Lampiran:

PENILAIAN STANDAR PONKESDES

TAHUN……………………
DESA : ………………………………..................................…..
NAMA PONKESDES : …………………………../…......…………..………….
/PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA : ……………….....……………….............................…..

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI PENCAPAIAN

1   2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN        
MANAJEMEN
  A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK Bupati/Walikota 2 0
Organisasi - Ada,sebagian, SK Kadinkes 1
      - Tidak ada 0  
             
  B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di dinding dan 2 1
dipahami petugas
- Ada, dimasukkan file tidak ditempel 1
didinding, dipahami petugas
      - Tidak ada 0  
             
  CD. Alur Pelayanan - Ada, ditempel di dinding/ruangan 2 1
strategis dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak 1
mudah dilihat
- Tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di dinding/ruangan 2 1

  E Jenis Pelayanan
strategis dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak 1
mudah dilihat
- Tidak ada 0
- Ada, daftar jenis pelayanan UKP 2  0
dan UKM, dipampang
- Ada, daftar jenis pelayanan UKP 1
saja, dipampang
- Ada, dimasukkan dalam file/tidak 0
ada daftar jenis pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian indikator 2 1

kinerja dan divisualisasi
- Ada dokumen penilaian indikator 1
kinerja, tidak divisualisasi
- Tidak ada 0
  G Uraian Tugas
     
  H Perencanaan Kegiatan
- Ada tupoksi bidan dan perawat di 2  1
ttd Kapus, difilekan dan dipahami
- Ada tupoksi bidan dan perawat di 1
ttd Kapus, difilekan tapi tidak
dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0  
- Ada rencana kegiatan tahunan &5 2  1
tahunan untuk semua program,
dittd koordinator Ponkesdes dan
diusulkan ke Puskesmas/desa/
kelurahan
- Rencana kegiatan disusun, tapi 1
tidak lengkap
- Tidak Ada 0

   I  Rekam Medik - Ada lengkap, sesuai standar isi 2  1

rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
      - Tidak ada 0  
             
  J Standar Operasional - Ada SOP pelayanan UKP dan 2  1
Prosedur UKM, dilaksanakan. Minimal ada 5
SOP UKM dan 5 SOP UKP.
- Ada SOP pelayanan UKP atau 1
UKM saja
      - Tidak ada 0  

  K Informed Consent. - Ada form Informed Consent, diisi 2  2

- Ada form Informed Consent, tidak 1
diisi
      - Tidak ada 0  
             
  L Surat Pelimpahan - Ada lengkap dan terdokumentasi 2  1
Pemeriksaan dan - Ada tidak lengkap 1
    Pengobatan Tingkat Dasar - Tidak ada 0  
         
  M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di dinding 2  1
- Ada, difilekan, tidak ditempel di 1
dinding
      - Tidak ada 0  
           
    SUBTOTAL I = 26  12
(ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN)
II SUMBER DAYA DI        
PONKESDES
  A. Sarana Prasarana        
  1 Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2  1
    a. Bangunan kuat dan utuh - 4-5 kriteria terpenuhi 1  
    b. Atap kuat - <4 kriteria terpenuhi 0  
    c. Ventilasi 20% luas lantai      
    d. Penerangan cukup  
    e. Lantai kedap air      
    f. Wastafel dengan air      
mengalir
             
  2 Pembagian ruangan        
    a.Ruang Tunggu - Ada 6 ruangan sesuai standar 2  2
    b.Ruang pendaftaran dan - 4-5 ruangan 1  
obat - <4 ruangan 0
    c.Ruang bersalin dan nifas  
    d.Ruang periksa perawat        
    e.Kamar periksa bidan        
    f.Kamar Mandi/WC        
             
  3 Fasilitas sanitasi        
    a.Sarana Air - Ada, memenuhi syarat kesehatan 2  0
bersih(mengalir) (kualitas dan kuantiatas)
- Ada, tidak memenuhi syarat 1
kesehatan (kualitas dan kuantiatas)
- Tidak ada 0

    b.Jamban - Ada, jamban sehat, septitank 2  0

- Ada, bukan jamban sehat, tanpa 1
septitank
- Tidak ada jamban/dialirkan ke 0
sungai
    c.SPAL - Ada, dilakukan pemisahan limbah 2  0
cair medis dan domestik,
diresapkan, tidak mencemari
sumber air/dialirkan ke selokan
tertutup.
- Ada, tidak dipisahkan antara limbah 1
medis dan domestik, diresapkan,
mencemari sumber air/dibuang ke
saluran terbuka.
- Tidak ada 0
  d.Sarana pembuangan  - Ada, dipisahkan antara sampah 2 2
sampah medis dan non medis.
- Ada, tidak dipisahkan antara 1
sampah medis dan non medis.
- Tidak tersedia 0
  4 Kebersihan        
    a. Ruangan - Bersih, tertata rapi, ada daftar 1  0
inventaris ruangan
- Kurang bersih, tidak tertata, tidak 0
ada daftar inventaris ruangan
    b. Peralatan kesehatan - Bersih, tertata rapi, dilakukan 1  0
sterilisasi, ada daftar inventaris
barang
      - Peralatan terlihat kotor, tidak steril, 0  
tidak ada daftar inventaris barang
           
  5 Sarana Yankes        
a. Mebeleir
    1. Tempat tidur - Ada, >15 2  2
    2. Lemari obat dan - Ada, 8-15 1  
obat standar - Ada, <8 0
    3. Meja kerja  
    4. Kursi        
    5. Papan data        
6. Papan nama
ruangan
b. Peralatan kesehatan
    7. Kit Bidan        
    8. Kit Perkesmas        
    9. Kit Posyandu        
    10. Kit Imunisasi        
    11. Timbangan bayi        
    12. Pengukur tinggi        
badan dan berat
badan
    13. Skreening kit        
DDTK
    14. Heachting set /set        
rawat luka
    15. Pengukur LILA        
    16. Pemeriksaan Hb        
Sahli
             
  6 Sarana/Media Penyuluhan - Ada, 3 jenis 2  2
- lembar balik - Ada, 1-2 jenis 1
- poster - Tidak ada 0
- leaflet
  7 Sarana Administrasi        
(Pencatatan
    dan Pelaporan)        
    1. Peta desa - Ada, >8, nomor 1-8 terpenuhi 2  2
2. Peta KIA - Ada, 4-7 1
    3. Kartu status - Ada, <4 0  
    4. Buku KIA  
    5. Buku Register        
/KOHORT
    6. Form laporan program        
UKP dan UKM
    7. Kantong persalinan        
    8. Form Dokumentasi        
Keperawatan
    Individu, Keluarga,        
Kelompok dan
Masyarakat
9. Peta KK rawan
    10. Family Folder        
11. Balok SKDN
12. Kantong Perkesmas

  B Sumber daya Manusia        

  1 Jumlah tenaga perawat dan        
bidan
    - Bidan dan Perawat - Ada 1 bidan dan 1 perawat 2  2
    - Hanya ada 1 bidan/1 perawat saja 1  
           
  2 Kelengkapan surat ijin      
- Bidan - Mempunyai STR, SIPB, dan SIKB 2 2
- Tidak lengkap 0

- Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2 2

- Tidak lengkap 0 

  3 Domisili        
    a. Domisili bidan dan - Bidan dan Perawat tinggal di 2  1
Perawat wilayah kerja Ponkesdes
      - Bila salah satu, Bidan atau Perawat 1  
tinggal di wilayah kerja Ponkesdes
      - tinggal di luar wilayah kerja 0  
Ponkesdes
             
    SUB TOTAL II 28  18
(SUMBER DAYA )
             
III PROSES PELAYANAN        
KESEHATAN DI
PONKESDES
  A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2  2
- 4-5 hari/minggu 1
- <4 hari/minggu 0
             
  B Jadwal kegiatan - Ada, terdokumentasi dan ditempel 2  1
      - Ada, terdokumentasi, tidak ditempel 1  
- Tidak ada 0
             
  C Pelayanan Promosi        
Kesehatan
  1 Pembinaan Desa Siaga - 1x/bulan, ada bukti 2  0
Aktif dan Poskesdes - > 2 bulan sekali, ada bukti 1
      - > 3 bulan sekali, atau tidak ada 0  
bukti
             
  2 Pengkajian PHBS rumah - Ada dan dianalisa 2  2
tangga - Ada, belum dianalisa 1
    - Tidak ada 0  

  3 Penyuluhan kesehatan - Ada,>2x/bulan, ada bukti 2  1

pada kelompok yang ada - Ada 1x/bulan, ada bukti 1
    di desa - Tidak ada 0  
             
  4 Pembinaan Posyandu - 100% Posyandu yang ada 2  2
      - 60-99% Posyandu yang ada 1  
- <60% Posyandu yang ada 0

  D Pelayanan Kesehatan        
Lingkungan
  1 Pemantauan Rumah Sehat - Ada, rutin 1x/tahun 2  2
- Ada, tidak rutin 1
      - Tidak ada 0  

  2 Pemantauan akses minum - Ada, rutin 1x/tahun 2  2

berkualitas - Ada, tidak rutin 1
    - Tidak ada 0

3 Pemantauan akses jamban - Ada, rutin 1x/tahun 2 2

sehat - Ada, tidak rutin 1
    - Tidak ada 0

4 Pembinaan terhadap pen- - Ada, >3x/tahun 2 2

duduk yang mengakses air - Ada, 1-3x/tahun 1
minum yang berkualitas - Tidak pernah 0
dan jamban sehat
 5 Konseling kesehatan - Ada,>3 orang/hari 2 0
lingkungan - Ada, <3 orang/hari 1
    - Tidak pernah 0

E Pelayanan Kesehatan Ibu

dan Anak serta Keluarga
Berencana
  1 Pelayanan Kesehatan Ibu        
    a. Pelayanan ANC sesuai - Tercatat lengkap 2  2
standar - Tercatat tidak lengkap 1
    - Tidak tercatat 0
             
    b. Pelayanan risiko tinggi - Tercatat lengkap 2  2
bumi dan komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
kebidanan - Tidak tercatat 0
             
    c. Pelayanan pertolongan - Tercatat lengkap 2  2
persalinan oleh tenaga - Tercatat tidak lengkap 1
kesehatan yang - Tidak tercatat 0
kompeten di fasilitas
kesehatan
           
    d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2  2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
     
  2 Pelayanan Kesehatan Anak      
    a. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2  2
neonatal - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
     
    b. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2  2
neonatal risti/komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
       
    c. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2  2
bayi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
           
    d. Pelayanan kesehatan - Tercatat lengkap 2  2
anak prasekolah - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
             
    e. Pelayanan KIA di luar - Tercatat lengkap 2  2
gedung - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
     
    f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2  2
(Program Perencanaan - 2-3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
Persalinan & Pen- - Tidak dilaksanakan 0
cegahan komplikasi)

    g. Pengembangan program - >3 dilaksanakan/tidak ada dukun 2 0

- Kemitraan bidan - 1-2 dilaksanakan 1
&dukun - Tidak dilaksanakan 0

    h. Penjaringan Kesehatan - Ada SK dan jadwal 2  2

siswa SD /MI/setingkat - Ada SK atau jadwal saja 1
yang melaksanakan - Tidak ada kegiatan 0
pemeriksaan
penjaringan kesehatan
     
  3 Pelayanan Keluarga  
Berencana
    a. Pelayanan keluarga - Tercatat lengkap 2  2
berencana - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0
     
b. Ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2 2
mendapat informasi - Tercatat tidak lengkap 1
HIV - Tidak tercatat 0
 
c. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2 2
aktif dengan efek - Tercatat tidak lengkap 1
samping - Tidak tercatat 0

d. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2 2

aktif dengan komplikasi - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

e. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2 2

aktif dengan kegagalan - Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak tercatat 0

f. Pelayanan peserta KB - Tercatat lengkap 2 2

aktif yang mengalami - Tercatat tidak lengkap 1
drop out - Tidak tercatat 0

  F Pelayanan Gizi        
1 Pemetaan Keluarga sadar - Ada, lengkap 2  1
Gizi (Kadarzi) - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
           
2 Data SKDN - Ada, lengkap 2  2
- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
 3 Pemantauan garam - Ada, lengkap 2 2
beryodium - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

4 Pendataan ASI eksklusif - Ada, lengkap 2 2

- Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi - Ada, lengkap 2 2

berdasarkan KMS - Ada, tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
         
  G Pelayanan Pencegahan dan        
Pengendalian Penyakit
  1 Pemberian Imunisasi dasar - >92% 2  2
lengkap pada bayi usia < 1 - 80-91% 1
tahun sesuai interval - <80% 0

  2 Desa UCI - Desa UCI 2  0

- Desa Non UCI 0

  3 Penyelidikan epidemiologi - 100% dilakukan 2  2

<24 jam pada KLB - 90-99% dilakukan 1
- <90% dilakukan 0

  4 Penemuan Balita terduga - >80% dari perkiraan 2  2

pnemonia - 75-79% dari perkiraan 1
- <75% dari perkiraan 0

5 Penemuan penderita diare - >70% dari target 2  2

- 50-70% dari target 1
- <50% dari target 0

6 Sarana dan prasarana - Tersedia oralit dan zinc 2  2

untuk penanganan - Tersedia oralit atau zinc saja 1
penderita diare - Tidak tersedia 0

7 Penemuan suspek - Melakukan penemuan suspek dan 2  2

penderita TB paru dilaporkan
- Melakukan penemuan suspek tapi 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0

8 Penemuan suspek Kusta - Melakukan penemuan suspek dan 2  2

dilaporkan
- Melakukan penemuan suspek tapi 1
tidak dilaporkan
- Tidak ada penemuan 0

9 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN & PJB, ada jadwal 2  2

- Melakukan pemeriksaan jentik 1
tetapi tidak rutin
Tidak ada penemuan
- Tidak melakukan pemeriksaan 0
jentik
 10 Mempunyai kader - Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2  2
Jumantik (Juru Pemantau - Mempunyai kader Jumantik, belum 1
Jentik) terlatih
- Tidak mempunyai kader Jumantik 0

  11 Pelayanan PTM pada  

penduduk usia > 15 tahun
    a. Pengukuran tekanan darah - >30 % dari penduduk usia > 15 thn 2  2
- <30% 1
- < 10% 0

  H Pelayanan Keperawatan        
Kesehatan Masyarakat
  1 Pendataan keluarga rawan - Ada data keluarga rawan 2  0
- Tidak ada data keluarga rawan 0

  2 Peta keluarga rawan - Ada pemetaan keluarga rawan atau 2  0

risiko tinggi yang dipampang
- Ada pemetaan keluarga rawan atau 0
risiko tinggi yang tidak dipampang

  3 Kunjungan pembinaan ke - Ada dokumen dan ada jadwal 2  1

keluarga rawan lengkap
- Ada dokumen dan ada jadwal, tetapi 1
tidak lengkap
- Tidak ada 0

  4 Kantong Perkesmas - Ada hasil kunjungan tingkat 2  2

kemandirian I, II, III dan IV
- Tidak ada 0

  I Pengobatan Dasar        
  1 Pengobatan kasus baru dan - Melakukan pengobatan dengan 2  2
kasus lama askep dan askeb baik di dalam
gedung maupun di luar gedung, data
lengkap
- Melakukan pengobatan dengan 1
askep dan askeb baik di dalam
gedung maupun di luar gedung, data
tidak lengkap
- Tidak ada askep dan askeb 0
    SUB TOTAL III (PROSES 100  84
PELAYANAN)

IV OUTPUT PELAYANAN        
KESEHATAN DI
PONKESDES
  A Pelayanan Promosi        
Kesehatan
  1 Pentahapan Desa Siaga - Aktif Purnama 2  1
Aktif - Aktif Pratama-Madya 1
      - Belum Aktif 0  
             
  2 Strata Poskesdes - Purnama-Mandiri 2  1
- Madya 1
    - Pratama 0  

  3 Cakupan Rumah Tangga - >50% 2 1 

Sehat (Rumah Tangga - >30-49% 1
berPHBS) - <30% 0
     
  4 Cakupan penyuluhan - 18-24 kali 2  1
kesehatan pada kelompok - 7-17 kali 1
    - <6 kali 0  

  5 Cakupan Posyandu PURI - >64% 2  0

(Purnama- Mandiri) - 46-63% 1
- <46% 0

  B Pelayanan Kesehatan        
Lingkungan
  1 Cakupan Rumah Sehat - >65% 2 1
- 50-64% 1
- <50% 0

  2 Cakupan penduduk yang - >62% 2 1

dapat mengakses air - 50-62% 1
minum berkualitas - <50% 0

  3 Proporsi penduduk atau - >64% 2 1

rumah tangga dengan - 50-64% 1
akses terhadap fasilitas - <50% 0
sanitasi yang layak
(jamban sehat)

  C Kesehatan Ibu danAnak        

  1 Kesehatan Ibu        
    a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 97% 2  2
- 81- <97% 1
      - < 81% 0  
    b. Cakupan Ibu Hamil - 87% 2  2
(K4) - 76- <87% 1
      - < 76 % 0  

    c. Cakupan penanganan - 80 % 2  2
komplikasi - 65- <80% 1
    kebidanan - < 65% 0  
             
    d. Cakupan pertolongan - 94 % 2  2
persalinan oleh - 78-<94% 1
    tenaga kesehatan - < 78 % 0  

    e. Cakupan pertolongan - 94 % 2  2
persalinan oleh - 78-<94% 1
    tenaga kesehatan di - < 78 % 0  
fasilitas kesehatan

    f. Cakupan kunjungan - 94 % 2 2 
nifas - 80- <94% 1
    - < 80% 0  
             
    g. Deteksi risiko tinggi ibu - 10 % 2  2
hamil oleh masyarakat - 8-9% 1
- <8% 0
     
    h. Deteksi risiko tinggi ibu
- 20 % 2  2
hamil oleh nakes - 15- 19% 1
    - < 15% 0  
             
  2 Kesehatan Anak        
    a. Cakupan Kunjungan - 95 % 2  2
Neonatal murni - 80- <95% 1
    (KN 1) - < 80% 0  
             
    b. Cakupan Kunjungan - 93 % 2  2
Neonatal lengkap - 80- <93% 1
    (KN lengkap) - < 80% 0  
             
    c. Cakupan penanganan - 80 % 2  2
komplikasi - 65- <80% 1
    neonatal - < 65% 0  
             
    d. Cakupan pelayanan - 95 % 2  2
Bayi (paripurna) - 80- <95% 1
      - < 80% 0  
             
    e. Cakupan pelayanan anak - 82 % 2  2
balita - 72- <82% 1
    ( paripurna ) - < 72% 0  

             
             

    f. Cakupan pelayanan - 78 % 2  2
Anak Pra sekolah - 72- <78% 1
    ( paripurna ) - < 72% 0  
             
    g. Penjaringan siswa - 100 % 2  2
SD/MI & setingkat - 95- <100% 1
sederajat - < 95% 0
       
  3 Pelayanan KB        
    a. Cakupan peserta - >66 % 2  2
Keluarga Berencana - 50- <66% 1
aktif - < 50% 0
             
    b. Cakupan bumil yang - >35 % 2  2
mendapat informasi HIV - 15- <35% 1
- < 15% 0

  D Pelayanan Gizi        
  1 Cakupan pemberian kapsul - > 80% 2 2
vit A 100.000 SI - 60- <80% 1
    pada bayi( 6-11 bulan) - <60% 0
             
  2 Cakupan pemberian kapsul - > 80% 2 2
vit A merah 2x - 60- <80% 1
    Dalam 1 tahun pada Balita - <60% 0
(1-4 tahun)
     
  3 Cakupan pemberian tablet - > 90% 2 2
tambah darah - 70- <90% 1
    pada bumil - <70% 0
             
  4 Cakupan ASI eksklusif - > 80% 2 2
- 60- <80% 1
    - <60% 0

  5 Cakupan balita (0-59 - > 85% 2 2

bulan) yng ditimbang - 60- <85% 1
(D/S) - <60% 0

  6 Balita yang nak berat - > 80% 2 2

badannya (N/D) - 60- <80% 1
    - <60% 0

  7 Persentase balita BGM - <1% 2 2

terhadap yang ditimbang - 1- <3% 1
    - > 3% 0

  E Pelayanan Pencegahan dan        

Pengendalian Penyakit
  1 Cakupan desa/kelurahan - Desa UCI 2  0
UCI - Desa Non UCI 0
             
  2 Cakupan Imunisasi dasar - >92% 2  2
lengkap pada bayi - 80-91% 1
    usia < 1 tahun sesuai - <80% 0  
interval
             
  3 Cakupan KLB yang - 100% 2  2
    dilakukan penyelidikan - 90-99% % 1  
epidemiologi < 24 jam - <90% 0
           
  4 Posbindu PTM - Ada 1  1
    - Tidak ada 0  

  5 Tim kesiapsiagaan bencana - Ada 1  0

- Tidak ada 0

  6 Cakupan kasus Pneumonia - Ada data kasus 2  1

Balita - Ada tersangka tercatat 1
      - Tidak ada 0  
             
  7 Penanganan penderita - 100 % 2  2
diare - 75-100% 1
      - <75 % 0  

  8 Cakupan penderita diare - Diberi keduanya 2  1

pada balita diberi oralit dan - Diberi salah satu 1
atau zinc - Tidak diberi 0

  9 Cakupan penderita - Ada penderita dan data 2  2

penderita TB paru
     
  10 Cakupan kusta
     
  11 Pemerikaan jentik DBD
   
     
- Ada penderita dan tidak ada data 1
- Tidak ada suspek/penderita 0  
- Ada penderita tercatat 2  2
- Ada suspek tercatat 1  
- Tidak ada suspek/penderita 0
- Ada data pemeriksaan jentik rutin, 2  1
ada data, ABJ > 95%
- Ada pemeriksaan jentik tapi tidak 1  
rutin, ada data, ABJ <95%
 -  Tidak ada pemeriksaan jentik  0  

  12 Kader Jumantik (Juru - Ada dan aktif 2  2

Pemantau Jentik) - Ada dan sebagian yang aktif 1
      - Tidk ada kader/kader aktif 0  
  13 Cakupan pemeriksaan  
PTM pada penduduk usia
> 15 tahun
    a. Tekanan darah - >10 % 2  1
- 3- 9% 1
- < 3% 0

  F Keperawatan Kesehatan    
Masyarakat
    Keluarga rawan yang - >20% 2  1
dibina - 10-20% 1
      - <10 % 0  

  G Pengobatan Dasar    
    Kasus baru dan lama yang - >15% 2  2
diobati baik dalam gedung - 5-15 % 1
maupun luar gedung - <5% 0
mendapat askep dan askeb
         
    SUB TOTAL IV     92  75
(OUTPUT)

V PELAKSANAAN PERGI        
BERDANSA DI MASA SENJA
DAN KUNJUNGAN
KONSELING DARI PINTU
KE PINTU (KOPIPU)
 A PERGI BERDANSA DI MASA        
SENJA
1 Membuat data dan hasil
analisis pelaksanaan Keluarga
Sehat tingkat desa
 a Melakukan pendataan - Bidan/perawat Ponkesdes melakukan 2 0
KeluargaSehat pendataan seluruh wilayah desa

- Melakukan pendataan tetapi belum 0

seluruh keluarga

b Melakukan analisis hasil - Ada dokumen hasil analisis 2 2

pendataan Keluarga Sehat

- Tidak ada dokumen hasil analisis 0

2 Membuat perencanaan
Ponkesdes
a Menghadiri Musyawarah - Bidan/perawat Ponkesdes menghadiri 2 2
Masyarakat Desa ( MMD) MMD

- Tidak hadir 0

b Menghadiri Lokakarya Mini - Bidan/perawat Ponkesdes Lokakarya 2 2

puskesmas Mini puskesmas

- Tidak hadir 0

c Membuat usulan rencana - Membuat usulan rencana kegiatan 2 2

kegiatan Ponkesdes kepada minggu 1 Januari (ada dokumen)
Kapus
- Belum/tidak membuat 0
3 Melaksanakan Pelayanan
Ponkesdes
a Penyuluhan kesehatan / - Melakukan Penyuluhan kesehatan / 2 2
penyebarluasan informasi penyebarluasan informasi di dalam
kesehatan di dalam dan di dan di luar gedung kesehatan (>
luar gedung 24x/tahun)

- < 24x/tahun 1

- Tidak pernah 0

b Pembinaan Posyandu Balita - Melakukan pembinaan, penyuluhan 2 2

dan pemeriksaan di Posyandu Balita

- Kadang-kadang 1

- Tidak pernah 0

c Pembinaan Posbindu PTM - Melakukan pembinaan, penyuluhan 2 2

dan pemeriksaan di Posbindu PTM

- Kadang-kadang 1

- Tidak pernah 0

d Memberikan konseling untuk - Bidan/perawat memberikan 2 2

kesehatan catin, PUS, bumil, konseling(> 4/tahun)
 bufas, dan ibu balita melalui
kunjungan rumah, di
Posyandu, di Ponkesdes

- 2- 4/tahun 1

- (< 2tahun) 0

e Membuka kelas ibu hamil - Membuka kelas ibu hamil/ibu balita 2 2

dan ibu balita di wilayah kerja Ponkesdes

- Tidak melakukan/tidak ada kegiatan 0

f Pemberian vitamin A pada - Bidan dan perawat Melakukan 2 2

bayi dan balita di posyandu pemberian vitamin A bulan Pebruari
dan PAUD dan Agustus di dalam gedung/luar
gedung

- Tidak ikut melakukan 0

g Pemberian vitamin A pada - Bidan dan perawat Melakukan 2 2

bayi dan balita di posyandu pemberian vitamin A bulan Pebruari
dan PAUD dan Agustus di dalam gedung/luar
gedung

- Tidak ikut melakukan 0

h Membantu ibu dalam proses - Bidan memberikan penyuluhan dan 2 2

IMD membantu ibu melakukan IMD
Capaian ASI eklusif > 80%

- Capaian ASI eklusif 60 - 80% 1

- Capaian ASI eklusif < 60% 0

i Kunjungan rumah dalam - Bidan melakukan kunjungan rumah > 2 2

rangka pemantauan 4x/sebulan
pemberian ASI Eksklusif dan
konseling ibu bayi di
posyandu

- Tidak melakukan kunjungan rumah 0

j Pemberian tablet Fe selama - Melakukan pemberian tablet Fe 90 2 2

90 hari hari, ada dokumen kegiatan

- Melakukan, tidak ada dokumen 0

k Melakukan pelayanan ANC - Melakukan ANC 10 T 2 2

sesuai standar pada ibu hamil
baru di Ponkesdes, Posyandu
dan kunjungan rumah

- Melakukan ANC, tidak 10 T 0

l Melakukan rujukan ke - Ibu hamil mendapat layanan ANC 2 2

Puskesmas agar ibu hamil terpadu minimal 1x selama
memperoleh layanan ANC kehamilan
terpadu
 - Tidak mendapatkan 0

m Melakukan pelayanan - Ibu nifas mendapatkan pelayanan dari 2 2

kepada ibu nifas sesuai bidan Ponkesdes
standar di Ponkesdes,
Posyandu dan kunjungan
rumah

- Tidak mendapatkan 0

n Melakukan pelayanan - Balita mendapatkan pelayanan sesuai 2 2

kepada balita sesuai standar standar
di Ponkesdes, Posyandu,
PAUD dan kunjungan
rumah.

- Pelayanan tidak sesuai standard 0

o Melakukan rujukan ke - Melakukan rujukan penyimpangan 2 2

Puskesmas bila menemukan tumbuh kembang Balita & Apras, ada
Apras dengan kemungkinan dokumen
penyimpangan tumbuh
kembang.

- Melakukan rujukan, tidak ada 0

dokumen

p Konseling - Bidan melakukan konseling KB, ada 2 2

memilih jenis kontrasepsi, dokumen
pasca KB.

- Melakukan konseling, tidak ada 0

dokumen

q Pemberian Imunisasi Dasar - Capaian IDL 100% 0

Lengkap (IDL) pada bayi 2
usia (0 – 11 bulan

- Capaian IDL <100% 0

r Pemberian imunisasi pada - Capaian imunisasi baduta 100% 0

baduta (18 – 24 bulan) yang 2
mendapat imunisasi lanjutan
imunisasi DPT-HB-Hib ke 4
dan imunisasi MR.

- Capaian imunisasi baduta <100% 0

s Pemberian imunisasi pada - Capaian imunisasi TT/Td WUS 2

WUS untuk Imunisasi 100% 2
TT/Td pada Wanita Usia
Subur (WUS) usia 15 – 49
tahun

- Capaian imunisasi TT/Td WUS 0

<100%

t Pemberian imunisasi TT1, - Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, 2 2

TT2, TT3, TT4, TT5 pada TT5 pd bumil 100%
 bumil
- Capaian imunisasi TT2, TT3, TT4, 0
TT5 pd bumil <100%

u Pemberian imunisasi HB - Capaian imunisasi HB pada bayi usia 2 0

pada bayi usia < 24 jam < 24 jam 100%

- Capaian imunisasi HB pada bayi usia 0

< 24 jam <100%

v Kunjungan Rumah Pada 20 - Melakukan kunjungan rumah > 20, 2 2

Orang Kontak Erat Penderita ada Dokumen
TBC bersama kader

- Melakukan kunjungan rumah < 20, 1

ada dokumen

w Kunjungan Rumah sebanyak - Melakukan kunjungan rumah > 20, 2 1

20 rumah sekitar terduga ada Dokumen
DBD bersama dengan
petugas Puskesmas

- Melakukan kunjungan rumah< 20, 1

ada Dokumen

x Kunjungan Rumah untuk - Dilakukan kunjungan rumah, ada 2 2

semua kasus P2, PTM, KIA, dokumen
Kurang Gizi dll

- Dilakukan kunjungan rumah, ada 0

dokumen

z Menangani pasien gawat - Ada sertifikat PPGD/PPGDON, 2 0

darurat. sesuai kewenangan

- Sertifikat – 0

aa Melakukan stabilisasi dan - Ada SOP stabilisasi dan rujukan 2 0

merujuk pasien.

- Tidak ada SOP 0

bb Melakukan pengobatan dan - Ada Dokumen Askep/Askeb 2 2

asuhan Askep/ Kebidanan

- Tidak ada dokumen 0

cc Penyediaan obat - LPLPO subunit diisi lengkap, yang 2 2

dibutuhkan obat tersedia

- LPLPO sub unit tidak lengkap, obat 0

tidak tersedia

dd Pemeliharaan alkes - Ada daftar inventaris barang , 2

dilakukan pemeliaraan dan kalibrasi

- Ada daftar inventaris barang , tidak 0

dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
4 Melakukan Pencatatan data
dan Pelaporan
a Menyusun data dasar. - Ada data dasar, disimpan dalam file, 2 2
lengkap

- Ada data dasar, disimpan dalam file, 0

tidak lengkap

b Membuat mapping sasaran - Ada data mapping peta, sasaran KIA 2 0

KIA dan P2P dan P2P, disimpan dalam file,
lengkap

- Ada data dasar, disimpan dalam file, 0

tidak lengkap

c Mencatat pelayanan dalam - Dokumen lengkap, hasil capaian 2 1

gedung dan luar gedung. dipasang di dinding

- Dokumen lengkap, di file saja 1

- Dokumen tidak lengkap 0

d Membuat laporan kegiatan - Ada bukti penyerahan laporan, 2 0

KIA dan P2P diarsipkan

- Tidak ada arsip 0

e Melakukan pencatatan - Ada dokumen, diarsipkan 2 2

pelaksanaan intervensi
Keluarga Sehat

- Dokumen tidak lengkap, tidak ada 0

arsip

f Membuat laporan hasil - Ada dokumen, diarsipkan 2 2

intervensi Keluarga Sehat

- Dokumen tidak lengkap, tidak ada 0

arsip

g Pencatatan hasil MMD - Ada dokumen diarsip 2 2

- Dokumen tidak lengkap 1

- Tidak ada dokumen 0

h Pencatatan hasil penyuluhan - Ada dokumen 2 2

- Tidak ada dokumen 0

5 Komitmen dan pelaksanaan
intervensi dengan bersama
Puskesmas dan lintas sektor
di wilayah desa
a Membuat perjanjian - Ada Dokumen perjanjian kerjasama 2 2
kerjasama bersama
Puskesmas dan lintas sektor
terkait pelaksanaan program
dan intervensi Keluarga
Sehat
 - Tidak ada dokumen 0

b Memfasilitasi desa siaga - Desa siaga kriteria mandiri 2 2

P4K (program perencanaan
dan pencegahan komplikasi).

- Desa siaga belum mandiri 0

c Deteksi Risti pada bumil - Pendampingan bumil risti oleh kader, 2 2

oleh kader dan atau ada dokumen
masyarakat dengan
menggunakan KSPR

- Kader tidak tahu kriteria risti 0

d Pembinaan kader pada - Ada pembinaan,ada dokumen 2 2

pemanfaatan KSPR

- Belum/tidak ada pembinaan 0

e Kunjungan rumah Balita - Melakukan kunjungan rumah, ada 2 2
BGM, balita stunting. dokumen

- Melakukan kunjungan rumah, tidak 0

ada dokumen

f Memfasilitasi pelaksanaan - Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 2 2

Posyandu.

- Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 0

g Sweeping/kunjungan rumah - Melakukan sweeping/kunjungan 2 2

baduta yang DO, Surveilance
kasus PD3I dan KIPI
6 Adanya kenaikan prosentase
Keluarga Sehat
a Melakukan evaluasi hasil
intervensi Keluarga Sehat
tingkat desa
rumah bila ada kasus, ada dokumen
- Melakukan sweeping/kunjungan 0
rumah, tidak ada dokumen
- Melakukan evalusi setiap 3 bulan, 2 0
ada kenaikan capaian Indeks
Keluarga Sehat tingkat desa

- Melakukan evalusi setiap 3 bulan, 1

ada kenaikan capaian Indeks
Keluarga Sehat untuk beberapa
indicator

- Tidak melakukan evaluasi setiap 3 0

bulan

  B Kunjungan Konseling Dari        

Pintu Ke Pintu (KOPIPU)
  1 Pelaksanaan KOPIPU - Sudah melakukan KOPIPU, ada 2  2
Dokumen lengkap
    - Sudah melakukan, Dokumen tidak 1  
lengkap
- Belum melakukan 0
2 Tindak lanjut setelah - Ada, direncanakan dan 2 2
 kunjungan dilaksanakan dengan dengan lintas
program dan lintas sektor
- Ada, dikerjakan sendiri 1
- Tidak ada 0
B Inovasi untuk intervensi - Ada, dilengkapi dokumen 2 2
masalah kesehatan
- Tidak ada 0

    SUB TOTAL V     106  79

(PROGRAM PRIORITAS)

NILAI PONKESDES Nilai maksimal Bobot

SUB TOTAL I (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 12/26 x10= 4,61 10

SUB TOTAL II (SUMBERDAYA) 18/28x10= 6,42 10
SUB TOTAL III (PROSES PELAYANAN) 84/100x30= 25,2 30
SUB TOTAL IV (OUTPUT) 75/92x25= 20,3 25
SUB TOTAL V (PROGRAM PRIORITAS) 79/106x25=18,6 25
JUMLAH NILAI = 75,13
Jumlah nilai yang diperoleh
NILAI PONKESDES = x Bobot
Nilai maksimal

Tim Penilai:

1............................................

2............................................