PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

KECAMATAN KEDUNG
Jl. Raya Bugel – Pecangaan Km. 1 Kedung - Jepara Telp. 754247

Kedung, 12 Agustus 2015

Kepada
Yth : Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Jepara

di
JEPARA

SURAT PENGANTAR
No. : 855 /

No. Jenis Surat yang Dikirim Jumlah Keterangan

1. Permohonan Cuti Haji Sdr : 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk

1. Nama : MUDAKIR mendapatkan penyelesaian
NIP : 19570515 197802 1 007
sebagai mana mestinya
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Guru Kelas SDN 2 Tedunan

UPT DINAS DIKPORA Kec. Kedung- Jepara

Kepala UPT Dinas DIKPORA

Kecamatan Kedung

AHMAD SYAFI’I, S.Pd, MM

NIP. 19660930 199003 1 009
 Kedung, 12 Agustus 2014
Kepada
Yth.Kepala DISDIPORA
Kabupaten Jepara

Di

JEPARA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : AMAR, S.Pd
 NIP : 19611108 198601 1 001
 Pangkat/Gol : Pembina IV/a
 Jabatan : Kepala TK PERTIWI BUGEL
UPT. DISDIKPORA Kecamatan Kedung

Dengan ini mengajukan permohonan cuti karena alasan penting, menunaikan ibadah haji terhitung
mulai tanggal : 8 September 2014 s/d 27 Oktober 2014
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Saudi Arabia
3. Sebagai pertimbangan saya lampirkan foto copy :
 Setoran BPIH
 Tanda Bukti Pendaftaran Haji
 Tabungan Haji Indonesia
 Surat keterangan Pemeriksaan Kesehatan
 SPPH
 SK Tingkat terakhir
4. Demikianlah permohonan ini saya buat untuk mendapatkan pertimbangan sebagaimana mestinya, dan
harap menjadikan periksa.

Mengetahui
Kepala UPT Dinas DIKPORA Hormat Saya
Kecamatan Kedung

AHMAD SYAFI’I, S.Pd, MM AMAR, S.Pd

NIP. 19660930 199003 1 009 NIP. 19611108 198601 1
001
 Kedung, 19 Agustus 2013
Kepada
Yth.Kepala DISDIPORA
Kabupaten Jepara

Di

JEPARA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SURIYATI
 NIP : 19540913 197512 2 003
 Pangkat/Gol : Pembina IV/a
 Jabatan : Gru Kelas SDN 1 MENGANTI
UPT. DISDIKPORA Kecamatan Kedung

Dengan ini mengajukan permohonan cuti karena alasan penting, menunaikan ibadah haji terhitung
mulai tanggal : 23 September 2013 s/d 5 November 2013
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Saudi Arabia
3. Sebagai pertimbangan saya lampirkan foto copy :
 Setoran BPIH
 Tanda Bukti Pendaftaran Haji
 Tabungan Haji Indonesia
 Surat keterangan Pemeriksaan Kesehatan
 SPPH
 SK Tingkat terakhir
4. Demikianlah permohonan ini saya buat untuk mendapatkan pertimbangan sebagaimana mestinya, dan
harap menjadikan periksa.

Mengetahui
Kepala SD 1 Menganti Hormat Saya,

KASMUDI SURIYATI
NIP. 19540101 197512 1 009 NIP. 19540913 197512 2 003

Mengetahui
Kepala UPT Dinas DIKPORA
Kecamatan Kedung

AHMAD SYAFI’I, S.Pd, MM

NIP. 19660930 199003 1 009
 Kedung, 19 Agustus 2013
Kepada
Yth.Kepala DISDIPORA
Kabupaten Jepara

Di

JEPARA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Drs. WAGIMAN
 NIP : 19570403 197701 1 007
 Pangkat/Gol : Pembina IV/a
 Jabatan : Guru Kelas SDN JONDANG
UPT. DISDIKPORA Kecamatan Kedung

Dengan ini mengajukan permohonan cuti karena alasan penting, menunaikan ibadah haji terhitung
mulai tanggal : 23 September 2013 s/d 5 November 2013
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Saudi Arabia
3. Sebagai pertimbangan saya lampirkan foto copy :
 Setoran BPIH
 Tanda Bukti Pendaftaran Haji
 Tabungan Haji Indonesia
 Surat keterangan Pemeriksaan Kesehatan
 SPPH
 SK Tingkat terakhir
4. Demikianlah permohonan ini saya buat untuk mendapatkan pertimbangan sebagaimana mestinya, dan
harap menjadikan periksa.

Mengetahui
Kepala UPT Dinas DIKPORA
Kecamatan Kedung Hormat Saya,

AHMAD SYAFI’I, S.Pd, MM Drs. WAGIMAN

NIP. 19660930 199003 1 009 NIP. 19570403 197701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KECAMATAN KEDUNG
Jl. Raya Bugel – Pecangaan Km. 1 Kedung - Jepara Telp. 754247

Kedung, 26 Juni 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas DIKPORA
Kabupaten Jepara

Di
JEPARA

SURAT PENGANTAR
No. : 855/194

No Jenis Surat yang Dikirim Jumlah Keterangan

.

1. Permohonan Ijin Cuti Haji : Dikirim dengan hormat

2 Orang
1. Nama : MURIDAN, S.Pd. untuk ditindak lanjuti
NIP : 19610602 198304 1 005
Tempat/tgl Lahir : BANTUL, 2 Juni 1961
Unit Kerja : SD Negeri 3 Karangaji

2. Nama : IMRON, A. Ma
NIP : 19591205 1982011 005
Tempat/tgl Lahir :  JEPARA, 5 Desember 1959
Unit Kerja : SD Negeri Sowankidul

Kepala UPT Dinas DIKPORA

Kecamatan Kedung

AHMAD SYAFI’I, S.Pd, MM

NIP. 19660930 199003 1 009
 Kedung, 26 Juni 2018
Kepada
Yth.Kepala DISDIPORA
Kabupaten Jepara

Di

JEPARA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : MURIDAN, S.Pd.
 NIP : 19610602 198304 1 005
 Pangkat/Gol : Pembina IV/a
 Jabatan : Kepala SDN 3 Karangaji
UPT. DISDIKPORA Kecamatan Kedung

Dengan ini mengajukan permohonan cuti karena alasan penting, menunaikan Ibadah Haji
terhitung mulai tanggal : 3 Agustus 2018 s/d 17 September 2018
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Saudi Arabia
3. Sebagai pertimbangan saya lampirkan foto copy :
 Surat Keterangan dari Kantor Kementererian Agam Kabupaten Jepara/Pendaftaran Pergi Haji
 Tanda Bukti Pelunasan Pembayaran Haji
 Surat keterangan Pemeriksaan Kesehatan
 Fotocopy SK Tingkat terakhir dan SK PNS
 Fotocopy KK dan KTP
4. Demikianlah permohonan ini saya buat untuk mendapatkan pertimbangan sebagaimana mestinya, dan
harap menjadikan priksa.

Mengetahui
Kepala UPT Dinas DIKPORA
Kecamatan Kedung Hormat Saya,

AHMAD SYAFI’I, S.Pd, MM MURIDAN, S.Pd.

NIP. 19660930 199003 1 009 NIP. 19610602 198304 1 005
 Kedung, 26 Juni 2018
Kepada
Yth.Kepala DISDIPORA
Kabupaten Jepara

Di

JEPARA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : IMRON, A. Ma
 NIP : 19591205 1982011 005
 Pangkat/Gol : Pembina IV/a
 Jabatan : Guru SDN Sowankidul
UPT. DISDIKPORA Kecamatan Kedung

Dengan ini mengajukan permohonan cuti karena alasan penting, menunaikan Ibadah Haji
terhitung mulai tanggal : 3 Agustus 2018 s/d 17 September 2018
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Saudi Arabia
3. Sebagai pertimbangan saya lampirkan foto copy :
 Surat Keterangan dari Kantor Kementererian Agam Kabupaten Jepara/Pendaftaran Pergi Haji
 Tanda Bukti Pelunasan Pembayaran Haji
 Surat keterangan Pemeriksaan Kesehatan
 Fotocopy SK Tingkat terakhir dan SK PNS
 Fotocopy KK dan KTP
4. Demikianlah permohonan ini saya buat untuk mendapatkan pertimbangan sebagaimana mestinya, dan
harap menjadikan priksa.

Mengetahui
Kepala SD N Sowankidul Hormat Saya,

 ARIFIN, S.Pd. IMRON, A. Ma

NIP. 19640313 198608 1 004 NIP. 19591205 1982011 005

Mengetahui
Kepala UPT Dinas DIKPORA
Kecamatan Kedung

AHMAD SYAFI’I, S.Pd, MM

NIP. 19660930 199003 1 009
 Setoran BPIH
 Tanda Bukti Pendaftaran Haji
 Tabungan Haji Indonesia
 Surat keterangan Pemeriksaan Kesehatan
 SPPH
 SK Tingkat terakhir