BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Raisya Kaila

Tanggal lahir : 16-07- 2017

Usia : 2 Tahun 3 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

No Rekam Medik : 116xxx

Masuk RS : 6 – Oktober 2019

II. RIWAYAT PEYAKIT

A. Keluhan Utama

Kejang

B. Keluhan Tambahan

Demam sejak 5 hari SMRS

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Meuraxa Banda Aceh dibawa oleh keluarganya

karena mengalami kejang dalam 1 hari ini. Kejang timbul 3 kali dengan interval

waktu ± 15 menit. Lama masing-masing kejang kurang lebih 10 menit. Kejang

27
 timbul di seluruh tubuh dengan mata mendelik ke atas. Setelah kejang, anak

tertidur. Kejang dalam 1 bulan ini (+). Pasien juga tampak sesak napas dan biru

seluruh tubuh.

Pasien juga menderita demam sejak 5 hari SMRS. Demam naik turun .

Pasien juga mederita mencret 3 hari SMRS selama 2 hari dengan frekuensi BAB

3 kali per hari, konsistensi cair, ampas (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Cerebral palsy (+)

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien menyangkal adanya riwayat kejang di keluarga.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Somnolen, GCS 9 (E2V2M5)

BB : 9 kg

Tanda vital : HR : 156 x/menit, isi cukup, reguler

RR : 32x/menit, kedalaman cukup

Suhu : 39,6 ˚C

SPO2 : 98%

28
Kepala : deformitas (-), mikrocephali

Mata : Conjungtiva pucat -/-,Sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL

+/+

Telinga : normotia, sekret (-)

Hidung : septum deviasi (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : bibir kering (-), sianotik (+)

Tenggorokan : sulit dinilai

Leher : KGB tidak teraba membesar

Thorax : Bentuk dan pergerakan dada kanan dan kiri simetris saat

statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)

Jantung : S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : datar, supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, perfusi cukup, klonus (+), spastis (-),

Hipotonus (+), sianosis (+)

Status neurologis : Refleks Fisiologis (+)

Refleks Patologis : Babinski (+)

Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-),

29
 Brudzinski 1 dan 2 (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6 Oktober 2019

Hb : 13,1 g/dl

Ht : 38,0 %

Leukosit : 9.400 /µl

Trombosit : 301 .000 /µl

Eritrosit : 5,41 juta/µl

GDS : 134 mg/dl

Natrium : 136 mmol/L

Kalium : 4,1 mmol/L

Chlorida : 103 mmol/L

V. DIAGNOSA KERJA

1. Kejang Demam Komplek

2. Cerebral Palsy

VI. PENATALAKSANAAN

- Resusitasi cairan infus  IVFD Ringer Lactat 20 cc/ KgBB

- O2 sungkup 6 L/i

30
 - Inj. Ceftriaxone 500 mg / 12jam ( skin test) (H1)

- Inj. Dexametasone 3 mg/ 8 jam

- Drip paracetamol 100 mg/ 6 jam

- Loading fenitoin 180 mg+ NaCl 0,9% 20 CC pakai syringe pump habis dalam

20 menit.

- Selanjutnya 12 jam kemudian fenitoin 25 mg + NaCl 0,9% 3 CC ( injeksi

pelan selama 3 menit)

 Pasien rawat PICU

 Pasang OGT

FOLLOW UP

7 OKTOBER 2019

S Kejang (-), penurunan kesadaran (+), demam (-), sesak (-)

O - KU : sedang

- HR : 121x/i

- RR : 24x/i

- T : 37,5 oC

- Thorax :

- C : S1 S2 reg, m(-), g(-)

- P : Sn ves, rh -/-, wh -/-

- Abdomen : supel, BU (+)

- Ekstremitas: klonus (+)

A Kejang Demam Komplek + Cerebral Palsy

31
P - IVFD RL 20 cc/ kgBB

- O2 sungkup 6L/i

- Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam (H2)

- Inj. Dexametasone 3 mg/ 8 jam

- Drip paracetamol 100 mg/ 6 jam

- Konsul Rehap Medik

- Cek elektrolit

8 OKTOBER 2019

S Kejang (-), kesadaran membaik (+), demam (-), sesak (+), biru seluruh tubuh (-),

perut kembung (+)

O - KU : sedang

- HR : 123 x/i

- RR : 44 x/i

- T : 36,5 oC

- Thorax :

- C : S1 S2 reg

- P : Sn ves, rh -/-, wh -/-

- Abdomen : supel, BU (+)

- Hasil Lab elektrolit

- Natrium : 134 mmol/L

- Kalium : 3,8 mmol/L

- Chlorida : 99 mmol/L
A Kejang Demam Komplek + Cerebral Palsy

32
P - IVFD RL 20 cc/ kgBB

- O2 sungkup 6L/i

- Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam (H3)

- Inj. Dexametasone 3 mg/ 8 jam

- Drip paracetamol 100 mg/ 6 jam

- Nebul NaCl 0,1 % / 12 jam

- Saction

- Inj. Omeprazol 9 mg/ 12 jam

Rehab medik:

- Oral motor stimulasi

- Massage sekitar wajah

9 OKTOBER 2019

S Kejang (-), kesadaran membaik (+), demam (-), sesak (+), biru seluruh tubuh (-),

perut kembung (+)

O - KU : sedang

- HR : 125 x/i

- RR : 43 x/i

- T : 37,2 oC

- Thorax :

- C : S1 S2 reg,

33
 - P : Sn ves, rh -/-, wh -/-

- Abdomen : supel, BU (+)

A Kejang Demam Komplek + Cerebral Palsy
P - IVFD RL 20 cc/ kgBB

- O2 sungkup 6L/i

- Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam (H4)

- Inj. Dexametasone 3 mg/ 8 jam

- Drip paracetamol 100 mg/ 6 jam

- Nebul NaCl 0,1 % / 12 jam

- Saction

- Inj. Omeprazol 9 mg/ 12 jam

Rehab medik:

- Oral motor stimulasi

- Massage sekitar wajah

34