PENGAKAJIAN

Hari/tgl   : Senin, 28 Februari 2011

Jam         : 11.00 WIB

A.    Data Subyektif

Nama anak      : An.“A”

Umur               : 7 tahun
Alamat                        : Jengglong - Blitar
Agama             : Islam
Anak ke           : 1
Jenis kelamin   : perempuan
Biodata orang tua
Nama ibu         : Ny “S”                                  Nama ayah      : Tn “M”
Umur               : 26 tahun                                Umur               : 31 tahun
Agama             : Islam                                     Agama             : Islam
Suku/bangsa    : Jawa/ Indonesia                    Suku/bangsa    : Jawa/Indonesia
Pendidikan      : SMP                                      Pendidikan      : SMP
Pekerjaan         :  Wiraswasta                           Pekerjaan         : Wiraswasta
Penghasilan     : -                                             Penghasilan     : -
Alamat                        : Jengglong - Blitar
Alasan datang ke rumah sakit
Ibu mengatakan ingin memeriksakan anaknya
keluhan utama
Ibu mengatakan anaknya mengalami panas selama 5 hari dan nyer telan ± 4 hari serta muntah-
muntah. Kemudian diperiksakan ke dokter, muntahnya mulai berkurang tetapi panasnya tetap,
kemudian dibawa ke RS.
Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan mengalami demam, muntah dan nyeri telan, tetapi sekarang sudah berkurang.
Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga ada yang menderita penyakit seperti ini.
Riwayat antenatal
Trimester I
        Ibu mengatakan pada usia kehamilan 2 bulan ibu mengalami muntah-muntah dan nafsu
makannya menurun.
         Setiap bulan ibu rutin periksa kehamilannya ke bidan, setiap kali ibu periksa ibu di beri vitamin
dan obat penambah nafsu makan.
Trimester II
  Ibu mengatakan selama usia kehamilan 4-6 bulan ibu sudah tidak ada keluhan dan
nafsu makannya ibu mulai meningkat
 Ibu periksa 1 bulan sekali ke bidan dan ibu mendapatkan vitamin dan tablet tambah
darah
 Ibu mendapatkan imunisasi TT  yang pertama pada usia kehamilan yang ke 5 bulan
Trimester III
 Ibu periksa kehamilannya 2 minggu sekali saat periksa ibu mendapatkan
vitamin
 Keluarga dan ibu senang karena anaknya akan segera lahir
Riwayat natal
Ibu mengatakan melahirkan anak yang pertama secara normal di tolong oleh bidan, bayi lahir
langsung menangis, BB: 3500 gr, PB: 48 cm, anus +
Riwayat post natal
Ibu mengatakan masa nifasnya berjalan normal, perdarahan normal dari kemaluannya, dan tidak
masalah pada payudaranya, anak minum ASI sampai sekarang
Riwayat imunisasi
Jenis imunisasi Di berikan
BCG 2 bulan
Hepatitis B 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan
DPT 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Polio 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Campak 9 bulan

kebiasaan sehari-hari
Di rumah Di rumah sakit
Pola Nutrisi: Pola Nutrisi:
Anak tidak suka makan kecuali bila Makan 3x/hari sedikit-sedikit, keluhan
dipaksa oleh ibu. Anak makan 2-3 kali nyeri telan, komposisi makanan (nasi
sehari dengan porsi sedikit dengan lunak/bubur, sayur, lauk)
komposisi nasi, lauk, sayur
Pola Eliminasi: Pola Eliminasi:
Selama 5 hari belum BAB dan BAK 3- Anak sudah BAB 1x/hari dengan
4 kali sehari. konsistensi lembek, tidak ada darah
maupun lendir dan BAK 4-5 kali
berwarna kuning jernih.
Pola Istirahat: Pola Istirahat:
Tidur siang ± 2 jam Tidur pagi ± 2 jam
Tidur malam ± 6-7 jam Tidur siang ± 1 jam
Tidur malam ± 6-7 jam
Personal Higiene: Personal higiene
Mandi 2x sehari dan selalu mengganti mandi 2x sehari dan selalu mengganti
bajunya bila selesai mandi atau terlihat bajunya setiap selesai mandi atau bila
kotor terlihat kotor
 Rekreasi: Rekreasi:
Ibu dan keluarga tidak pernah mengajak Ibu dan keluarga tidak pernah mengajak
anak rekreasi anak rekreasi

Riwayat psikososial
Psikologi  : Ibu mengatakan sangat mengharapkan kesembuhan dan kesehatan putrinya sangat
sangat diharapkan baik oleh ibu maupun keluarganya
sosial        : Anak tinggal bersama orang tua dan diasuh dibantu oleh keluarga.
Riwayat budaya
·         Bila sakit, ibu dan keluarga berobat ke bidan terdekat atau kepuskesmas
·          Keluarga masih menganut adat jawa seperti selapanan, pitonan dll
Riwayat spiritual
Ibu dan bapak beragama Islam, taat beribadah dan ibu tidak percaya dengan adanya tahayul.

B.     Data Obyektif
a.       Pemeriksaan Umum
Keadaan umum           : cukup
Kesadaran                   : composmentis
Tekanan darah             : 100/70 mmHg
Nadi                            : 94x/menit
Pernafasan                   : 26 x/menit
Suhu                            : 36oC
BB                               : 17 kg
     Pemeriksaan fisik
§  Inspeksi
Kepala :   Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak tampak adanya benjolan.
Wajah      : Tidak pucat, tidak ikterus, tidak cyanosis
Mata       : Simetris, sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis
Hidung   : Simetris, tidak terdapat secret, tidak ada kelainan bentuk hidung dan hidung
bersih
Telinga   : Simetris, tidak ada serumen, dan terlihat bersih
Mulut     : Bibir tidak cyanosis, tidak nampak sariawan dan bibir lembab,tidak ada caries, pada
tonsil tampak membrane berwarna putih keabu-abuan
Leher      : Tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis, dan tidak terlihat
pembesaran kelenjar limfe
Dada      : Putting susu simetris, tidak terlihat retraksi dada saat bernafas
Abdomen: Kebersihan cukup, tidak tampak benjolan, tidak tampak adanya pembesaran limpa
dan hepar
Genetalia: bersih, tidak ada odema
Anus       : bersih
Ekstremitas
-          atas : simetris, penggerak aktif, tidak terdapat polidaktil maupun sindaktil dan tidak
tampak oedema
-          bawah : simetris, gerakan aktif dan tidak tampak oedem
§  Palpasi
Kepala : tidak teraba benjolan abnormal
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis dan kelenjar limfe
Dada : tidak teraba massa atau benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan
Abdomen : tidak teraba benjolan yang abnormal
Ekstremitas : atas dan bawah, tidak odema, perabaan hangat, turgor kulit baik
§    Auskultasi
Dada       : tidak terdengar bunyi ronchi maupun wheezing
Abdomen : bising usus positif
§  Perkusi
Abdomen                    : tidak kembung
Reflek patella  : + / +

II.      IDENTIFIKASI MASALAH/DIAGNOSA
Dx : Anak “A” umur 7 tahun dengan diaredifteri tonsil kurang gizi
DS : Ibu mengatakan anaknya mengalami demam, muntah, nyeri telan
DO :         Keadaan umum                     : cukup
Kesadaran                       : composmentis
TD                                  : 100/70 mmHg
Nadi                                : 94 x/mnt
Pernafasan                       : 26 x/mnt
Suhu                                : 36OC
BB                                   :  17 kg
Pemeriksaan tenggorokan : adanya pseudomembrane berwarna putih keabu-abuan
Hasil pemeriksaan swab tenggorokan : (+) terdapat biakan bakteri Corynebacterium diphteriae

III.       ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

-    Gangguan kebutuhan nutrisi
-    Penyebarluasan infeksi

IV.    IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

-    Menempatkan anak pada ruang khusus
-    Memberikan antibiotic
-    Mengkaji ketidakmampuan anak untuk makan
-    Memasang infuse dan NGT

V.     INTERVENSI
Dx                : An.“A” umur 7 tahun dengan difteri tonsil kurang gizi
Tujuan          : Setelah di lakukan asuhan kebidanan pada anak “A”  diharapkan infeksi anak
dapat teratasi, nafsu makan meningkat sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil    : Keadaan umum      : baik
Mual muntah berhenti, tonus otot baik, BB stabil atau meningkat
Intervensi
 1.      Lakukan pendekatan terapeutik kepada klien dan keluarga
R/ Menjalin hubungan baik antara klien dengan petugas kesehatan sehingga klien dan keluarga
menjadi lebih kooperatif.
2.      Beritahu kepada ibu atau keluarga  tentang hasil pemeriksaan
R/ Ibu dan keluarga mengerti keadaan anaknya dan ibu lebih kooperatif
3.       Jelaskan pada ibu atau keluarga tentang penyakit yang di derita anaknya
R/ Memberikan pengetahuan yang bertambah pada ibu dan keluarga tentang diare dan
mengurangi kecemasannya.
4.      Lakukan pemeriksaan fisik dan TTV
R/ sebagai parameter keadaan kesehatan pasien
5.      Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan
/ untuk menentukan pemilihan terhadap jenis makanan
6.      Berikan makanan sedikit tapi sering
R/ untuk meningkatkan asupan nutrisi
7.      U kur masukan diet harian dengan jumlah kalori
R/ untuk memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan
8.      Tempatkan anak pada ruang khusus
R/ mencegah terjadinya penyebaran infeksi
9.      Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian terapi analgesic
R/ untuk menghindari penyebarluasan infeksi dan meningkatkan kenyamanan
10.  Lakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi dan diet anak
R/ memberikan diet

VI.     IMPLEMENTASI
Tanggal     : 28-2-2011
Jam            : 11.30 WIB
Implementasi :
1.      Menjalin hubungan baik antara klien dengan petugas kesehatan sehingga klien dan
keluarga menjadi lebih kooperatif
2.      Memberitahu kepada ibu atau keluarga  tentang hasil pemeriksaan
3.      Menjelaskan pada ibu atau keluarga tentang penyakit yang di derita anaknya
4.      Melakukan pemeriksaan fisik dan TTV
5.      Mengkaji  kemampuan pasien untuk mengunyah dan menelan
6.      Memberikan makanan sedikit tapi sering
7.      Mengukur masukan diet harian dengan jumlah kalori
8.      Menempatkan anak pada ruang khusus
9.      Melakukan kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian terapi analgesic
10.  Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi dan diet anak

VII.     EVALUASI
Hari        : Senin, 28-2-2011
Jam         : 12.00 WIB
Diagnosa   : An.”A” umur 7 tahun dengan difteri tonsil kurang gizi
S                : Ibu mengatakan anaknya sudah tidak demam, tidak muntah, nyeri telan berkurang
A               : An.”A” umur 7 tahun dengan difteri tonsil kurang gizi
P  : - Memberitahu hasil pemeriksaan
-    Melakukan isolasi dengan ketat
-    Menganjurkan pasien untuk makan teratur dengan diet lunak
-    Menganjurkan untuk istirahat cukup
-    Melakukan observasi TTV