Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI COVID-19

No.Tiket : NIK :

Nama Lengkap :

Alamat :

Tanggal Lahir :

No. HP :

Lokasi Menerima :

RIWAYAT PEMBERIAN VAKSIN COVID - 19

Tempat Vaksin Nama Vaksin No. Batch Lokasi Menerima Keterangan

Catatan :

Apabila terdapat gejala Pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :

Nama :

No. Telp :

Anda mungkin juga menyukai