Form Penolakan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No Hp :

Telah cukup mendapatkan informasi tentang penelitian “Model Integrasi Pendekatan Keluarga
dan Dukungan Lokal Dalam Upaya Penemuan Kasus TB pada ODHA di Surabaya” dan
dijelaskan terperinci tentang:
1. Tujuan penelitian ini
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada saya
3. Manfaat berpartisipasi dalam penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur Penelitian
Saya dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun telah memutuskan untuk menolak
berpartisipasi dan tidak bersedia memberikan informasi dalam penelitian ini karena (alasan)
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

Surabaya, …………………………2020
Responden,

(Nama :…………………………….…)