DATA PROFIL HEALTH FACILITIES INFORMATION SYSTEM (HFIS)

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PANGKALPINANG

I. DATA FKTP
Kode FKTP :
Nama FKTP :
Kepemilikan :
Jenis :
Tipe :
Alamat :
Dati2 :

II. DATA HFIS

Update HFIS
No Kategori Rincian Data
(√/x)
1 Alamat Alamat :
RT :
RW :
Dati2 :
Kecamatan :
Kelurahan :
Kode Pos :
Latitude :
Longitude :

2 Kategori Jenis :
Tipe :
Prolanis :
KBK :
Tanggal mulai KBK :
KBK Konsekuensi :
Akreditasi :

3 Profil Nama Faskes (30 karakter)* :

* Untuk ditampilkan di kartu KIS
Nama Lengkap Faskes: :
Telp Faskes: :
Fax Faskes: :
Email Faskes: :
Nama Pemilik Faskes: :
NIK Pemilik Faskes: :
Kepemilikan Pajak : :
NPWP : :
Kapitasi Bank : :
No. Rekening : :
Atas Nama Rekening : :
Non Kapitasi Bank : :
No. Rekening : :
Atas Nama Rekening : :
Promotif Preventif Bank : :
No. Rekening : :
Atas Nama Rekening : :

4 Penanggung Jawab NIK Penanggung Jawab  :

Nama Penanggung Jawab :
Jabatan Penanggung Jawab :
Telp Penanggung Jawab :
HP Penanggung Jawab :
Email Penanggung Jawab :
Jenis Kelamin  :
No. SK Penunjukan Penanggung Jawab/Pimpinan
 5 Jadwal Praktik Senin :
Selasa :
Rabu :
Kamis :
Jum'at :
Sabtu :
Minggu :
Libur Nasional :

Apotek : Satu Atap/Jejaring

6 Layanan
Laboratorium : Satu Atap/Jejaring

7 Tenaga Medis 1. Jumlah Dokter Umum : Tgl Berlaku Izin Tgl Berakhir Izin
*Yang Memiliki Surat Izin Praktek/ atau Nama : 1.
Surat Tugas jika Tenaga Medis baru
Praktek < 2 Bulan 2.

2. Jumlah Dokter Gigi : Tgl Berlaku Izin Tgl Berakhir Izin

* Surat Tanda Registrasi tidak berlaku/ Nama : 1.
bukan digunakan sebagi legal izin
praktek
3. Jumlah Perawat : Tgl Berlaku Izin Tgl Berakhir Izin
Nama : 1.
2.

4. Jumlah Apoteker :
5. Jumlah Asisten Apoteker :
6. Jumlah Bidan (1 Atap/Jejaring) : Tgl Berlaku Izin Tgl Berakhir Izin
Nama : 1.
2.

7. Ahli Gizi :
8. Sanitarian :
9. Jumlah Petugas Administrasi :

8 Dokumen (Khusus Puskesmas Surat Izin Operasional : (Nama Dinas yang mengeluarkan perizinan)
dan Klinik) Nomor Surat Izin :
Tanggal Berlaku izin : (DD/MM/YY)
Tanggal Berakhir izin : (DD/MM/YY)

9 Rujukan Horizontal Program Pemerintah :

Tuberkulosis (TBC) : Mampu/Tidak Mampu
HIV/AIDS : Mampu/Tidak Mampu
Imunisasi Rutin : Mampu/Tidak Mampu
Pelayanan Tindakan Non Kapitasi :
Paket Persalinan per Vaginam dengan tindakan emergensi dasar : Mampu/Tidak Mampu
Paket Persalinan per Vaginam Normal (Bidan) : Mampu/Tidak Mampu
Paket Persalinan per Vaginam Normal (Dokter) : Mampu/Tidak Mampu
Pelayanan ANC (FFS) : Mampu/Tidak Mampu
Pelayanan KB : Pemasangan IUD/Implant : Mampu/Tidak Mampu
Pelayanan KB : Suntik : Mampu/Tidak Mampu
Pelayanan komplikasi KB pasca persalinan : Mampu/Tidak Mampu
Pelayanan PNC (FFS) : Mampu/Tidak Mampu
Pelayanan Pra Rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal : Mampu/Tidak Mampu
Pelayanan tindakan pasca persalinan : Mampu/Tidak Mampu
Rawat Inap di Ruang Perawatan Biasa : Mampu/Tidak Mampu
Pelayanan MOP/Vasektomi : Mampu/Tidak Mampu
Protesa Gigi : Mampu/Tidak Mampu
Rujukan Kacamata : Tuntas/ Tidak Tuntas

……………………………., ………………………….. 20 …..

Mengetahui, ……………………….

(Nama Pimpinan FKTP)