Bulan / tahun : Jabatan : Dokter Gigi Muda

Nama : Pangkat / :
NIP : Unit Kerja : Kabupaten BANTUL

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JML ANGK

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRDT
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar
1. Dokter Gigi
2. Doktor
B. Pendidikan & pelatihan dinas & memperoleh STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH ( I )
 BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JML ANGK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRDT
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit Gigi
1. Melakukan pelyn medik gilut umum
2. Melakukan pelyn medik gilut spesialistik
3. Melakukan pelyn medik gilut spesialis konsultan
4. Melakukan tindk khusus medik drg umum tk sedang
5. Melakukan tindakan medik gilut sp kompleks tk I
6. Melakukan tindakan medik gilut sp konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap
B1. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi & mulut
C2. Mengolah data pengamatan epidemiologi peny gilut
C3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
D2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar/keluar
2. Melayani atau menerima konusltasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat/RS
c. Sepi pasien
9. Melakukan tgs didaerah konflik/rawan/daerah mnlar
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pelayanan Kesehatan utk 1 tk dibwah/diatas jenjang jabatan
'1
'2
'3
JUMLAH ( II )
 BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JML ANGK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRDT
III. PENGABDIAN MASYARAKAT
A1. Melaksanakan penanggulangan benc alam/wabah
A2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI dll)
B1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
B2. Supervisi di bidang kesehatan
C1. Menjadi anggota Tim penanggulangan peny/wabah
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
JUMLAH ( III )
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesgilut.
1. Dr hsl pnlitian, pngkjian survey & evaluasi yg dipublkasikan
a. Dalam bentuk buku yg terbit dan diedarkan sec nasional.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Dr hs pnltian, pngkjian, srvey & evlsi yg tidak dipblksikan.
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Berupa tinjauan atau ulasan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yg terbit & diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
4. Berupa tinjauan atau ulasan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bid keseh yg disbrluaskan media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan
atau ulasan ilmiah di bid keseh pd pertemuan ilmiah.
B. Penterjemah/penyaduran buku & bahan lain kes gilut
1. Dipublikasikan
a. Dlm btk buku yg diterbtkan & diedarkan sec. nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Tidak dipublikasikan
a. Dlm bentuk buku.
b. Dalam bentuk makalah.
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C. Pembuatan pedoman/juklak/juknis di bid kes gilut
D. Penemuan teknologi tepat guna di bid kes gilut
JUMLAH ( IV )
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I + II + III + IV )
 BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL JML ANGK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KRDT
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kes gilut
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bid kes gilut
1. Mengikuti seminar / lokakarya kes gilut
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sbg delegasi ilmiah
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter gigi
1. Pengurus
2. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim PAK jab. Fungsional drg
1. Ketua / Wakil Ketua
2. Anggota
E. Memperoleh ijasah/gelar tidak sesuai dlm tugasnya
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana/Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh piagam penghargaan/tanda jasa Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JULAH UNSUR UTAMA & PENUNJANG
MENGETAHUI, Pelaksana,
Kepala Puskesmas / Unit Kerja