SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jambak Kec Cikedung Kabupaten
Indramayu, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Ayah : SARITA

Tempat, tgl lahir : Indramayu, 13-03-1951

Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : Tani

Penghasilan : Rp. 1.000.000,-

Nama Ibu : WATINAH

Tempat, tgl lahir : Indramayu, 05-05-1972

Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan : -

Alamat Ayah/Ibu : Blok II RT/RW : 01/07 Desa Jambak Kecamatan Cikedung Kab
Indramayu

Mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp. 1.000.000,- Dan mempunyai tanggungan

anak sebanyak 1 (satu), nama anak tanggungan sebagai berikut :

No Nama Anak Tempat, tgl lahir Pendidika Status Anak

. n
1. Wilda Alfionita Indramayu, 01-03-1996 AKBID Kandung

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persaratan untuk
mendapatkan Beasiswa Sekolah

Jambak, 03 April 2014

Orang Tua Kepala Desa Jambak

SARITA DASKA