Pentingnya Pendokumentasian Yang Akurat Dalam Keperawatan

Cut Tari

e-Mail cuttari19@gmail.com

Abstrak
Latar Belakang :Pendokumentasian yang akurat dan baikdalam asuhan keperawatan
merupakan hal yang sangat penting, namun dalam prakteknya masih banyak hambatan-
hambatan yang mengakibatkan pendokumentasian yang dilakukan oleh perawat belum
sempurna. Kurang patuhnya perawat akan berakibat rendahnya mutu asuhan keperawatan dan
masih banyak lagi faktor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan pendokumentasian asuhan
keperawatan. Metode: metode yang digunakan oleh penulis adalah Literature review dengan
cara menganalisis , kajian dan eksplorasi jurnal, text book, maupun e-book yang relevan dan
membahas evaluasi asuhan keperawatan pada pasien lanjut usia Adapun jurnal yang digunakan
pada literature review ini adalah jurnal yang diterbitkan dari kurun waktu 10 tahun terakhir
didapatkan dengan menggunakan 2 database Portal Garuda dan Google Scholar Kesimpulan:
ketika sudah dapat memperbaiki ketenagaan, mempertahankan dan meningkatkan motivasi
perawat dalam melaksanakan pendokumentasian proses keperawatan akan membuat proses
pendokumentasian berjalan dengan baik .

Kata Kunci : Pendokumentasian, Akurat,Keperawatan

Abstract
Background: Accurate and good documentation in nursing care is very important, but in
practice there are still many obstacles that require documentation done by nurses is not perfect.
Lack of nurses will result in low quality nursing care and many more factors that require the
implementation of documentation of nursing care. Method: the method used by the author is
Literature Review by analyzing, studying and exploring journals, textbooks, and relevant e-
books and discussing evaluation of nursing care in elderly patients Using the journals used in
this literature review are journals published from the last 10 years was obtained using 2
databases of the Garuda Portal and Google Scholar Conclusion: when it can improve the
workforce, maintain and increase the motivation of nurses in carrying out the documentation of
the nursing process will make the documentation process run well

Keywords: Documentation, Accurate, Nursing

Latar Belakang eksplorasi jurnal, text book, maupun e-
book yang relevan dan membahas
Pendokumentasian pada asuhan
pendokumentasian keperawatan
keperawatan merupakan hal yang sangat
penting, namun didalam prakteknya Adapun jurnal yang digunakan

masih banyak ditemukan hambatan- pada literature review ini adalah jurnal

hambatan yang mengakibatkan yang diterbitkan dari kurun waktu 10

pendokumentasian belum baik dan tahun terakhir didapatkan dengan

sempurna. Kurang patuhnya perawat menggunakan 2 database Portal Garuda

akan berakibat terhadap rendahnya dan Google Scholar

mutu asuhan keperawatan.

Hasil Penelitian
Dengan terdapatnya kesadaran
Dalam melakukan dokumentasi
diri dari perawat maka akan
oleh perawat Faktor tenaga dan
meningkatkan motivasi perawat dalam
motivasi merupakan faktor yang paling
melakukan pendokumentasian asuhan
dominan yang mempengaruhi
keperawatan. Dengan motivasi diri yang
pendokumentasian asuhan keperawatan
tinggi dan kepatuhan dari seorang
.Semakin tenaga tidak memadai dan
perawat maka pencapaian tujuan akan
motivasi yang tidak ada akan
pelaksanaan dokumentasi asuhan
menurunkan kualitas asuhan
keperawatan akan dilakukan dengan
keperawatan yang diberikan oleh
baik dan meningkatkan pelayanan yang
perawat.
berkualitas dan profesional dalam
bidang keperawatan,sehingga perawat Pembahasan
perlu memiliki motivasi yang tinggi
Dokumentasi keperawatan
ketika melakukan pendokumentasian
merupakan bukti pencatatan dan
agar dapat memberikan hasil dari
pelaporan yang ditulis oleh perawat
dokumentasi keperawatan yang baik.
mengenai status dan kondisi klien dan
Metode Penelitian digunakan sebagai alat komunikasi yang
akurat dan lengkap. Sekarang ini
Metode yang digunakan oleh
perawat tidak hanya dituntut untuk
penulis adalah Literature review dengan
meningkatkan kualitas asuhan
cara menganalisis , kajian dan
keperawatan tetapi juga dituntut untuk
dapat mendokumentasikan secara benar sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
dan baik pengguna jasa maka dokumentasi
sangat diperlukan. Dokumentasi dapat
Tujuan Pendokumentasian yang
dijadikan barang bukti di pengadilan
dilakukan oleh perawat antara lain
sebagai bukti. Maka dari itu data klien
untuk :
harus di identifikasi secara lengkap,
1. Mengkomunikasikan data klien ke jelas dan objektif dan ditandatangani
semua anggota tim kesehatan sehingga oleh perawat, nama jelas, tanggal,
tidak terjadi data yang tumpang tindih perlunya penulisan dengan jelas agar
dan salah dalam memberikan asuhan tidak menimbulkan salah interpretasi.
keperawatan.
Pencatatan data klien yang
2. Sebagai bukti-bukti untuk tujuan dilakukan dengan lengkap dan akurat
evaluasi hasil dari implementasi asuhan akan memberikan kemudahan bagi
keperawatan perawat dalam membantu
menyelesaikan masalah yang dialami
3. Untuk jaminan kepada masyarakat
oleh klien. Selain itu untuk mengetahui
tentang lingkup dan mutu pelayanan
sejauh mana masalah yang dialami oleh
keperawatan dan membuktikan
klien untuk dapat diatasi dan seberapa
pekerjaan perawatan serta
jauh masalah baru dapat di identifikasi
meningkatkan tanggung gugat perawat.
dan di monitor melalui catatan yang
4. Sebagai sumber data untuk akurat, hal ini akan membantu
melakukan penelitian. meningkatkan mutu keperawatan.

manfaat dari dokumentasi Dokumentasi keperawatan

keperawatan adalah dimana adalah sebuah alat perekam terhadap
dokumentasi keperawatan yang berisi masalah yang berkaitan dengan klien.
semua catatan tentang informasi klien Perawat atau tenaga kesehatan lain akan
dan merupakan dokumentasi yang bisa melihat catatan yang ada dan
resmi yang bernilai hukum. ika perawat sebagai alat komunikasi yang dijadikan
mengalami suatu masalah yang pedoman dalam pemberian asuhan
berhubungan dengan profesi keperawatan kepada klien
keperawatan, dimana peran perawat
Kesimpulan Dan Saran Marrelli, T. M. (2008). Buku saku
dokumentasi keperawatan. EGC.
Pendokumentasian dalam proses
keperawatan merupakan hal yang sangat Mykkänen, M., Miettinen, M., &

penting, namun didalam prakteknya Saranto, K. (2016). Standardized

masih banyak ditemukan hambatan- Nursing Documentation

hambatan yang mengakibatkan Supports Evidence-Based

pendokumentasian belum baik dan Nursing Management.

sempurna. Kurang patuhnya perawat In Nursing Informatics (pp. 466-

akan berakibat terhadap rendahnya 470).

mutu asuhan keperawatan ,disarankan

Paans, W., & Müller‐Staub, M. (2015).
untuk dapat memperbaiki ketenagaan,
Patients' care needs:
mempertahankan dan meningkatkan
Documentation analysis in
motivasi perawat dalam melaksanakan
general hospitals. International
pendokumentasian proses keperawatan agar
proses pendokumentasian berjalan dengan journal of nursing
baik . knowledge, 26(4), 178-186.

Dokumentasi yang dilakukan oleh Passya, P., Rizany, I., & Setiawan, H.
perawat memiliki fungsi sebagai bukti bagi (2019). Hubungan Peran Kepala
perawat telah melakukan tindakan yang Ruangan dan Supervisor
dilakukannya Keperawatan dengan Motivasi
Perawat dalam Melakukan
Daftar Pustaka
Dokumentasi
Kimalaha, N., Mahfud, M., & Keperawatan. JURNAL
Anggraini, A. N. (2019). KEPERAWATAN
Pengetahuan dan Beban Kerja RAFLESIA, 1(2), 99-108.
Perawat Berhubungan Dengan
Rezkiki, F., Febrina, W., & Anggraini,
Kelengkapan Pendokumentasian
D. (2019). PENGARUH
Asuhan Keperawatan di Bangsal
PELAKSANAAN PRE DAN
Penyakit Dalam dan
POST CONFERENCE
Bedah. Indonesian Journal of
TERHADAP
Hospital Administration, 1(2),
PENDOKUMENTASIAN
79-88.
 ASUHAN Simamora, R.H. (2010). Komunikasi
KEPERAWATAN. Real in dalam Keperawatan. Jember:
Nursing Journal, 2(1), 21-28. Jember University Press.

Sari, D. P., & Siwi, G. R. (2019). Syukur, A. (2018). HUBUNGAN

Hubungan Antara Pengetahuan BEBAN KERJA DENGAN
Perawat Tentang Rekam Medis DOKUMENTASI ASUHAN
dan Dokumentasi Keperawatan KEPERAWATAN. NERSPEDI
Dengan Kelengkapan Pencatatan A JOURNAL, 1(2), 164-171.
Dokumentasi Keperawatan di
Tuinman, A., de Greef, M. H., Krijnen,
Klinik MTA Surakarta
W. P., Paans, W., & Roodbol, P.
2019. Infokes Journal, 9(1), 45-
F. (2017). Accuracy of
49.
documentation in the nursing
Sari, D. P., & Siwi, G. R. (2019). care plan in long-term
Hubungan Antara Pengetahuan institutional care. Geriatric
Perawat Tentang Rekam Medis nursing, 38(6), 578-583.
dan Dokumentasi Keperawatan
Yunartha, M. (2017). Pelaksanaan
Dengan Kelengkapan Pencatatan
Pendokumentasian Asuhan
Dokumentasi Keperawatan di
Keperawatan di RS Jiwa Daerah
Klinik MTA Surakarta
Provinsi Jambi. Scientia
2019. Infokes Journal, 9(1), 45-
Journal, 4(3), 265-272.
49.

Simamora, R. (2008). Peran Manajer

Dalam Pembinaan Etika Perawat
Pelaksana Dalam Peningkatan
Kualitas Pelayanan Asuhan
Keperawatan. IKESMA, 4(2).

Simamora, R.H. (2009). Dokumentasi

Proses Keperawatan. Jember:
Jember University Press.