NAMA : USIA : NAMA : USIA : NAMA : USIA :

BB/TB : BB/TB : BB/TB :

BED: TGL MASUK : HARI BED: TGL MASUK : HARI BED: TGL MASUK :
KE : KE : HARI KE :

S: S: S:

O : KU : O : KU : O : KU :
o o
TTV : TD: N: RR: t: o
TTV : TD: N: RR: t: TTV : TD: N: RR: t:
SpO2: SpO2: SpO2:
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
a/r Kulit Ptekie ( ) a/r Kulit a/r Kulit

a/r Kepala a/i/c/d : a/r Kepala a/i/c/d : a/r Kepala a/i/c/d :

- Mata RC | , PB I/A Ø | , Cowong | - Mata RC | , PB I/A Ø | , Cowong | - Mata RC | , PB I/A Ø | , Cowong
- THT Ottorea | , Rhinorrhea | , - THT Ottorea | , Rhinorrhea | , |
Epistaksis | , Epistaksis | , - THT Ottorea | , Rhinorrhea | ,
Tonsil | , Detritus | , Hiperemi ( ) Tonsil | , Detritus | , Hiperemi ( ) Epistaksis | ,
- Bibir dan Mulut Kering / Lembab , - Bibir dan Mulut Kering / Lembab , Tonsil | , Detritus | , Hiperemi
Pucat ( ) Pucat ( ) ( )
Stomatitis ( ) , Perdarahan Gusi ( ) Stomatitis ( ) , Perdarahan Gusi ( ) - Bibir dan Mulut Kering / Lembab
, Pucat ( )
a/r Leher a/r Leher Stomatitis ( ) , Perdarahan Gusi
- Pembesaran KGB ( ) | ( ) , Ket : - Pembesaran KGB ( ) | ( ) , Ket : ( )
- Tiroid - Tiroid
a/r Leher
a/r Thorax a/r Thorax - Pembesaran KGB ( ) | ( ) , Ket :
- Pulmo Simetris ( ) , Retraksi ( ) : - Pulmo Simetris ( ) , Retraksi ( ) : - Tiroid
Ves | , Rh | , Wh | Ves | , Rh | , Wh |
Sonor / Hipersonor / Redup Sonor / Hipersonor / Redup a/r Thorax
- Cor S1S2 : , Murmur ( ) , Gallop ( - Cor S1S2 : , Murmur ( ) , Gallop - Pulmo Simetris ( ) , Retraksi ( ) :
) ( ) Ves | , Rh | , Wh |
Sonor / Hipersonor / Redup
a/r Abdomen a/r Abdomen - Cor S1S2 : , Murmur ( ) , Gallop
- Soefl / Keras , Flat / Distended - Soefl / Keras , Flat / Distended ( )
- BU ( ) Normal / Meningkat / Menurun - BU ( ) Normal / Meningkat / Menurun
- Nyeri Tekan | | , Massa ( ) : - Nyeri Tekan | | , Massa ( ) : a/r Abdomen
- Turgor kulit kembali Cepat / Lambat - Turgor kulit kembali Cepat / Lambat - Soefl / Keras , Flat / Distended
- Asites ( ) , Timpani / - Asites ( ) , Timpani / - BU ( ) Normal / Meningkat /
- Hepar Teraba ( ) - Hepar Teraba ( ) Menurun
- Lien Teraba ( ) , S | H - Lien Teraba ( ) , S | H - Nyeri Tekan | | , Massa ( ) :
- Turgor kulit kembali Cepat / Lambat
a/r Genitalia a/r Genitalia - Asites ( ) , Timpani /
- - - Hepar Teraba ( )
- Lien Teraba ( ) , S | H
a/r Ekstremitas a/r Ekstremitas
a/r Genitalia
- Akral __|__ , Edema __|__ - Akral __|__ , Edema __|__
-
- CRT : - CRT :

Pemeriksaan Penunjang dan Pemeriksaan Penunjang dan Keterangan a/r Ekstremitas

Keterangan Lain Lain - Akral __|__ , Edema __|__
- CRT :

Pemeriksaan Penunjang dan