CHECKKLIST ANAMNESA UMUM

No Langkah-langkah kegiatan 0 1 2
A. Sikap dan perilaku
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah
2. Memperkenalkan diri pada klien
3. Menjelasakan maksud dan tujuan
4. Merespon terhadap reaksi klien dengan cepat
5. Berkerja dengan cermat dan teliti
B CONTENT/ ISI
6. Persiapan:
1.Tempat persiapan
a. Aman
b.Nyaman
c. Bersih
d. Tenaga
2. Alat
a. Lembar status pasien
b. Alat tulis
c. Kartu pemeriksaan (KMS ibu hamil )
7. Pelaksanaan
8. Menanyakaan tentang :
1.identitas
( nama , umur, agama, suku bangsa, pendidikan , perkerjaan , alamat dan
nomor hp )
2. dasar
a.keluhan pertama / alasan datang
b. keadaan kesehatan yang lalu
c. keaadaan sekarang
d. riwayat keluarga
e.riwayat perkawinan
f. riwayat mentruasi
- Menarche; siklus , teratur atau tidaknya sifat darah , warna dan bau
HPM,HPL
- Riwayat obstretri
- Riwayat KB

g. data psikososial
- jumlah anggota
- dukungan yang dapat dari keluarga
- kebiaasaan kebiasaan yang menguntungkan kesehatan
- rencananya siapa yang merawat
- rencana menyusui
- kegiatan socialsprtual

h. pola kebutuhan sehari - hari

- Istirahat / tidur
( lamanya keluhan gangguan )
- nutrisi
 a. Makanan ( pekuensi ,jenis pantangan konsitensi , alergi)
b. Minum
c. Keluhan
- Eliminasi
- BAB ( Prekuensi , konsitensi , warna , keluhan )
- Aktivitas
- Seksualitas ( prekuensi , hubungan sex , keluhan )

C. TEKNIK
9. Menjelaskan secara sistematis tindakan yang dilakukan
10 Menggnakan bahasa yang dapat dimengerti
.
11 Mengadakan kontak mata
.
12 Mendokumentasikan pada kartu pasien / buku KIA
.