Anda di halaman 1dari 16

SEPSIS KILLS: Intervensi Dini Menyelamatkan

Nyawa
Anthony R, Mary-Louise, Mary Fullick, Rosemary B Sullivan and Doungkamol
Sindhusake

Abstrak
Tujuan: Untuk menerapkan program di seluruh negara bagian untuk pengenalan dini dan
pengobatan sepsis di New South Wales, Australia.

Tempat: Sembilan puluh tujuh unit gawat darurat di rumah sakit NSW.

Intervensi: Program peningkatan kualitas (SEPSIS KILLS) yang mempromosikan


intervensi dalam waktu 60 menit setelah dikenali, termasuk pengambilan kultur darah,
pengukuran kadar laktat serum, pemberian antibiotik intravena, dan resusitasi cairan.

Pengukuran hasil utama: Waktu untuk antibiotik dan resusitasi cairan; tingkat kematian
dan lama tinggal.

Hasil: Data 13.567 pasien dimasukkan ke dalam database. Proporsi pasien yang
menerima antibiotik intravena dalam 60 menit setelah triase meningkat dari 29,3%
pada 2009-2011 menjadi 52,2% pada 2013. Persentase untuk liter cairan kedua dimulai
dalam 60 menit meningkat dari 10,6% menjadi 27,5% (masing-masing P <0,001 ).
Proporsi pasien yang digolongkan sebagai Australasian Triage Scale (ATS) 1
meningkat dari 2,3% pada 2009-2011 menjadi 4,2% pada 2013, dan proporsi yang
digolongkan sebagai ATS 2 meningkat dari 40,7% pada 2009-2011 menjadi 60,7%
pada 2013 (P <0,001) . Terjadi penurunan mortalitas linier dari 19,3% pada 2009-2011
menjadi 14,1% pada 2013; ada juga penurunan yang signifikan dalam waktu dalam
perawatan intensif dan total lama perawatan (masing-masing P <0,0001). Angka
kematian untuk pasien dengan sepsis berat (serum laktat 4 mmol / L atau tekanan darah
sistolik [SBP] <90 mmHg) adalah 19,7%. Angka kematian untuk pasien dengan sepsis
berat yang dirawat di perawatan intensif dan untuk mereka yang dirawat di bangsal
tidak berubah secara signifikan dari waktu ke waktu. Proporsi pasien dengan sepsis
tanpa komplikasi (SBP 90 mmHg, serum laktat <4 mmol / L) yang dipindahkan ke
bangsal meningkat, dan angka kematian setelah pemindahan meningkat dari 3,2% pada
2009-2011 menjadi 6,2% pada 2013 (P <0,05). Manfaat kelangsungan hidup paling
besar untuk pasien dengan bukti ketidakstabilan hemodinamik (SBP <90 mmHg) tetapi
kadar laktat normal (P 0,03).

Kesimpulan: Program SEPSIS KILLS telah meningkatkan proses perawatan pasien dengan
sepsis di rumah sakit NSW. Program ini memfokuskan perhatian pada manajemen sepsis di
bangsal.

1|Jurnal Reading
1. Pendahuluan

Peningkatan insiden sepsis diketahui dengan baik, dan umumnya dikaitkan


dengan peningkatan prevalensi kondisi kronis pada populasi yang menua. 1-3 Di
New South Wales, jumlah pasien dengan diagnosis sepsis dalam Pengumpulan
Data Pasien yang Diakui (APDC) telah meningkat, dan sepsis terlibat dalam
17,5% kematian di rumah sakit pada tahun 2009, dibandingkan dengan kematian
1,5% untuk semua rumah sakit yang terpisah (data tidak dipublikasikan).

Presentasi klinis sepsis mungkin tidak kentara; demam tidak selalu ada.4,5 Di
NSW, kegagalan untuk mengenali dan merespon sepsis telah dilaporkan secara
teratur. Pada tahun 2009, 167 insiden disorot dalam laporan fokus klinis yang
diterbitkan oleh Clinical Excellence Commission (CEC) .6 Penilaian Sistem
Kualitas pada tahun 2011, diselesaikan oleh lebih dari 1500 responden di seluruh
sistem rumah sakit NSW, melaporkan bahwa 34% unit klinis tidak memiliki
pedoman atau protokol untuk mengelola sepsis.7

Artikel ini melaporkan program SEPSIS KILLS dari CEC, yang bertujuan untuk
mempromosikan keterampilan dan pengetahuan yang dibutuhkan untuk
mengenali dan menangani pasien dengan sepsis di Departemen Gawat Darurat
Rumah Sakit NSW .

2. Metode

Fokus program adalah MENGETAHUI faktor risiko, tanda dan gejala sepsis;
RESUSITASI dengan cairan intravena cepat dan antibiotik; dan MERUJUK ke
dokter senior dan tim. Alat sepsis standar dikembangkan dengan konsultasi
bersama dokter gawat darurat NSW, dan termasuk jalur dewasa dan anak yang
dibangun di atas sistem pasien NSW yang memburuk, Between the Flags (BTF) . 8
Tanda-tanda vital yang dinilai dalam jalur sepsis konsisten dengan BTF, dan
sedikit bervariasi dari kriteria respons peradangan sistemik yang diterima (Kotak
1).

2|Jurnal Reading
Kotak 1. Alur SEPSIS KILLS pada pasien dewasa di departemen unit gawat
darurat rumah sakit, halaman 1
KENALI

Apakah pasien memiliki resiko,tanda,atau gejala


infeksi ?

 Kelainan Imun * Abdomen : Nyeri, Peritonitis


 Riwayat operasi baru-baru ini * Paru-Paru : Batuk, Sesak nafas
 Riwayat demam atau kekakuan * Saraf : Kesadaran yang berubah,nyeri kepala,kaku leher
Yang berulang dalam 48 jam * Kulit : Luka, sellulitis
 Riwayat Jatuh * Urin : Disuria, frekuensi, bau

DAN

Apakah pasien memiliki 2 atau lebih kriteria


kuning ?

 Respirasi <10 atau >25 kali per menit * Nadi <50 atau >120 kali per menit
 SpO2 <95% * Kesadaran yang berubah-ubah atau kebingungan
 Tekanan darah sistolik < 100 mmHg * Suhu <35,5 atau >38,5oC

YA

Apakah
pasien
 SBP <90 mmHg * Usia >65 Tahun
 Kadar laktat > 4 mmol/L * Kelainan Imun
 Kadar basa < 5,0

TIDAK
YA YA
TANGGAPI

Sepsis mungkin masih Pasien kemungkinan Pasien memiliki Sepsis


jadi pertimbangan ada Sepsis berat atau syok
septik
 Monitor tanda vital  Cari kemungkinan
dan cairan penyebab sepsis  Segera transfer ke
 Tangani dan nilai
yang lain area resusitasi atau
ulang
 Minta pendapat yang setara
 Pertimbangkan
skrining sepsis
kepada dokter  Mulai resusitasi
yang lebih ahli sesuai SEPSIS SIX
dalam waktu 30
menit
3|Jurnal Reading
Jalur SEPSIS KILLS mempromosikan kumpulan perawatan, dengan penekanan
pada intervensi dini. Perawatan dewasa termasuk pengambilan kultur darah,
mengukur kadar serum laktat, pemberian antibiotik intravena dalam waktu satu
jam setelah triase dan pengenalan, dan pemberian bolus cairan 20 mL / kg, diikuti
dengan bolus 20 mL / kg (jika perlu) dan inotropik. obat jika kondisi pasien tidak
responsif terhadap cairan Jika tidak ada perbaikan yang diamati, tinjauan medis
senior dan masuk ke perawatan intensif atau pemulihan ke pusat utama harus
dipertimbangkan (Kotak 2). Perawatan pediatrik menekankan pentingnya tinjauan
awal klinis senior dan pengambilan keputusan. Selain itu, pedoman antibiotik
empiris dikembangkan dengan saran dari dokter ahli penyakit menular.
Penekanan ditempatkan pada dosis pertama antibiotik, sehingga memberikan
waktu untuk penilaian dan diagnosis lebih lanjut. Karena variasi yang luas dalam
praktiknya, pedoman tersebut juga berisi perincian tentang bagaimana antibiotik
dapat diberikan dengan sangat cepat.

Program ini dilaksanakan pada tahun 2011 dengan pendekatan top-


down,bottom-up,dengan kepemimpinan yang kuat dari pimpinan klinis medis dan
keperawatan, dan didukung oleh Dinas kesehatan setempat. Partisipasi tidak
diwajibkan, dan tidak ada sumber daya tambahan yang diberikan kepada
departemen darurat yang berpartisipasi yang melaksanakan program. Tim CEC
mendukung dokter dengan mengadakan peluncuran pendahuluan, telekonferensi
bulanan CEC-rumah sakit, laporan eksekutif, buletin, kunjungan lokasi dan
lokakarya. Berbagai sumber daya online. Berbagai sumber daya online
disediakan, termasuk Sepsis Toolkit (panduan implementasi) dan berbagai
perangkat pendidikan.

4|Jurnal Reading
Kotak 2. Alur SEPSIS KILLS pada pasien dewasa di departemen unit gawat
darurat rumah sakit, halaman 2

SEPSIS SIX
1. OKSIGEN Berikan oksigen untuk menjaga SpO2 > 95%
RESUSITASI

2. KULTUR DARAH Ambil kultur darah ( 2 aerobic, 2 anaerobic ), FBC, EUC, LFTs,
koagulan, glukosa, +/- luka, urine, sputum atau kultur yang lain
3. LAKTAT Ambil darah untuk menilai formal laktat atau VBG
4. CAIRAN Berikan 20 mL/Kg/BB cairan Sodium Chloride 0,9%
Sasaran untuk mencapai MAP > 65mmHg atau Tekanan darah
INTRAVENA
Sistolik > 100 mmHg.
Jika tidak berhasil, ulang pemberian 20 mL/Kg/BB Cairan
Sodium Chloride 0,9% kecuali ada terdapat tanda edema paru.
Jika masih tidak ada respon, berikan inotropic sesuai protocol
local dan konsultasi ke dokter ahli.
5. ANTIBIOTIK Resepkan dan berikan dalam waktu 60 menit dari waktu
diagnosa atau dalam waktu 30 menit pada pasien hematologi
INTRAVENA
atau onkologi.
Tidak perlu menunggu hasil investigasi
6. PEMANTAUAN Lakukan pemantauan pada Pernafasan, SpO2, Tekanan darah,
Nadi, Suhu , Kesadaran, Keseimbangan cairan, Produksi Urin.
Tinjau kembali antibiotic ketika hasil darah/specimen sudah ada
Tanda peningkatan
KEMBALI

 SpO2 > 95%


 Penurunan Takikardi
 Kesadaran meningkat
 MAP > 65 mmHg atau Tekanan darah sistolik >100 mmHg
PENINJAUAN

 Kadar serum laktat menurun


 Produksi urin > 0,5 mg/KgBb/Jam
Jika tidak ada peningkatan, pasien membutuhkan perawatan intensif
 Nilai kembali kesesuaian untuk melanjutkan resusitasi
RUJUK

 Minta peninjauan kembali keadaan pasien ke dokter ICU dalam waktu 30 menit
 Jika pada fasilitas kesehatan saat ini tidak ada ICU, rujuk ke fasilitas kesehatan yang
memiliki ICU

Persyaratan minimum pemantauan pasien :


 Laju Pernafasan,SpO2, Tekanan Darah, Nadi, Suhu tubuh, Tingkat kesadaran
 Periksa kadar serum laktat setiap 4 jam
 Keseimbangan cairan, produksi urin

5|Jurnal Reading
Bagian gawat darurat didorong untuk mengumpulkan data prospektif pada
pasien anak dan dewasa dengan diagnosis sementara sepsis yang telah menerima
antibiotik intravena. Database sepsis online (mulai Agustus 2011) memfasilitasi
pengumpulan set data minimum untuk setiap pasien yang mencakup tanggal
lahir, waktu dan tanggal triase. kategori triase, pengamatan klinis (termasuk
tekanan darah sistolik [SBP] dan kadar laktat serum), waktu dan tanggal
pengobatan antibiotik intravena awal dan dimulainya cairan intravena liter
kedua, sumber dugaan sepsis, dan disposisi dari pasien setelah perawatan gawat
darurat. Data dikumpulkan baik secara prospektif atau dengan tinjauan grafik
retrospektif. Basis data memungkinkan departemen darurat untuk memantau
waktu penggunaan antibiotik dan cairan secara real time, dan
membandingkannya dengan data distrik kesehatan lokal dan NSW yang sesuai.

Persetujuan etika diperoleh dari NSW Sepsis Register, yang dikembangkan


sebagai register kesehatan dan penyakit masyarakat berdasarkan s98 dari Public
Health Act 2011. Sepsis Register .

Analisis Data

Analisis tindakan proses (waktu untuk antibiotik, waktu untuk cairan infus)
didasarkan pada data dari database SEPSIS KILLS. Sebanyak 13.567 catatan
SEPSIS KILLS dikirimkan untuk dihubungkan ke APDC untuk menilai
hubungan antara kematian di rumah sakit dan keparahan sepsis dan disposisi
pasien. Pasien diklasifikasikan oleh staf gawat darurat menurut Australasian
Triage Scale (ATS) .9 Kasus ini selanjutnya diklasifikasikan sebagai sepsis berat
atau tidak rumit menurut kadar laktat serum dan SBP pasien. Untuk menilai
dampak tingkat populasi dari program SEPSIS KILLS, kami menganalisis hasil
kesehatan (kematian di rumah sakit, jam dalam perawatan intensif, lama tinggal)
untuk pasien anak dan dewasa yang terpisah dari rumah sakit NSW dengan ICD-
10-AM ( Klasifikasi Internasional Penyakit, revisi ke-10, modifikasi Australia)
kode diagnosis pelepasan yang konsisten dengan sepsis10 yang tercatat di
Admitted Patient, Emergency Department Attendance and Deaths Register.

6|Jurnal Reading
Register ini diakses melalui sistem NSW Ministry of Health Secure Analytics for
Population Health Research and Intelligence (SAPHaRI).

Linkage dilakukan oleh Center for Health Record Linkage (CHeReL). Hanya
pasien yang dirawat di rumah sakit umum dengan bagian gawat darurat yang
dimasukkan dalam analisis. Analisis tren dilakukan untuk periode run-in,
Agustus 2009 – Desember 2011, dan untuk dua tahun berikutnya, 2012 dan
2013. Hasil berdasarkan keparahan sepsis tidak dapat dianalisis di tingkat
populasi karena kurangnya konsensus tentang penggunaan kode ICD-10-AM
untuk membedakan antara sepsis parah dan tidak rumit.

Analisis deskriptif dan inferensial termasuk perhitungan frekuensi, rasio odds


(OR) dan interval kepercayaan 95%, dan tes c2 untuk tren. Tren dari waktu ke
waktu untuk proses dan ukuran hasil dinilai dalam model regresi. Regresi
logistik digunakan untuk menganalisis kematian di rumah sakit, sedangkan
model regresi linier digunakan untuk waktu dalam perawatan intensif dan lama
rawat inap. Model disesuaikan untuk kovariat (usia, tahun, kategori triase dan
tingkat keparahan sepsis). Signifikansi statistik didefinisikan sebagai P <0,05.

3. Hasil
Program SEPSIS KILLS dilaksanakan saat unit gawat darurat individu siap
selama 2011. Baik data retrospektif maupun prospektif dikumpulkan oleh 97
rumah sakit hingga 31 Desember 2013 dan dimasukkan ke dalam database sepsis.
Data diserahkan oleh 13 rumah sakit tersier, 19 metropolitan dan 65 rumah sakit
pedesaan. Karena jumlah pasien anak yang rendah, analisis dibatasi pada data
untuk pasien dewasa.

Sumber sementara dari sepsis termasuk paru-paru (5.216 pasien, 40.5%),


saluran kemih (2998, 23.2%),perut (1077, 8,4%), kulit atau jaringan lunak (975,
7,6%), system muskuloskeletal (98, 0,8%), system saraf pusat (96, 0,7%), sistem
vascular (82, 0,6%), dan sistem lainnya (973,7,6%). Untuk 1238 pasien (9,6%)
sumbernya tidak teridentifikasi, untuk 133 (1,0%) tidak ada sumber yang tercatat.

7|Jurnal Reading
Ada data usia di 12.879 catatan. Ada penurunan usia rata-rata pasien antara
2009 dan 2013, dari 67,3 tahun pada 2009-2011 menjadi 64,8 tahun pada 2013
(tren P<0,001; Kotak 3). Data untuk indikator proses dari database sepsis CEC
dirangkum dalam Kotak 3. Proporsi pasien yang dikategorikan pada triase sebagai
ATS 1 ("segera lihat") naik dari 2,3% pada 2009-2011 menjadi 4,2% pada 2013.
Mereka yang dikategorikan sebagai ATS 2 ("lihat dalam 10 menit") meningkat
dari 40,7% pada 2009-2011 menjadi 60,7% pada 2013 (P <0,001). Ada
pengurangan kecil di proporsi pasien yang digolongkan sebagai ATS 3, 4 atau 5.
3 Karakteristik, dan indikator proses dan hasil pemisahan rumah sakit terkait sepsis sebelum dan sesudah peluncuran
program SEPSIS KILLS
Karakteristik Aug 2009 - Dec 2012 2013 trend
Run-in periodSEPSIS KILLS program in operation
2011
Jumlah pemisahan 1585 5396 5905 P for

Usia rata-rata T SEM, tahun 67.3 T 0.5 67.6 T 0.3 64.8 T 0.3 <
0.001
Kategori triase*
<
0.001
1 37 (2.3%) 176 (3.3%) 242 (4.2%)
2 463 (40.7%) 2765 3532 (60.7%)
(51.5%)
3 683 (43.2%) 2034 1767 (30.4%)
(37.9%)
4 207 (13.1%) 378 (7.0%) 267 (4.6%)
5 10 (0.6%) 16 (0.3%) 12 (0.2%)
Data hilang 5 22 83
Antibiotik diterima dalam 60464 (29.3%) 2165 3083 (52.2%) < 0.001
menit (40.2%)
Liter kedua cairan intravena 135 dari 1272 521 dari 3631 991 dari 3609< 0.001
dalam 60 menit pasien pasien pasien
(10.6%) (14.3%) (27.5%)

SEM ¼ kesalahan standar rata-rata. * Persentase mengecualikan pasien yang datanya tidak tersedia (data hilang). u

Proporsi pasien yang menerima antibiotik dalam 60 menit setelah triase


meningkat dari 29,3% pada tahun 2009-2011 menjadi 52,2% pada tahun 2013 (uji
tren linier, P <0,001). Demikian pula, jumlah pasien yang memulai liter kedua
cairan intravena dalam satu jam meningkat dari 10,6% menjadi 27,5% (uji tren
linier, P <0,001).

8|Jurnal Reading
Analisis data APDC berbasis populasi, yang mencakup semua pemisahan
dengan keterlibatan bagian gawat darurat dari rumah sakit umum di NSW antara
Januari 2009 dan Desember 2013, disajikan dalam Kotak 4. Terdapat 15.801
pemisah rumah sakit sepsis selama periode run-in 2009-2011, dengan kematian
19,3%. Angka ini menurun menjadi 17,2% pada tahun 2012 dan 14,1% pada
tahun 2013. Terjadi penurunan linier yang signifikan dari waktu ke waktu (P
<0,0001); OR untuk kematian (dibandingkan dengan periode run-in) adalah 0,87
(95% CI, 0,80-0,94) pada tahun 2012, dan 0,69 (95% CI, 0,63-0,74) pada tahun
2013. Penurunan linier yang signifikan juga diamati untuk waktu di perawatan
intensif dan lama tinggal (untuk setiap tren: P <0,0001). Keterkaitan APDC dan
database sepsis menunjukkan bahwa angka kematian 1616 pasien dengan sepsis
berat (serum laktat 4 mmol / L atau SBP <90 mmHg) adalah 19,7%; pasien ini
secara signifikan lebih mungkin meninggal dibandingkan pasien dengan sepsis
tanpa komplikasi (serum laktat <4 mmol / L dan SBP 90 mmHg) (OR, 3.7; 95%
CI, 3.2 e4.4; P <0,0001).

4 Hasil rumah sakit sebelum dan setelah peluncuran program SEPSIS KILLS, NSW, Januari 2009 hingga
Desember 2013
Hasil Statistik Deskriptif Rasio (95% CI) P untuk
trend
Kematian, Angka (percentage) < 0.0001
2009-2011 3053/15 801 (19.3%) 1
2012 979/5683 (17.2%) 0.87 (0.80-0.94)
2013 870/6167 (14.1%) 0.69 (0.63-0.74)
Waktu rata-rata dalam perawatan intensif < 0.0001
(SEM), Jam
2009-2011 32.7 (1.0)
2012 26.6 (1.4)
2013 25.8 (1.3)
Rata-rata lama rawat inap (SEM), hari < 0.0001

2009-2011 13.5 (0.1)


2012 12.2 (0.2)
2013 11.5 (0.2)
SEM ¼ kesalahan standar rata-rata. Sumber: Pengumpulan Data Pasien yang Diakui, NSW Ministry of Health Secure Analytics for Population Health Research and
Intelligence (SAPHaRI). Data diambil pada tanggal 1 Juni 2015.

9|Jurnal Reading
Angka kematian untuk 893 pasien dengan hiperlaktasemia (tingkat laktat 4
mmol / L atau lebih; interval referensi, 0,5-2,0 mmol / L) adalah 24,9%,
sedangkan untuk 637 pasien dengan syok hiperlaktatemia bersama dengan
normotensi (SBP 90 mmHg) adalah 21,2%. Tidak ada perubahan angka kematian
untuk kedua kelompok dari waktu ke waktu. Untuk 734 pasien dengan SBP <90
mmHg dan kadar laktat <4 mmol / L, angka kematian adalah 13,5%, yang
menurun secara signifikan selama periode penelitian (2009-2011,16,5%; 2012,
16,0%; 2013, 9,8; P 0,03). Angka kematian keseluruhan untuk pasien sepsis tanpa
komplikasi meningkat secara signifikan dari waktu ke waktu: 3,7% (21/567) pada
2009-2011,6,2% (145/2336) pada 2012, dan 6,7% (145/2164) pada 2013 (P ¼
0,02) . Angka kematian untuk 268 pasien ATS 1 adalah 28,8%. Risiko kematian
pada pasien berusia di atas 65 tahun adalah 3 kali lebih tinggi (95% CI, 2,6-4,1)
dibandingkan pasien di bawah usia 65 tahun (P ¼ 0,001). Angka kematian untuk
543 pasien sepsis parah yang dirawat di perawatan intensif tidak berubah secara
signifikan dari waktu ke waktu 23,4% (2009-2011), 19,5% (2012) dan 16,0%
(2013) (P 0,145) juga tidak proporsi 1073 pasien dengan sepsis parah yang
dirawat di bangsal dan meninggal - 21,4% (2009e2011), 21,5% (2012) dan 18,4%
(2013) (P 0,263). Sebaliknya, risiko kematian untuk 4.225 pasien dengan sepsis
tanpa komplikasi yang dirawat di bangsal meningkat secara signifikan: 3,2%
(15/466) selama 2009-2011, 6,0% (115/1914) selama 2012, dan 6,2% (115/1845)
selama 2013 (P ¼ 0,047).

4. Diskusi
SEPSIS KILLS adalah program peningkatan kualitas yang bertujuan untuk
mengurangi bahaya yang dapat dicegah pada pasien sepsis dengan mengenali
kondisi tersebut sejak dini dan menanganinya dengan segera. Hal ini didasarkan
pada prinsip bahwa pengenalan dini dan penanganan agresif dengan antibiotik
dan cairan akan meningkatkan hasil.11-13 Konsisten dengan 3 jam komponen

10 | J u r n a l R e a d i n g
resusitasi yang diuraikan dalam pedoman internasional dari Surviving Sepsis
Campaign.13

Program ini tidak direncanakan sebagai proyek sebelum dan sesudah, tetapi
dilaksanakan secara independen oleh masing-masing unit gawat darurat selama
tahun 2011. Lebih dari 80% unit gawat darurat NSW (175 dari 220)
menggunakan jalur sepsis, dan 97 unit gawat darurat diserahkan lebih dari 13.000
catatan. Peningkatan jumlah pasien yang mulai diberikan antibiotik dalam waktu
60 menit setelah pengenalan dan peningkatan kemungkinan liter kedua cairan
dimulai pada jam pertama menunjukkan bahwa program tersebut berhasil.
Urgensi yang lebih besar juga terlihat dari peningkatan jumlah pasien yang
diklasifikasikan pada triase sebagai ATS 2. Namun, kami tidak dapat menjelaskan
perbedaan usia yang signifikan antara pasien yang terlihat pada tahun 2012 dan
2013.

Meninjau rawat inap APDC berbasis populasi dengan kode ICD-10-AM untuk
sepsis menunjukkan bahwa ada penurunan mortalitas yang stabil dari waktu ke
waktu. Bertentangan dengan apa yang kami harapkan, manfaat kelangsungan
hidup pada pasien kami tampaknya paling besar bagi mereka dengan bukti
ketidakstabilan hemodinamik (SBP <90 mmHg) tetapi tingkat laktat normal.

Angka kematian 15% - 20% untuk pasien yang dirawat di perawatan intensif
dengan sepsis parah (sepertiga dari keseluruhan sampel) konsisten dengan angka
kematian keseluruhan di unit perawatan intensif Australia dan Selandia Baru.14,15
Pada tahun 2013, angka kematian kasar untuk pasien yang dirawat di bangsal
lebih tinggi daripada untuk kelompok perawatan intensif. Kami percaya proporsi
pasien bangsal yang relatif tinggi mungkin merupakan hasil dari kurangnya
apresiasi terhadap potensi mortalitas sepsis, signifikansi peningkatan kadar laktat,
dan perjalanan waktu proses septik, serta kegagalan mengenali syok samar 16 dan
masalah yang jelas dan praktis dari ketersediaan tempat tidur unit perawatan
intensif. Kami tidak menilai berapa banyak yang memiliki batasan pengobatan di
akhir masa hidup.

11 | J u r n a l R e a d i n g
Mengelola sejumlah besar pasien dengan sepsis di bangsal telah dijelaskan di
tempat lain.17,18 Pasien ini belum diteliti dengan baik, meskipun sejumlah
penelitian telah mengidentifikasi defisiensi dalam perawatan.19-21 Peningkatan
yang signifikan dalam mortalitas di antara pasien dengan sepsis tanpa komplikasi
yang dirawat di bangsal menyebabkan kekhawatiran bahwa beberapa pasien
bangsal kami mungkin memenuhi syarat untuk terapi intensif. Peningkatan
mortalitas pada sepsis yang tidak terlalu parah juga telah didokumentasikan oleh
penulis lain.

Tantangan utama adalah mengelola peresepan antibiotik. Meskipun pedoman


ahli dalam meresepkan antibiotik diterima secara umum, perbedaan dalam
peresepan dan pemberiannya diamati. Kesenjangan bukti praktik ini diakui
23
dengan baik, dan pedoman antibiotik empiris dikembangkan untuk
mempromosikan praktik peresepan antibiotik yang tepat dan hasil yang optimal. 24
Pedoman empiris konsisten dengan prinsip penatalayanan antimikroba, dan,
sementara setiap situs diizinkan untuk memodifikasinya menurut pendapat lokal
dan pola resistensi antibiotik, perubahan jarang terjadi. Kecemasan khusus
diungkapkan tentang peresepan dan pemberian gentamisin. Komponen
administrasi dari pedoman ini dikembangkan untuk mempromosikan metode
pemberian yang paling cepat daripada mendukung infus lambat yang telah
menjadi praktik normal. Meskipun penekanan pada dosis pertama dan tinjauan
tepat waktu, antibiotik sering dilanjutkan lama setelah seharusnya ditinjau,
mengikuti pertimbangan dari hasil penyelidikan patologi.

Tantangan lain di luar kendali kami termasuk mendidik tenaga kerja dengan
tingkat turn-over yang tinggi di departemen darurat, serta keterlibatan medis,
terutama di fasilitas pedesaan di mana tata kelola sulit dan tidak ada dokter di
lokasi, atau staf medis di lokasi lebih sering. - mon. Ada variasi yang luas dalam
metode pengumpulan kultur darah, dan pedoman standar untuk kultur darah
kemudian ditambahkan ke Sepsis Toolkit.

12 | J u r n a l R e a d i n g
Keterbatasan

Pekerjaan ini terbatas pada peningkatan kualitas di banyak tempat. Jangka


waktu yang lama tidaklah ideal. Pendekatan kami bukan untuk mengukur
kepatuhan dengan paket perawatan, seperti yang dilakukan di tempat lain, tetapi
menggunakan waktu sebagai ukuran untuk mempromosikan perubahan perilaku
di antara dokter bagian gawat darurat. Menilai hasil pasien adalah kesulitan
utama. Sifat sukarela dari pengumpulan data mengakibatkan pengajuan yang tidak
konsisten, dan kurangnya kriteria diagnostik yang ketat untuk sepsis
mengakibatkan pasien dengan kondisi dari seluruh spektrum kondisi peradangan-
sepsis dimasukkan dalam basis data SEPSIS KILLS. Keterbatasan sumber daya
juga berarti bahwa beberapa situs menerapkan jalur tersebut tetapi tidak
mengirimkan data.

Meninjau hasil pasien dengan kode ICD-10-AM untuk sepsis dalam APDC
administratif berbasis populasi adalah pendekatan yang dapat diterima. Ini,
bagaimanapun, memerlukan risiko meninjau hasil dari kelompok pasien yang
berbeda, kelompok yang akhirnya diagnosis mungkin tidak terkait langsung
dengan sepsis atau tingkat keparahannya. Ini adalah masalah potensial ketika
membandingkan diagnosis akhir dalam database APDC dengan diagnosis
sementara dalam data SEPSIS KILLS.

Akhirnya, peningkatan hasil yang dijelaskan dalam artikel kami mungkin


merupakan hasil dari program SEPSIS KILLS, tetapi mungkin juga terkait dengan
inisiatif lain untuk meningkatkan kualitas perawatan.

Implikasi bagi dokter, peneliti dan pembuat kebijakan

Pengamatan bahwa pasien dengan sepsis parah sedang ditangani di bangsal


menyoroti perlunya pergeseran fokus perbaikan praktik dan penelitian dari
perawatan intensif ke manajemen bangsal. Ini juga menimbulkan masalah sepsis
dan memburuknya kondisi pasien. Kami secara informal memperkirakan bahwa

13 | J u r n a l R e a d i n g
sekitar 30% pasien yang membutuhkan panggilan Respon Cepat mengalami
sepsis, tetapi ini mungkin terlalu rendah, dengan angka kemungkinan setinggi
50% -60% .25 Akhirnya, pekerjaan kami menegaskan perlunya penelitian lanjutan
tentang risiko alat stratifikasi untuk sepsis di unit gawat darurat. Sementara itu,
semua pasien dengan kadar laktat 4 mmol / L atau lebih memerlukan tinjauan dan
masuk unit perawatan intensif.

Program SEPSIS KILLS mempromosikan pengenalan dini dan pengelolaan


sepsis selama beberapa jam pertama di departemen darurat NSW. Dengan
berfokus pada prinsip "Kenali, Resusitasi, Rujuk", memungkinkan untuk
mengurangi waktu sebelum antibiotik diberikan dan resusitasi cairan dimulai.
Program ini dapat diterapkan di yurisdiksi lain dan integrasinya dengan
persyaratan pengawasan antimikroba harus dipertimbangkan.

Ucapan Terima Kasih


Kami secara khusus berterima kasih kepada anggota tim SEPSIS KILLS Lisa Coombs dan
Paul Hunstead. Kami juga berterima kasih atas kontribusi Maureen Edgtton-Winn, Ann
Callaway, dan Sarah Patterson untuk program ini. Jun Bai dan tim data CEC mengembangkan
database.

Referensi
1 Mayr FB, Yende S, Angus DC. Epidemiology of severe sepsis. Virulence 2014; 5:
4-11.

2 Wang HE, Shapiro NI, Griffin R, et al. Chronic medical conditions and risk of
sepsis. PLoS One 2012; 7: e48307.

3 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign:


international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit
Care Med 2013; 41: 580-637.

4 Kaukonen K-M, Bailey M, Pilcher D,et al. Systemic inflammatory response


syndrome criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med 2015; 372: 1629-1638.

5 Gray A, Ward K, Lees F, et al. The epidemiology of adults with severe sepsis and
septic shock in Scottish emergency departments. Emerg Med J 2013; 30: 397-401.

14 | J u r n a l R e a d i n g
6 Clinical Excellence Commission. Recognition and management of sepsis
(clinical focus report). Sydney: CEC, 2012. http://www.cec.health.nsw. gov.au/
data/assets/pdf_file/ 0004/259375/patient-safety-report- sepsis-2012.pdf (accessed Nov
2015).

7 Clinical Excellence Commission. 2011 Quality Systems Assessment self


assessment. Supplementary report e sepsis. Sydney: CEC, 2012.
http://www.cec.health.nsw.gov.au/ data/assets/ pdf_file/0009/259308/2011-qsa- thematic-
report-sepsis_qsa_final.pdf (accessed Nov 2015).
8 Hughes C, Pain C, Braithwaite J, Hillman K. “Between the flags”: implementing a
rapid response system at scale. BMJ Qual Saf 2014; 23: 714-717.

9 Australasian College for Emergency Medicine. Policy on the Australasian


Triage Scale. (Policy P06.). July 2013. https://www.acem.org.au/
getattachment/693998d7-94be-4ca7-a0e7-3d74cc9b733f/Policy-on-the-Australasian-
Triage Scale.aspx (accessed Nov 2015),

10 Sundararajan V, Macisaac CM, Presneill JJ, et al. Epidemiology of sepsis in


Victoria, Australia. Crit Care Med 2005; 33: 71-80.

11 Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation


of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic
shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596.

12 Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, et al. Association between timing of


antibiotic administration and mortality from septic shock in patients treated with a
quantitative resuscitation protocol. Crit Care Med 2011; 39:2066-2071.

13 Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al. Empiric antibiotic treatment reduces


mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-
based performance improvement program. Crit Care Med 2014; 42: 1749-1755.

14 Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, et al. Mortality related to severe sepsis and
septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000e2012.
JAMA 2014; 311: 1308-1316.

15 Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al. Goal-directed resuscitation for patients with
early septic shock. N Engl J Med 2014; 371: 1496-1506.

16 Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, et al. Serum lactate is associated with
mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med 2009;
37: 1670-1677.

17 Whittaker SA, Fuchs BD, Gaieski DF, et al. Epidemiology and outcomes in
patients with severe sepsis admitted to the hospital wards. J Crit Care 2015; 30: 78-84.

15 | J u r n a l R e a d i n g
18 Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Sepsis incidence and outcome:
contrasting the intensive care unit with the hospital ward. Crit Care Med 2007; 35: 1284-
1289.

19 Gao F, Melody T, Daniels DF, et al. The impact of compliance with 6-hour and
24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a
prospective observational study. Crit Care 2005; 9: R764-R770.

20 Marwick CA, Guthrie B, Pringle JE, et al. A multifaceted intervention to improve


sepsis management in general hospital wards with evaluation using segmented
regression of interrupted time series. BMJ Qual Saf 2014; 23: e2.

21 Jaderling G, Bell M, Martling CR, et al. ICU admittance by a rapid response team
versus conventional admittance, characteristics, and outcome. Crit Care Med 2013;
41:725-731.

22 Liu V, Escobar GJ, Greene JD, et al. Hospital deaths in patients with sepsis from
2 independent cohorts. JAMA 2014; 312: 90-92.

23 Runciman WB, Hunt TD, Hannaford NA, et al. CareTrack: assessing the
appropriateness of health care delivery in Australia. Med J Aust 2012; 197:

100-105. https://www.mja.com.au/ journal/2012/197/2/caretrack- assessing-appropriateness-


health- care-delivery-australia

24 Kumar A, Ellis P, Arabi Y, et al. Initiation of inappropriate antimicrobial therapy


results in a fivefold reduction of survival in human septic shock. Chest 2009; 136:
1237-1248.

25 Cross G, Bilgrami I, Eastwood G, et al. The epidemiology of sepsis during rapid


response team reviews in a teaching hospital. Anaesth Intensive Care 2015; 43: 193-
198.

16 | J u r n a l R e a d i n g