1.

1 Identitas Pasien
Nama :
Usia :
Pekerjaan :

1.2 Perjalanan Penyakit

1.2.1 Anamnesis

A. Keluhan utama :

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri
- Nyeri sejak kapan
- Nyeri dimana
- Nyerinya menjalar atau engga
- Kalo menjalar kemana
- Nyerinya tiba-tiba atau tidak
- Kalo tiba-tiba pas apa
- Nyerinya hilang timbul atau terus menerus
- Memberat jika apa, membaik ketika apa
- Nyerinya jadi buat susah BAK ga?

LUTS
Voiding
- Saat BAK harus ngejan dulu atau ga
- Pancarannya gimana
- BAKnya terputus-putus atau ga
Storage
- Saat sebelum miksi sakit atau tidak
- Nyeri pas BAK gak?
- Kalo nyeri diawal atau diakhir?
- Sehari BAK berapa kali?
- Berapa banyak?
- Kalo malam BAK lebih dari 1 kali gak pas tidur?
Post BAK
- Selesai BAK terasa puas atau gak?
- Selesai BAK ada ngerasa sisa pipisnya ga?
Lainya
- BAKnya suka netes tanpa disadari?
- Suka ngomopol malam hari

Hematuria
- Bagaimana warna urine yang keluar?
- Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan darah?
- Diawal atau di akhir miksi atau sepanjang miksi?
- Apakah diikuti dengan perasaan nyeri?
- Membedakan dengan bloody discharge, warna merahnya itu keluar saat ingin
BAK atau gimana?

Batu
- Bagaimana warna urine yang keluar?
- Saat BAK ada seperti butiran debu atau pasir?
- Volume BAKnya berkurang ga?

Mechanism of Injury
- Jatuh darimana
- Ketinggian berapa
- Jatuh duduk atau bagaimana
- Pasien naik apa
- Lawannya naik apa
- Pake helm atau seatbelt
- Helmnya dikunci
- Abis jatuh sadar atau tidak
- Kalo sadar, bisa bangun atau tidak
- Pusing atau tidak
- Mual atau muntah
- Ada luka terbuka atau tidak
- Kalo ada dimana

Keluahan lain
- Mual
- Muntah
- Pusing
- Demam
- Mengigil
- Nafsu makan
- Sulit BAB atau kentut

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Apakah pasien menderita penyakit/ gejala yang sama?
- Apakah pernah rawat inap? Karena apa? Berapa lama?
- Apakah pernah operasi?
- Apakah pernah menjalani pengobatan?
- Apakah pernah sakit sistem kardiovaskular, pernafasan, pencernaan, kulit, atau
infeksi?
- Pada wanita  Apakah pernah hamil atau keguguran?
- Obat yang sedang dikonsumsi?

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Dikeluarga ada yang seperti ini?
- Hipertensi, DM, Gagal ginjal, Batu Saluran kemih?

E. Riwayat Makanan
- Sering konsumsi alcohol
- Kopi?
- Coklat?
- Sehari hari minum air putih berapa banyak?
- Konsumsi kacang-kacangan?
- Soft drink?
- Sayuran?
- Merokok?

H. Riwayat Sosial dan Ekonomi

- Pekerjaannya apa?
- Banyak duduk atau engga?
- Rutin olahraga ga? Apa?

1.2.2 Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALISATA
KEADAAN UMUM
Kesan Sakit :
Kesadaran :
DATA ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan :

TANDA VITAL
· Tensi :
· Nadi :
· Pernapasan :
· Suhu : o
C
· SpO2 :

KEPALA LEHER
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Mata : Anemis -/-, ikterus -/- cowong -/-
RC +/+ , PBI 3mm/3mm
Telinga : Otorea (-)
Hidung : Rinorea (-)
Mulut : Pucat (-), sianosis (-), mukosa bibir kering
(-), atrofi papil lidah (-) Stomatitis (-),
Leher : Pembesaran KGB (-), Deviasi trachea (-)

TENGGOROKAN:
Uvula : Letak di tengah
Tonsil : T1/T1, hiperemi (-), detritus (-)

THORAKS :
a) Pulmo:
- Inspeksi : Gerak dinding dada simetris, retraksi (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris (-),
- vocal fremitus teraba simetris pada kedua hemithoraks.
- Perkusi : Sonor di semua lapang paru
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rh -/-, wh -/-
b) Cor :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus tidak kuat angkat, thrill (-)

- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

- Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN :
Inspeksi : Ruam (-),
 Distensi abdomen (-),
Gerakan peristaltik (-)
Darm contour (-)
Darm steifung (-)
Auskultasi : Bising usus ( )
Perkusi : Timpani ( )
Shifting dullness (-)
Palpasi
- Supel, Nyeri tekan(-), turgor kulit baik
- Hepar : Tidak teraba membesar
- Lien : Tidak teraba membesar

GENITALIA: (Uro)

EKSTREMITAS : (Orto)
- Edema (-), capillary refill time <2 detik.
- Pucat (-)

STATUS LOKALIS URO

Regio Costovertebra
- Inspeksi : Bentuk pinggang simetrsi / asimetris
Benjolan ( )
- Palpasi : Bimanual Ginjal
Masa
Perbesaran
Konsistensi
Mobile atau Immobile
- Perkusi : Nyeri ketok Dektra ( ) ; Nyeri ketok Sinistra ( )

Regio Supra Pubis

- Inspeksi : Pembesaran ( ) ; Massa ( )
- Palpasi : Nyeri tekan ( ) ;
- Perkusi :
- Auskultasi :
Regio Genetalia Eksterna
- Inspeksi : MUE sempit atau lebar
Edem ( )
Fistule ( ) ; di
Terpasang kateter ( )
- Palpasi : Jaringan parut ( )
- Fren Test :
- R. Chemaster :

RECTAL TOUCHER
- Tonus sfringter ani
- Mukosa rektum
- Prostat
- Sulcus medianus mendatar atau
- Lobus lateralis
- Konsistensi
- Pull atas
- Massa
- Nyeri
- Simetris atau tidak
- Ampula recti
- Nyeri tekan dijam berapa
- Evaluasi handscoon

STATUS LOKALIS ORTO

1) Look
Edema ( ); Deformitas ( );
Luka ( );
Terpasang:

2) Feel
 Nyeri ( ); Krepitas ( )
CRT
AVN

3) Move
ROM Terbatas / Tidak Terbatas
Nyeri ( )

STATUS LOKALIS BEDUM

Regio Inguinal
- Inspeksi : Benjolan ( )
- Palpasi : Nyeri tekan ( )
Ukuran ( )
- Auskultasi

Appendicitis

- Inspeksi :
- Auskultasi : BU,
- Perkusi
- Palpasi : Pemeriksaan Appendicitis
Defans muscular ( )
- RT
IPSS
TWIST SCORE
1.2.3 Pemeriksaan Penunjang
a. Darah lengkap

Parameter Hasil Unit Harga Normal

Hemoglobin g/Dl L (13,3 –
16,6) P (11,0
– 14,7)
Hematokrit % L (41,3 –
52,1)
P (35,2 –
46,7)
Eritrosit 106/µL 3,80-6,00
Leukosit 103/µL 4,0-10,0
RDW % 11.5-14.5
Trombosit 103/µL 150-450
MCV Fl 81,0 – 99,0
MCH Pg 27,0 – 31,0
MCHC g/dL 33,0 - 37,0
EO% % 0-7
Baso% % 0-1

1.4 Inisial Diagnosis

1.5 Planning Diagnosis

1.6 Planning Therapy