Pekanbaru, 25 Maret 2021

Kepada
Yth. Plh. Kepala Dinas Kesehatan
di -
PEKANBARU

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NABILA AMANDA, A.Md.KG NIP 199507252019032001
Jabatan Perawat Gigi Pelaksana pada UPTD Puskesmas Rawat Inap Muara Fajar Masa Kerja 2 Tahun
Unit Kerja Dinas Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan - 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

MELAHIRKAN

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Tanggal 13 April 2021 s/d 13 Juli 2021

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa (Hari) Keterangan 3. CUTI SAKIT -
0 2018 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-2 0 2019 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N-1 6 2020 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,
Alamat Lengkap Telepon

Jl. Flamboyan. Perumahan RH Flamboyan Residence Blok.B5 081371320386 NABILA AMANDA, A.Md.KG
NIP. 199507252019032001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Muara Fajar

dr. AFRILIS
NIP. 197304142003121005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. ZAINI RIZALDY SARAGIH

NIP. 197208102002121005
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya Diverifikasi oleh
N Cuti tahun berjalan BKPSDM Pekanbaru
N.1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N.2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya