Anda di halaman 1dari 6

Kasus :

Tn.I berumur 53 tahun masuk pada tanggal 20 januari 2021 sudah 2 hari menjalani
perawatan diruang Melati dengan diagnosa medis stroke non hemoragik pada bagian
tubuh sebelah kanan saat ini pasien hanya terbaring ditempat tidurnya tanpa
melakukan aktivitas apapun dan tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri

Shift malam ke pagi

P1 : Saya perawat dyah dari ruang Melati Rumah Sakit abdul moeloek ingin
melaporkan keadaan pasien yang bernama Tn.Indra umur 53 tahun, tanggal masuk
20 Januari 2021 sudah 2 hari perawatan dengan diagnosa medis : stroke non
Hemoragik.masuk dengan tekanan darah 200/180 mmHg saat ini pasien hanya
berbaring di tempat tidur nya saja dengan kesadaran composmentis. diagnosa nya
sekarang, gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri.

P2 : baik suster

P1 : saat ini pasien memerlukan latihan aktivitas mobilisasi diatas tempat tidur (ROM)
yang bertujuan agar tidak terjadi lesi pada kulit pasien, ubah posisi minimal setiap 2
jam,ajarkan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas, pantau ttv pasien
terutama tekanan darah ,pantau/catat status neurologis secara teratur dengan
glawscow coma scale (GCS). Saat ini pasien juga memerlukan perawatan diri seperti
mandi dan berdandan yang bertujuan untuk memelihara kebersihan serta
kenyamanan pasien, sediakan peralatan mandi,sediakan lingkungan yang aman dan
nyaman, fasilitasi mandi sesuai kebutuhan.

P2 : baik suster saya akan menyebutkan ulang

+ Tn.I berumur 53 tahun dirawat diruang mawar karena stroke non hemoragik saat ini
dia hanya terbaring ditempat tidurnya tanpa melakukan aktivitas apapun

+ keadaan pasien yang bernama Tn.Indra umur 53 tahun, tanggal masuk 20 Januari
2021 sudah 2 hari perawatan dengan diagnosa medis : stroke non Hemoragik.masuk
dengan tekanan darah 200/180 mmHg saat ini pasien hanya berbaring di tempat tidur
nya saja dengan kesadaran composmentis.diagnosa nya sekarang, gangguan
mobilitas fisik dan defisit perawatan diri.

+saat ini pasien memerlukan latihan aktivitas mobilisasi diatas tempat tidur (ROM)
yang bertujuan agar tidak terjadi lesi pada kulit pasien dan kekakuan pada sendi
gerak, ubah posisi minimal setiap 2 jam,ajarkan gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas, pantau ttv pasien terutama tekanan darah,pantau/catat status neurologis
secara teratur dengan glawscow coma scale (GCS). Saat ini pasien juga memerlukan
perawatan diri seperti mandi dan berdandan yang bertujuan untuk memelihara
kebersihan serta kenyamanan pasien, sediakan peralatan mandi,sediakan
lingkungan yang aman dan nyaman, fasilitasi mandi sesuai kebutuhan.

Shift pagi ke siang

P1 : Saya perawat lilis akan melaporkan keadaan pasien yang bernama Tn.Indra
umur 53 tahun, tanggal masuk 20 Januari 2021 sudah 2 hari perawatan dengan
diagnosa medis : stroke non Hemoragik.masuk dengan tekanan darah 200/180
mmHg saat ini pasien hanya berbaring di tempat tidur nya saja dengan kesadaran
composmentis. diagnosa nya sekarang, gangguan mobilitas fisik dan defisit
perawatan diri.

P2 : baik suster

P1 : pagi tadi saya sudah mengajarkan teknik gerak aktif dan pasif mohon untuk
dilanjutkan karena saat ini pasien memerlukan latihan aktivitas mobilisasi diatas
tempat tidur yang bertujuan agar tidak terjadi lesi pada kulit pasien, ubah posisi
minimal setiap 2 jam,ajarkan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas, pantau
ttv pasien terutama tekanan darah ,pantau/catat status neurologis secara teratur
dengan glawscow coma scale (GCS). Pagi tadi saya juga sudah memandikan pasien
dan mengganti pakaiannya untuk selanjutnya mohon lanjutkan perawatan diri pada
pasien seperti memotong kuku pada pasien.

P2 : baik suster saya akan menyebutkan ulang

+ Tn.I berumur 53 tahun dirawat diruang mawar karena stroke non hemoragik saat ini
dia hanya terbaring ditempat tidurnya tanpa melakukan aktivitas apapun

+ keadaan pasien yang bernama Tn.Indra umur 53 tahun, tanggal masuk 20 Januari
2021 sudah 2 hari perawatan dengan diagnosa medis : stroke non Hemoragik.masuk
dengan tekanan darah 200/180 mmHg saat ini pasien hanya berbaring di tempat tidur
nya saja dengan kesadaran composmentis. diagnosa nya sekarang, gangguan
mobilitas fisik dan defisit perawatan diri.

+saat ini pasien memerlukan latihan aktivitas mobilisasi diatas tempat tidur (ROM)
yang bertujuan agar tidak terjadi lesi pada kulit pasien dan kekakuan pada sendi
gerak, ubah posisi minimal setiap 2 jam,ajarkan gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas, pantau ttv pasien terutama tekanan darah,pantau/catat status neurologis
secara teratur dengan glawscow coma scale (GCS).Pagi tadi saya juga sudah
memandikan pasien dan mengganti pakaiannya untuk selanjutnya mohon lanjutkan
perawatan diri pada pasien seperti memotong kuku pada pasien.
Shift siang ke malam

P1 : Saya perawat dita akan melakukan operan untuk shift malam dari ruang Melati
Rumah Sakit abdul moeloek ,ingin melaporkan keadaan pasien yang bernama
Tn.Indra umur 53 tahun, tanggal masuk 20 Januari 2021 sudah 2 hari perawatan
dengan diagnosa medis : stroke non Hemoragik.masuk dengan tekanan darah
200/180 mmHg hari ini pasien sudah diajarkan teknik gerak aktif dan pasif yang
dilakukan diatas tempat tidur dan pasien juga sudah dimandikan oleh perawat serta
mengganti pakaian dan memotong kukunya.

P2 : baik suster

P1 : untuk malam ini pasien diharuskan istirahat karena sudah melakuka latihan
aktivitas mobilitasi diatas tempat tidur ,pantau terus ttv pasien terutama tekanan
darah ,pantau/catat status neurologis secara teratur dengan glawscow coma scale
(GCS)

P2 : baik suster

Pergantian perawat shift pagi ke perawat shift siang


Perawat pagi 1 : selamat siang semuanya, pada siang hari ini tanggal 22 januari 2021
kita akan melakukan operan yang rutin kita lakukan setiap pergantian shift. Tim perawat
pagi hari ini ada saya sendiri dan perawat B dengan jumlah pasien kita ada 3 orang.
Untuk tim perawat siang ada perawat c dan perawat d

Perawat pagi 2 : baik sekarang kita langsung saja overan keruangan pasien

Dikamar pasien 1 :
Situation :
Selamat siang ibu diba,perkenalkan saya perawat R yang akan merawat suami ibu
dari jam 2 siang ini sampai jam 8 malam, bernama Tn.I umur 53 tahun, tanggal
masuk 20 Januari 2021 sudah 2 hari perawatan dengan diagnosa medis : stroke non
Hemoragik. Masalah keperawatan yang muncul saat ini adalah gangguan mobilitas
fisik dan defisit perawatan diri

Background :

Tn.I masuk rumah sakit karena mempunyai riwayat hipertensi yang mengakibatkan
stroke saat ini. Klien sudah menjalani perawatan selama 2 hari,istri klien mengatakan
suaminya menderita riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu dan selama seminggu
terakhir mengeluh nyeri kepala,mual bahkan muntah

Keadaan umum klien saat ini lemah,kesadaran composmentis. TTV terakhir pada
pukul 09.00 dengan TD:160/80 mmHg ,RR: 24 x/m ,N: 84 x/m ,S: 36 C, dan klien saat
ini tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri seperti mandi,mengenakan
pakaian,ke toilet secara mandiri

Assesment :

Untuk saat ini gangguan mobilisasi fisik pada Tn.I belum teratasi. Tn.I masih tidak
bisa melakukan aktivitas apapun secara mandiri seperti masih sulit menggerakan
ekstremitas tubuh bagian kanan, rentang gerak (ROM) menurun,gerakan terbatas
dan pasien tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

Recommendation :

- latihan aktivitas mobilisasi diatas tempat tidur (ROM) yang bertujuan agar tidak
terjadi lesi pada kulit pasien
- ubah posisi minimal setiap 2 jam
- ajarkan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
- pantau ttv pasien terutama tekanan darah
- pantau/catat status neurologis secara teratur dengan glawscow coma scale
(GCS)
- sediakan lingkungan yang aman dan nyaman, fasilitasi mandi sesuai
kebutuhan.
- sediakan keperluan pribadi seperti parfum,sikat gigi, dan sabun mandi

Pergantian perawat shift siang ke perawat shift malam

Perawat siang 1 : selamat malam semuanya, pada malam ini tanggal 22 januari 2021
kita akan melakukan overan yang rutin kita lakukan setiap pergantian shift. Tim perawat
siang hari ini ada saya sendiri dan perawat d dengan jumlah pasien kita ada 3 orang.
Untuk tim perawat malam ada perawat E dan perawat F

Perawat siang 2 : baik sekarang kita langsung saja overan keruangan pasien

Dikamar pasien 1 :
Situation :
Selamat malam ibu diba, perkenalkan saya perawat E yang akan merawat suami ibu
dari jam 8 malam sampai jam 7 pagi.perawat E,pasien bernama Tn.I umur 53 tahun,
tanggal masuk 20 Januari 2021 sudah 2 hari perawatan dengan diagnosa medis :
stroke non Hemoragik. Masalah keperawatan yang muncul saat ini adalah gangguan
mobilitas fisik dan defisit perawatan diri

Background :

Tn.I masuk rumah sakit karena mempunyai riwayat hipertensi yang mengakibatkan
stroke saat ini. Klien sudah menjalani perawatan selama 2 hari,istri klien mengatakan
suaminya menderita riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu dan selama seminggu
terakhir mengeluh nyeri kepala,mual bahkan muntah

Keadaan umum klien saat ini lemah,kesadaran composmentis. TTV terakhir pada
pukul 17.00 dengan TD:160/80 mmHg ,RR: 24 x/m ,N: 84 x/m ,S: 36 C, tindakan
yang sudah dilakukan yaitu latihan aktivitas mobilisasi diatas tempat tidur (ROM)
yang bertujuan agar tidak terjadi lesi pada kulit pasien dan mengajarkan gerak aktif
dan pasif pada semua ekstremitas dan sudah memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
perawatan diri pasien

Assesment :

Untuk saat ini gangguan mobilisasi fisik pada Tn.I belum teratasi. Tn.I masih tidak
bisa melakukan aktivitas apapun secara mandiri seperti masih sulit menggerakan
ekstremitas tubuh bagian kanan, rentang gerak (ROM) menurun dan gerakan
terbatas, ajarkan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas,pantau ttv pasien
terutama tekanan darah, pantau/catat status neurologis secara teratur dengan
glawscow coma scale (GCS)

Recommendation :

- latihan aktivitas mobilisasi diatas tempat tidur (ROM) yang bertujuan agar tidak
terjadi lesi pada kulit pasien
- ubah posisi minimal setiap 2 jam
- ajarkan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
- pantau ttv pasien terutama tekanan darah
- pantau/catat status neurologis secara teratur dengan glawscow coma scale
(GCS)
- Saat ini pasien juga memerlukan perawatan diri seperti mandi dan berdandan
yang bertujuan untuk memelihara kebersihan serta kenyamanan pasien,
sediakan peralatan mandi,sediakan lingkungan yang aman dan nyaman,
fasilitasi mandi sesuai kebutuhan.

Anda mungkin juga menyukai