LAPORAN TIMBANG TERIMA TIM TIMUR

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG MULTAZAM
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO
JL.DR. SOETOMO NO. 18-24 PONOROGO JAWA TIMUR

No Tanggal Nama Dx Pagi Siang Malem

1 Rabu, Tn. M (L) CVA non S: klien mengatakan tidak S: Klien mengatakan tidak S: Klien mengatakan tidak
20/5/2020 59 tahun Hemoragik dapat mengerakkan tangan dapat mengerakkan tangan bisa mengerakkan tangan
No.reg : dan kakinya terasa lemas dan kakinya terasa lemas dan kakinya terasa lemas
696969 Ketidak efektifan O : Klien merasanya nyaman O: O:
- -
perfusi jaringan dan berguna untuk Klien merasanya nyaman Klien merasanya
serebral b.d menurunkan TIK. Posisi dan berguna untuk nyaman
penurunan suplai O2 head up 30o untuk menurunkan TIK. -
Pupil miosis isokor
- -
keotak dan terjadi meningkatkan saturasi O2 Pupil miosis isokor Posisi head up 30o
- o -
peningkatan TIK dan kualitas tidur pada Posisi head up 30 untuk GCS : 456
-
pasien stroke. meningkatkan saturasi TD : 160/100 mmHg,
Klien dan keluarga O2 dan kualitas tidur S : 36,4OC, RR : 22
memahami pada pasien stroke. X/menit, N : 84
-
TD : 150/100 mmHg, TD : 150/100 mmHg, S : X/menit.
S : 36,5OC, O
36,6 C, RR : 20 X/menit, -
CT-Scan: adanya infaks
RR : 22 X/menit, N : 80 X/menit. akut pada putuda (S)
-
N : 80 X/menit. CT-Scan: adanya infaks dan capsula infictra (S)
-
A: masalah teratasi sebagian akut pada putuda (S) dan KO :
P : lanjutkan intervensi capsula infictra (S)
-
1. Monitor TTV KO : 3 3
2. Pertahankan posisi 3 3
head up 4 4 4 4
3. Lanjutkan terapi
medis A: masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian
Inj ondansentron 4 mg IV P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
Inj Antrain 500 mg IV 1. Monitor TTV 1. Monitor TTV
 Inj Lanzoprazole 40 mg 2. Pertahankan posisi head 2. Mempertahankan
IV up posisi head up
3. Lanjutkan terapi medis 3. Lanjutkan terapi medis
 Inj ondansentron 4  Inj ondansentron 4
mg IV mg IV
 Inj Antrain 500 mg IV  Inj Antrain 500 mg
 Inj Lanzoprazole 40 IV
mg IV  Inj Lanzoprazole 40
mg IV
Hambatan mobilitas S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan tidak
fisik b.d kekuatan dapat mengerakkan tangan dapat mengerakkan tangan dan bisa mengerakkan tangan dan
otot menurun dan kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas
Hemiplegia O: O: O:
- -
TD : 150/100 mmHg, TD : 150/100 mmHg, S : TD : 160/100 mmHg,
S : 36,5OC, 36,6OC, RR : 20 X/menit, S : 36,4OC, RR : 22
RR : 22 X/menit, N : 80 X/menit X/menit, N : 84
-
N : 80 X/menit. Mencegah tirah baring X/menit.
-
Mencegah tirah baring lama dan mencegah Pasien terlihat dibantu
lama dan mencegah terjadinya dekubitus saat mika miki
-
terjadinya dekubitus dengan mengunakan Aktivitas dibantu
dengan mengunakan mika miki A: Masalah teratasi sebagian
-
mika miki Aktivitas dibantu P : Lanjutkan intervensi

A: masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian Monitor TTV
P : lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi 
Latih ROM aktif dan
1. Monitor TTV 1. Monitor TTV pasif
2. Latih ROM aktif dan 2. Latih ROM aktif dan 
Motivasi keluarga
pasif pasif untukmelakukan
3. Motivasi keluarga 3. Motivasi keluarga tindakan mika miki
untukmelakukan untukmelakukan 
Ajarkan keluarga cara
tindakan mika miki tindakan mika miki mobilisasi pada klien
4. Ajarkan keluarga cara 4. Ajarkan keluarga cara yang aman
mobilisasi pada klien mobilisasi pada klien Lanjutkan terapi medis
 yang aman yang aman
5. Lanjutkan terapi Lanjutkan terapi medis
medis
2. Rabu, Ny J ANEMIA S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan
20/5/2020 Pola nafas tidak sesak nafas sesak sedikit berkurang sesak berkurang
69 tahun efektif berhubungan O: O: - KU : lemah, O : - KU : lemah,
dengan tidak - Ekspansi paru - terpasang O2 kanul - terpasang O2 kanul
No. Reg.: adekuatnya ekspansi belum maksimal 3Lpm 3Lpm
04.65.63 paru - Tampak - TD : 120/80 mmHg - TD : 120/80 mmHg
lemah,terpasang - S : 36,3 oC - S : 36,6 oC
O2 kanul 3Lpm - N : 76 x/menit - N : 73 x/menit
- TD : 130/80 - RR : 26 x/Menit - RR : 24 x/Menit
mmHg - SPO2 : 98 - SPO2 : 98
- S : 36,3 oC
- N : 59 x/menit A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
- RR : 30 x/Menit P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan
- SPO2 : 98 1. Observasi TTV 1. Observasi TTV
- BB sebelum sakit 2. Auskultasi bunyi nafas 2. Auskultasi bunyi nafas
37 kg dan catat adanya bunyi dan catat adanya bunyi
- BB sakit 35 kg nafas seperti krekels, nafas seperti krekels,
- lingkar lengan wheezing wheezing
atas 24 3. Observasi pola batuk 3. Observasi pola batuk
dan karakter sekret dan karakter sekret

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji TTV
- Memonitor
respirasi O2
- Memposisikan
pasien semifowler
Nyeri berhubungan S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan nyeri S : - Pasien mengatakan nyeri
dengan peningkatan nyeri pada daerah perut pada daerah perut pada daerah perut sedikit
asam lambung O: - Tampak lemah O: - Tampak lemah berkurang
- Skala nyeri 8 - Skala nyeri 8 O: - Tampak lemah
- TD : 130/80 - TD : 120/80 mmHg - Skala nyeri 7
mmHg - S : 36,3 oC - TD : 120/80 mmHg
- S : 36,3 oC - N : 76x/menit - S : 36,6 oC
- N : 59x/menit - RR : 26x/Menit - N : 73 x/menit
- RR : 30x/Menit - RR : 24 x/Menit
A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan 1. Observasi TTV P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji TTV 2. Kolaborasi pemberian 1. Observasi TTV
2. Lakukan teknik obat analgesik 2. Kolaborasi
distraksi dan relaksasi 3. Evaluasi keefektifan pemberian obat
3. Kolaborasi dari tindakan analgesik
pemberian analgesik mengontrol nyeri. 3. Evaluasi
keefektifan dari
tindakan
mengontrol nyeri.
Ketidakseimbangan S: - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan
nutrisi kurang dari tidak nafsu makan tidak nafsu makan masih tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh O: - Wajah tampak pucat - Wajah tampak pucat
berhubungan dengan - Wajah tampak O : - TD : 120/80 mmHg O : - TD : 120/80 mmHg
intake makanan pucat - S : 35oC - S : 36,6 oC
yang tidak adekuat - TD : 130/80 mmHg - N : 76x/menit - N : 73 x/menit
- S : 35oC - RR : 26x/menit - RR : 24 x/Menit
- N : 59x/menit - BB sebelum sakit 37 - BB sebelum sakit 37
- RR : 30x/menit kg kg
A : Masalah teratasi sebagian - BB sakit 35 kg - BB sakit 35 kg
P : Intervensi dilanjutkan - lingkar lengan atas 24 - lingkar lengan atas 24
- Mengkaji TTV A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
- Mengajarkan jadwal P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan
harian makanan 1. Observasi TTV 1. Observasi TTV
- Mengkolaborasikan 2. Monitoring BB pasien 2. Monitoring BB pasien
dengan ahli gizi dalam batas normal dalam batas normal
3. Kolaborasi dengan ahli 3. Kolaborasi dengan ahli
gizi gizi
 Gangguan pola tidur S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan susah S : - Pasien mengeluh
berhubungan dengan susah tidur pada malam hari tidur pada malam hari kesulitan tidur pada malam
nyeri abdomen dan O : - Pasien tampak lemah O : - Pasien tampak lemah hari
sesak - Sklera berwarna putih - Sklera berwarna putih O : - Pasien tampak lemah
- Konjungtiva anemis - Konjungtiva anemis - Sklera berwarna putih
- TD : 130/80 mmHg - TD : 120/80 mmHg - Konjungtiva anemis
- S : 36,3oC - S : 36,3oC - TD : 120/80 mmHg
- N : 59x/menit - N : 76x/menit - S : 36,6 oC
- RR : 30x/menit - RR : 26x/menit - N : 73 x/menit
- RR : 24 x/Menit
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan A : Masalah teratasi sebagian
1. Mengobservasi TTV 1. Mengobservasi TTV P : Intervensi dilanjutkan
2. Mengecilkan volume 2. Batasi jumlah 1. Mengobservasi TTV
suara alarm dan pengunjung 2. Batasi jumlah
handphone 3. Ciptakan suasana yang pengunjung
3. Membatasi nyaman, 3. Ciptakan suasana yang
pengunjung kurangi/hilangkan nyaman
distrak di lingkungan

3 Rabu, Ny.G No COMBUSTIO S : Klien mengatakan masih S : Klien mengatakan masih S : Klien mengatakan nyeri
20/5/2020 Reg 02xx GRADE II terasa nyeri diluka bakarnya terasa nyeri diluka bakarnya sedikit berkurang
55 Tahun Nyeri berhubungan O : Skala nyeri 7, klien O : O:
dengan kerusakan tampak menyeringai - Ku : Lemah - Ku : Lemah
kulit, pembentukan kesakitan - Skala nyeri 7, klien - Skala nyeri 6, klien
edema A : Masalah belum teratasi tampak menyeringai tampak menyeringai
P : Lanjutkan intervensi kesakitan kesakitan
 - Observasi nyeri - TD : 120/80 - TD : 120/70 mmHg,suhu
- Inj Ketorolac mmHg,suhu : 36,7ºC, : 36,4ºC, Nadi: 85/menit,
- Ajarkan tekhnik Nadi: 80/menit, RR : 20 RR : 20 x/menit
distraksi relaksasi x/menit A : Masalah belum teratasi
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi - Observasi nyeri
- Observasi nyeri - Ajarkan tekhnik
- Inj Ketorolac 30 mg distraksi relaksasi
- Ibuprofen 400 mg
(oral)
- Ajarkan tekhnik
distraksi relaksasi
Kerusakan integritas S : S: S:-
kulit berhubungan O : Luas luka bakar 13,5 % O: O:
dengan luka bakar luka berwarna kehitaman - Luas luka bakar 13,5 % - Luas luka bakar 13,5 %
terbuka di area wajah dan leher, luka berwarna luka berwarna
berwarna merah dilengan kehiataman di area kehiataman di area
bawah wajah dan leher, wajah dan leher,
A : Masalah belum teratasi berwarna merah dilengan berwarna merah dilengan
P : Lanjutkan intervensi bawah bawah
- Mengkaji kondisi - Klien tampak gelisah - Klien tampak gelisah
luka A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
- Rawat luka (Oles P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi No 2
Burnazin) - Mengkaji kondisi luka - Mengkaji kondisi luka
- Rawat luka (Oles - Rawat luka (Oles
Burnazin) Burnazin)
Resiko S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan sudah
Ketidakefektifan merasakan sesak merasakan sesak tidak merasakan sesak
pola nafas O : Tidak ada tanda-tanda O : Tidak ada tanda-tanda O:
berhubungan dengan terjadinya sesak berulang terjadinya sesak berulang - Tidak ada tanda-tanda
obstruksi jalan nafas A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi terjadinya sesak berulang
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi - Ku : Lemah
 - Observasi TTV
- Berikan posisi semi
fowler
Resiko tinggi infeksi S : Klien mengatakan tidak
berhubungan dengan merasakan demam, tidak
kerusakan intregritas mengalami diare
kulit O : TD : 120/80 mmHg,suhu
: 36,6ºC, Nadi: 80/menit,
RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Luka
- Inj ceftriaxone
1 Kamis, 21 Ny.G Combustio Grade S : Klien mengatakan nyeri
Maret 2020 II berkurang
55 Tahun Nyeri berhubungan O :
dengan kerusakan - Ku : Lemah
No. Reg. : kulit, pembentukan - Skala nyeri 5, klien
02xx edema tampak lebih tenang
- TD : 120/70
mmHg,suhu : 36,8ºC,
Nadi: 80x/menit, RR :
20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Berikan posisi semi
fowler
S : Klien mengatakan tidak
merasakan demam, tidak
mengalami diare
O : TD : 120/80 mmHg,suhu :
36,7ºC, Nadi: 80/menit,
RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Luka
- Inj ceftriaxone 1 gr
- Gentamisin 3 mg
S : Klien mengatakan nyeri
sudah mulai berkurang
O:
- Ku : baik
- Skala nyeri 5, klien
tampak lebih tenang
- TD : 120/70
mmHg,suhu : 36,5ºC,
Nadi: 85x/menit, RR : 20
x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Berikan posisi semi
fowler
S : Klien mengatakan tidak
demam dan tidak diare
O:
- TD : 120/70 mmHg,suhu
: 36,4ºC, Nadi: 85/menit,
RR : 20 x/menit
- Luka di wajah masih
tampak kehitaman, tidak
terdapat bau pada luka
pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Luka
- Gentamisin 3 mg
- Inj ceftriaxone 1 gr
S : Klien mengatakan nyeri
sudah mulai berkurang
O:
- Ku : baik
- Skala nyeri 4, klien
tampak lebih tenang
- TD : 120/70 mmHg,suhu
: 36 ºC, Nadi: 82x/menit,
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Observasi nyeri
 - Observasi nyeri Observasi nyeri
- Ajarkan tekhnik
distraksi relaksasi
Kerusakan integritas S : - S:- S:-
kulit berhubungan O : O: O:
dengan luka bakar - Luas luka bakar 13,5 % - Luas luka bakar 13,5 % - Luas luka bakar 13,5 %
terbuka luka berwarna luka berwarna luka berwarna
kehiataman di area kehiataman di area wajah kehiataman di area
wajah dan leher, dan leher, berwarna wajah dan leher, serta
berwarna merah merah dilengan bawah berwarna merah dibagian
dilengan bawah - luka mulai membaik, lengan bawah
- Klien tampak gelisah tidak ada tanda-tanda - luka mulai membaik,
A : Masalah belum teratasi infeksi, ada jaringan tidak ada tanda-tanda
P : Lanjutkan intervensi nekrotik. infeksi, ada jaringan
- Mengkaji kondisi - Klien tampak gelisah nekrotik.
luka A : Masalah belum teratasi - Klien tampak gelisah
- Rawat luka (Oles P : Lanjutkan intervensi A : Masalah belum teratasi
Burnazin) - Mengkaji kondisi luka P : Lanjutkan intervensi
Rawat luka secara berkala - Mengkaji kondisi luka
Rawat luka secara berkala
Resiko S : Klien mengatakan sudah S : Klien mengatakan sudah Masalah teratasi
Ketidakefektifan tidak merasakan sesak tidak merasakan sesak intevensi dihentikan
pola nafas O : O:
berhubungan dengan - Tidak ada tanda-tanda - Tidak ada tanda-tanda
obstruksi jalan nafas terjadinya sesak terjadinya sesak
- Ku : Lemah - TD : 120/70 mmHg, suhu
A : Masalah belum teratasi : 36,5ºC, Nadi:
P : Lanjutkan intervensi 85x/menit, RR : 20
- Observasi TTV x/menit
- Berikan posisi semi A : Masalah teratasi
fowler P : hentikan intervensi
Resiko tinggi infeksi S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak
 berhubungan dengan demam dan tidak diare demam. demam dan tidak diare
kerusakan intregritas O : O: O:
kulit - TD : 120/70 - Luka di wajah masih - Luka di wajah masih
mmHg,suhu : 36,8ºC, tampak kehitaman, tidak tampak kehitaman, tidak
Nadi: 80x/menit, RR : terdapat bau pada luka terdapat bau pada luka
20 x/menit pasien pasien
- Luka di wajah masih A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
tampak kehitaman, P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
tidak terdapat bau pada - Observasi Luka secara - Observasi Luka secara
luka pasien berkala berkala
A : Masalah belum teratasi - Gentamisin 3 mg - Gentamisin 3 mg
P : Lanjutkan intervensi - Inj ceftriaxone 1 gr - Inj ceftriaxone 1 gr
- Observasi Luka Ganti balutan luka dan - Ganti balutan luka dan
- Gentamisin 3 mg bersihkan jaringan nekrotik bersihkan jaringan
- Inj ceftriaxone 1 gr secara berkala nekrotik secara berkala
2 Kamis 21 Ny J ANEMIA S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan
Mei 2010 Umur 69 Pola nafas tidak sesak berkurang sesak sudah mulai berkurang sesak sudah mulai berkurang
thn efektif berhubungan O : - KU : Baik, O: - KU : Baik, O : - KU : Baik,
No Reg. dengan tidak - terpasang O2 - terpasang O2 kanul - TD: 120/80 mmHg
3637 adekuatnya ekspansi kanul 3Lpm 3Lpm - N: 82x/menit
paru - TD : 120/80 - TD : 120/80 mmHg - S: 36 C
mmHg - S : 36,5 oC - RR: 24 x/menit
- S : 36,7 oC - N : 80 x/menit - SPO2: 98
- N : 80 x/menit - RR : 25x/Menit - Tidak ada suara
- RR : 27 x/Menit - SPO2 : 98 nafas tambahan
- SPO2 : 98 - Tidak ada suara nafas A : Masalah teratasi sebagian
tambahan P : Intervensi dilanjutkan
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian - Observasi TTV
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan - Kaji frekuensi
- Observasi TTV - Observasi TTV kedalaman pernapasan
- Auskultasi bunyi - Auskultasi bunyi nafas dan ekspansi dada
nafas dan catat dan catat adanya bunyi - Tinggikan kepala dan
 adanya bunyi nafas nafas seperti krekels, bantu mengubah posisi
seperti krekels, wheezing fowler atau semi
wheezing - Dorong/bantu pasien fowler
- Observasi pola batuk dalam nafas dan latihan - Observasi pola batuk
dan karakter sekret batuk dan karakter sekret

Nyeri berhubungan S: - Pasien S: - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan

dengan peningkatan mengatakan nyeri pada nyeri pada daerah perut sedikit nyeri pada daerah perut
asam lambung daerah perut sedikit berkurang sedikit
berkurang O: - KU : Baik berkurang
O: - Tampak lemah - Skala nyeri 4 O: - KU : Baik
- Skala nyeri 7 - TD : 120/80 mmHg - Skala nyeri 4
- TD : 120/80 - S : 36,5oC - TD: 120/80 mmHg
mmHg - N : 80 x/menit - N: 82x/menit
- S : 36,7oC - RR : 25x/Menit - S: 36 C
- N : 80 x/menit - Wajah tampak - RR: 24 x/menit
- RR : 27 x/Menit tenang - Wajah tampak
- Pasien mengatakan tenang
A : Masalah teratasi sebagian nyaman - Pasien mengatakan
P : Intervensi dilanjutkan P : nyeri karena peningkatan nyaman
- Observasi TTV asam lambung p : nyeri karena
- Kolaborasi Q : seperti tertusuk peningkatan asam
pemberian obat R : nyeri pada perut lambung
analgesik S:4 q: seperti tertusuk
- Evaluasi T : saat dirasan terkadang r: nyeri pada perut
keefektifan dari muncul tiba-tiba saat asam s: 4
tindakan lambung naik t: saat dirasan
mengontrol nyeri. terkadang muncul tiba-
A : Masalah teratasi sebagian tiba
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV A : Masalah teratasi sebagian
- Kolaborasi P : Intervensi dilanjutkan
 pemberian obat - Observasi TTV
analgesik - Kolaborasi pemberian
- Evaluasi keefektifan obat analgesik
dari tindakan - Monitor kenyamanan
mengontrol nyeri. pasien terhadap
manajemen nyeri non
farmakologis
Ketidakseimbangan S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan
nutrisi kurang dari masih tidak nafsu makan masih tidak nafsu makan masih tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh - Wajah tampak pucat - Wajah tampak pucat - Wajah tampak pucat
berhubungan dengan O : - TD : 120/80 mmHg O : - TD : 120/80 mmHg O: - TD: 120/80 mmHg
intake makanan - S : 36,6 oC - S : 36,5oC - N: 82x/menit
yang tidak adekuat - N : 73 x/menit - N : 80x/menit - S: 36 C
- RR : 24 x/Menit - RR : 25 x/Menit - RR: 24 x/menit
- BB sebelum sakit 37 - BB sebelum sakit 37 kg - BB sebelum sakit
kg - BB sakit 35 kg 37 kg
- BB sakit 35 kg - lingkar lengan atas 24 - BB sakit 35 kg
- lingkar lengan atas - Mual muntah tidak ada - lingkar lengan
24 - Mukosa bibir lembab atas 24
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian - Mual muntah tidak
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan ada
4. Observasi TTV 1. Observasi TTV - Mukosa bibir
5. Monitoring BB 2. Kolaborasi dengan ahli lembab
pasien dalam batas gizi
normal A : Masalah teratasi sebagian
6. Kolaborasi dengan P : Intervensi dilanjutkan
ahli gizi - Observasi TTV
- Berikan makanan
kesukaan klien
tetapi sesuai
dengan diit dari RS
- Kolaborasi dengan
 ahli gizi

Gangguan pola tidur S : - Pasien mengatkan sudah Nasalah teratasi intervensi Nasalah teratasi intervensi
berhubungan dengan bisa tidur dihentikan dihentikan
nyeri abdomen dan O : - Pasien tampak baik
sesak - Sklera berwarna putih
- Konjungtiva anemis
- TD : 120/80 mmHg
- S : 36,7 oC
- N : 80 x/menit
- RR : 27 x/Menit

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3 kamis, Tn. M (L) CVA non S: klien mengatakan tidak S: klien mengatakan tidak S: klien mengatakan tidak
21/5/2020 59 tahun Hemoragik dapat mengerakkan tangan dapat mengerakkan tangan dan dapat mengerakkan tangan dan
No.reg : dan kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas
696969 Ketidak efektifan O : Klien merasanya nyaman O: O:
 
perfusi jaringan dan berguna untuk Posisi head up 30o Posisi head up 30o
serebral b.d menurunkan TIK. Posisi 
TD : 150/100 mmHg, 
TD : 1380/0 mmHg,
penurunan suplai O2 head up 30o untuk 
S : 36,5OC, 
S : 36,5OC,
keotak dan terjadi meningkatkan saturasi O2 
RR : 20x/menit, 
RR : 20x/menit,
peningkatan TIK dan kualitas tidur pada 
N : 82x/menit. 
N : 82x/menit.
pasien stroke. A: masalah teratasi sebagian
Klien dan keluarga P : lanjutkan intervensi A: masalah teratasi sebagian
memahami 1. Monitor TTV P : lanjutkan intervensi
TD : 140/100 mmHg, 2. Mempertahankan posisi 1. Monitor TTV
S : 36,0OC, head up 2. Mertahankan posisi
RR : 20 X/menit, 3. Lanjutkan terapi medis head up
N : 86 X/menit. - Inj ondansentron 4 3. Lanjutkan terapi medis
A: masalah teratasi sebagian mg IV - Inj ondansentron 4
P : lanjutkan intervensi - Inj Antrain 500 mg mg IV
 1. Monitor TTV IV - Inj Antrain 500 mg
2. Pertahankan posisi - Inj Lanzoprazole 40 IV
head up mg IV - Inj Lanzoprazole
3. Lanjutkan terapi - Inj citicolin 2x500 40 mg IV
medis mg IV - Inj citicolin 2x500
- Inj ondansentron mg IV
4 mg IV
- Inj Antrain 500
mg IV
- Inj Lanzoprazole
40 mg IV
Hambatan mobilitas S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan kakinya S : klien mengatakan kakinya
fisik b.d kekuatan bisa mengerakkan tangan terasa lemas dan tidak bisa terasa lemas dan tidak bisa
otot menurun dan kakinya terasa lemas mengerakkan tangan. mengerakkan tangan.
Hemiplegia O : - TD : 140/100 mmHg, O: O:
S : 36,0OC, RR : 20 -
TD : 150/100 mmHg, S : -
TD : 130/80 mmHg, S :
X/menit, N : 86 36,5OC, RR : 20x/menit, 36,5OC, RR : 20x/menit,
X/menit. N : 82x/menit. N : 82x/menit.
- - -
Pasien terlihat Pasien terlihat dibantu Pasien terlihat dibantu
dibantu saat mika saat mika miki saat mika miki
- -
miki Aktivitas dibantu Aktivitas dibantu
-
Aktivitas dibantu keluarga dan perawat keluarga dan perawat
A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi A: Masalah teratasi sebagian

1. Monitor TTV Monitor TTV P : Lanjutkan intervensi
2. Melatih ROM aktif 
Melatih ROM aktif dan 1. Monitor TTV
dan pasif pasif 2. Melatih ROM aktif dan
3. Motivasi keluarga 
Motivasi keluarga pasif
untukmelakukan untukmelakukan 3. Motivasi keluarga untuk
tindakan mika miki tindakan mika miki melakukan tindakan
4. Mengajarkan keluarga 
Mengajarkan keluarga mika miki
cara mobilisasi pada cara mobilisasi pada 4. Mengajarkan keluarga
 klien yang aman klien yang aman cara mobilisasi pada
5. Lanjutkan terapi medis Lanjutkan terapi medis klien yang aman
5. Lanjutkan terapi medis

LAPORAN TIMBANG TERIMA TIM TIMUR

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG MULTAZAM
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO
JL.DR. SOETOMO NO. 18-24 PONOROGO JAWA TIMUR

Jumat, 22 Mei 2020

No Tanggal Nama Diagnosa Keperawatan Pagi Siang Malam
1 Jumat, Ny. S CKD S: Pasien mengatakan sudah bisa S: pasien mengatakan sudah S: pasien mengatakan
22 Mei 2020 44 th Gangguan eliminasi urin kencing agak banyak setelah bisa kencing agak banyak sudah bisa kencing agak
No reg 6774112 diberi obat kurang lebih 120ml banyak kurang lebih 120
O: (setengah gelas) ml (setengah gelas)
-
Gcs : 4,5,6 O:
-
TTV: Td: 150/80 mmhg, GCS : 456 O:
N: 80x/ mnt, RR : 20x / TD : 130/90 mmhg GCS : 456
mnt, S: 36º C N : 83x/ mnt TD : 120/90 mmhg
A: perubahan eliminasi urine RR : 20x / mnt N : 82x/ mnt
P: Lanjutkan intervensi S : 36,8º C S : 36,8º C
- monitor eliminasi urin Out cairan: 120ml Out cairan: 120ml
- Monitor tanda gejala A: masalah teratasi sebagian
ritensi urin P: A: masalah teratasi
- Catat waktu febraitan - Memonitor eliminasi sebagian
eliminasi urin urin P:
- Dapatkan spesimen urin - Memonitor tanda - monitor eliminasi
gejala ritensi urin urin
- Mencatat waktu - anjurkan klien
eliminasi urin untuk
- Dapatkan spesimen meningkatkan
urin interval jadwal
BAK
- anjurkan klien
untuk membatasi
jumlah minumnya
Kelebihan volume S: pasien mengeluh kedua tangan S: S:
cairan dan kaki masih bengkak - pasien mengeluhkan - pasien mengeluhkan
O: kedua tangan dan kaki kedua tangan dan
- Gcs : 4,5,6 masih bengkak kaki masih bengkak
- Ttv :Td : 150/80 mmhg, N - pasien mengatakan - pasien mengatakan
: 80x/ mnt, RR : 20x / minum 1 gelas (240ml) minum 1 gelas
 mnt, S : 36º C sejak dari jam 6 pagi (240ml) sejak dari
A: kelebihan volume cairan jam 6 pagi
P : tentukan riwayat dan jumlah O:
intake  GCS : 456 O:
- Tentukan faktor  TTV : GCS : 456
ketidakseimbangan cairan TD : 130/90 TTV :
- Monitor nutrisi dan mmhg TD : 120/90 mmhg
elektrolit urin N : 83x/ mnt N : 82x/ mnt
- Monitor odema perifer RR : 20x / mnt RR : 20x / mnt
- Beri obat untuk S : 36,8ºC S : 36,8ºC
meningkatkan urin output A: masalah belum teratasi
P: A: masalah belum
- Menentukan riwayat teratasi
dan jumlah intake
- Menentukan faktor
P:
ketidakseimbangan
cairan - Monitor status
nutrisi
- Memonitor nutrisi
- Batasi masukan
dan elektrolit urin
cairan
- Memonitor odema
perifer - Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
- Memberikan obat
intake cairan dan
untuk meningkatkan
urin output eliminasi
- Monitor BB
- Monitor odema
perifer
- Berikan diuretic
sesuai indikasi
2 Jumat, Tn. K CVA Hemoragik S:- S:- S:-
22 Mei 2020 Umur 40 th Gangguan perfusi O: Keadaan umum masih lemah, O: Keadaan umum masih O: Keadaan umum
No Reg 02xx jaringan serebral kesadaran spoor coma dengan lemah, kesadaran spoor masih lemah, kesadaran
 vital sign : TD 140/90, HR
112x/menit, SaO2 100%, dan
Suhu 37.2 ⁰C, GCS : E1V2M2,
pupil miosis, reflek pupil terhadap
cahaya +/+, dan tidak terjadi
tanda-tanda peningkatan TIK,
tidak mual atau muntah. Masih
peka terhadap rangsangan pada
area ekstremitas
A :masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
- Memantau KU dan vital sign
- Monitor adanya tromboplebitis P :Lanjutkan intervensi
- Diskusikan mengenai penyebab - Memantau KU dan vital
perubahan sensasi
Ketidakefektifan S:-
Bersihan Jalan Nafas O: Keadaan umum lemah,
kesadaran soporocoma dengan
vital sign : TD 140/90, HR
110x/menit, SaO2 97%, dan Suhu
37.2⁰C, secret berkurang, suara
ronki berkurang.
coma dengan vital sign : TD spoor coma dengan vital
150/90, HR 112x/menit, sign : TD 140/90, N :
SaO2 100%, dan Suhu 37.5 90x/menit, SaO2 99%,
⁰C, GCS : E1V2M2, pupil dan Suhu 37.5 C, GCS :
miosis, reflek pupil terhadap E1V2M2, pupil miosis,
cahaya +/+, dan tidak terjadi reflek pupil terhadap
tanda-tanda peningkatan cahaya +/+, dan tidak
TIK. Masih peka terhadap terjadi tanda-tanda
rangsangan pada area peningkatan TIK. Masih
ekstremitas peka terhadap
rangsangan pada area
A : Masalah teratasi ekstremitas
sebagian
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
sign - Memantau KU dan
- Monitor adanya vital sign
tromboplebitis - Monitor adanya
tromboplebitis
- Instruksikan
keluarga untuk
mengobservasi kulit
jika ada lesi atau
laserasi
S:- S:-
O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum
kesadaran soporocoma lemah, kesadaran spoor
dengan vital sign : TD coma dengan vital sign :
150/90, HR 110x/menit, TD 140/90, N :
SaO2 100%, dan Suhu 90x/menit, SaO2 99%,
37.5⁰C, secret berkurang, dan Suhu 37.5⁰C, secret
 suara ronki berkurang. keluar sedikit, suara
A :Masalah teratasi sebagian ronki berkurang.
A :Masalah teratasi
P :Lanjutkan intervensi no 1,2,3, sebagian A :Masalah teratasi
sebagian
P :Lanjutkan intervensi no P : Lanjutkan intervensi
1,2,3 no 1,2,3
Resiko jatuh S:- S:- S:-
O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum
kesadaran spoor koma dengan kesadaran spoor koma, lemah, kesadaran spoor
tanda - tanda vital sign : TD masih mengalami koma, masih mengalami
140/90, HR 110x/menit, masih penurunan kesadaran. penurunan kesadaran.
mengalami penurunan kesadaran. Belum bisa mobilisasi Belum bisa mobilisasi
Belum bias mobilisasi A : Masalah teratasi
A :Masalah teratasi sebagian sebagian A : Masalah teratasi
sebagian
P :Lanjutkan intervensi. P : Lanjutkan intervensi. P : Lanjutkan intervensi.
Anjurkan keluarga berikan Anjurkan keluarga berikan Anjurkan keluarga
pengawasan yang ketat. pengawasan yang ketat. berikan pengawasan
yang ketat.
Hambatan mobilitas S:- S:- S:-
fisik O: Keadaan umum lemah O: Keadaan umum lemah O:
Keluarga mengatakan jika pasien Keluarga mengatakan jika - Keadaan umum
belum bias beraktivitas akibat pasien belum bisa lemah
penurunan kesadaran, aktivitas beraktivitas akibat - Keluarga
ADL dibantu keluarga penurunan kesadaran, mengatakan jika
A :Masalah belum teratasi aktivitas ADL dibantu pasien belum bisa
keluarga beraktivitas akibat
P :Lanjutkan intervensi no 1,2 penurunan
A :Masalah belum teratasi kesadaran, aktivitas
ADL dibantu
P :Lanjutkan intervensi no keluarga dan perawat
 1,2
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
no 1,2

3 Jumat, Ny.G Combustio Grade II S : Klien mengatakan nyeri sudah S : S:

22 Mei 2020 Umur 55 Tahun 1. Nyeri berhubungan mulai berkurang - Klien mengatakan - Klien mengatakan
No. Reg. : 02xx dengan kerusakan O : rasa nyeri belum masih sedikit terasa
kulit, pembentukan - Ku : baik berubah namun lebih nyeri saat ini
edema - Skala nyeri 4, klien tampak bisa dikontrol - klien memgatakan
lebih tenang - Klien mengatakan nyeri bisa sedikit
- TD : 120/70 mmHg,suhu : lebih rileks setelah dikontrol setelah
36,5 ºC, Nadi: 80x/menit, melakukan teknik melakukan tarik
RR : 20 x/menit relaksasi napas dalam napas dalam
A : Masalah teratasi sebagian O : - pasien sudah bisa
P : Lanjutkan intervensi - Ku : baik tersenyum untuk saat
- Observasi nyeri - Skala nyeri 4, klien ini
tampak lebih tenang O:
- TD : 120/80 - Ku : baik
mmHg,suhu : 36,6ºC, - Skala nyeri 4, klien
Nadi: 82 x/menit, RR : tampak lebih tenang
20 x/menit - TD : 120/80
A : Masalah teratasi mmHg,suhu :
sebagian 36,6ºC, Nadi: 82
P : Lanjutkan intervensi x/menit, RR : 20
- Observasi nyeri x/menit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi nyeri
- Tarik napas dalam
 jika tiba-tiba tersa
nyeri
2. Kerusakan integritas S : - S : klien mengatakan lebih S : klien mengatakan
kulit berhubungan O : tenang setelah dilakukan lebih tenang setelah
dengan luka bakar - Luas luka bakar 13,5 % luka rawat luka dilakukan rawat luka
terbuka berwarna kehiataman di area O: O:
wajah dan leher, serta - Luas luka bakar 13,5 - Luas luka bakar 13,5
berwarna merah dibagian % luka berwarna % luka mulai
lengan bawah kehitaman di area mengering pada area
- Luka mulai membaik, tidak wajah dan leher, serta wajah dan pada
ada tanda-tanda infeksi, ada berwarna merah bagian lengan masih
jaringan nekrotik. dibagian lengan berwarna kemerahan
- Klien tampak gelisah bawah - luka mulai membaik,
A : Masalah belum teratasi - luka mulai membaik, tidak ada tanda-tanda
P : Lanjutkan intervensi tidak ada tanda-tanda infeksi.
- Mengkaji kondisi luka infeksi, ada jaringan
- Rawat luka secara berkala nekrotik. A : Masalah teratasi
- Klien tampak lebih sebagian
rileks P : Lanjutkan intervensi
A : Masalah teratasi - Mengkaji kondisi
sebagian luka
P : Lanjutkan intervensi - Rawat luka secara
- Mengkaji kondisi berkala
luka
- Rawat luka secara
berkala
3. Resiko S : Klien mengatakan sudah tidak
Ketidakefektifan pola merasakan sesak
nafas berhubungan O : Intervensi Dihentikan Intervensi Dihentikan
dengan obstruksi jalan - Tidak ada tanda-tanda
nafas terjadinya sesak
- TD : 120/70 mmHg, suhu :
 36,5ºC, Nadi: 80 x/menit,
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
4. Resiko tinggi infeksi S : Klien mengatakan tidak S : klien mengatakan lebih S : klien mengatakan
berhubungan dengan demam dan tidak diare tenang setelah dilakukan lebih tenang setelah
kerusakan intregritas O : rawat luka dilakukan rawat luka
kulit - Luka di wajah masih O: O:
tampak kehitaman, tidak - Luka di wajah masih - Luka luka mulai
terdapat bau pada luka tampak kehitaman, mengering pada area
pasien tidak terdapat bau wajah
A : Masalah belum teratasi pada luka pasien - Keadaan luka
P : Lanjutkan intervensi - Keadaan luka membaik
- Observasi Luka secara membaik A : Masalah teratasi
berkala A : Masalah teratasi sebagian
- Gentamisin 3 mg sebagian P : Lanjutkan intervensi
- Inj ceftriaxone 1 gr P : Lanjutkan intervensi - Observasi Luka
- Ganti balutan luka dan - Observasi Luka secara berkala
bersihkan jaringan secara berkala - Inj ceftriaxone 1 gr
nekrotik secara berkala Inj ceftriaxone 1 gr IV Bolus
 LAPORAN TIMBANG TERIMA TIM TIMUR
PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG MULTAZAM
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO
JL.DR. SOETOMO NO. 18-24 PONOROGO JAWA TIMUR

Sabtu, 23 Mei 2020

Diagnose
No Tanggal Nama Pagi Siang Malam
Keperawatan
1 Sabtu, Ny. S CKD S: pasien mengatakan sudah bisa S: pasien mengatakan sudah
23/05/20 44 th Gangguan eliminasi dengan lancar sekitar kurang lebih bisa BAK dengan lancar
No reg urin 130 ml (setengah gelas) sekitar kurang lebih 250ml
6774112 (satu gelas cleo)
O:
GCS : 456 O:
TD : 130/90 mmhg GCS : 456
N : 80x/ mnt TD : 120/80 mmhg
S : 36,8º C N : 80x/ mnt
RR : 20X/menit S : 36,8º C
Out cairan: 130ml RR : 20X/menit
Pasien tampak rileks , tidak ada Out cairan: 250ml
distensi urin. Pasien tampak rileks , tidak
ada distensi urin.
A: masalah teratasi sebagian
P: A: masalah teratasi
- monitor eliminasi urin P: intervensi dihentikan.
- anjurkan klien untuk Pasien KRS dengan APS
meningkatkan interval
jadwal BAK
anjurkan klien untuk membatasi
jumlah minumnya
Kelebihan volume S: S:
 cairan - pasien mengeluhkan kedua - pasien mengeluhkan kedua
tangan dan kaki masih bengkak tangan dan kaki sudah
berkurang bengkaknya
O:
 GCS : 456 O:
 TTV :  GCS : 456
GCS : 456  TTV :
TD : 130/90 mmhg GCS : 456
N : 80x/ mnt TD : 130/90 mmhg
S : 36,8º C N : 80x/ mnt
RR : 20 X/menit S : 36,8º C
- Piting edema+, edema RR : 20 X/menit
ekstremitas atas dan - Piting edema+, edema
bawah +, ekstremitas atas dan
bawah +,
A: masalah belum teratasi
P: A: masalah teratasi sebagian
- Monitor status nutrisi P : intervensi dihentikan.
- Batasi masukan cairan Pasien KRS dengan APS.
- Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
- Monitor odema perifer
- Berikan diuretic sesuai
indikasi
- Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin

2 Sabtu, Tn. K CVA Hemoragik S:- S:-

23/05/20 Umur 40 th Gangguan perfusi O: O: Keadaan umum masih
No Reg jaringan serebral - Keadaan umum masih lemah, kesadaran mulai
02xx lemah, kesadaran spoor membaik, vital sign : TD
coma 130/90, N : 86x/menit, SpO2
- TTV : TD 140/90, HR 98%, dan Suhu 37.5 C, GCS :
112x/menit, SaO2 100%, E2V2M2, pupil miosis, reflek
RR 26 x/menit dan Suhu pupil terhadap cahaya +/+, dan
36.8 ⁰C, tidak ada tanda-tanda
- GCS : E1V2M2 peningkatan TIK. Masih peka
- Pupil miosis, reflek pupil terhadap rangsangan pada area
terhadap cahaya +/+ ekstremitas
- tidak terjadi tanda-tanda
peningkatan TIK A : Masalah teratasi sebagian
- Masih peka terhadap P : Lanjutkan intervensi
rangsangan pada area dirumah
ekstremitas - Batasi gerakan pada
A : Masalah teratasi sebagian kepala, leher dan
P : Lanjutkan intervensi punggung
- Memantau KU dan vital - Berikan posisi head up
sign 30˚
- Monitor adanya - Bantu ADl pasien
tromboplebitis - Px KRS dengan APS
Ketidakefektifan S:- S:-
Bersihan Jalan Nafas O: O: Keadaan umum lemah,
- Keadaan umum lemah kesadaran mulai membaik,
- Kesadaran soporocoma vital sign : TD 130/90, N :
- Vital sign : TD 140/90, HR 86x/menit, SpO2 98%, dan
105x/menit, SaO2 100%, Suhu 37.5⁰C, secret keluar
RR 26 x/menit dan Suhu sedikit, suara ronki tidak ada
36.8⁰C (-).
- Secret berkurang, suara
ronki berkurang. A :Masalah teratasi sebagian
 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3 dirumah
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
- Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
- Keluarkan secret
dengan batuk efektif
- Px KRS dengan APS
Resiko jatuh S:- S:-
O: O: Keadaan umum lemah,
- Keadaan umum lemah kesadaran mulai membaik,
- Kesadaran spoor koma mobilisasi masih dibantu oleh
- Masih mengalami keluarga
penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi. dirumah
- Anjurkan keluarga berikan - Beri pengawasan yang
pengawasan yang ketat. ketat pada pasien .
- Px KRS dengan APS
Hambatan mobilitas S:- S:-
fisik O: O: Keadaan umum lemah,
- Keadaan umum lemah kesadaran mulai membaik,
- Keluarga mengatakan jika aktivitas ADL dibantu
pasien belum bisa keluarga dan perawat
beraktivitas akibat
penurunan kesadaran, A : Masalah teratasi sebagian
aktivitas ADL dibantu P : Lanjutkan intervensi
keluarga dirumah
A :Masalah belum teratasi S:-
 P :Lanjutkan intervensi no 1,2 O: Keadaan umum lemah,
kesadaran mulai membaik,
aktivitas ADL dibantu
keluarga dan perawat

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
dirumah
- Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi
sesuai dengan
kebutuhan
- Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien
- Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
- Px KRS dengan APS
3 Sabtu, Ny.G COMBUSTIO S: S:
23/05/20 Umur 55 th Nyeri - Klien mengatakan rasa - Klien mengatakan rasa
No. Reg. : nyeri sudah berkurang nyeri sudah berkurang
02xx daripada sebelumnya daripada sebelumnya
- klien mengatakan nyeri bisa - klien mengatakan nyeri
dikontrol dengan bisa dikontrol dengan
melakukan tarik napas melakukan tarik napas
dalam dalam
 - pasien terlihat lebih tenang
O:
- Ku : baik
- Skala nyeri 3, klien tampak
lebih tenang
- TD : 120/70 mmHg,suhu :
36,2ºC, Nadi: 80 x/menit,
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi nyeri
- Anjurkan teknik relaksasi
tarik napas dalam jika
terasa nyeri
Kerusakan integritas S : klien mengatakan lebih tenang S : klien mengatakan lebih
kulit setelah dilakukan rawat luka
O:
- Luas luka bakar 13,5 % luka
mulai mengering pada area
wajah dan pada bagian
lengan masih berwarna
kemerahan
- luka mulai membaik, tidak
ada tanda-tanda infeksi.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji kondisi luka
- Rawat luka secara berkala
Resiko tinggi infeksi S : klien mengatakan lebih tenang S : klien mengatakan lebih
- pasien terlihat lebih
tenang
O:
- Ku : baik
- Skala nyeri 3, klien
tampak lebih tenang
- TD : 120/80 mmHg,suhu
: 36 ºC, Nadi: 80
x/menit, RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi nyeri
Anjurkan teknik relaksasi tarik
napas dalam jika terasa nyeri
tenang
O:
- luka mulai mengering
pada area wajah dan
pada bagian lengan
masih berwarna
kemerahan
- luka mulai membaik,
tidak ada tanda-tanda
infeksi.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji kondisi luka
- Rawat luka secara
berkala
setelah dilakukan rawat luka tenang
O : - klien terlihat lebih rileks O : - klien terlihat lebih rileks
- Luka luka mulai mengering - Luka luka mulai
pada area wajah mengering pada area
- Keadaan luka membaik wajah
A : Masalah teratasi sebagian - Keadaan luka membaik
P : Lanjutkan intervensi A : Masalah teratasi sebagian
- Observasi Luka secara P : Lanjutkan intervensi
berkala - Observasi Luka secara
- Inj ceftriaxone 1 gr IV berkala
Bolus - Inj ceftriaxone 1 gr IV
Bolus
 MINGGU KE 3 (01 JUNI 2020)
No Tanggal Nama Diagnosa Pagi Siang Malam
Keperawatan
1 Senin, Ny.S PPOK S : Klien mengatakan sudah tidak
01 Juni 44 1. Ketidakefektif S : klien mengatakan masih S : klien mengatakan sudah tidak nyeri tetapi merasa sesak
2020 TAHUN an pola nafas nyeri dada sebelah kiri nyeri tetapi merasa sesak O:
12345 P : nyeri pada dada sebelah
O: KU : lemah dan lemas
kiri KU : lemah dan lemas Terdapat suara nafas tambahan
Q : nyeri seperti tertusuk –
Terdapat suara nafas tambahan ronki
tusuk ronki Klien tampak pucat
R : area dada sebelah kiriKlien tampak pucat Klien tampak nafas pendek
S:6 Klien tampak nafas pendek TTV :
T : nyeri hilang timbul dan
TTV : TD : 120/80 mmHg
pada saat aktivitas TD : 120/80 mmHg N : 100x/menit
O: N : 95 x/menit RR : 28 x menit
KU : lemah dan lemas RR : 28x/menit A : Masalah belum teratasi
Klien tampak menahan rasa S : 36,7 c P : Lanjutkan Intervensi
sakit 1. Posisikan semi fowler
Klien tampak pucat A : masalah belum teratasi 2. Lakukan fisioterapi dada
Klien tampak nafas pendek P : lanjutkan intervensi 1,2,3 3. Auskultasi suara nafas dan
TTV : suara tambahan
TD : 120/80 mmHg 4. Memonitor tanda – tanda
N : 110x/menit vital
RR : 29 x menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3
2. Gangguan S : klien mengatakan sesak S : klien mengatakan sesak nafas S : Klien mengatakan sesak nafas
pertukaran gas nafas O: O:
O: KU : klien tampak pucat KU : Klien tampak pucat
 KU : klien tampak pucat
Klien tampak menahan rasa
sakit
Klien tampak sesak
Klien nampak nafas pendek
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 29 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3
3. Ansietas S : klien menyatakan cemas
akan penyakitnya mulai
berkurang setelah mendapatkan
penjelasan
O : berbicara dengan hati-hati
Merasa mendapat dukungan
dari keluarga
Lebih mendekatkan diri kepada
Terdapat retraksi Terdapat retraksi
Suara tambahan ronki Suara tambahan ronki
Klien tampak sesak Klien tampak sesak
Irama nafas ireguler, penggunaan Irama nafas ireguler,
otot bantu nafas penggunaan otot bantu nafas
TTV : TTV :
TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
N : 95 x/menit N : 110 x/menit
RR : 28x/menit RR : 29 x/menit
S : 36,7 C S : 36,7 C
A : masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
P : lamjutkan intervensi 1,2,3 P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan semi fowler
2. Monitor rata – rata
kedalaman. Irama dan
usaha respirasi
3. Auskultasi suara nafas dan
suara tambahan
4. Memonitor tanda – tanda
vital
5. Monitor masukan
makanan / cairan
6. Mencatat pergerakan dada
dan amati kesimetrisan
S : klien menyatakan cemas S : klien menyatakan cemas
berkurang dan merasa lebih tenang berkurang dan merasa lebih
O : berbicara dengan hati-hati tenang
Merasa mendapat dukungan dari O : berbicara dengan hati-hati
keluarga Merasa mendapat dukungan dari
Lebih mendekatkan diri kepada keluarga
Allah dengan ibadah praktis Lebih mendekatkan diri kepada
A : masalah teratasi Allah dengan ibadah praktis
 Allah dengan ibadah praktis P : hentikan intervensi A : masalah teratasi
TTV : P : hentikan intervensi
TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
RR : 29 X /menit
N : 110 x /menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3

2 Senin, Nama : CVA Hemoragik S:- S:-

01 Juni Tn. K S:- O: Keadaan umum masih lemah, O:
2020 Umur : Ketidakefektifan O: kesadaran spoor coma dengan vital - Keadaan umum : Lemah
40 Th Perfusi Jaringan - Keadaan umum : Lemah sign : TD 150/90, HR 112x/menit, - Kesadaran : Spoor coma
No. Reg : Cerebral - Kesadaran : Spoor coma SaO2 100%, dan Suhu 37.5 ⁰C, - Vital sign : TD 170/100,
02xxx - vital sign : TD 160/100, GCS : E1V2M2, pupil miosis, HR 100x/menit, SaO2
HR 112x/menit, SaO2 reflek pupil terhadap cahaya +/+, 100%, dan Suhu 37.5 ⁰C
110%, dan Suhu 37.5 ⁰C dan tidak terjadi tanda-tanda - GCS : E1V2M2
- GCS : E1V2M2 peningkatan TIK. Masih peka - Pupil miosis, reflek pupil
- Pupil miosis, reflek pupil terhadap rangsangan pada area terhadap cahaya +/+, dan
terhadap cahaya +/+, dan ekstremitas tidak terjadi tanda-tanda
tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
peningkatan TIK A : Masalah teratasi sebagian - Tidak mual atau muntah
- tidak mual atau muntah - Masih peka terhadap
- Masih peka terhadap P :Lanjutkan intervensi rangsangan pada area
rangsangan pada area - Memantau KU dan vital sign ekstremitas
ekstremitas - Monitor adanya tromboplebitis A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi - Memantau KU dan vital sign
- Memantau KU dan vital - Monitor adanya
sign tromboplebitis
- Monitor adanya - Diskusikan mengenai
tromboplebitis penyebab perubahan sensasi
 - Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi

Ketidakefektifan S:- S:- S:-

Bersihan O: O: Keadaan umum lemah, O:
- Keadaan umum : Lemah kesadaran soporocoma dengan vital - Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran : Soporocoma sign : TD 150/90, HR 110x/menit, - Kesadaran : Soporocoma
- Vital sign : TD 160/100, SaO2 100%, dan Suhu 37.5⁰C, - Vital sign : TD 170/100,
HR 110x/menit, SaO2 secret berkurang, suara ronki HR 100x/menit, SaO2
97%, dan Suhu 37.2⁰C berkurang. 100%, dan Suhu 37.2⁰C
- Secret berkurang, suara - Secret berkurang, suara
ronki berkurang. A :Masalah teratasi sebagian ronki berkurang.
A :Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi P :Lanjutkan intervensi no 1,2,3 P : Lanjutkan intervensi
Airway suction
1. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning
2. Memonitor status oksigen
pasien
Airway management
1. Posisika pasien semi
fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan suction dan latih
 batuk efektif
3. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
4. Monitor respirasi dan
status O2.
Resiko Jatuh S:- S:- S:-
O: O: Keadaan umum lemah, O:
- Keadaan umum : Lemah kesadaran spoor koma, masih - Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran: Spoor koma mengalami penurunan kesadaran. - Kesadaran: Spoor koma
- Vital sign : TD 160/100, Belum bisa mobilisasi - Vital sign : TD 170/100,
HR 110x/menit A : Masalah teratasi sebagian HR 100x/menit
- Masih mengalami - Masih mengalami
penurunan kesadaran P : Lanjutkan intervensi. penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi Anjurkan keluarga berikan - Belum bisa mobilisasi
A :Masalah teratasi sebagian pengawasan yang ketat. A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
- Memantau kemampuan - Memantau kemampuan otot
otot - Anjurkan keluarga berikan
- Anjurkan keluarga pengawasan yang ketat
berikan pengawasan - Keluarga mampu
yang ketat memahami tentang
- Keluarga mampu pencegahan resiko jatuh
memahami tentang
pencegahan resiko jatuh

Hambatan Mobilitas S : - S:- S:-

Fisik O: O: Keadaan umum lemah O:
- Keadaan umum : Lemah Keluarga mengatakan jika pasien - Keadaan umum : Lemah
- Keluarga mengatakan belum bisa beraktivitas akibat - Keluarga mengatakan jika
jika pasien belum bisa penurunan kesadaran, aktivitas pasien belum bisa
beraktivitas akibat ADL dibantu keluarga beraktivitas akibat
 penurunan kesadaran penurunan kesadaran
- Aktivitas ADL dibantu A :Masalah belum teratasi - Aktivitas ADL dibantu
keluarga keluarga
A :Masalah belum teratasi P :Lanjutkan intervensi no 1,2 A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
- Meningkatkan aktivitas - Meningkatkan aktivitas
fisik fisik
- Keluarga mampu - Keluarga mampu
memahami tentang memahami tentang
peningkatan mobilitas peningkatan mobilitas
- Mangajarkan keluarga - Mangajarkan keluarga
untuk mika miki untuk mika miki

3 Senin, Ny. G Asma S : pasien mengatakan masih S : Pasien mengatakan masih

01 Juni 40 tahun 1. Ketidakefektif S : pasien mengatakan masih merasa sesak tetapi dahak sudah merasa sesak sekret sangat
2020 xxx an bersihan merasa sesak sekret sangat terasa berkurang menggangu
jalan nafas menggangu O: O : Pasien terpasang kanul nasal 3
O : pasien terpasang kanul pasien terpasang kanul nasal 3 tpm tpm
nasal 3 tpm terdapat suara nafas tambahan Terdapat suara nafas tambahan
Masih terdapat adanya wheezing wheezing
cuping hidung dan retraksi Masih terdapat adanya cuping Masih terdapat adanya cuping
dada hidung hidung dan retraksi dada
TD :130/20 dan retraksi dada TD :130/20 mmhg
Nadi : 90x/menit - TD :120/20 mmHg Nadi : 90x/menit
RR : 38 x/menit - Nadi ; 85x/menit RR : 38 x/menit
Suhu : 37 oC - RR : 33 x/menit Suhu : 37 oC
Frekuensi nafas 38x menit - Suhu : 36,5 oC SPO2 97%
A : masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor oksigen P : lanjutkan intervensi - Memonitor oksigen
- suction - suction - suction
- Memposisikan pasien - Berikan bronkodilator bila - Memposisikan pasien 45
 45 derajat semi fowler
- Fisioterapi dada
- Kolaborasi pemberian
nebulizer
- Ventolin 4x2,5 mg
2. Ketidakefektif S : pasien mengatakan sesak
an pola nafas O : pasien terpasang kanul
nasal 3 tpm
Masih terdapat adanya
cuping hidung dan retraksi
dada
TD :130/20
Nadi : 90x/menit
RR : 38 x/menit
Suhu : 37 oC
Frekuensi nafas 38x menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
nafas tambahan
- Pertahankan jalan nafas
yang paten
perlu
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi dan status
O2
- Fisioterapi dada dan batuk
efektif
- Kolaborasi pemberian
nebulizer Ventolin 4x2,5
mg
S : pasien mengatakan sesak sudah S : Pasien mengatakan sesak
berkurang
O : pasien terpasang kanul nasal 3
tpm
Masih terdapat adanya cuping
hidung dan retraksi dada, terdapat
suara nafas tambahan wheezing
- TD :120/20 mmHg
- Nadi ; 85x/menit
- RR : 33 x/menit
- Suhu : 36,5 C o RR : 38 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara nafas
tambahan
- Monitor pola pernafasan
abnormal
derajat semi fowler
- Fisioterapi dada
- Kolaborasi pemberian
nebulizer
- Ventolin 4x2,5 mg
sudah berkurang
O : Pasien terpasang kanul nasal 3
tpm
Masih terdapat adanya cuping
hidung dan retraksi dada,
terdapat suara nafas tambahan
wheezing
TD :130/20 mmHg
Nadi: 90x/menit
Suhu : 37 oC
SPO2 97%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara nafas
tambahan
- Pertahankan jalan nafas
 - Pertahankan posisi - Monitor suhu, warna, dan yang paten
pasien kelembapan kulit - Pertahankan posisi pasien
- Monitor sianosis perifer.
1 Selasa, Ny.S PPOK S : Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan masih merasa
S : Klien mengatakan sudah tidak
02 Juni 44 1. Ketidakefektif sudah hilang tetapi masih sesak nyeri tetapi merasa sesak
2020 TAHUN an pola nafas merasa sedikit sesak O: O:
12345 O: KU : Lemas - KU : lemah dan lemas
KU : sedikit membaik dan Terdapat suara nafas tambahan - Terdapat suara nafas
lemas ronki tambahan ronkhi
Terdapat suara nafas Klien tampak pucat - Klien tampak nafas
tambahan ronki Klien tampak nafas pendek pendek
Klien tampak pucat TTV : - TTV :
Klien tampak nafas pendek TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
TTV : N : 105x/menit N : 100 x/menit
TD : 120/80 mmHg RR : 30 x menit RR : 28 x menit
N : 110x/menit A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
RR : 28 x menit P : Lanjutkan Intervensi P : Lanjutkan Intervensi
A : Masalah belum teratasi 1. Posisikan semi fowler 1. Posisikan semi fowler
P : Lanjutkan Intervensi 2. Lakukan fisioterapi dada 2. Lakukan fisioterapi dada
1. Posisikan semi fowler 3. Auskultasi suara nafas dan 3. Auskultasi suara nafas dan
2. Lakukan fisioterapi suara tambahan suara tambahan
dada
3. Auskultasi suara nafas
dan suara tambahan
2. Gangguan S : Klien mengatakan sesak S : Klien mengatakan masih sesak S : Klien mengatakan masih sesak
pertukaran gas nafas sudah berkurang nafas dan sulit bernafas nafas dan sulit bernafas
O: O: O:
KU : Klien tampak pucat KU : Klien tampak lemas - KU : Klien tampak lemas
Terdapat retraksi Terdapat retraksi - Terdapat retraksi
Suara tambahan ronki Suara tambahan ronki - Suara tambahan ronkhi
Klien tampak sesak Klien tampak sesak - Klien tampak sesak
TTV : TTV : - TTV :
 TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
N : 110 x/menit N : 105 x/menit N : 100 x/menit
RR : 29 x/menit RR : 30 x/menit RR : 24 x/menit
S : 36,7 C S : 36,7 C S : 36,7 C
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan semi fowler 1. Posisikan semi fowler 1. Posisikan semi fowler
2. Monitor rata – rata 2. Monitor rata – rata 2. Monitor rata – rata
kedalaman. Irama dan kedalaman. Irama dan usaha kedalaman. Irama dan
usaha respirasi respirasi usaha respirasi
3. Auskultasi suara nafas 3. Auskultasi suara nafas dan 3. Auskultasi suara nafas dan
dan suara tambahan suara tambahan suara tambahan
4. Memonitor tanda – 4. Monitor TTV 4. Monitor TTV
tanda vital 5. Monitor masukan makanan / 5. Monitor masukan
5. Monitor masukan cairan makanan / cairan
makanan / cairan

2 Selasa, Nama : CVA Hemoragik S:- S:- S:-

02 Juni Tn. K O: O: O:
2020 Umur : Ketidakefektifan - Keadaan umum masih - Keadaan umum masih lemah, - Keadaan umum : Lemah
40 Th Perfusi Jaringan lemah, kesadaran spoor kesadaran spoorcoma dan lemas
No. Reg : Cerebral coma - TTV : TD 140/90, HR - Kesadaran : Spoorcoma
02xxx - TTV : TD 140/90, HR 112x/menit, SaO2 100%, dan - TTV : TD 140/90, HR
112x/menit, SaO2 Suhu 36.8 ⁰C, RR 25X/mnt 100x/menit, SaO2 100%,
100%, dan Suhu 36.8 - GCS : E1V2M2 dan Suhu 36 ⁰C, RR
⁰C, RR 25X/mnt - Pupil miosis, reflek pupil 24X/mnt
- GCS : E1V2M2 terhadapcahaya +/+ - GCS : E1V2M2
- Pupil miosis, reflek - Tidak terjadi tanda-tanda - Pupil miosis, reflek pupil
pupil terhadap cahaya +/ peningkatan TIK terhadapcahaya +/+
+ - Masih peka terhadap - Tidak terjadi tanda-tanda
- tidak terjadi tanda-tanda rangsangan pada area peningkatan TIK
peningkatan TIK ekstremitas - Masih peka terhadap
 - Masih peka terhadap
rangsangan pada area
ekstremitas
A : Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
- Memantau KU dan vital sign
- Monitor adanya
tromboplebitis
Ketidakefektifan S:-
Bersihan O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran soporocoma
- Vital sign : TD 140/90,
HR 110x/menit, SaO2
100%, RR 25 x/menit
dan Suhu 36.8⁰C
- Secret berkurang, suara
ronki berkurang.
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi no
1,2,3
Resiko Jatuh S:-
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran spoor koma
- Masih mengalami
penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.
- Anjurkan keluarga
berikan pengawasan
A : Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
- Memantau KU dan vital sign
- Monitor adanya tromboplebitis
S:-
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran spoor coma
- Vital sign : TD 140/90, HR
110x/menit, SaO2 100%,
RR 25 x/menit dan Suhu
36.8⁰C
- Secret berkurang, suara ronki
sudah tidak ada
A :Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi no 1,2
S:-
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran spoor koma
- Masih mengalami penurunan
kesadaran
- Belum bisa mobilisasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.
Anjurkan keluarga berikan
pengawasan yang ketat
rangsangan pada area
ekstremitas
A : Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
- Memantau KU dan vital sign
- Monitor adanya tromboplebitis
S:-
O:
- Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran: Spoor koma
- Masih mengalami
penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.
- Anjurkan keluarga berikan
pengawasan yang ketat
S:-
O:
- Keadaan umum: lemah
- Kesadaran: spoor koma
- Masih mengalami
penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.
- Anjurkan keluarga berikan
pengawasan yang ketat
 yang ketat.
Hambatan Mobilitas S : - S:- S:-
Fisik O: O: O:
- Keadaan umum lemah - Keadaan umum lemah - Keadaan umum : Lemah
- Keluarga mengatakan - Keluarga mengatakan jika - Keluarga mengatakan jika
jika pasien belum bisa pasien belum bisa pasien belum bisa
beraktivitas akibat beraktivitas akibat penurunan beraktivitas akibat
penurunan kesadaran, kesadaran, aktivitas ADL penurunan kesadaran
aktivitas ADL dibantu dibantu keluarga - Aktivitas ADL dibantu
keluarga A :Masalah belum teratasi keluarga
A :Masalah belum teratasi P :Lanjutkan intervensi no 1,2 A :Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi no 1,2 P :Lanjutkan intervensi
- Meningkatkan aktivitas
fisik
- Keluarga mampu
memahami tentang
peningkatan mobilitas
- Mangajarkan keluarga
untuk mika miki

3 Senin, Ny. G Asma S : Pasien mengatakan masih S : Pasien mengatakan sesak S : Pasien mengatakan sesak
02 Juni 40 tahun 1. Ketidakefektif merasa sesak dan merasa berkurang sudah berkurang
2020 xxx an bersihan sangat terganggu dengan O : Pasien terpasang kanul nasal 3 O:
jalan nafas adanya sekret tpm - Pasien sudah tidak
O: Terdapat suara nafas tambahan terpasang kanul nasal
- Pasien terpasang kanul wheezing - Tidak terdapat suara
nasal 3 tpm Masih terdapat adanya cuping tambahan
- Terdapat suara nafas hidung dan retraksi dada - TTV:
tambahan wheezing TD :120/80 mmhg TD :120/80 mmhg
- Masih terdapat adanya Nadi : 89x/menit Nadi : 80 x/menit
cuping hidung dan RR : 30 x/menit RR: 22 x/menit
retraksi dada Suhu : 37 oC Suhu : 36,5 Oc
 - TD :120/70 mmhg SPO2 97% SPO2 97%
- Nadi : 88x/menit A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi
- RR : 35 x/menit P : Lanjutkan intervensi P : Hentikan intervensi
- Suhu : 37,1 oC - Monitor oksigen
- SPO2 97% - Suction
A : Masalah belum teratasi - Memposisikan pasien 45
P : Lanjutkan intervensi derajat semi fowler
- Monitor oksigen - Fisioterapi dada
- Suction - Kolaborasi pemberian
- Memposisikan pasien 45 nebulizer
derajat semi fowler Ventolin 4x2,5 mg
- Fisioterapi dada
- Kolaborasi pemberian
nebulizer
- Ventolin 4x2,5 mg
2. Ketidakefektif S : Pasien mengatakan sesak S : Pasien mengatakan sesak S : Pasien mengatakan sesak
an pola nafas masih ada berkurang berkurang
O: O : Pasien terpasang kanul nasal 3 O:
- Pasien terpasang kanul tpm - Pasien sudah tidak
nasal 3 tpm Masih terdapat adanya cuping terpasang kanul nasal
- Masih terdapat adanya hidung dan retraksi dada, - Tidak terdapat suara
cuping hidung dan terdapat suara nafas tambahan tambahan
retraksi dada, terdapat wheezing - TTV :
suara nafas tambahan TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
wheezing Nadi : 89x/menit Nadi : 80x/menit
- TD :120/70 mmHg RR : 30 x/menit RR : 22 x/menit
- Nadi: 88x/menit Suhu : 37oC Suhu : 36,5oC
- RR : 35 x/menit SPO2 97% SPO2 97%
- Suhu : 37,1 oC A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi
- SPO2 97% P : Lanjutkan intervensi P : Hentikan Intervensi
A : Masalah belum teratasi - Keluarkan sekret dengan
P : Lanjutkan intervensi batuk atau suction
 - Keluarkan sekret dengan - Auskultasi suara nafas, catat
batuk atau suction adanya suara nafas
- Auskultasi suara nafas, tambahan
catat adanya suara nafas - Pertahankan jalan nafas
tambahan yang paten
- Pertahankan jalan nafas - Pertahankan posisi pasien
yang paten
- Pertahankan posisi pasien
1 Rabu Ny. G Asma S : Pasien mengatakan sudah
03-06-2020 40 tahun 1. Ketidakefe tidak sesak
xxx ktifan O:
bersihan - Pasien sudah tidak
jalan nafas terpasang kanul nasal
- Tidak terdapat suara
tambahan
- TTV:
TD :120/80 mmhg
Nadi : 80 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu : 36,5 Oc
SPO2 97%
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi (pasien
KRS)

2. Ketidakefe S : Pasien mengatakan sudah

ktifan pola tidak sesak
nafas O:
- Pasien sudah tidak
terpasang kanul nasal
- KU baik
- TTV :
 TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5oC
SPO2 97%
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi ( pasien
KRS )

2 Rabu Ny.S PPOK S : Klien mengatakan sudah S : Klien mengatakan sudah tidak S : Klien mengatakan sudah tidak
03-06-2020 44 1. Ketidakefektif tidak nyeri tetapi merasa nyeri dan sesak masih ada nyeri dan sesak masih ada
TAHUN an bersihan sesak O: O:
12345 jalan nafas O: - KU : lemas - KU : lemas
- KU : lemah dan lemas - Tidak terdapat suara tambahan - Tidak terdapat suara
- Terdapat suara nafas - Klien tampak nafas pendek tambahan
tambahan ronkhi - TTV : - Klien tampak nafas pendek
- Klien tampak nafas TD : 130/80 mmHg - TTV :
pendek N : 97 x/menit TD: 120/70 mmHg
- TTV : RR : 27 x menit S : 36,8 ºC
TD : 120/80 mmHg A : Masalah belum teratasi RR : 29 X /menit
N : 100 x/menit P : Lanjutkan Intervensi N : 90 x /menit
RR : 28 x menit 1. Posisikan semi fowler A : Masalah belum teratasi
A : Masalah belum teratasi 2. Auskultasi suara nafas P : Lanjutkan Intervensi
P : Lanjutkan Intervensi dan suara tambahan 1. Pertahankan posisi
4. Posisikan semi fowler semi fowler
5. Lakukan fisioterapi 2. Auskultasi suara
dada nafas dan suara
6. Auskultasi suara nafas tambahan
dan suara tambahan 3. Monitor TTV
4. Askultasi suara nafas
secara berkala
5. Lakukan pemerksaan
 lab DL
2. Gangguan S : Klien mengatakan masih S : Klien mengatakan sesak nafas S : Klien mengatakan sesak nafas
pertukaran gas sesak nafas dan sulit masih ada masih ada
bernafas O: O:
O: - KU : Klien masih tampak - KU : Klien masih tampak
- KU : Klien tampak lemas lemas
lemas - Terdapat retraksi - Terdapat retraksi
- Terdapat retraksi - Suara tambahan ronkhi - Suara tambahan ronkhi
- Suara tambahan ronkhi sudah tidak terdengar sudah tidak terdengar
- Klien tampak sesak - Klien tampak sesak - Klien tampak sesak
- TTV : - TTV : - TTV :
TD : 120/80 mmHg TD : 130/80 mmHg TD: 120/70 mmHg
N : 100 x/menit N : 97 x/menit S : 36,8 ºC
RR : 24 x/menit RR : 27 x/menit RR : 29 X /menit
S : 36,7 C S : 36,5 C N : 90 x /menit
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
6. Posisikan semi fowler 1. Posisikan semi fowler - Posisikan semi fowler
7. Monitor rata – rata 2. Monitor rata – rata - Monitor rata – rata
kedalaman. Irama dan kedalaman. Irama dan kedalaman. Irama dan
usaha respirasi usaha respirasi usaha respirasi
8. Auskultasi suara nafas 3. Auskultasi suara nafas - Auskultasi suara nafas dan
dan suara tambahan dan suara tambahan suara tambahan
9. Monitor TTV 4. Monitor TTV - Monitor TTV
10. Monitor - Monitor masukan
masukan makanan / makanan / cairan
cairan - Rencana ro thorax ulang
3 Rabu Nama : CVA S:- S:- S:-
03-06-2020 Tn. K Ketidakefektifan O: O: O: Keadaan umum masih lemah,
Umur : Perfusi Jaringan - Keadaan umum : Lemah - Keadaan umum : Lemah kesadaran spoor coma dengan
40 Th Cerebral dan lemas dan lemas vital sign : TD 140/90, N :
No. Reg : - Kesadaran : Spoorcoma - Kesadaran : Spoor koma 90x/menit, SaO2 99%, dan Suhu
02xxx - TTV : TD 130/90, HR
95x/menit, SaO2 100%,
dan Suhu 36 .5C, RR
22X/mnt
- GCS : E1V2M2
- Pupil miosis, reflek
pupil terhadapcahaya +/
+ peningkatan TIK
- Tidak terjadi tanda-tanda
peningkatan TIK
- Masih peka terhadap
rangsangan pada area
ekstremitas
A : Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
- Memantau KU dan vital sign
- Monitor adanya
tromboplebitis
KETIDAKEFEKTIF S:-
AN BERSIHAN O:
JALAN NAFAS - Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran: Spoor koma
- Masih mengalami
penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.
Anjurkan keluarga berikan
pengawasan yang ketat
RESIKO JATUH S:-
O:
- Keadaan umum: lemah
- TTV : TD 130/80, HR
98x/menit, SaO2 100%, dan
Suhu 36,2℃, RR 26X/mnt
- GCS : E1V2M2
- Pupil miosis, reflek pupil
terhadap cahaya +/+
- Tidak terjadi tanda-tanda
- Masih peka terhadap
rangsangan pada area
ekstremitas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Memantau KU dan vital sign
- Monitor adanya tromboplebitis
S:-
O:
- Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran: Spoor koma
- Masih mengalami penurunan
kesadaran
- Belum bisa mobilisasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.
- Anjurkan keluarga berikan
pengawasan yang ketat
S:-
O:
- Keadaan umum: Lemah
37.5 C, GCS : E1V2M2, pupil
miosis, reflek pupil terhadap
cahaya +/+, dan tidak terjadi
tanda-tanda peningkatan TIK.
Masih peka terhadap rangsangan
pada area ekstremitas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Memantau KU dan vital
sign
- Monitor adanya
tromboplebitis
- Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi kulit
jika ada lesi atau laserasi
S:-
O: Keadaan umum lemah,
kesadaran spoor coma dengan
vital sign : TD 140/90, N :
90x/menit, SaO2 99%, dan Suhu
37.5⁰C, secret keluar sedikit,
suara ronki berkurang.
A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3
S:-
O: Keadaan umum lemah,
kesadaran spoor koma, masih
 - Kesadaran: spoor koma - Kesadaran: spoor koma mengalami penurunan kesadaran.
- Masih mengalami - Pasien masih mengalami Belum bisa mobilisasi
penurunan kesadaran penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi - Pasien belum bisa mobilisasi A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi.
P : Lanjutkan intervensi. A : Masalah teratasi sebagian - Anjurkan keluarga berikan
Anjurkan keluarga berikan P : Lanjutkan intervensi. pengawasan yang ketat.
pengawasan yang ketat - Anjurkan keluarga berikan
pengawasan yang ketat
HAMBATAN S:- S:- S:-
MOBILITAS FISIK O: O: O: Keadaan umum lemah
- Keadaan umum : Lemah - Keadaan umum : Lemah Keluarga mengatakan jika
- Keluarga mengatakan - Keluarga mengatakan jika pasien belum bisa beraktivitas
jika pasien belum bisa pasien belum bisa akibat penurunan kesadaran,
beraktivitas akibat beraktivitas akibat dari aktivitas ADL dibantu
penurunan kesadaran penurunan kesadaran keluarga dan perawat
- Aktivitas ADL dibantu - Aktivitas ADL dibantu
keluarga keluarga A : Masalah belum teratasi
A :Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi no 1,2
P :Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
- Meningkatkan aktivitas - Meningkatkan aktivitas
fisik fisik
- Keluarga mampu - Mengajarkan keluarga
memahami tentang untuk mika miki
peningkatan mobilitas
- Mangajarkan keluarga
untuk mika miki

4 Rabu Tn.K TB PARU S : Pasien mengatakan nyaman S : Pasien mengatakan nyaman S : klien mengatakan nyaman
03-06-2020 50 Th 1. Ketidakefektifan dengan posisisnya dan dengan posisisnya pada posisi ini dan sesak sedikit
1234 bersihan jalan nafas sesaknya berkurang O: berkurang
O: - Pasien mampu - Pasien masih kesulitan O:
 menjelaskan kembali untuk mengeluarkan dahak Masih terdapat suara tambahan
tentang penyebab - Menggunakan nasal kanul 3 ronkhi saat diauskultasi
terhambatnya jalan nafas lpm TTV : TD : 130/80 mmHg
- Pasien masih kesulitan - Suara Ronkhi pada daerah Nadi : 85x/menit
untuk mengeluarkan sinistra anterior RR : 24 x/menit
dahak TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,5oC.
- Menggunakan nasal Nadi : 80x/menit Klientampak sesak
kanul 3 lpm RR : 22 x/menit A : masalah belum teratasi
- Suara Ronkhi pada Suhu : 36,8oC. P : lanjutkan intervensi
daerah sinistra anterior 1. Berikan posisi semi fowler
TD : 110/70 mmHg A: Masalah belum teratasi 2. Auskultasi suara nafas
Nadi : 80x/menit P: Lanjutkan intervensi 3. Anjurkan pasien untuk
RR : 17 x/menit 1. Berikan posisi semi fowler minum atau makan yang
Suhu : 37,8oC. 2. Auskultasi suara nafas hangat
A: Masalah belum teratasi 3. Anjurkan pasien untuk minum 4. Observasi TTV
P: Lanjutkan intervensi hangat 5. Kolaborasi pemberian obat
1. Ajarkan pasien batuk 4. Observasi TTV Rifampicin 150 mg tab 1x1 /
efektif dan nafas dalam 5. Kolaborasi pemberian obat oral
yaitu dengan cara : - Isoniazid 75 mg tab 1x1 /
- Minta pasien untuk tarik oral
nafas dalam sebanyak 3 - Pirazinamid 400mg tab 1x1 /
kali oral
- Kemudian saat tarik - Etambutol 275 mg tab 1x1 /
nafas yang ketiga minta oral
pasien untuk menahan - Nebul combiven 1 unit per
nafas kurang lebih 5-10 inhalasi
detik kemudian 6. lakukan nebulizer dan
bantukan dengan sengaja anjurkan untuk batuk efektif
2. Berikan posisi semi
fowler
3. Auskultasi suara nafas
4. Anjurkan pasien untuk
 minum hangat
5. Observasi TTV
6. Kolaborasi pemberian
obat
2. Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan nafsu
nutrisi kurang dari makan menurun
kebutuhan tubuh O: - Pasien mampu
menjelaskan kembali
tentang pentingnya
kebutuhan nutrisi
- Porsi makan 3x½ sehari
- Bising usus dalam batas
normal 8x/menit
- BB menurun dalam
waktu 1 bulan (50kg -
47kg)
- Mukosa bibir kering,
turgor kulit buruk
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan pasien untuk
melakukan oral hygien
2. Anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi sering
dan makan selagi hangat
3. Observasi asupan nutrisi
pasien
4. Observasi bising usus
5. Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
memberikan nutrisi
sesuai dengan kebutuhan
S : Pasien mengatakan nafsu makan
menurun
O: -
- Porsi makan 3x1 porsi
sehari
- Bising usus dalam batas
normal 8x/menit
- BB menurun dalam waktu 1
bulan (50kg - 47kg)
- Mukosa bibir kering, turgor
kulit buruk
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan pasien untuk
melakukan oral hygien
2. Anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi sering dan
makan selagi hangat
3. Observasi asupan nutrisi
pasien
4. Berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk memberikan
nutrisi sesuai dengan
kebutuhan pasien
S : Klien mengatakan mencoba
makan sedikit tapi masih
terasa mual ketika akan
makan
O:
Klien makan hanya habis ¼ porsi
yang diberikan RS tidak nyemil
makanan karena merasa mual
Klien sudah melakukan oral
hygine dibantu oleh keluarga gigi
dan lidah tampak bersih
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi sering
dan makan selagi hangat
2. Observasi asupan nutrisi
pasien
3. Observasi bising usus
4. Berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk memodivikasi
nutrisi klien dengan bubur
halus dan menyediakan
selagi hangat
 pasien
3. Kurang S : Pasien mengatakan
pengetahuan khawatir akan kondisinya
serta bertanya tentang
penyakit yang dialaminya.
O: Ku : lemah
- Ekspresi wajah bingung
- Pasien jarang memakai
masker
- Ketika batuk pasien tidak
tutup mulut
- Kebiasaan membuang
dahak sembaranagan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengingatkan pasien
dan keluarga agar
pasien tidak meludah
disembarang tempat
dan selalu memakai
masker
2. Mengajarkan pasien
batuk efektif dan nafas
dalam
S : Pasien mengatakan sudah tidak S : klien dan keluarga
khawatir akan kondisinya mengatakan sudah memahami
serta bertanya tentang penjelaskan yang sudah
penyakit yang dialaminya. diberikan oleh perawat
O: Ku : lemah O:
- Ekspresi wajah tenang Pasien dapat
- Pasien memakai masker menmpraktekkan cara batuk
- Ketika batuk pasien tidak efektif dengan baik dan benar
tutup mulut sesuai yang telah diajarkan
- Kebiasaan membuang dan pasien juga sudah megerti
dahak sembaranagan sudah untuk tidak meludah
tidak dilakukan sembarang yang dapat
A: Masalah belum teratasi menularkan ke orang lain
P: Lanjutkan intervensi Klien dapat mempraktekan
1. Mengajarkan pasien batuk efektif cara nafas dalam dan akan
dan nafas dalam melakukan nya jika terasa
nyeri dan sesak
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

1 Kamis Ny.S PPOK S : Klien mengatakan sudah S : Klien mengatakan sudah tidak S : Klien mengatakan sudah tidak
04-06-2020 44 1. Ketidakefektif tidak nyeri dan sesak masih nyeri dan sesak masih ada nyeri dan sesak masih terasa
TAHUN an bersihan ada O: O:
12345 jalan nafas O: - KU : lemas - KU : mulai baik
-Tidak terdapat suara tambahan - Tidak terdapat suara tambahan - Tidak terdapat suara
-Klien tampak nafas pendek - Klien tampak nafas pendek tambahan
-TTV : - TTV: TD: 130/80 mmHg, S : - Klien tampak nafas pendek
 TD: 120/70 mmHg 36 ºC, RR : 25 X /menit, N : 89 - TTV: TD: 130/80 mmHg,
S : 36,8 ºC x /menit S : 36 ºC, RR : 25 X /menit,
RR : 29 X /menit A : Masalah teratasi sebagian N : 89 x /menit
N : 90 x /menit P : Lanjutkan Intervensi A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah belum teratasi 1. Pertahankan posisi semi P : Lanjutkan Intervensi
P : Lanjutkan Intervensi fowler 1. Pertahankan posisi semi
1. Pertahankan posisi 2. Auskultasi suara nafas dan fowler
semi fowler suara tambahan 2. Auskultasi suara nafas dan
2. Auskultasi suara 3. Monitor TTV suara tambahan
nafas dan suara 4. Askultasi suara nafas secara 3. Monitor TTV
tambahan berkala
3. Monitor TTV
4. Askultasi suara
nafas secara
berkala

2. Gangguan S : Klien mengatakan sesak S : Klien mengatakan sesak nafas S : Klien mengatakan sesak nafas
pertukaran gas nafas masih ada sudah berkurang sudah berkurang dan pasien
O: O: merasa lebih baik
- KU : Klien masih - Terdapat retraksi O:
tampak lemas - Suara tambahan ronkhi - Terdapat retraksi
- Terdapat retraksi sudah tidak terdengar - Suara tambahan ronkhi sudah
- Suara tambahan ronkhi - Klien tampak sesak tidak terdengar
sudah tidak terdengar (kadang-kadang) - Klien tampak sesak (kadang-
- Klien tampak sesak - TTV : TD: 130/80 mmHg, S kadang)
- TTV : : 36 ºC, RR : 25 X /menit, N - TTV : TD: 130/80 mmHg,
TD: 120/70 mmHg : 89 x /menit S : 36 ºC, RR : 25 X /menit,
S : 36,8 ºC A : Masalah teratasi sebagian N : 89 x /menit
RR : 29 X /menit P : Lanjutkan intervensi A : Masalah teratasi sebagian
N : 90 x /menit 1. Posisikan semi fowler P : Lanjutkan intervensi
 A : Masalah belum teratasi 2. Monitor rata – rata 1. Posisikan semi fowler
P : Lanjutkan intervensi kedalaman. Irama dan 2. Monitor rata – rata
- Posisikan semi fowler usaha respirasi kedalaman. Irama dan usaha
- Monitor rata – rata 3. Monitor TTV respirasi
kedalaman. Irama dan 4. Monitor masukan makanan / 3. Monitor TTV
usaha respirasi cairan 4. Monitor masukan
- Auskultasi suara nafas makanan / cairan
dan suara tambahan
- Monitor TTV
- Monitor masukan
makanan / cairan

2 Kamis Nama : CVA S:- S:- S:-

04-06-2020 Tn. K 1. Ketidakefe O: Keadaan umum masih
Umur : 40 ktifan lemah, kesadaran spoor
Th Perfusi coma dengan vital sign :
No. Reg : Jaringan TD 140/90, N : 90x/menit,
02xxx Cerebral SaO2 99%, dan Suhu 37.5
C, GCS : E1V2M2, pupil
miosis, reflek pupil
terhadap cahaya +/+, dan
tidak terjadi tanda-tanda
peningkatan TIK. Masih
peka terhadap rangsangan
pada area ekstremitas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
O: Keadaan umum masih lemah,
kesadaran spoor coma dengan vital
sign : TD 130/80, N : 86x/menit,
SaO2 99%, dan Suhu 36,5 C, GCS :
E1V2M2, pupil miosis, reflek pupil
terhadap cahaya +/+, dan tidak
terjadi tanda-tanda peningkatan
TIK. Masih peka terhadap
rangsangan pada area ekstremitas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Memantau KU dan vital
sign
- Monitor adanya
tromboplebitis
O: Keadaan umum masih lemah,
kesadaran spoor coma dengan
vital sign : TD 130/80, N :
86x/menit, SaO2 99%, dan Suhu
36,5 C, GCS : E1V2M2, pupil
miosis, reflek pupil terhadap
cahaya +/+, dan tidak terjadi
tanda-tanda peningkatan TIK.
Sudah peka terhadap rangsangan
pada area ekstremitas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Memantau KU dan vital
sign
- Instruksikan keluarga
 - Memantau KU dan
vital sign
- Monitor adanya
tromboplebitis
- Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi atau
laserasi
2. Ketidakefe S:-
ktifan O: Keadaan umum lemah,
bersihan kesadaran spoor coma
jalan nafas dengan vital sign : TD
140/90, N : 90x/menit,
SaO2 99%, dan Suhu
37.5⁰C, secret keluar
sedikit, suara ronki
berkurang.
A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no
1,2,3
3. Resiko S:-
jatuh O: Keadaan umum lemah,
kesadaran spoor koma,
masih mengalami
penurunan kesadaran.
Belum bisa mobilisasi
A : Masalah teratasi sebagian
- Instruksikan keluarga untuk untuk mengobservasi kulit jika
mengobservasi kulit jika ada ada lesi atau laserasi
lesi atau laserasi
S:-
O: Keadaan umum lemah,
kesadaran spoor coma dengan vital
sign : TD 130/80, N : 86 x/menit,
SaO2 99%, dan Suhu 36,5 ⁰C,
secret keluar sedikit, suara ronki
berkurang.
A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3
S:-
O: Keadaan umum lemah,
kesadaran spoor koma, masih
mengalami penurunan kesadaran.
Belum bisa mobilisasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.
- Anjurkan keluarga berikan
S:-
O: Keadaan umum lemah,
kesadaran spoor coma dengan
vital sign : TD 130/80, N : 86
x/menit, SaO2 99%, dan
Suhu 36,5 ⁰C, secret keluar
sedikit, suara ronki sudah
tidak terdengar.
A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,
S:-
O: Keadaan umum lemah,
kesadaran spoor koma, masih
mengalami penurunan kesadaran.
Belum bisa mobilisasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi.
- Anjurkan keluarga berikan
 P : Lanjutkan intervensi.
Anjurkan keluarga berikan
pengawasan yang ketat.
4. Hambatan S:-
mobilitas O: Keadaan umum lemah
fisik Keluarga mengatakan jika
pasien belum bisa
beraktivitas akibat
penurunan kesadaran,
aktivitas ADL dibantu
keluarga dan perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 1,2
3 Kamis 04 Nama : TB PARU S : klien mengatakan nyaman
06- 20 Tn. K 1. Ketidakefektifan pada posisi ini dan sesak
Umur : bersihan jalan nafas sedikit berkurang
40 Th O:
No. Reg : Masih terdapat suara tambahan
02xxx ronkhi saat diauskultasi
TTV : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,5oC.
Klientampak sesak
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Berikan posisi semi
fowler
2. Auskultasi suara nafas
pengawasan yang ketat.
S:-
O: Keadaan umum lemah
Keluarga mengatakan jika
pasien belum bisa beraktivitas
akibat penurunan kesadaran,
aktivitas ADL dibantu keluarga
dan perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 1,2
S : klien mengatakan nyaman pada
posisi ini dan sesak sedikit
berkurang
O:
Masih terdapat suara tambahan
ronkhi saat diauskultasi
TTV :
Klien tampak sesak, penggunaan
otot bantu nafas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Berikan posisi semi fowler
2. Auskultasi suara nafas
4. Observasi TTV:
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
pengawasan yang ketat
pada pasien
S:-
O: Keadaan umum lemah
Keluarga mengatakan jika pasien
belum bisa beraktivitas akibat
penurunan kesadaran, aktivitas
ADL dibantu keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 1,2
S : klien mengatakan nyaman
pada posisi ini dan sesak sudah
berkurang
O:
Masih terdapat suara tambahan
ronkhi saat diauskultasi
TTV :
Klien tampak sesak, penggunaan
otot bantu nafas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Berikan posisi semi fowler
2. Auskultasi suara nafas
4. Observasi TTV
5. Kolaborasi pemberian obat
Rifampicin 150 mg tab 1x1 /
 3. Anjurkan pasien untuk
minum atau makan yang
hangat
4. Observasi TTV
5. Kolaborasi pemberian
obat
Rifampicin 150 mg tab
1x1 / oral
- Isoniazid 75 mg tab 1x1 /
oral
- Pirazinamid 400mg tab
1x1 / oral
- Etambutol 275 mg tab
1x1 / oral
- Nebul combiven 1 unit per
inhalasi
6. lakukan nebulizer dan
anjurkan untuk batuk
efektif
2. Ketidakseimbangan S : Klien mengatakan mencoba
nutrisi kurang dari makan sedikit tapi
kebutuhan tubuh masih terasa mual
ketika akan makan
O:
Klien makan hanya habis ¼
porsi yang diberikan RS tidak
nyemil makanan karena
merasa mual
Klien sudah melakukan oral
hygine dibantu oleh keluarga
gigi dan lidah tampak bersih
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5oC.
5. Kolaborasi pemberian obat
Rifampicin 150 mg tab 1x1 /
oral
- Isoniazid 75 mg tab 1x1 / oral
- Pirazinamid 400mg tab 1x1 /
oral
- Etambutol 275 mg tab 1x1 /
oral
- Nebul combiven 1 unit per
inhalasi
6. lakukan nebulizer dan
anjurkan untuk batuk efektif
7. Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan.
8. Anjurkan pasien untuk
istirahat
9. Monitor status oksigen pasien.
S : Klien mengatakan sudah
mencoba makan sedikit dan
sering sudah tidak mual lagi
O:
Klien makan hanya habis 1 porsi
yang diberikan RS tidak nyemil
makanan karena merasa mual
Klien sudah melakukan oral hygine
dibantu oleh keluarga gigi dan lidah
tampak bersih
Hb : 12,2 mg/dl
A : masalah teratasi
oral
- Isoniazid 75 mg tab 1x1 / oral
- Nebul combiven 1 unit per
inhalasi
6. lakukan nebulizer dan
anjurkan untuk batuk efektif
7. Gunakan alat yang steril
sitiap melakukan tindakan.
8. Anjurkan pasien untuk
istirahat
9. Monitor status oksigen
pasien.
S : Klien mengatakan sudah
mencoba makan sedikit dan
sering sudah tidak mual lagi
dan tidak muntah
O:
Klien makan hanya habis 1 porsi
yang diberikan RS dan makan
cemilan jajan
Klien sudah melakukan oral
hygine dibantu oleh keluarga
gigi dan lidah tampak bersih
Hb : 12,2 mg/dl
 A : masalah belum teratasi P : Hentikan intervensi A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi Berkolaborasi dengan ahli gizi P : Hentikan intervensi
1. Anjurkan pasien untuk untuk memodivikasi nutrisi klien Berkolaborasi dengan ahli gizi
makan sedikit tapi sering dengan bubur halus dan untuk memodivikasi nutrisi
dan makan selagi hangat menyediakan selagi hangat klien dengan bubur halus dan
2. Observasi asupan nutrisi menyediakan selagi hangat
pasien
3. Observasi bising usus
4. Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
memodivikasi nutrisi
klien dengan bubur
halus dan menyediakan
selagi hangat
3. Kurang S : klien dan keluarga Masalah teratasi hentikan intervensi -
pengetahuan mengatakan sudah
memahami penjelaskan
yang sudah diberikan oleh
perawat
O:
Pasien dapat
menmpraktekkan cara
batuk efektif dengan baik
dan benar sesuai yang telah
diajarkan dan pasien juga
sudah megerti untuk tidak
meludah sembarang yang
dapat menularkan ke orang
lain
Klien dapat mempraktekan
cara nafas dalam dan akan
melakukan nya jika terasa
 nyeri dan sesak
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
1 Jumat Ny.S PPOK S : Klien mengatakan sudah S : Klien mengatakan sudah tidak S : Klien mengatakan sesak
05-06-2020 44 tidak nyeri dan sesak nyeri dan sesak masih ada muncul apabila digunakan
TAHUN 1. Ketidakefektifan masih terasa O: untuk bergerak berlebih
12345 bersihan jalan nafas O: - KU : lebih baik O:
- KU : mulai baik - Tidak terdapat suara tambahan - KU : Baik
- Tidak terdapat suara - Klien tampak nafas pendek - Tidak terdapat suara
tambahan - TTV : tambahan
- Klien tampak nafas TD : 130/80 mmHg - Klien tampak nafas pendek
pendek N : 97 x/menit - TTV:
- TTV: TD: 120/80 RR : 26 x menit TD: 120/80 mmHg
mmHg, S : 36,2 ºC, RR : A : Masalah belum teratasi S : 36,2 ºC
24 X /menit, N : 87 x P : Lanjutkan Intervensi RR : 23 X /menit
/menit 1. Posisikan semi fowler N : 90 x /menit
A : Masalah teratasi sebagian 2. Auskultasi suara nafas dan A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi suara tambahan P : Lanjutkan Intervensi
1. Pertahankan posisi semi 1. Pertahankan posisi semi
fowler fowler
2. Auskultasi suara nafas dan 2. Auskultasi suara nafas dan
suara tambahan suara tambahan
3. Monitor TTV 3. Monitor TTV

2. Gangguan S : Klien mengatakan sesak
pertukaran gas nafas sudah berkurang dan
pasien merasa lebih baik
O:
- Terdapat retraksi
- Suara tambahan ronkhi
sudah tidak terdengar
- Klien tampak sesak
S : Klien mengatakan sesak nafas S : Klien mengatakan sesak nafas
masih ada sudah berkurang dan pasien
O: merasa lebih baik
- KU : Klien tamppak lebih O:
baik - Masih tampak retraksi
- Terdapat retraksi interkostae
- Suara tambahan ronkhi - Tidak ada suara tambahan
sudah tidak terdengar ronkhi
 (kadang-kadang) - Klien tampak sesak - Klien terkadang masih
- TTV : TD: 120/80 mmHg, - TTV : tampak sesak
S : 36,2 ºC, RR : 24 X TD : 130/80 mmHg - TTV :
/menit, N : 87 x /menit N : 97 x/menit TD: 120/80 mmHg,
A : Masalah teratasi sebagian RR : 26 x/menit S : 36,2 ºC,
P : Lanjutkan intervensi S : 36,5 C RR : 23 X /menit
1. Monitor rata – rata Sudah dilakukan untuk cek N : 90 x /menit
kedalaman. Irama dan ulang Ureumnya yang Ureum 196.000 mg/dl
usaha respirasi dilakukan hari ini pagi tadi Creatinin 12,5 mg/dl
2. Monitor masukan jam 06.00 dengan hasil A : Masalah teratasi sebagian
makanan / cairan 196.000 mg/dl, dan hasil lab P : Lanjutkan intervensi
Creatinin (12,5 mg/dl) nya 1. Monitor rata – rata
juga sudah turun dan untuk kedalaman. Irama dan usaha
ro thorak juga sudah respirasi
dikonsultasikan ke DPJP 2. Monitor masukan makanan /
A : Masalah belum teratasi cairan
P : Lanjutkan intervensi 3. Auskultasi suara nafas dan
1. Posisikan semi fowler suara tambahan
2. Monitor rata – rata 4. Monitor TTV
kedalaman. Irama dan
usaha respirasi
3. Auskultasi suara nafas
dan suara tambahan
4. Monitor TTV
2 Jumat Nama : CVA S:-
05-06-2020 Tn. K O: Keadaan umum sudah
Umur : 40 1. Ketidakefektifan membaik, kesadaran
Th Perfusi Jaringan composmentis, dengan vital
No. Reg : Cerebral sign : TD 120/80, N :
02xxx 86x/menit, SaO2 99%, dan
Suhu 36,5 C, GCS : E3V4M4,
pupil miosis, reflek pupil
 terhadap cahaya +/+, dan tidak
ada tanda-tanda peningkatan
TIK. Sudah peka terhadap
rangsangan pada area
ekstremitas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi pasien
ACC KRS
2. Ketidakefektifan S:-
bersihan jalan nafas O: Keadaan umum baik,
kesadaran composmnetis
dengan vital sign : TD 120/80,
N : 86 x/menit, SpO2 99%,
dan Suhu 36,5 ⁰C, secret keluar
sedikit, suara ronki sudah tidak
terdengar.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi pasien
ACC KRS
3. Resiko jatuh S:-
O: Keadaan umum baik,
kesadaran CM, pasien sudah
mengalami peningkatan
kesadaran, pasien sudah bisa
menggerakkan ekstremitasnya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi pasien
ACC KRS
- Anjurkan keluarga
berikan pengawasan
yang ketat pada pasien
saat dirumah
 - Batasi pergerakan
pasien terlebih dahulu
4. Hambatan mobilitas S : -
fisik O: Keadaan umum baik
Keluarga mengatakan jika
pasien sudah bisa beraktivitas ,
pasien sudah mengalami
peningkatan kesadaran,
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi pasien
ACC KRS
- Anjurkan keluarga
berikan pengawasan
yang ketat pada pasien
- Batasi pergerakan
pasien terlebih dahulu
- Control seminggu
sekali ke fisioterapi
untuk mempercepat
proses pemulihan
3 Jumat Nama : TB PARU S : klien mengatakan nyaman
05-06-2020 Tn. K pada posisi ini dan sesak sudah
Umur : 40 1.Ketidakefektifan berkurang
Th bersihan jalan nafas O :
No. Reg : Tidak Ada Suara napas
02xxx Tambahan
TTV :
Klien sudah merasa baik,
pasien nampak rileks, tidak ada
alat bantu napas yg dipakai
pasien, nasal kanil sudah
dilepas
 A : masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi Pasien
ACC KRS

2.Ketidakseimbangan S : Klien mengatakan sudah

nutrisi kurang dari tidak mual lagi dan tidak
kebutuhan tubuh muntah
O:
Klien makan a habis 1 porsi
yang diberikan RS dan makan
cemilan jajan
Klien sudah melakukan oral
hygine dibantu oleh keluarga
gigi dan lidah tampak bersih
Hb : 12,2 mg/dl
A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi pasien
ACC KRS

4 Jumat Nama: BPH S : Pasien mengatakan BAK S : Pasien mengatakan BAK tidak S : Selama 10 jam di RS pasien
05-06-2020 Tn. Y tidak lancar, nyeri BAK lancar, nyeri saat BAK mengatakan BAK 2X urine
Umur: 1. Nyeri akut yang keluar sedikit dan
65th O : Observasi TTV O : Observasi TTV nyeri saat BAK
No Reg: TD : 130/80 mmHg TD : 120/80 mmHg O : Observasi TTV
6789 N : 89 x/menit N : 85 x/menit TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit RR : 20x/menit N : 90 x/menit
S : 36,5 C S : 36,7 C RR : 20x/menit
Klien tampak menahan S : 36,5ºC
nyeri Klien tampak menahan nyeri P : Nyeri akan timbul apabila
P : Nyeri akan timbul P : Nyeri akan timbul saat digunakan bergerak
apabila digunakan digunakan bergerak Q : Nyeri seperti tertusuk –
bergerak Q : Nyeri seperti tertusuk – tusuk benda tajam
 Q : Nyeri seperti tusuk benda tajam
tertusuk – tusuk R : Daerah kandung kemih
benda tajam S : Skala nyeri 6
R : Daerah kandung T : Nyeri yang dirasakan
kemih masih hilang timbul
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri yang dirasakan A : Masalah belum teratasi
hilang timbul
P : Lanjutkan Intervensi
A : Masalah belum teratasi 1. Observasi ttv
2. Mengkaji tingkat nyeri yang
P : Lanjutkan Intervensi dirasakan
1. Observasi ttv 3. Memberikan posisi nyaman
2. Mengkaji tingkat nyeri pada px
yang dirasakan 4. Menganjurkan teknik
3. Memberikan posisi relaksasi dan distraksi
nyaman pada px 5. Mengkolaborasi dalam
4. Menganjurkan teknik pemberian analgetik
relaksasi dan distraksi 6. Setelah konsul dengan DPJP
5. Mengkolaborasi dalam klien direncanakan untuk
pemberian analgetik Tindakan TRUP besok pagi
pukul 10.00 WIB
7. Klien mulai puasa pukul
24.00 WIB.
2. Ansietas S : Pasien mengatakan cemas
S : Pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya dan takut
dengan penyakitnya dan saat dioperasi
takut akan dioperasi
O : Pasien masih merasa cemas
O : Pasien merasa gelisah
A : Masalah belum teratasi
A : Masalah belum teratasi
R : Perut bagian bawah
(Bladder)
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri yang dirasakan
hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Observasi TTV
2. Mengkaji tingkat nyeri
yang dirasakan
3. Memberikan posisi
nyaman pada px
4. Menganjurkan teknik
relaksasi dan distraksi
5. Mengkolaborasi dalam
pemberian analgetik
6. Setelah konsul dengan
DPJP klien direncanakan
untuk Tindakan TRUP
besok pagi pukul 10.00
WIB
7. Klien mulai puasa pukul
24.00 WIB.
S : Pasien mengatakan masih
cemas dengan penyakitnya
dan takut akan dioperasi
O : Pasien merasa gelisah
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan Intervensi P : Lanjutkan Intervensi
P : Lanjutkan Intervensi 1. Menemani px untuk 1. Menemani px untuk
1. Menemani px untuk memberikan keamanan dan memberikan keamanan
memberikan keamanan mengurangi takut. dan mengurangi takut.
dan mengurangi takut. 2. Menginsruksikan px 2. Menginsruksikan px
2. Menginsruksikan px menggunakan teknik menggunakan teknik
menggunakan teknik relaksasi relaksasi
relaksasi

5 Jumat Nama : CVA INFARK S: klien mengatakan tidak S: Klien mengatakan tidak dapat S: Klien mengatakan tidak dapat
05-06-2020 Tn. W 1. Ketidakefektifan dapat mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan
No. Reg.: perfusi jaringan kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas
543xxx serebral O : Klien merasanya nyaman O : O : Klien mengatakan nyaman
-
Umur: 51 dan berguna untuk Klien merasanya nyaman dan dengan posisinya. Posisi head
Tahun menurunkan TIK. Posisi head berguna untuk menurunkan up 30o bertujuan untuk
o
up 30 untuk meningkatkan TIK. meningkatkan saturasi O2 dan
-
saturasi O2 dan kualitas tidur Pupil miosis isokor kualitas tidur pada pasien
-
pada pasien stroke. Posisi head up 30o untuk stroke.
-
Klien dan keluarga memahami meningkatkan saturasi O2 GCS : 456
-
TD : 160/100 mmHg, dan kualitas tidur pada pasien TD : 170/100 mmHg,
O
S : 36,5 C, stroke. S : 36,5OC,
-
RR : 22 X/menit, GCS : 456 RR : 22 X/menit,
-
N : 80 X/menit. TD : 150/100 mmHg, S : N : 85 X/menit.
O -
A: masalah belum teratasi 36,6 C, RR : 20 X/menit, N : CT-Scan: adanya infaks
P : lanjutkan intervensi 80 X/menit. akut pada putuda (S) dan
-
1. Memberikan posisi head CT-Scan: adanya infaks akut capsula infictra (S)
-
up pada putuda (S) dan capsula KO :
2. Kolaborasi pemberian O2 infictra (S) 3 3
-
3. Menganjurkan klien KO : 4 4
untuk menbatasi gerakan 3 3 A: Masalah belum teratasi
pada daerah kepala 4 4 P : Lanjutkan intervensi
A: Masalah teratasi sebagian 1. Memberikan posisi head

2. Hambatan S : klien mengatakan tidak
mobilitas fisik dapat mengerakkan tangan dan
kakinya terasa lemas
O:
 Pasien mengurangi
pergerakan berlebihan
pada kepala dan leher
 Pasien mika miki dibantu
perawat
 Pasien mencegah
terjadinya kontraktur
dengan dengan
mengerakakan tangan dan
kaki
 Teknik ROM aktif pasif
dilakukan 2 kali sehari
selama 3 hari dengan
bantuan perawat atau pun
mandiri.
 Belum ada peningkatan
P : lanjutkan intervensi up 30o
4. Monitor TTV 2. Kolaborasi pemberian O2
5. Pertahankan posisi head up 3. Menganjurkan klien untuk
6. Lanjutkan terapi medis menbatasi gerakan pada
 Inj ondansentron 4 mg daerah kepala
IV 4. Lanjutkan terapi medis
 Inj Antrain 500 mg IV  Inj ondansentron 4 mg
 Inj Lanzoprazole 40 mg IV
IV  Inj Antrain 500 mg IV
 Inj Lanzoprazole 40
mg IV
S : klien mengatakan tidak dapat S : Klien mengatakan tidak dapat
mengerakkan tangan dan kakinya mengerakkan tangan dan
terasa lemas kakinya terasa lemas
O: O:
-
TD : 150/100 mmHg, S :  Pasien mika miki dibantu
36,6OC, RR : 20 X/menit, N : perawat
80 X/menit  Teknik ROM aktif pasif
-
Mencegah tirah baring lama dilakukan 2 kali sehari
dan mencegah terjadinya selama 3 hari dengan
dekubitus dengan bantuan perawat atau pun
mengunakan mika miki mandiri.
-
Aktivitas dibantu  KO :
A: Masalah teratasi sebagian 3 3
P : Lanjutkan intervensi 4 4
5. Monitor TTV  TTV
6. Latih ROM aktif dan pasif TD : 170/100 mmHg,
7. Motivasi keluarga S : 36,5OC,
untukmelakukan tindakan RR : 22 X/menit,
mika miki N : 85 X/menit.
8. Ajarkan keluarga cara A: Masalah belum teratasi
 kekuatan otot
 TTV :
TD : 160/100 mmHg, Lanjutkan terapi medis
S : 36,5OC,
RR : 22 X/menit,
N : 80 X/menit.
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan klien
untuk melatih gerakan
pada tangan dan kaki
secara ringan
2. Merubah posisi klien
setiap 5 jam sekali
mobilisasi pada klien yang P : Lanjutkan intervensi
aman 1. Monitor TTV
2. Latih ROM aktif dan pasif
3. Motivasi keluarga
untukmelakukan tindakan
mika miki
4. Ajarkan keluarga cara
mobilisasi pada klien yang
aman
5. Lanjutkan terapi medis

1. Sabtu PPOK 1. Gangguan S : Klien mengatakan sudah

06-06-2020 Ny.S pertukaran gas tidak sesak dan akan sesak
44 muncul apabila digunakan
TAHUN untuk bergerak berlebih
12345 O:
- KU : Baik
- Tidak terdapat suara
tambahan
- Klien tampak nafas
pendek
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
S : 36,5 ºC
RR : 22 X /menit
N : 87 x /menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi pasien
 ACC KRS pukul 13.00
Administrasi sudah selesai dan
kuluarga sudah diedukasi
tetntan perawtan dan
minum obat rutin serta
konrol ulang pada hari
kamis tgl 11 juni 2020.

2. Ketidakefektifan S : Klien mengatakan tidak

bersihan jalan sesak nafas dan merasa
nafas lebih rileks
O:
- tidak tampak retraksi
interkostae
- Tidak ada suara tambahan
ronkhi
- Klien tidak sesak
- TTV :
TD: 120/80 mmHg,
S : 36,5 ºC,
RR : 22 X /menit
N : 87 x /menit
Ureum 195.000 mg/dl
Creatinin 12,3 mg/dl
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi pasien
ACC KRS pukul 13.00
Administrasi sudah selesai dan
kuluarga sudah diedukasi
tetntan perawtan dan
minum obat rutin serta
konrol ulang pada hari
 kamis tgl 11 juni 2020.

2 Sabtu Nama: BPH S : klien mengatakan nyeri

06-06-2020 Tn. Y pada perut bagian bawah terasa
Umur: 1. Nyeri akut b.d post seperti teriris dan tersa perih
65th op P:
No Reg: Klen selesai menjalankan
6789 tindakan TURP pukul
12.00 WIB. Klien boleh
makan setelah flatus
Hasil irigasi pada urine bag
Warna masih merah tidak
terdapat gumpalan darah
Klien tampak meringis
kesakitan dengan skala
nyeri 7
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,7ºC
Hasil cek lab :
HB : 12.9 g/dl
Leukosit 8,1 4x10^3-
11x10^3
GDA : 100 mg/dl
Kilen dapat
memparaktekannya nafas
dalam secara mandiri dan
nyeri berkurang
O : Masalah belum tertasi
 A : lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2.Mengkaji tingkat nyeri
yang dirasakan
3.Memberikan posisi
nyaman pada px
4.Menganjurkan teknik
relaksasi dan distraksi
5.Monitor keluaran dari
irigasi 3W
6.Lanjutkan irigasi
sampai warna jernih
dan tidak ada darah.
7.Monitor apakah klien
sudah flatus

2. Ansietas S : Pasien mengatakan sudah

lebih rilek dan takut
berkurang
O : Pasien sudah tenang dan
rileks serta lebih nyaman
Keluarga dan klien juga sudah
tahu tentang proses penyakit
dan proses penyembuhan klien
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
3 Sabtu Nama : CVA INFARK S: klien mengatakan tidak
06-06-2020 Tn. W 1. Ketidakefektifan dapat mengerakkan tangan dan
No. Reg.: perfusi jaringan kakinya terasa lemas
543xxx serebral O : Klien merasanya nyaman
Umur: 51 dan berguna untuk
Tahun menurunkan TIK. Posisi head
up 30o untuk meningkatkan
saturasi O2 dan kualitas tidur
pada pasien stroke.
Klien dan keluarga memahami
TD : 140/100 mmHg,
S : 36,0OC,
RR : 20 X/menit,
N : 86 X/menit.
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Pertahankan posisi head
up
3. Lanjutkan terapi medis
- Inj ondansentron 4
mg IV
- Inj Antrain 500 mg
IV
- Inj Lanzoprazole 40
mg IV

2. Hambatan S : klien mengatakan tidak bisa

mobilitas fisik mengerakkan tangan dan
kakinya terasa lemas
O:
-
TD : 140/100 mmHg, S :
36,0OC, RR : 20
X/menit, N : 86 X/menit.
-
Pasien terlihat dibantu
saat mika miki
-
Aktivitas dibantu
 A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Monitor TTV

Melatih ROM aktif dan
pasif

Motivasi keluarga
untukmelakukan
tindakan mika miki

Mengajarkan keluarga
cara mobilisasi pada
klien yang aman
Lanjutkan terapi medis
4 Sabtu Tn. AG PENEUMONIA Klen masuk pukul 13.30
06-06-2020 65 tahun 1. Bersihan jalan dengan keluhan utama batuk 4
No reg nafas tidak hari, panas naik turun. Klien
023xxx efektif b.d mengatakan batuk disertai
akumulasi sekret sesak nafas, demam naik turun
dan nafsu makan menurun
hanya habis ¼ porsi sudah 4
hari yang lalu. Klien oleh
keluarga sudah dibawa berobat
ke dokter umum dan
disarankan untuk rawat inap di
RSUA.
Sudah dilakukan pengkajian
dan pemeriksaan
TTV :
TD : 110/70 mmHg,
S : 38,6OC,
RR : 26 X/menit,
N : 62 X/menit.
SpO2 : 91%
 Klien mendapatkan terapi 02 3
lpm
Konsul kan ke DPJP
Lakukan cek leb DL
Lakukan intervensi sesuai
dengan rencana tindakan
keperawatan.

2. Hipertermi b.d
adanya infeksi
pada saluran
nafas

3. Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b.d intake
tidak adekuat

4. Gangguan pola
tidur b.d batuk
sesak nafas