Anda di halaman 1dari 9

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN / FK-USU
Jalan Prof. H. M. Yamin, SH No.47 Medan Tel.(061) 4521223 Fax.(061)
4521223

Nomor : B/XII/2018/Lantas Medan, 2 Desember 2018


Sifat : RAHASIA
Lampiran : Hasil Pemeriksaan Luar
Perihal : Mayat An.Tiodara Sitinjak

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Mistar Ritonga, Sp.F, dokter pada
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr.
Pirngadi Medan, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala
Kepolisian Sektor Percut Sei Tuan selaku penyidik, tertanggal dua puluh
dua November dua ribu delapan belas, No. Pol : B/XII/2018/Lantas yang
ditandatangani oleh JH, Panjaitan, S.Sos, S.H dengan pangkat IPTU NRP
68070002, maka pada tanggal dua Desember dua ribu delapan belas, pukul
tujuh belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Departemen Forensik dan
Medikolegal Rumah Sakit Dr. Pirngadi Kota Medan, telah dilakukan
pemeriksaan luar atas mayat yang berdasarkan surat permintaan tersebut
diatas dengan identitas sebagai berikut:
Nama :Tiodora sitinjak
Jenis Kelamin : Perempuan
Umursekitar : 19 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Kristen
Alamat : Belawan
Kebangsaan : Indonesia

HASIL PEMERIKSAAN.......................................................................
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :
1. Label jenazah : -..................................................................
2. Pembungkus jenazah : -...................................................................
3. Penutup jenazah :
- Tidak memakai penutup
4. Perhiasan jenazah :
-kalung besi putih dengan mainan salib
5. Pakaian jenazah :
− Kemeja lengan tiga perempat bercorak batik tidak ada merek dan
ukuran XXL
− Kaos tidak berlengan berwarna merah muda dengan merek cK
− Bra berwarna merah jambu dengan merek cK dan tidak ada ukuran
− Rok pendek berwarna biru tidak bermerek dan tidak ada ukuran
− Celana pendek berwarna hitam merek courreges paris dan tidak ada
ukuran
− Celana dalam berwarna hitam tidak ada merek dan tidak ada ukuran
− Ikat pinggang berwarna hitam tidak ada merek
6. Benda di samping jenazah.................................................................
A. IDENTITAS JENAZAH....................................................................
1. IdentitasUmum :........................................................................
a. Jenis kelamin : perempuan
b. Umur : sembilan belas tahun
c. Berat badan : -.............................................................
d. Panjang badan : Seratus lima puluh delapan sentimeter
e. Warna kulit : Sawo matang
f. Warna pelangi mata : Hitam bersih
g. Ciri rambut : Dijumpai rambut lurus berwarna hitam sulit
dicabut panjang rambut depan empat koma empat
sentimeter,panjang rambut samping kanan empat koma lima
sentimeter, panjang rambut samping kiri empat koma lima
sentimeter, panjang rambut belakang tiga puluh delapan sentimeter
2. IdentitasKhusus :.........................................................................
B. TANDA KEMATIAN........................................................................
1. Lebam mayat : Dijumpai pada puncak atas punggung kanan dan
kiri menyilang hingga ke pinggang kanan dan kiri
yang hilang hilang pada penekanan.........................
2. Kaku mayat : Dijumpai pada anggota gerak atas, anggota gerak
bawah yang mudah dilawan..................................
3. Pembusukan :Tidak dijumpai......................................................
C. PEMERIKSAAN LUAR ...................................................................
1. Permukaan Kulit Tubuh: ...............................................................
a. Kepala : ...............................................................................
− Bentuk kepala : Simetris
− Daerah berambut :
o Dijumpai luka robek pada kepala ...........................................
o Luka robek di kepala bagian kiri dengan panjang enam
sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak dari garis tengah
tubuh delapan sentimeter, luka menganga, yang bila
dirapatkan berbentuk garis dengan tepi tidak rata, sudut
lancip, warna luka merah keunguan, batas tegas, terdapat
jembatan jaringan, terdiri dari kulit dan jaringan ikat...........
 Dijumpai luka memar di kepala bagian kiri dengan panjang
lima sentimeter dan lebar tiga sentimeter , jarak dari garis
tengah tubuh delapan sentimeter warna luka merah keunguan..
o Pada perabaan tidak dijumpai tanda – tanda pecah tulang
tengkorak............................................................................
− Wajah :
▪ Dijumpai luka memar di wajah..............................................
o Luka memar pada pipi kiri dengan panjang empat
sentimeter dan lebar tiga sentimeter, jarak dari garis tengah
tubuh satu sentimeter, warna luka merah keunguan............
 Dijumpai luka lecet di wajah..................................................
o Luka lecet pada pipi kiri dengan panjang dua sentimeter
dan lebar satu sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh satu
sentimeter, warna luka merah keunguan.............................
− Mata : Tidak dijumpai kelainan ..................................
− Dahi :
▪ Dijumpai luka lecet di dahi...................................................
o Luka lecet di pelipis kiri dengan panjang tiga sentimeter
dan lebar satu sentimeter, jarak dari garis tengah empat
sentimeter, warna luka merah keunguan..............................
− Hidung : Dijumpai darah mengalir dari hidung berwarna
merah
− Bibir : tidak dijumpai kelainan ....................................
b. Leher : Tidak dijumpai kelainan ....................................
c. Dada : .........................................................................
▪ Dijumpai luka memar di dada...............................................
o Luka memar pada dada kiri atas dengan panjang lima
sentimeter dan lebar empat sentimeter, jarak garis tengah
tubuh sebelas koma lima sentimeter, jarak terdekat dari
bahu kiri tiga sentimeter, warna luka merah keunguan..........
d. Punggung : Tidak dijumpai kelainan...............................
e. Pinggang :................................................................................
▪ dijumpai luka lecet pada pinggang kanan dengan panjang empat
sentimeter dan lebar empat koma lima sentimeter dengan jarak
dari garis tengah tubuh sembilan belas sentimeter, warna luka
merah keunguan .....................................................................
f. Pinggul :Tidak di jumpai kelainan........................................
g. Bokong : Tidak dijumpai kelainan
h. Dubur : Dubur rapat, tidak dijumpai kelainan....................
i. Anggota gerak atas ..................................................................
− Kanan.....................................................................................
▪ Dijumpai keriput pada telapak tangan bagian dalam.................
▪ Dijumpai lima luka lecet pada anggota gerak atas kanan...........
o Luka lecet pada lengan tangan bawah dengan panjang
delapan sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, jarak
dari pergelangan tangan empat belas sentimeter dan jarak
dari siku dua sentimeter, warna luka merah
keunguan..........................................................................
o Luka lecet pada pergelangan tangan dengan empat belas
sentimeter dan lebar lima sentimeter, jarak dari pergelangan
tangan empat belas sentimeter dan jarak dari siku dua
sentimeter, warna luka merah
keunguan.........................................................................
o Luka lecet pada pergelangan tangan dengan panjang dua
sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak dari pergelangan
tangan tiga belas sentimeter dan jarak dari siku empat
sentimeter, warna luka merah keunguan........
o Luka lecet pada pergelangan tangan dengan panjang tiga
sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak dari pergelangan
tangan empat belas sentimeter dan jarak dari siku tujuh
sentimeter, warna luka merah
keunguan...........................................................................
o Luka lecet pada pada pergelangan tangan dengan panjang
dua sentimeter dan lebar lima sentimeter, jarak dari
pergelangan satu sentimeter dan jarak dari pergelangan
pangkal jari delapan sentimeter, warna luka merah keunguan
o Dijumpai luka memar pada anggota gerak atas kanan............
o Dijumpai Luka memar di telapak tangan dengan panjang
empat sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter, jarak
dari pergelangan tangan dua sentimeter dari pangkal jari tiga
sentimeter, warna luka merah keunguan..................................
− Kiri : .....................................................................................
▪ Dijumpai kuku jari berwarna pucat........................................
▪ Dijumpai keriput pada telapak tangan bagian dalam.................
▪ Pada perabaan dijumpai tanda – tanda patah tulang pada
lengan bagian bawah............................................................
▪ Dijumpai luka memar pada anggota gerak atas kiri....................
o Luka memar pertama pada lengan tangan atas dengan
panjang dua sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter,
jarak dari siku satu koma lima sentimeter dan jarak dari
pergelangan tangan dua puluh sentimeter, warna luka merah
keunguan...........................................................................
o Luka memar kedua pada lengan tangan atas dengan panjang
satu sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, jarak
dari siku satu koma lima sentimeter dan jarak dari
pergelangan tangan dua puluh sentimeter, warna luka merah
keunguan..........................................................................
o Luka memar ketiga pada lengan tangan atas dengan panjang
satu sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak dari siku
satu koma lima sentimeter dan jarak dari pergelangan tangan
dua puluh sentimeter, warna luka merah keunguan................
o Luka memar keempat pada pergelangan tangan dengan
panjang tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter, jarak dari
pangkal jari tujuh sentimeter dan jarak dari pergelangan
tangan satu sentimeter, warna luka merah keunguan..............
▪ Dijumpai luka robek di anggota gerak atas kiri......................
o Luka robek pada lengan tangan dengan tepi tidak rata, sudut
tumpul, warna luka merah keunguan, dengan panjang tiga
sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, jarak dari
bahu duapuluh empat sentimeter dan jarak dari siku empat
koma sentimeter, batas tidak tegas, terdiri dari kulit dan
jaringan ikat......................................................................
▪ Dijumpai enam belas luka lecet pada anggota gerak atas kiri.......
o Luka lecet pertama pada jari ke dua hingga jari kelima
dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter,
jarak dari pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan
jarak dari pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka
merah keunguan................................................................
o Luka lecet kedua pada jari ke dua hingga jari kelima dengan
panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak dari
pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan jarak dari
pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka merah
keunguan
o Luka lecet ketiga pada jari ke dua hingga jari kelima dengan
panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak dari
pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan jarak dari
pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka merah
keunguan...........................................................................
o Luka lecet keempat pada jari ke dua hingga jari kelima
dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter,
jarak dari pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan
jarak dari pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka
merah keunguan....................................................................
o Luka lecet kelima pada jari ke dua hingga jari kelima dengan
panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak dari
pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan jarak dari
pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka merah
keunguan.........................................................................
o Luka lecet keenam pada jari ke dua hingga jari kelima
dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter,
jarak dari pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan
jarak dari pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka
merah keunguan................................................................
o Luka lecet ketuju pada jari ke dua hingga jari kelima dengan
panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak dari
pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan jarak dari
pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka merah
keunguan..........................................................................
o Luka lecet kedelapan pada jari ke dua hingga jari kelima
dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter,
jarak dari pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan
jarak dari pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka
merah keunguan................................................................
o Luka lecet kesembilan pada jari ke dua hingga jari kelima
dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter,
jarak dari pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan
jarak dari pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka
merah keunguan................................................................
o Luka lecet kesepuluh pada jari ke dua hingga jari kelima
dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter,
jarak dari pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan
jarak dari pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka
merah keunguan................................................................
o Luka lecet kesebelas pada jari ke dua hingga jari kelima
dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter,
jarak dari pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan
jarak dari pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka
merah keunguan....................................................................
o Luka lecet keduabelas pada jari ke dua hingga jari kelima
dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter,
jarak dari pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan
jarak dari pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka
merah keunguan........................................
o Luka lecet ketigabelas pada jari ke dua hingga jari kelima
dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter,
jarak dari pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan
jarak dari pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka
merah keunguan.................................................................
o Luka lecet keempatbelas pada jari ke dua hingga jari kelima
dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter,
jarak dari pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan
jarak dari pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka
merah keunguan.................................................................
o Luka lecet kelima belas pada jari ke dua hingga jari kelima
dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter,
jarak dari pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan
jarak dari pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka
merah keunguan.................................................................
o Luka lecet keenambelas pada jari ke dua hingga jari kelima
dengan panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter,
jarak dari pergelangantangan nol koma lima sentimeter dan
jarak dari pangkal jari nol koma lima sentimeter, warna luka
merah keunguan...................................................................

j. Anggota gerak bawah: .


− Kanan : ...................................................................................
o Dijumpai kuku jari berwarna pucat........................................
o Dijumpai lima luka lecet pada anggota gerak bawah kanan...
▪ Luka lecet pertama pada lutut dengan panjang tiga koma
lima sentimeter dan lebar dua sentimeter dengan jarak dari
lutut satu sentimeter dan jarak dari pangkal paha kaki tiga
pulu enam sentimeter
▪ Luka lecet kedua pada lutut dengan panjang tiga sentimeter
dan lebar dua sentimeter dengan jarak dari lutut satu
sentimeter dan jarak dari pangkal paha kaki tiga pulu enam
sentimeter
▪ Luka lecet pergelangan kaki dengan panjang dua sentimeter
dan lebar empat sentimeter dengan jarak dari pergelangan
kaki satu sentimeter dan jarak dari pangkal jari satu
sentimeter
▪ Luka lecet pergelangan kaki dengan panjang satu sentimeter
dan lebar satu sentimeter dengan jarak dari pergelangan kaki
sembilan sentimeter dan jarak dari pangkal jari tiga koma
lima sentimeter
▪ Luka lecet mata kaki dengan panjang satu koma lima
sentimeter dan lebar satu sentimeter dengan jarak dari mata
kaki tiga sentimeter dan jarak dari pangkal jari tiga
sentimeter .........................................................................
− Kiri : ......................................................................................
▪ Dijumpai kuku jari berwarna pucat.....................................
▪ Dijumpai tujuh luka lecet pada anggota gerak bawah kiri.......
▪ Luka lecet pertama pada tungkai bawah dengan panjang
enam sentimeter dan lebar satu sentimeter dengan jarak dari
lutut tiga puluh dua sentimeter dan jarak dari pergelangan
kaki dua sentimeter
▪ Luka lecet kedua pada pergelangan kaki dengan panjang dua
sentimeter dan lebar satu sentimeter dengan jarak dari lutut
tiga puluh delapan sentimeter dan jarak dari pergelangan
kaki satu sentimeter
▪ Luka lecet ketiga pada pergelangan kaki dengan panjang satu
sentimeter dan lebar satu sentimeter dengan jarak dari lutut
tiga puluh tiga sentimeter dan jarak dari pergelangan kaki
lima sentimeter
▪ Luka lecet pada paha kiri dengan panjang tiga belas
sentimeter dan lebar tiga belas sentimeter, jarak dari lutut
dua sentimeter dan jarak dari pangkal paha tiga puluh
satu sentimeter, warna luka merah keunguan.....................
▪ Luka lecet pada lutut kiri dengan panjang enam sentimeter
dan lebar tujuh sentimeter, jarak dari lutut satu sentimeter
dan jarak dari pergelangan kaki tiga puluh tiga
sentimeter, warna luka merah keunguan...........................
▪ Luka lecet pada punggung kaki kiri dengan panjang empat
sentimeter dan lebar dua sentimeter, jarak dari
pergelangan kaki tujuh sentimeter dan jarak dari
pergelangan jari lima sentimeter, warna luka merah
keunguan......................................................................
▪ Luka lecet pada pungungg kaki kiri dengan panjang satu
sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak dari pangkal
jari satu koma sentimeter dan jarak dari pergelangan kaki
tiga sentimeter, warna luka merah keunguan.......................
o Dijumpai dua luka robek pada tungkai bawah ......................
o Luka robek pertama di tungkai bawah dengan panjang
dua sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, jarak
dari pergelangan kaki enam koma lima sentimeter dan
jarak dari lutut tiga puluh satu sentimeter, luka
menganga, yang bila dirapatkan berbentuk garis dengan
tepi tidak rata, sudut lancip, warna luka merah
keunguan, batas tegas, terdapat jembatan jaringan,
terdiri dari kulit dan jaringan ikat...................................
o Luka robek kedua di punggung kaki kiri dengan panjang
tiga sentimeter dan lebar satu sentimeter, jarak dari
pergelangan kaki enam sentimeter dan jarak dari
pangkal jari empat sentimeter, luka menganga, yang bila
dirapatkan berbentuk garis dengan tepi tidak rata, sudut
lancip, warna luka merah keunguan, batas tegas, terdapat
jembatan jaringan, terdiri dari kulit dan jaringan ikat......
o Dijumpai Luka memar di tumit kaki kiri dengan
panjang dua koma lima sentimeter dan lebar dua
sentimeter, jarak darilutut tiga puluh enam sentimeter
dari pangkal jari kaki tiga sentimeter, warna luka merah
keunguan.

2. Bagian tubuh tertentu: ....................................................................


a. Mata : kedua mata tertutup.......................................................
− Alis mata : Tidak dijumpai kelainan ...................................
− Bulu mata : Tidak dijumpai kelainan.................................
− Kelopak mata: Tidak dijumpai kelainan.......................................
− Selaput biji mata : Tidak dijumpai kelainan.................................
− Bola mata : Tidak dijumpai kelainan................................
− Pelangi mata : Tidak dijumpai kelainan.................................
b. Hidung :..................................................................................
− Lubang hidung : Dijumpai darah mengalir dari lubang hidung....
− Permukaan kulit hidung : Tidak dijumpai kelainan........................
− Batang hidung : Tidak dijumpai kelainan................................
c. Telinga : .................................................................................
− Bentuk telinga : Tidak dijumpai kelainan......................
− Permukaan kulit telinga : Tidakdijumpaikelainan........................
− Lubang telinga : Dijumpai darah mengalir dari liang
telinga............................................................................................
d. Mulut : mulut terbuka empat sentimeter....................................
− Bibir atas : Tidak dijumpai
kelainan..........................................................................................
− Bibir bawah : Tidak dijumpai kelainan...............................
− Selaput lendir bibir : Tidak dijumpai kelainan............................
− Lidah : Tidak dijumpai kelainan.............................
− Rongga mulut : Tidak dijumpai kelainan............................
− Gigi-geligi : Jumlah gigi geligi tiga puluh dua (lengkap)

NOMENKLATUR GIGI
Rahang atas kanan Rahang atas kiri
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.84.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Rahangbawahkanan Rahang bawah kiri
− Langit-langit mulut: Tidak dijumpai kelainan................................
e. Alat kelamin : Tidak dijumpai kelainan....................................

PEMERIKSAAN DALAM:..................................................................
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam sesuai dengan permintaan visum et
repertum
No. Pol : B/03/XI/2018/Lantas, tertanggal dua Desember dua ribu delapan
belas....................................................................................................

KESIMPULAN....................................................................................
Telah diperiksa sesosok mayat perempuan dikenal bernama Tiodora sitinjak
usia sembilan belas tahun, panjang badan seratus lima puluh delapan
sentimeter, perawakan pendek , warna kulit sawo matang, rambut lurus,
berwarna hitam, tidak mudah dicabut.........................................................
Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai luka lecet pada kepala kiri, pipi
kiri,pelipis kiri,di jari kedua hinga kelima ,pergelagan kaki, mata
kaki,punggung kaki, tungkai bawah ,lengan tangan bawah , pinggang kanan
Dijumpai luka memar pada pipi kiri, dada kiri atas, lengan atas,tumit
kaki .Dijumpai luka robek pada kepala kiri,tungkai bawah,punggung kaki
oleh karena trauma tumpul.
Penyebab kematian korban tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam sesuai dengan permintaan visum et repertum
No. Pol: B/03/XI/2018/Lantas tertanggal dua Desember dua ribu delapan
belas....................................................................................................

PENUTUP...............................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur – jujurnya
berdasarkan sumpah jabatan dan keilmuan sesuai dengan Kitab Undang-
Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP), untuk dipergunakan seperlunya...

Medan,02 Desember 2018


Dokter Pemeriksa,

dr. H.Mistar Ritonga, Sp.F


NIP. 1952 0408 1989 03 1001