Anda di halaman 1dari 13

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Palu, 21 Agustus 2018

FK Universitas Alkhairaat

LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

DISUSUN OLEH:

FACHRI RULYANSYAH
13 17 777 14 255

PEMBIMBING:
dr. Nyoman Sumiati, Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2018
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tentena, Poso
Tempat Pemeriksaan : Bangsal Manggis RSD Madani

I. LAPORAN PSIKIATRIK
I. Riwayat Psikiatri
Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
A. Keluhan Utama
Gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang laki-laki berusia 39 tahun masuk RSD madani
diantar oleh ibunya dengan keluhan gelisah dan mengamuk.
Keluhan di alami sejak 3 hari sebelum masuk ke RS. Pasien sering
mendengarkan suara bisikan-bisikan berupa sesuatu yang
menyuruhnya. Pasien sering mondar mandir,berteriak, dan ketika
ditanya hanya menjawab seperlunya. Pasien juga kadang ketawa
sendiri, berbicara sendiri dan melakukan sesuatu yang tidak
bertujuan.
Berdasarkan anamnesis terhadap ibu pasien,pasien dirumah
susah tidur dan susah makan.Ibu pasien juga mengaku bahwa
pasien pernah mengonsumsi shabu-shabu dan ganja. Pasien juga
sering meminta kepada ibunya untuk dinikahkan tetapi tidak bisa
dikarenakan dari pasangan pasien yang belum siap untuk menikah.
pasien pernah dirawat sebelumnya di RSD Madani dengan keluhan

2
yang sama 5 tahun yang lalu

C. Hendaya / Disfungsi
- Hendaya Sosial : (+)
Akibat kondisi yang dialami oleh pasien, pasien sulit untuk
berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya Hal ini
menyebabkan adanya hendaya sosial.
- Hendaya Pekerjaan : (+)
Akibat kondisi yang dialami oleh pasien, pasien sulit untuk bekerja
sebagai wiraswasta sehingga hal ini menyebabkan adanya hendaya
pekerjaan.
- Hendaya Waktu senggang : (+)
Akibat kondisi yang dialami oleh pasien. Pasien tidak banyak
menghabiskan waktu senggang dikarenakan keluhan yang dialami
pasien sekarang ini sehingga menyebabkan adanya hendaya waktu
senggang.

D. Faktor Stressor Psikososial


Masalah pribadi sehingga muncul keluhan dari pasien.

E. Riwayat Penyakit Dahulu


- Psikiatrik
Pasien sebelumnya di rawat di RSD Madani dengan keluhan
yang sama 5 tahun yang lalu.
- Medis
Tidak ada riwayat kejang , infeksi berat , trauma, stroke
- Riwayat Penggunaan Zat lain dan alkohol
Merokok (-), alkohol (-), NAPZA (+)

F. Riwayat Kehidupan Keluarga


Pasien merupakan anak 1 dari 3 bersaudara. Dan sekarang

3
pasien tinggal bersama ayah, ibu , dan saudaranya

G. Riwayat Kehidupan Pribadi


a) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, di rumah. Ibu pasien tidak
pernah sakit berat selama kehamilan.

b) Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (0-3 Tahun)


Pasien merupakan anak yang aktif dan perkembangannya
sesuai dengan umurnya (tidak mengalami keterlambatan).
Pasien mendapatkan kasih sayang dari kedua orang tua.

c) Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 Tahun)


Pasien masuk sekolah dasar saat umur 6 tahun sampai 12
tahun. Pasien tumbuh dan kembang seperti anak-anak
seumurnya, bermain dengan saudara dan teman-teman
sekolahnya ataupun dekat rumahnya
d) Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir
Pasien melanjutkan pendidikan ke tingkat SMP dan SMA
tetapi tidak menyelesaikan pendidikan di tingkat SMA.

e) Riwayat Masa Dewasa


Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Pasien memiliki
pasangan dan ingin segera dinikahkan.

H. Situasi Sekarang
Situasi sekarang yang dialami oleh pasien yaitu tenang, pola tidur
kurang baik, pola makan cukup teratur, mandi sendiri. Pasien cukup
kooperatif dalam wawancara. Tidak gaduh gelisah.

4
I. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan
Pasien kadang menyadari bahwa ia dinyatakan sakit.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang laki-laki memakai kaos
biru gelap dan celana pendek hitam. Tampak wajah pasien
sesuai dengan umurnya. Perawakan sesuai. Perawatan diri baik.
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang saat pemeriksaan
d. Pembicaraan : Artikulasi kurang jelas, intonasi suara rendah,
menjawab spontan, jawaban kadang tidak relevan.
e. Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif

B. Keadaan Afektif
a. Mood : Hipertimia
b. Afek : Labil
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan: Sesuai taraf
pendidikan
b. Daya konsentrasi : Baik
c. Orientasi (waktu, tempat dan Orang) : Baik
d. Daya ingat
- Jangka pendek : baik
- Jangka sedang : baik
- Jangka panjang : baik
e. Pikiran abstrak : baik
f. Bakat Kreatif : tidak ada

5
g. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
- Auditorik (+)
berupa suara bisikan yang kadang menyuruh .
b. Ilusi : (-)
c. Depersonalisasi : (-)
d. Derealisasi : (-)
E. Proses Berpikir
I. Arus Pikiran
a. Produktivitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : flight of ideas
c. Hendaya Berbahasa : tidak ada
II. Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak menentu
- Gangguan isi pikir :Waham sulit dinilai, dicurigai mengarah
pada waham erotomania
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai
a. Normo sosial : Cukup
b. Uji daya Nilai : Terganggu
c. Penilaian Realitas : Terganggu

F. Tilikan
Derajat 2 :Kadang menyadari sakit dan tidak.

G. Taraf Dapat Dipercaya


Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

6
A. Status internus:
Keadaan umum : compos mentis
Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,5ºC
Kepala:
- Bentuk : Normocephal
- Rambut : berwarna hitam dan lurus.
- Konjungtiva : Anemis (-)/(-)
- Sklera : Ikterus (-)/(-)
- Telinga : bentuk dan ukuran normal, tidak tampak
jejas maupun massa
- Hidung : bentuk dan ukuran normal, tidak tampak
jejas maupun massa
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
- Pasien laki-laki berusia 23 tahun masuk RSD madani diantar oleh
keluarganya (ibu dan saudara) dengan keluhan gelisah dan mengamuk
- Pasien sering mondar mandi, berteriak, dan ketika ditanya hanya
menjawab seperlunya.
- Pasien sering ketawa sendiri, berbicara sendiri, dan melakukan sesuatu
tanpa tujuan
- Pasien mendengar bisikan di telingannya, yaitu suara seperti
menyuruhnya.
- Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengonsumsi shabu-shabu dan
ganja serta Pasien memiliki pasangan dan ingin dinikahkan

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL


A. AXIS I :

7
 Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesis didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa berbicara sendiri,
gelisah, banyak bicara dan tidak nyambung. Keadaaan ini
menimbulkan disstress bagi pasien dan keluarganya, dan
menimbulkan disabilitas dalam sosial dan  pekerjaan dan dalam
menilai realita, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa.
 Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita,
juga terdapat halusinasi auditorik, serta waham kebesaran,
sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna
tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan
medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
diagnosa gangguan mental organik dapat disingkirkan dan
didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan psikotik. Pasien juga memiliki
halusinasi auditorik, mengamuk, gaduh gelisah, sering marah-
marah tanpa sebab, pembicaran pasien tidak relevan, ada waham
kebesaran. Dan perlangsungannya lebih dari 1 bulan sehingga
Berdasarkan PPDGJ III, diagnosis pasien yaitu Skizofrenia.
 Pada saat pemeriksaan yang dilakukan, pasien menunjukkan
memenuhi kriteria umum untuk diagnostik skizofrenia untuk
minimal dua gejala, dan memenuhi kriteria untuk diagnosis
skizofrenia hebefrenik. Sehingga menurut PPDGJ-III : pasien
didiagnosis F20.1 Skizofrenia hebefrenik
B. AXIS II :
Ciri kepribadian skizoid
C. AXIS III :
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan organik.

8
D. AXIS IV :
Masalah psikososial dan lingkungan lain
E. AXIS V :
GAF scale 50-41 gejala berat (serious), disabilitas berat

VII. DAFTAR PROBLEM


- Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.
- Psikologik
Ditemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.

VIII. DIAGNOSIS BANDING


- Gangguan waham
- Skizoafektif
- Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

IX. PROGNOSIS
Dubia Ad Malam
Faktor yang mempengaruhi:
a. Awal terkena pada usia muda.
b. Peran keluarga yang kurang mendukung

X. RENCANA TERAPI
A. Perencanaan Terapi Farmakologis
- Stelosi 5 mg
Tryhexylphenidyl 1,5 mg = 2 x 1 cap
- Clozapin 2,5 mg ( 0-1-1 )
B. Perencanaan Terapi Supportif

9
a) Psikoterapi
 Pasien dimotivasi untuk tetap patuh untuk mengkonsumsi obat
secara rutin meskipun tidak diawasin.
 Pasien dimotivasi untuk mengurangi isolasi sosial dan
mencoba untuk berteman
b) Sosioterapi
 Keluarga harus mendukung pasien dalam proses pengobatan
baik secara psikologis maupun finansial seperti rutin
menjenguk pasien sehingga pasien merasa diperhatikan dan
tidak ditinggalkan begitu saja.

XI. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit
serta menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

XII. PEMBAHASAN DAN TINJAUAN PUSTAKA


Definisi
Skizofrenia merupakan suatu deskripsi dengan variasi penyebab
(banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat
kronis atau “deteriorating”) yang luas, serta sejumlah akibat yang
tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya1.
Skizofrenia hebefrenik adalah suatu bentuk skizofrenia dengan perubaha
n perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat
diramalkan,ada kecenderungan untuk selalu menyendiri, dan perilaku
menunjukkan hampa perilaku dan hampa perasaan,
senang menyendiri,dan ungkapan kata yang di ulang – ulang, proses pikir
mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu serta adanya
penurunan perawatan diri pada individu.2
Etiologi

10
1. Biokimia
Hipotesis yang paling banyak yaitu adanya gangguan
neurotransmitter sentral yaitu terjadinya peningkatan aktivitas
dopamine sentral (hipotesis dopamine).2
2. Genetik
Sesuai dengan penelitian hubungan darah, skizofrenia adalah
gangguan bersifat keluarga (misalnya terdapat dalam keluarga).
Semakin dekat hubungan kekerabatan semakin tinggi resiko. 2
3. Keluarga
Kekacauan dan dinamika keluarga memegang peranan penting dalam
menimbulkan kekambuhan dan mempertahankan remisi. Pasien yang
berisiko adalah pasien yang tinggal bersama keluarga yang hostilitas,
memperlihatkan kecemasan yang berlebihan, sangat protektif
terhadap pasien, terlalu ikut campur, sangat pengeritik.2

Gambaran Klinis
Pembahasan tanda dan gejala klinis skizofrenia mencuatkan tiga
isu utama. Pertama , tidak ada tanda atau gejala yang patognomonik
untuk skizofrenia; tiap tanda atau gejala yang tampak pada skizofrenia
dapat terjadi pada gangguan pskiatrik dan neurologis lain.3
Kedua, gejala pasien seringberubah dengan sering berjalannya
waktu. Sebagai contoh, pasien sering mengalami halusinasi intermitten
dan kemampuan yang beragam untuk tampail secara memadai pada
situasi social atau gejala gangguan mood yang signifikan datang datang
dan pergi selama perjalanan penyakit skizofrenia. 3
Ketiga klinisi harus mempertimbangkan pnedidikan pasien,
kemampuan intelektual, serta keanggotaan kultural dan subcultural.
Kemampuan yang terganggu untuk memahami konsep abstrak,
contohnya, dapat mencermikan tingkat pendidikan pasien maupun
intelegensinya.4
Penatalaksanaan
A. Perawatan di Rumah Sakit (Hospitalization)

11
Indikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk
tujuan diagnostik,menstabilkan medikasi, keamanan pasien karena
gagasan bunuh diri atau membunuh. Perawatan di rumah
sakit menurunkan stres pada pasien dan membantu mereka
menyusun aktivitas harian mereka.  Lamanya perawatan rumah sakit
tergantung dari keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas
pengobatan rawat jalan.3
B. Farmakoterapi
Pengobatan antipsikotik, yang diperkenalkan awal tahun 1950-an
telah merevolusi penanganan skizofrenia. Kurang lebih dia sampai
empat kali lipat pasien mengalami relaps bila diobati dengan placebo
dibandingkan mereka yang menerima antipsikotik. Namun, obat-
obat ini hanya menangani gejala gangguan, tidak menyembuhkan
skizofrenia. Obat antipsikotik mencakup dua kelas utama: antagonis
resptor dopamine. 3
C. Terapi Psikososial
Terapi Perilaku
Teknik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan
keterampilan social untuk meningkatkan kemampuan social,
kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis dan komunikasi
intrapersonal.
Terapi berorintasi-keluarga
Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas
didalam terapi keluarga adalah proses pemulihan, khususnya
lama dan kecepatannya. Seringkali, anggota keluarga, didalam cara
yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena skizofrenia
untuk melakukan aktivitas teratur terlalu cepat.3

DAFTAR PUSTAKA

12
1. Tomb ,DA. Buku Saku Psikiatri. Jakarta : EGC 2003; hal.1-2.
2. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
3. Kaplan, I. H. and Sadock, J. B. Sinopsis Psikiatri Ilmu Perilaku Psikiatri
Klinis, Edisi Ketujuh. Binarupa Aksara Publisher: Jakarta. 2010.
4. Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa (PPDGJ III) Cetakan
kedua, Direktorat Kesehatan Jiwa Departemen Kesehatan Republik Indonesia:
Jakarta; 2013.

13