PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU J Raya Bandung KM. 03 Teo. (0263) 263894, Fax, (0263) 284422 Cianjur - Jawa Barat 43261 ‘e-mail: dpmptsp@cianjurkab.go id, website : dpmptsp.canjurkab.god SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER KESATU NOMOR : 503/1364/SIPD/DPMPTSP/2019 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 ‘Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktile Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Cianjur memberikan Izin Praktik pada : dr. DEWI RUSLINDA ‘Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 27 April 1970 Alamat : Pesona Cianjur Indah Blok A No. 16 RT. 01 RW. 15 Desa Nagrak Kecamatan Cianjur Kabupaten Cianjur Alamat Tempat Praktik PUSKESMAS CUGENANG Jl. Cariu No. 01 Desa Mangunkerta Kecamatan Cugenang Kabupaten Cianjur Hari : Senin s.d Sabtu Pukul —_: 08.00 s.d 14.00 WIB Nomor STR 31.2.1.100.3.18.044574 Nomor Rekomendasi OP 057.1210.REK.SIP.LC.DU.0719 Untuk Praktik sebagai DOKTER UMUM Dengan ketentuan sebagai berikut 1, Dilaksanakan dengan memenuhi Standar Profesi; 2. Mentaati Peraturan Perundang-undangan yang berlaku; 3. Surat Izin Praktik ini berlaku sampai dengan tanggal : 27 April 2024 Ditetapkan di: Cianjur Pada Tangeal 12 Juli 2019 KERALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN AYANAN TERPADU SATU PINTU /SKABUPATEN CIANJUR, Pans eS AS‘. CECEP 8. ALAMSYAH NIP. 19660503 198903 1 009 ‘Tembusan : 1. Menteri Kesehatan; 2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia; 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat; 4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur; 5. Ketua Ikatan Dokter Indonesia