FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

_____________________________________________________________________

Disusun Oleh :
NAMA : NOVITA PERMATASARI
NIM : P17220184092

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN
LAWANG
 A. PENGKAJIAN

A1. PENGUMPULAN DATA

I. BIODATA

IDENTITAS BAYI IDENTITAS BAPAK

Nama :.Nn.A............................ Nama :..Tn. K...........................
No. Register :.113282........................ Umur :..26................................
Umur :......................... Jenis kelamin :..Laki- Laki.....................
Jenis kelamin :.Perempuan................. Alamat :.. Jl. Kesatrian Terusan
No.5 Malang...................
Alamat :.Jl. Kesatrian Terusan Pendidikan :..S1...............................
No.5 Malang.................
Suku bangsa :.Indonesia.................... Pekerjaan :..Wiraswasta.................
Tanggal lahir/Umur :.1 April 2020...... Suku bangsa :..Indonesia....................
Tgl MRS :.1 April 2020................. No. Tlp/HP -
Tanggal pengkajian :.1 April 2020................. :.....................................
Diagnosa medis :..................................... IDENTITAS IBU :.....................................
Urutan anak : .Ke-1...........................
Nama :..Ny.P............................
Umur :...25...............................
Jenis kelamin :..Perempuan.................
Alamat :.. Jl. Kesatrian Terusan
No.5 Malang..................
Pendidikan :...SMA...........................
Pekerjaan :...Ibu Rumah Tangga....
Suku bangsa :...Indonesia...................
No. Tlp/HP :..085102618510............

II. DATA UMUM

a. Berat Badan lahir : ....2850............gram Nadi : .....120..............x/menit
b. Panjang Badan lahir : ....45...................cm Suhu : ......37................⁰C
c. Berat Badan saat ini : ..........................kg RR : ........44...............x/menit
d. Panjang Badan saat ini : .......................cm

III. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN

........px saat lahir mengalami kenaikan suhu yang drastis atau hipertemi.......................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

IV. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KEHAMILAN
1) Jumlah kunjungan ke bidan/dokter : ..sebulan sekali......................................................
2) Pendidikan kesehatan yang didapatkan : ............................................................................
3) Kenaikan BB selama hamil : ................................................................................................
 4) Penyakit yang diderita ibu saat hamil : ...tidak
ada................................................................
5) Pemeriksaan Lab/Radiologi saat hamil: ...............................................................................
6) Keluhan saat hamil: ...tidak ada............................................................................................
7) Imunisasi selama hamil: .......................................................................................................
8) Obat-obatan/vitamin yang dikonsumsi: .................................................................................
9) Riwayat minum jamu: ...........................................................................................................
10)Riwayat dipijat (Bhs Jawa: dioyok): ......................................................................................

B. RIWAYAT KELAHIRAN
1) Lama persalinan: ...3 jam.....................................................................................................
2) Komplikasi persalinan: ..tidak ada.......................................................................................
3) Cara persalinan: ..normal......................................................................................
4) Tempat melahirkan: ...rumah sakit .......................................................................................
5) Penolong persalinan: ..bidan.................................................................................................
6) Usia gestasi: .......masa gestasi 37 minggu status gestasi G3P2A0.....................................
7) Kondisi air ketuban: .....air ketuban jernih.............................................................................

C. RIWAYAT POST NATAL

1) Pernafasan/usaha bernafas (denga/tanpa bantuan): ...tanpa bantuan.................................
2) Tonus otot: ........................................................................................................................
3) Skor APGAR: ...7-9-10.........................................................................................................
4) Kebutuhan resusitasi (Jenis dan lamanya): ..tidak ada......................................................
5) Obat yang diberikan: ........................................................................................................
6) Trauma lahir: ....tidak ada......................................................................................................

V. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

A. Keadaan Umum
Postur: ..simetris..................................................................................................................
Tangisan:
APVU:
B. Kepala dan rambut
Kebersihan : ...bersih, tudak ada kotoran.............................................................................
Bentuk kepala : ...normal,simetris.......................................................................................
Keadaan rambut :...normal berwarna hitam dan lurus.........................................................
Keadaan kulit kepala : caput succedanum, cefalohematom: ...tidak ada.............................
Fontanela anterior : lunak/menonjol/tegas/cekung/datar: ..lunak......................................
 Sutura sagitalis : tepat/terpisah/menjauh: ...tepat..............................................................
Distribusi rambut : merata/tidak merata: .....merata.............................................................
C. Mata
Kebersihan : ...normal, bersih.............................................................................................
Sclera :
..merah,berair..........................................................................................................
Conjungtiva : ...tidak anemis................................................................................................
Pupil : ......tidak ada kelainan...............................................................................................
Gerakan bola mata : ..bola mata mengikuti gerakan yang diberikan...................................
Pupil: ...bulat........................................................................................................................
Sekret: ....tidak ada secret...................................................................................................
Jarak inner canthus: (normal, lebar) ...normal....................................................................
D. Hidung
Pernafasan Cuping hidung : ...normal, ada.........................................................................
Struktur :..strukturnya lurus dan simetris...........................................................................
Kelainan lain : polip/perdarahan/peradangan: ...tidak ada........................................
Sekresi: ...tidak ada........................................................................................................
E. Telinga
Kebersihan : ..telinga bersih dan tidak ada lesi.................................................................
Sekresi : ..tidak ada......................................................................................................
Struktur : ..normal dan simetris...........................................................................................
Fistula aurikel: ..tidak ada kelainan.....................................................................................
F. Mulut dan Tengorokan
Jamur (stomatitis, moniliasis): ...tidak ada ....................................................................
Kelaianan bibir dan rongga mulut (gnato/labio/palato skizis): .tidak ada............................
Problem menelan : ..tidak ada........................................................................................
Warna bibir: ...normal, merah muda.............................................................................
G. Leher
Venajugularis : ..normal, tidak ada..............................................................................
Arteri karotis : ..normal, tidak ada.......................................................................................
Pembesaran tiroid/limfe : ..tidak ada pembesaran.............................................................
Torticoliis: ...normal, tidak ada kelainan.........................................................................
H. Dada/Thorak (jantung dan Paru)
Bentuk dada: ..simestris, normal..........................................................................................
Pergerakan dinding dada: ..normal,simetris.........................................................................
Tarikan dinding dada ke atas/bawah: ..normal, simestris................................................
Suara pernafasan: .normal..............................................................................................
Frekwensi nafas: ...44x/menit...............................................................................................
 Abnormalitas suara nafas: ..Mengi (-) Ronkhi (-)................................................................
Suara jantung: ..Bunyi jantung pertama (S1) bunyi jantung kedua (S2)..............................
I. Ekstremitas atas
Tonus otot: ..+4....................................................................................................................
Trauma, deformitas: ..tidak ada trauma..........................................................................
Kelainan struktur: ...tidak ada kelainan...............................................................................
CRT: ...<2 detik..........................................................................................................
J. Perut
Bentuk perut: ..normal, simetris..................................................................................
Bising usus: ..bisis usus terdengar hiperaktif..................................................................
Ascites: ..tidak ada penumpukan cairan di perut...............................................................
Massa: ...Normal............................................................................................................
Turgor kulit: .kembali > 2 detik...........................................................................................
Vena: ...normal, tidak ada pembengkakan..................................................................
Hepar: ...tidak ada pembengkakan.................................................................................
Lien: ....normal, tidak ada kelainan.......................................................................................
Tali pusat: kebersihan, warna kulit sekitar ...bersih ...................................................
Distensi: ...normal, tidak ada penumpukan cairan..............................................................
K. Punggung
Spina bifida: ..normal...................................................................................................
Deformitas: ..normal........................................................................................................
Kelainan struktur: ...tidak ada kelainan.............................................................................
L. Genetalia dan anus
Keadaan kelamin luar : ..normal, bersih tidak ada kelainan.............................................
Anus : ...............................................................................................................................
Kelainan: ..tidak ada kelainan.....................................................................................
M. Ekstremitas bawah
Tonus otot: .........................................................................................................................
Trauma, deformitas: .tidak ada trauma jatuh...................................................................
Kelainan struktur: ...tidak ada kelainan struktur.................................................................
N. Integumen
Warna kulit: ..sawo matang...........................................................................................
Kelembaban: ..kulit lembab...........................................................................................
Lesi: ..tidak ada lesi..................................................................................................
Warna kuku, rambut: ..normal ..................................................................................
Kelainan: .tidak ada kelainan............................................................................................

VI. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

 Berat badan: ..2850 gr...........................................................................................................
Panjang badan: ...45 cm ......................................................................................................
Lingkar kepala: ....32 cm ...........................................................................................................
Lingkar dada: ....31 cm......................................................................................................
Lingkar lengan Atas: ...32 cm..................................................................................................
VII. REFLEKS PRIMITIF
Berkedip: ...+.........................................................................................................................
Rooting : ..-.................................................................................................................
Menghisap :..-.........................................................................................................................
Menggenggam :.+......................................................................................................................
Neck righting: ..+........................................................................................................................
Moro : ...+..........................................................................................................................

VIII. RIWAYAT IMUNISASI

Sebutkan imunisasi yang sudah diberikan beserta umur saat diimunisasi
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

IX. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. OKSIGEN
Kebutuhan oksigen: Normal, klien tidak membutuhkan oksigen
Dosis oksigen: tidak ada
Cara pemberian: tidak ada, klien terpenuhi kebutuhan oksigennya
B. CAIRAN:
Kebutuhan cairan dalam 24 jam: 2000 ml
Jenis cairan yang diberikan: Air susu ibu
Cara/rute pemberian: Ora;
Balance cairan dalam 24 jam: 232 cc
Intake: 1000 ml
Output : 1500 ml
IWL: 4,5
Kesimpulan: Output lebih tinggi dari input
C. Nutrisi
Kebutuhan kalori:
Bentuk/jenis nutrisi yang diberikan:
Cara pemberian :
 Frekwensi pemberian:
D. ELIMINASI URINE
Volume urine: 1000 ml
Warna: bening
Frekwensi: sering, lebih dari 3 kali
Cara BAK (spontan/kateter): spontan

E. ELIMINASI ALVI
Pengeluaran Mekoneum:
Volume feses: meningkat
Warna feses: kuning kecoklatan
Konsistensi:
Frekwensi: sehari sekali
Darah, lendir dalam feses: tidak ada
F. TIDUR
Jumlah jam tidur dalam 24 jam:
Kualitas tidur (sering terbangun, rewel, tidak bisa tidur):
G. PSIKOSOSIAL
Yang mengasuh: Orang tua

X. DATA PENUNJANG
A. Radiologi
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
B. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

C. Pemeriksaan khusus
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
 D. Pemeriksaan lainnya
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Malang, 4 April 2020

Mengetahui,
Pembimbing klinik Mahasiswa

(Novita Permatasari)
(.......................................................) NIM.P17220184092

A2. ANALISIS DATA

HARI/TGL : 1 April 2020

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB

1 DS= Bayi Ny.P lahir tanggal 1 April Resiko Perubahan suhu

2020 jam 08.24WIB masa gestasi 37
minggu status gestasi G3P2A0 bayi
dilahirkan secara spontan dibantu
oleh dokter tempat melahirkan di
RSU Bangil
DO=keadaaan compos mentis
TTV=TD=- S=37 C
R=44x/menit N=120x/menit
UK=37 minggu,penurunan lemak
subcutan dalam kulit
BBL ® perbedaan suhu
tubuh:
hypertermi tubuh dalam perut ibu dan
lingkungan luar®adanya
factor kondisi,radiasi dan
evaporasi® Resiko terjadi
perubahan suhutubuh

BBL ® refleks menghisap

(+) belum terlatih dan
2 Ds= Bayi Ny.P lahir tanggal 1 April Defisit Nutrisi
2020 jam 08.24 WIB masa gestasi 37 imaturitas saluran cerna®
minggu status gestasi G3P2A0 bayi
dilahirkan secara spontan dibantu intake dan output nutrisi ®
oleh dokter tempat melahirkan di RS Resiko terjadinya
Bangil
Do=kesadaran compos mentis pemenuhan gangguan
BB=2850gram nutrisi
PB=45cm LK=32cm
LD=31cm APGAR score7-9-10
Reflek hisap belum kuat dan belum
terlatih,Ibu belum menyusui

Faktor lingkungan dan Tali

3 Ds= Bayi Ny.P lahir tanggal 1 April pusat basah ® bakteri
2020 jam 08.24 WIB masa gestasi 37 Resiko Infeksi mudah menempel dan
minggu status gestasi G3P2A0 bayi berkembang biak ®
dilahirkan secara spontan dibantu Resiko terjadinya infeksi.
oleh dokter tempat melahirkan di
RSU Bangil
Do= tali pusat masih basah dan rapuh
TTV= TD=- S=37C
R=44x/menit
N=120x/me

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
N NAMA & TANDA
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
O TANGAN PERAWAT

1 1 April 2020 Hipertermi berhubungan dengan lingkungan yang

baru (udara luar) dan ditandai dengan penurunan
jumlah lemak subcutan.

Defisit nutrisi berhubungan dengan

ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi
2 1 April 2020
(imaturitas saluran cerna) ditandai dengan berat
badan menurun

Resiko infeksi berhubungan dengan kurangnya

3. 1 April 2020 pertahanan imunologis ditandai dengan faktor
lingkungan dan tali pusat masih basah
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA NAMA & TANDA

NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL TANGAN PERAWAT
1. hipertermi Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1 hipertemia penyebabnya
lingkungan yang baru x 24 jam hipertemi 2. Monitor suhu tubuh 2. Untuk mengontrol suhu
(udara luar) dan membaik, dengan kriteria 3. Sediakan lingkungan yang tubuh
hasil : dingin 3. Agar tubuh suhu tubuh
ditandai dengan
- Suhu tubuh 4. Longgarkan atau lepaskan tetep terkendali
penurunan jumlah membaik pakaian 4. Agar suhu tubuh
lemak subcutan. - Suhu kulit kembali normal
membaik
- Pucat menurun
- Kulit merah
menurun

Defisit nutrisi
1. Untuk mengetahui status nutrisinya
2. berhubungan dengan Setelah dilakukan
ketidakmampuan tubuh tindakan keperawatan 1 1. Identifikasi status nutrisi 2. Agar berat badannya terkontrol
dalam mencerna nutrisi x 24 jam defisit nutrisi 2. Monitor berat badan
(imaturitas saluran membaik, dengan kriteria 3. Identifikasi kebutuhan kalori 3. Untuk mengetahui kebutuhan
cerna) ditandai dengan hasil : kalori dan nutrisinya
dan jenis nutrien
berat badan menurun
- Berat badan
membaik
- Kekuatan otot
menelan
meningkat
- Indeks massa
tubuh membaik
1. Untuk mengetahui tanda dan
gejala infeksi
 1. Monitor tanda dan gejala 2. Agar tidak tejadi infeksi
3. Resiko infeksi infeksi 3. Agar terhindar dari infeksi
berhubungan dengan Setelah dilakukan
2. Batasi jumlah pengunjung 4. Agar pasien tetap sehat
kurangnya pertahanan tindakan keperawatan 1
3. Ajarkan cara memcuci tangan
imunologis ditandai x 24 jam resiko infeksi
yang baik dan benar
dengan faktor menurun, dengan kriteria
lingkungan dan tali 4. Kolaborasi pemberian imunisasi
hasil :
pusat masih basah
- Demam menurun
- Kemerahan
menurun
- Kebersihan badan
meningkat
D. IMPLEMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA & TANDA

NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGAN PERAWAT
1. 1 April 2020 08.00 1. Mengidentifikasi penyebab hipertemia
2. Memonitor suhu tubuh
3. Menyediakan lingkungan yang dingin
4. Melonggarkan atau lepaskan pakaian

2. 1 April 2020 10.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi

2. Memonitor berat badan
3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

3. 1 April 2020 13.00

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mengajarkan cara memcuci tangan yang baik dan benar
4. Berkolaborasi pemberian imunisasi

E. EVALUASI
 DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN 5 April 2020
1. hipertermi berhubungan S= Bayi Ny.P lahir tanggal 1 April
dengan lingkungan yang 2020 jam 08.24WIB masa gestasi
baru (udara luar) dan 37 minggu status gestasi G3P2A0
ditandai dengan bayi dilahirkan secara spontan
penurunan jumlah lemak dibantu oleh dokter tempat
subcutan. melahirkan di RSU Bangil
O : DO=keadaaan compos mentis
TTV=TD=- S=37 C
R=44x/menit N=120x/menit
UK=37 minggu,penurunan lemak
subcutan dalam kulit
A : Hipertemi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
s= Bayi Ny.P lahir tanggal 1 April
2. Defisit nutrisi 2020 jam 08.24 WIB masa gestasi
berhubungan dengan 37 minggu status gestasi G3P2A0
ketidakmampuan tubuh bayi dilahirkan secara spontan
dalam mencerna nutrisi dibantu oleh dokter tempat
(imaturitas saluran melahirkan di RS Bangil
cerna) ditandai dengan O : Do=kesadaran compos mentis
berat badan meurun BB=2850gram
PB=45cm LK=32cm
LD=31cm APGAR score7-9-10
Reflek hisap belum kuat dan belum
terlatih,Ibu belum menyusui
A : Defisit Nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
TANGGAL
6 April 2020
S= Bayi Ny.P lahir tanggal 1 April
2020 jam 08.24WIB masa gestasi 37
minggu status gestasi G3P2A0 bayi
dilahirkan secara spontan dibantu oleh
dokter tempat melahirkan di RSU
Bangil
O : DO=keadaaan compos mentis
TTV=TD=- S=36,5 C
R=44x/menit N=120x/menit
UK=37 minggu,penurunan lemak
subcutan dalam kulit
A : Hipertemi teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
s= Bayi Ny.P lahir tanggal 1 April
2020 jam 08.24 WIB masa gestasi 37
minggu status gestasi G3P2A0 bayi
dilahirkan secara spontan dibantu oleh
dokter tempat melahirkan di RS
Bangil
O : Do=kesadaran compos mentis
BB= 3250 gram
PB=45cm LK=33 cm
LD=31cm APGAR score7-9-10
Reflek hisap belum kuat dan belum
terlatih,Ibu belum menyusui
A : Defisit Nutrisi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
7 April 2020
S= Bayi Ny.P lahir tanggal 1 April
2020 jam 08.24WIB masa gestasi
37 minggu status gestasi G3P2A0
bayi dilahirkan secara spontan
dibantu oleh dokter tempat
melahirkan di RSU Bangil
O : DO=keadaaan compos mentis
TTV=TD=- S=35,8 C
R=44x/menit N=120x/menit
UK=37 minggu,penurunan lemak
subcutan dalam kulit
A : Hipertemi teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
s= Bayi Ny.P lahir tanggal 1 April
2020 jam 08.24 WIB masa gestasi
37 minggu status gestasi G3P2A0
bayi dilahirkan secara spontan
dibantu oleh dokter tempat
melahirkan di RS Bangil
O : Do=kesadaran compos mentis
BB= 3750 gram
PB=45cm LK=34 cm
LD=31cm APGAR score7-9-10
Reflek hisap kuat dan terlatih,Ibu
sudah menyusui
A : Defisit Nutrisi teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 s= Bayi Ny.P lahir tanggal 1 April
3. Resiko infeksi 2020 jam 08.24 WIB masa gestasi
berhubungan dengan 37 minggu status gestasi G3P2A0
kurangnya pertahanan bayi dilahirkan secara spontan
imunologis ditandai dibantu oleh dokter tempat
dengan faktor melahirkan di RSU Bangil
lingkungan dan tali pusat O : Do= tali pusat masih basah dan
masih basah rapuh TTV= TD=- S=37C
R=44x/menit
N=120x/me
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
s= Bayi Ny.P lahir tanggal 1 April
2020 jam 08.24 WIB masa gestasi 37
minggu status gestasi G3P2A0 bayi
dilahirkan secara spontan dibantu oleh
dokter tempat melahirkan di RSU
Bangil
O : Do= tali pusat masih basah dan
rapuh TTV= TD=- S=37C
R=44x/menit
N=120x/me
A : Resiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
s= Bayi Ny.P lahir tanggal 1 April
2020 jam 08.24 WIB masa gestasi
37 minggu status gestasi G3P2A0
bayi dilahirkan secara spontan
dibantu oleh dokter tempat
melahirkan di RSU Bangil
O : Do : TTV= TD=- S=37C
R=44x/menit
N=120x/me
A : Resiko infeksi teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Malang, 4 April 2020

Mengetahui,
Pembimbing Klinik Mahasiswa

(.......................................................) (Novita Permatasari)

NIM.P17220184092