PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG

KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG
Jln. Telang Raya Dusun III RT 07 RW 03 Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ajeung. PSD, A.Md.Gz

NIP :
Jabatan : Pengelola Pro

Berdasarkan Surat Perintah Dinas (SPD) Nomor : / SPD /UPTD PKM MT/2020
Tanggal Agustus 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Kegiatan Screening Status Gizi
Bayi Dan Balita Ke Desa Muara Telang Rp. 75.000 ,-
Marga

Jumlah Rp.75.000 ,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Muara Telang, Agustus 2020

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang

Edi Bin Saleh, SKM Sinta Lestari,Amd.Keb

NIP. 19650415 198803 1007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG
Jln. Telang Raya Dusun III RT 07 RW 03 Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Paramita, Am.Keb

NIP : THL
Jabatan : Pengelola Program KB

Berdasarkan Surat Perintah Dinas (SPD) Nomor : / SPD /UPTD PKM MT/2020
Tanggal Januari 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport Perjalanan Dinas
Dalam Daerah Kegiatan Tentang
Penyuluhan KB Drop Out Dan Rp. 75.000 ,-
MKJP Desa Muara Telang
Marga
Jumlah Rp.75.000 ,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Muara Telang, Januari 2020

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang

Edi Bin Saleh, SKM Paramita, Am.Keb

NIP. 19650415 198803 1007 THL
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG
Jln. Telang Raya Dusun III RT 07 RW 03 Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Paramita, Am.Keb

NIP : THL
Jabatan : Pengelola Program KB

Berdasarkan Surat Perintah Dinas (SPD) Nomor : / SPD /UPTD PKM MT/2020
Tanggal Januari 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport Perjalanan Dinas
Dalam Daerah Kegiatan Tentang
Rp. 75.000 ,-
Penyuluhan KB Drop Out Dan
MKJP Desa Terusan Muara
Jumlah Rp.75.000 ,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Muara Telang, Januari 2020

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang

Edi Bin Saleh, SKM Paramita, Am.Keb

NIP. 19650415 198803 1007 THL
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG
Jln. Telang Raya Dusun III RT 07 RW 03 Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Paramita, Am.Keb

NIP : THL
Jabatan : Pengelola Program KB

Berdasarkan Surat Perintah Dinas (SPD) Nomor : / SPD /UPTD PKM MT/2020
Tanggal Januari 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport Perjalanan Dinas
Dalam Daerah Kegiatan Tentang
Rp. 75.000 ,-
Penyuluhan KB Drop Out Dan
MKJP Desa Karang Anyar
Jumlah Rp.75.000 ,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Muara Telang, Januari 2020

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang
Edi Bin Saleh, SKM Paramita, Am.Keb
NIP. 19650415 198803 1007 THL

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG
Jln. Telang Raya Dusun III RT 07 RW 03 Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Paramita, Am.Keb

NIP : THL
Jabatan : Pengelola Program KB

Berdasarkan Surat Perintah Dinas (SPD) Nomor : / SPD /UPTD PKM MT/2020
Tanggal Januari 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport Perjalanan Dinas
Dalam Daerah Kegiatan Tentang
Rp. 100.000 ,-
Penyuluhan KB Drop Out Dan
MKJP Desa Karang Baru
Jumlah Rp.100.000 ,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Muara Telang, Januari 2020

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang
Edi Bin Saleh, SKM Paramita, Am.Keb
NIP. 19650415 198803 1007 THL

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG
Jln. Telang Raya Dusun III RT 07 RW 03 Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Paramita, Am.Keb

NIP : THL
Jabatan : Pengelola Program KB

Berdasarkan Surat Perintah Dinas (SPD) Nomor : /SPD /UPTD PKM MT/2020
Tanggal Januari 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport Perjalanan Dinas
Dalam Daerah Kegiatan Tentang
Rp. 100.000 ,-
Penyuluhan KB Drop Out Dan
MKJP Desa Terusan Tengah
Jumlah Rp.100.000 ,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Muara Telang, Januari 2020

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang

Edi Bin Saleh, SKM Paramita, Am.Keb

NIP. 19650415 198803 1007 THL

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG
Jln. Telang Raya Dusun III RT 07 RW 03 Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Paramita, Am.Keb

NIP : THL
Jabatan : Pengelola Program KB

Berdasarkan Surat Perintah Dinas (SPD) Nomor : / SPD /UPTD PKM MT/2020
Tanggal januari 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport Perjalanan Dinas
Dalam Daerah Kegiatan Tentang
Rp. 100.000 ,-
Penyuluhan KB Drop Out Dan
MKJP Desa Terusan Dalam
Jumlah Rp.100.000 ,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui : Muara Telang, Januari 2020
Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang

Edi Bin Saleh, SKM Paramita, Am.Keb

NIP. 19650415 198803 1007 THL

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG
Jln. Telang Raya Dusun III RT 07 RW 03 Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Paramita, Am.Keb

NIP : THL
Jabatan : Pengelola Program KB

Berdasarkan Surat Perintah Dinas (SPD) Nomor : / SPD /UPTD PKM MT/2020
Tanggal Januari 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport Perjalanan Dinas
Dalam Daerah Kegiatan Tentang
Rp. 100.000 ,-
Penyuluhan KB Drop Out Dan
MKJP Desa Talang Lubuk
Jumlah Rp.100.000 ,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui : Muara Telang, Januari 2020
Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang

Edi Bin Saleh, SKM Paramita, Am.Keb

NIP. 19650415 198803 1007 THL

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

UPTD PUSKESMAS MUARA TELANG
KECAMATAN SUMBER MARGA TELANG
Jln. Telang Raya Dusun III RT 07 RW 03 Desa Muara Telang Kec. Sumber Marga Telang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Paramita, Am.Keb

NIP : THL
Jabatan : Pengelola Program KB

Berdasarkan Surat Perintah Dinas (SPD) Nomor : / SPD /UPTD PKM MT/2020
Tanggal januari 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport Perjalanan Dinas
Dalam Daerah Kegiatan Tentang
Rp. 100.000 ,-
Penyuluhan KB Drop Out Dan
MKJP Desa Sumber Jaya
Jumlah Rp.100.000 ,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.
 Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Muara Telang, Januari 2020

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Muara Telang

Edi Bin Saleh, SKM Paramita, Am.Keb

NIP. 19650415 198803 1007 THL