SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
No. KTP : ............................................................................................................
RT : ........................................ RW : .........................................................
Kelurahan : ............................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................
Kabupaten / Kota : ............................................................................................................

Menyatakan bersedia :
1. Untuk dipasang Instalasi Gas Bumi dalam rumah (IB) di alamat
..................................................................................................................................
2. Tidak menuntut untuk segera dipasang Meter Gas Bumi.
3. Tidak mengurangi panjang instalasi yang telah terpasang sesuai kontrak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,................................
Yang menyatakan

Materai 6.000

.....................................