KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN

TINGGI UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

FAKULTAS TEKNIK DAN KEJURUAN
Alamat : Jalan Udayana No. 11 Singaraja – Bali http://ftk.undiksha.ac.id
Telp. (0362) 25571, Fax. (0362) 25571 Kode Pos. 81116

PENDAFTARAN WISUDA
IDENTITAS LULUSAN SARJANA PENDIDIKAN
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
1. Mengisi form ini sesuai identitas lengkap Saudara dengan tanpa menggunakan singkatan (disesuaikan
dengan Ijazah SMA/Terakhir).
2. Melampirkan foto copy Ijazah SMA/Terakhir.
3. Pas foto berwarna dengan latar belakang biru ukuran 4 x 6 cm (3 lembar untuk S1 dan 2 lembar untuk
D3) dengan catatan : Pakaian pada pas foto : - Pria : Full Dress.
- Wanita : Pakai Kebaya dengan selempang.
4. Melampirkan Kutipan Daftar Nilai (KDN) untuk wisuda, (dapat diminta di bagian akademik fakultas).
5. Melampirkan print out Biodata yang sudah diisi pada SIAK (Nama, tempat tanggal lahir disesuaikan
dengan Ijazah SMA/Terakhir, sangat dianjurkan untuk tidak memasukkan nama dengan huruf besar atau
kecil semua, tapi kombinasinya, apabila ada kesalahan/perbedaan penulisan nama, dapat diperbaiki di
bagian kemahasiswaan fakultas,untuk tempat tanggal lahir bisa diperbaiki sendiri).
6. Melampirkan print out Tracer Study
7. Melampirkan bukti publikasi artikel di e-Journal Undiksha atau jurnal lainnya sesuai persyaratan (khusus
untuk program S1).
8. Mengisi/menginput data SKPI pada SIAK dan melakukan verifikasi di fakultas.
9. Membuat Poster Ilmiah hasil penelitian Skripsi/Tugas Akhir, yang akan dilombakan (Ketentuan Poster
dapat ditanyakan pada bagian akademik).
10. Menyerahkan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).
11. Pendaftaran Wisuda di bagian akademik fakultas.

1. Nama lengkap :
2. Nomor Induk Mahasiswa :
3. Angkatan Tahun Kuliah :
4. Fakultas :
5. Jurusan/Prodi :
6. Jenis kelamin *) : Laki-laki/Perempuan
7. Tempat/tanggal lahir :
8. Alamat sekarang :
9. Alamat asal :
10. Agama :
11. Nama orang tua :
Ayah :
Ibu :
12. Judul Skripsi/TA :

*) Coret yang tidak perlu !

Singaraja,
Yang tersebut di atas
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN
TINGGI UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
FAKULTAS TEKNIK DAN KEJURUAN
Alamat : Jalan Udayana No. 11 Singaraja – Bali http://ftk.undiksha.ac.id
Telp. (0362) 25571, Fax. (0362) 25571 Kode Pos. 81116

I. IDENTITAS WISUDWAN UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

1. Nama Wisudawan :
2. Nomor Induk Mahasiswa :
3. Fakultas :
4. Jurusan/Prodi :
5. Jenis kelamin *) : Laki-laki/Perempuan
6. Tempat/Tanggal lahir :
7. Alamat rumah :
8. Agama :
9. Penerima Bea Siswa *) : PPA, BBM, Bidik Misi,
10. Nama Ayah :
Tempat/Tanggal lahir :
Pekerjaan :
11. Nama Ibu :
Tempat/Tanggal lahir :
Pekerjaan :
12. Judul Skripsi :

13. Nama Pembimbing I :

Nama Pembimbing II :
14. Lama bimbingan dari : bulan s/d bulan
15. Lama studi : bulan, toal SKS
*) Coret yang tidak perlu !

Singaraja,
Wisudawan
 II. IDENTITAS WISUDWAN/WISUDAWATI

1. Nama lengkap :

2. Nomor anggota : ( Diisi oleh Pengurus )

3. Tempat/Tanggal lahir :

4. Fakultas :

5. Jurusan/Prodi :

6. Alamat asal :

Singaraja,
Ikatan Keluarga Alumni Undiksha

/
Alumni Nama Mahasiswa

Catatan :
Identitas Wisudawan digunakan untuk melengkapi identitas pada Kartu Anggota IKA Universitas Pendidikan Ganesha
Singaraja
 III. SURAT KETERANGAN

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama wisudawan :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas :
Jurusan/Prodi :
Lahir di :
Pada tanggal :
Telah lulus menempuh Ujian Skripsi/TA pada tanggal :
Yang bersangkutan telah menyerahkan/revisi Skripsi/TA yang berjudul :

Singaraja,
Koordinator Prodi,

NIP.

SURAT KETERANGAN PERPUSTAKAAN

(Diisi oleh Kepala Perpustakaan)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Perpustakaan Universitas Pendidikan Ganesha
Singaraja bahwa mahasiswa yang tersebut di atas tidak meminjam buku di Perpustakaan
Universitas Pendidikan Ganesha.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Singaraja, Kepala
Universitas Pendidikan Ganesha

NIP.