RENCANA USULAN KEGIATAN

( RUK )
PROGRAM UKS

PUSKESMAS TEMPEH
TAHUN 2022
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wialayh kerjanya
(permenkes 75, 2014).
Fungsi puskesmas sendiri menurut PMK No. 75 Tahun 2014 yaitu:
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu
b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya
promotif dan preventif
c. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada individu,
keluarga, kelompok, dan masyarakat
d. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan
dan keselamatan paseien, petugas, dan pengunjung
e. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip kordinatif dan
kerjasama inter dan antar profesi
f. Melaksanakan rekam medis
g. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses
pelayanan kesehatan
h. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
i. Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya
j. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan Sistem
Rujukan
Dalam menjalankan fungsinya Puskesmas melaksanakan beberapa
program, salah satunya yaitu program UKS. Program UKS memiliki tujuan
yaitudiutamakan pada upaya peningkatan kesehatan dalam bentuk promotif
dan preventif pada anak sekolah di setiap jalur, jenis dan jenjang pendidikan
mulai dari SD/MI sampai SMA/MA/SMK. Untuk mewujudkan hal tersebut
maka perlu dilakukan analisis evaluasi pencapaian kinerja/program sehingga
bisa dihasilkan suatu kegiatan yang bisa menjadi solusi atas permasalahan
yang ada. Rencana Usulan Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah ( RUK UKS)
merupakan upaya peningkatan kesehatan yang dilakukan secara terpadu,
sadar, berencana, terarah, dan bertanggung jawab dalam menanamkan ,
menumbuhkan, mengembangkan dan membimbing untuk menghayati,
menyenangi, dan melaksanakan prinsip hidup sehat dalam kehidupan sehari-
hari. Dengan telah diberlakukan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004,
maka berbagai program pelaksanaan UKS di setiap daerah pada dasarnya di
 serahkan spenuhnya kepada Tim Pembina UKS di daerah masing-masing
untuk menentukan prioritas programnya.
Berdasarkan kegiatan UKS tahun 2020, ternyata pelaksanaan UKS
sampai dengan saat ini di rasakan masih kurang sesuai dengan yang di
harapkan. Oleh karena masih adanya permasalahan maka disusun Rencana
Usulan Kegiatan untuk menjawab dan mencari alternatif solusi dari
permasalahan kesehatan yang ada di wilayah Puskesmas Tempeh.

1.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan umum
Merencanakan dan mengevaluasi pelaksanaan dan pencapaian
kegiatan/program UKS
1.2.2 Tujuan khusus
1. Mengumpulkan data hasil pencapaian program UKS
2. Menganalisis dan mengidentifikasi permasalahan yang ada dalam program
UKS
3. Menyusun alternatif pemecahan masalah
4. Menyusun acuan kegiatan untuk tahun selanjutnya
5. Meningkatkan kwalitas kegiatan UKS
 BAB 2
ANALISA SITUASI

2.1 DATA UMUM

2.1.1 IDENTIFIKASI PUSKESMAS
Nomor Kode Puskesmas : 13.21.07.05.14.00
Nama Puskesmas : TEMPEH
Kecamatan : TEMPEH
Kabupaten : LUMAJANG
Propinsi : JAWA TIMUR

2.1.2 WILAYAH ADMINISTRASI

Puskesmas Tempeh terletak di Kecamatan Tempeh dengan luas wilayah 88,05
km² dan merupakan dataran rendah serta tidak memiliki daerah terpencil sehingga
mudah dijangkau oleh kendaraan roda dua maupun roda empat.
Secara administratif batas-batas wilayah Kecamatan Tempeh:
Utara : Kecamatan Sumbersuko
Timur : Kecamatan Kunir
Selatan : Kecamatan Senduro
Barat : Kecamatan Pasirian

Gambar 2.1 Peta Wilayah Kerja Puskesmas Tempeh

Kecamatan Tempeh merupakan daerah dengan tipe iklim agak
kering.Walapun begitu datarannya termasuk daerah subur karena sumber air merata di
seluruh wilayah sehingga kebutuhan air tercukupi untuk pertanian dan kebutuhan
sehari-hari.
Secara topografi Kecamatan tempeh sebagian besar adalah dataran alluvial
dengan potensi pertanian dan perkebunan.Jarak antara Kecamatan tempeh dengan
Kabupaten Lumajang kurang lebih 10 km.
Puskesmas Tempeh membawahi wilayah kerja sebanyak 8 desa dari total 13 desa
di Kecamatan Tempeh. Kedelapan desa tersebut meliputi:
a. Desa Tempeh Tengah
b. Desa Tempeh Lor
c. Desa Tempeh Kidul
d. Desa Sumberjati
e. Desa Lempeni
f. Desa Kaliwungu
 g. Desa Pandanarum
h. Desa Pandanwangi
2.1.3 GAMBARAN UMUM

A DATA WILAYAH
.
1 Luas Wilayah : 88.05 Km²
.
- Wilayah Dataran Rendah : 100 %
- Wilayah Dataran Tinggi : - %
2 Jumlah Desa / Kelurahan : 8
.
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 8 Desa/kel
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 8 Desa/kel
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 & : 8 Desa/kel
4

B DATA KEPENDUDUKAN
.
1 Jumlah Penduduk seluruhnya : 54.169 orang
.
Laki – laki : 25.868 orang
Perempuan : 28.301 orang
2 Piramida Penduduk :
.
JUMLAH
KELOMP
PENDUD
OK
UK
UMUR
 
(TAHUN)
 
L P L+P
0-4 1.879 1.886 3.765
5-9 2.031 2.024 4.055
10 - 14 2.079 2.079 4.158
15 - 19 1.979 1.952 3.931
20 - 24 1.877 1.995 3.872
25 - 29 1.744 1.935 3.679
30 - 34 1.762 1.992 3.754
35 - 39 1.871 2.157 4.028
40 - 44 1.902 2.191 4.093
45 - 49 1.969 2.234 4.203
50 - 54 1.843 2.104 3.947
55 - 59 1.646 1.851 3.497
60 - 64 1.359 1.403 2.762
65 - 69 882 991 1.873
70 - 74 534 684 1.218
75+ 511 823 1.334
JUMLAH 25.868 28.301 54.169

3. Jumlah : 14.900 KK
Rumah
Tangga
4. Jumlah : 23917 Jiwa
Penduduk
Total
Miskin
(Jamkes
mas)
5. Jumlah : KK
Kepala
Keluarga
Miskin
(KK)
 6. Jumlah : 26000 orang
Anggota
Keluarga
Miskin
(Jamkes
mas)
7. Jumlah : 24820 pasang
yang
mempuny
ai Kartu
Jamkesm
as
8. Jumlah : 830 orang
Ibu Hamil
10. Jumlah : 755 bayi
Bayi (<1
th)
11. Jumlah : 3052 anak
Anak
Balita (1-4
tahun)
12. Jumlah : 10031 Orang
Wanita
Usia
Subur
13. Jumlah : 8540 Pasang
Pasangan
Usia
Subur
14. Jumlah : 792 Orang
Ibu
Bersalin
15. Jumlah : 792 Orang
Ibu Nifas

III. PENDIDIKAN
1. JUMLAH SEKOLAH : 83 Buah
* Taman Kanak –kanak yang ada : 24 Buah
* SD / MI yang ada : 24/10 Buah
* SLTP / MTs yang ada : 6/9 buah
* SMU / MA / SMK yang ada : 4/2/1 buah
* Akademi yang ada : - buah
* Perguruan Tinggi yang ada : - buah
* Jumlah Ponpes yang ada : 9 buah
2. JUMLAH MURID YANG ADA : 8669 murid
* Taman Kanak - kanak : - murid
* SD / MI : 4808 murid
* SLTP / MTs : 746/814 murid
* SMU / MA : 669 murid
* Akademi : - mahasiswa
* Perguruan Tinggi : - mahasiswa
* Jumlah Santri Ponpes : 1207 santri

C. DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1. Jumlah Kematian Ibu : 0 orang
2. Jumlah Kematian Neonatal : 3 orang
3. Jumlah Lahir Mati : 2 orang
4 Jumlah Lahir Hidup : 824 orang
5. Jumlah Kematian Bayi : 4 orang

II. SARANA KESEHATAN

1. Rumah Sakit : 0 buah
 - Rumah Sakit Pemerintah : 0 Buah
- Rumah Sakit Swasta : 0 Buah
2. Rumah Bersalin : 0 Buah
3. Puskesmas Pembantu : 1 Buah
4. Puskesmas Keliling : 1 Buah
5. Polindes : 8 buah
6. BP Swasta : 2 buah
7. Praktek Dokter Swasta : 5 buah
8. Praktek Bidan Swasta : 15 buah
9. Praktek Perawat : 4 buah
10. Ponkesdes : 6 buah

III PERAN SERTA MASYARAKAT

1. Jumlah Dukun Bayi : 12 orang
2. Jumlah Kader Posyandu : 413 orang
3. Jumlah Kader Ponkesdes : 8 orang
4. Jumlah Kader Tiwisada : 12 orang
5. Jumlah Guru UKS : 56 orang
6. Jumlah Santri Husada : 45 orang
7. Jumlah Kader Lansia : 24 orang
8. Jumlah Kelompok Batra : 9 Kelompok
9. Jumlah Posyandu : 59 Pos
10. Jumlah Polindes : 8 Pos
11. Jumlah Ponkesdes : 6 Pos
12. Jumlah Poskestren : 3 Pos
13. Jumlah Pos UKK : - Pos
14. Jumlah Saka Bhakti Husada : 21 SBH
15. Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM : 1 Kelompok
peduli
16. Jumlah Panti Asuhan : 0 Buah
17. Jumlah Panti Wreda : 0 Buah
18. Jumlah Posyandu Lansia : 12 Buah
19. Jumlah UKBM Lainnya : 3 Pos
20. Jumlah Kader Kes Jiwa : - Orang

D. PROGRAM KESEHATAN
a. PERBAIKAN GIZI
1. Jumlah Balita yang ada [ S ] : 3765 Anak
2. Jumlah Balita yang punya KMS [ K ] : 3765 Anak
3. Jumlah Balita Ditimbang [ D ] : 2975 Anak
4. Balita yang Naik Berat Badannya : 2253 Anak
[N]
5. Jumlah balita yang turun/tetap berat : 699 Anak
badannya (T)

b. PENYEHATAN LINGKUNGAN
1. Jumlah TPA yang ada / terdaftar : 1/1 buah
2. Jumlah TPA yang memenuhi syarat : 1/19 buah
3. Jumlah TPS yang ada / terdaftar : 19 buah
4. Jumlah TPS yang memenuhi syarat : 19 buah
5. Jumlah TTU yang ada / terdaftar : 120/120 buah
6. Jumlah TTU yang memenuhi syarat : 120 buah
7. Jumlah SAB : 10979 buah
8. Jumlah SAB yang memenuhi syarat : 10357 buah
9. Jumlah TPM yang ada / terdaftar : 55 buah
10. Jumlah TPM yang laik sehat : 55 buah
11. Jumlah Penjamah Makanan yang : 125 buah
ada
12. Jumlah JAGA yang ada / berfungsi : 10642/10471 buah
13. Jumlah SPAL yang ada / berfungsi : 12531/11867 buah
14. Jumlah Rumah yang ada : 13970 buah
15. Jumlah Rumah memenuhi syarat : 12922 buah

c. PENCEGAHAN
 &PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR
1. Jumlah Kasus Diare yang : 561 orang
ditemukan [semua umur]
2. Jumlah kasus Diare yang : 561 Orang
mendapatkan oralit
3. Jumlah kasus diare yang : - Orang
mendapatkan cairan RL
4. Jumlah Penderita Diare Balita : - anak
5. Jumlah Penderita Diare balita yang : - anak
mandapatkan tambahan tablet Zinc
6. Jumlah KLB Diare : - Anak
7. Jumlah Penderita KLB Diare : - Anak
8. Jumlah Kematian KLB Diare : - Anak
9. Jumlah kasus pneumonia balita : 99 Anak
yang ditemukan
10. Jumlahkasus pneumonia balita yang : - Anak
dirujuk
11. Jumlah kasus pneumonia balita : - Anak
yang meninggal
10. Jumlah Penderita Kusta Baru : 7 orang
ditemukan & diobati (MDT)
11. Jumlah Penderita Kusta Baru Anak : - orang
(usia<15 th)
12. Jumlah Penderita kusta baru : - orang
dengan cacat TK. II
13. Jumlah Penderita Kusta PB yang : - orang
RFT

14. Jumlah Pendrita Kusta MB yang : 10 Orang

RFT
15. Jumlah Suspek penderita TB yang : 285 Orang
diperiksa dahak
16. Jumlah pasien baru BTA positif : 48 Orang
diobati
17. Jumlah pasien baru BTA positif : 48 Orang
konversi
18. Jumlah pasien baru BTA positif : 1 Orang
yang sembuh
19. Jumlah pasien BTA positif yang : - Orang
berobat lengkap (PL)
20. Jumlah kasus HIV/AIDS : 9 Orang
21. Jumlah kasus HIV/AIDS yang : - Orang
meninggal
22. Jumlah kasus IMS yang ditemukan : - Orang
dan diobati
23. Jumlah kasus DBD : 19 Orang
24. Jumlah kematian kasus DBD : - Orang
25. Pelaksanaan PE kasus DBD : 15 Kali
26. Pelaksanaan PF kasus DBD : 15 Kali
27. Jumlah desa endemis DBD : 0 Desa
28. Jumlah desa sporadis DBD : 7 Desa
29. Jumlah desa potensial / bebas DBD : 0 Desa
30. Jumlah tenaga pemantau jentik : 120 Orang
31. Jumlah rumah yang diperiksa jentik : 10158 Rumah
32. Jumlah rumah yang positif jentik : 1280 Rumah
33. Jumlah sediaan darah malaria yang : Sediaan
diperiksa
34. Jumlah penderita positif malaria : 2 Orang
35. Jumlah penderita positif malaria : 2 Orang
yang diobati ACT
36. Jumlah penderita positif malaria : 0 Orang
yang diobati Non ACT
37. Jumlah penderita positif malaria : 2 Orang
 yang diobati dan di Follow up
38. Jumlah penderita malaria yang : 0 Orang
meninggal
39. Jumlah Desa HCl malaria : 0 Desa
40. Jumlah Desa MCl malaria : 0 Desa
41. Jumlah Desa LCi malaria : 0 Desa
42. Jumlah kasus yang kena gigitan : 0 Orang
hewan perantara rabies
43. Jumlah kasus Filaria diobati : 0 Orang
44. Kasus TN yang ditemukan : 0 orang

d. Kesehatan Keluarga
2. Jumlah Bumil dengan Hb < 11 g% : 86 orang
3. Jumlah Bumil dengan LILA < 23,5 : 104 orang
cm
4. Jumlah peserta KB aktif semua : 6146 orang
metode
5. Jumlah peserta KB baru semua : 1141 orang
metode
6. Jumlah peserta KB yang mengalami : 1 orang
kegagalan semua metode
7. Jumlah peserta KB semua metode 1597
yang drop out
8. Jumlah peserta KB yang mengalami : 154 orang
efek samping semua metode
9. Jumlah peserta KB yang mengalami : - orang
komplikasi semua metode

e. Kesehatan Indera Penglihatan &

pendengaran
1. Jumlah penderita yang diskrinning : 20 Orang
katarak
2. Jumlah penderita yang diskrinning : 47 Orang
kelainan refraksi
3. Jumlah kasus buta katarak : - Kasus
4. Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke : 21 Kasus
spesialis THT
5. Jumlah komplikasi operasi kasus : - Kasus
pendengaran yang ditemukan

f. Kesehatan Olah Raga

1. Jumlah pelatihan kesehatan olah : 0 Buah
raga yang pernah dilakukan di
masyarakat
2. Jumlah kelompok olahraga : 11 Buah
3. Jumlah kelompok olahraga yang : 0 Buah
dibina
4. Pembinaan kelompok olahraga : 10 Buah
berdasarkan kelompok khusus
5. Jumlah siswa yang diukur : 0
kebugaran jasmani
SD : -
SMP : - Orang
SMA : - Orang
Orang
g. Kesehatan Jiwa
1. Jumlah kasus NAPZA : - Kasus
2. Jumlah kasus keswa : 12 Kasus
3. Jumlah bumil dengan gangguan : - Orang
jiwa

h. Kesehatan Kerja
1. Jumlah pekerja formal yang : 200 Orang
mendapat pelayanan kesehatan
 2. Jumlah pekerja formal yang ada : Orang
3. Jumlah klinik perusahaan yang : - Buah
berijin dan dibina
4. Jumlah klinik perusahaan yang ada : - Buah

2.2 DATA KHUSUS

2.2.1 SDM Puskesmas/Ketenagaan, Standar, Kesenjangan
Standar Keadaan Di Kesen
Jumlahtenaga Puskesmas jangan
(orang) Tempeh
Puskesmas Tahun 2017
No Kompetensi RawatInap
Berdasarkan
Buku Standar
Puskesmas Thn
2013
1 Dokter 2 2 0
2 Sarjana Kesehatan /DIII 4 2 -2
Kesehatan
3 Sarjana/DIV/DIII Bidang 1 0 -1
Kesehatan Lingkungan atau
Teknik Kesehatan
Lingkungan
4 Sarjana/DIV/DIII Gizi 2 1 -1
5 DIII Rekam Medik dan 1 1 0
Informatika Kesehatan
6 SMEA/SMA/SMK Ekonomi/ 1 1 0
DIIIAkuntansi
7 SMEA/SMA/SMK 9 9 0
PNS:1, Kontrak
Dinkes:7, Kontrak
Puskesmas:1
8 Perawat (Poliumum, UGD, 12 8 -4
rawatinap,) ( Pkm 4, kontrak
Dinkes:4,
Ponkesdes 7)
10 Bidan ( Poli KIA-KB, 5 5 0
Bersalin/PONED) ( Pkm 5,
Ponkesdes 6,
Pustu 1, polindes
2)
12 Dokter Gigi 1 1 0
13 Perawat Gigi 1 0 -1
14 Asisten Apoteker/ DIII 1 1 0
Farmasi/ Sarjana Farmasi
15 Apoteker 1 1 0

16 DIII/DIVAnalis kesehatan 2 1 -1
17 S1 tata usaha 0 1 0
18 Pekarya 1 1 0
19 D1 Kesling 0 1 0
20 Sopir 0 2 0
21 Kebersihan 0 3 0
Jumlah 44 57 0
2.2.2 SARANA DAN PRASARANA
A. Sarana
KESENJANG
NO Sarana STANDART REALISASI
AN
Jenis Ruang
1 Pendaftaran Penyimpanan dan Tersedianya ruang
dan Rekam pengolahan data Rekam Medik dan
medik pasien. pendaftaran
Pendaftaran loket
 terbagi menjadi 3
jalur, meliputi : loket
umum, loket lansia
dan difable, loket
ibu hamil dan anak.
2 Pertemuan Serbaguna untuk Tersedianya ruang
penyuluhan dan pertemuan yang
koordinasi staf serta biasa digunakan
ruang data dengan pertemuan minlok
kapasitas minimal 20 dan prolanis serta
orang. penyuluhan dengan
kapasitas ± 70
orang.
3 Gawat darurat Pelayanan triase,
tindakan dan a. Lokasi UGD - Pengajuan
observasi. berada di bagian ruang triage
a. Lokasi harus berada depan - Pengajuan
di bagian depan puskesmas yang untuk dibuat
Puskesmas, mudah dapat dijangkau pintu keluar
dijangkau oleh oleh masyarakat UGD
masyarakat dengan dengan tanda - Pengajuan
tanda-tanda yang jelas (bentuk untuk
jelas dari dalam dan tulisan UGD yang pengadaan
luar Puskesmas. besar). tirai untuk
pemisah
b. Belum terdapat tempat tidur
b. Dilengkapi dengan ruang triageuntuk pasien
ruang triage (ruang pemilahan - Pengajuan
untuk pemilahan pasien. pembuatan
pasien berdasarkan tempat
kegawatdaruratanny c. Hanya terdapat ambulan
a. wastafel didepan
c. Dilengkapi dengan sedangkan ruang UGD yang
ruang tunggu dan tunggu pasien membawa
wastafel dengan masih belum. pasien agar
sumber air d. Pintu UGD dapat terlindung
mengalir. dilalui brankar dari panas
serta pintu keluar dan hujan
d. Pintu UGD harus dan masuk jadi
dapat dilalui brankar satu.
dan mempunyai e. Pintu UGD sudah
pintu masuk serta dibuat dengan 2
pintu keluar yang daun pintu yang
berbeda. membuka
e. Pintu dibuat dengan kedalam untuk
2 (dua) daun pintu mempermudah
dan membuka brankar.
kedalam untuk
mempermudah f. Pertemuan
masuknya brankar. dinding tidak
bersudut tumpul.

f. Pertemuan dinding
dalam ruang
sebaiknya bersudut
tumpul/melengkung, g. Ada kamar mandi
untuk melakukan
tindakan operatif h. Tidak ada tirai
sederhana dan pemisah tempat
tindakan operatif tidur
kecil, seperti i. Ruangan sudah
circumsisi, mencukupi 3 atau
pengangkatan 4 tempat tidur, 1
aterom, lipom dan lemari etalase
 lain-lain bedah dan 3 troli
minor, infeksi dan instrumen.
luka bakar.
g. Harus ada kamar
mandi/toilet yang j. Ambulan yang
berhubungan membawa pasien
dengan UGD. tidak terlindung
h. Tempat tidur dari panas dan
dengan tirai hujan karena di
pemisah/isolasi. depan UGD
masih belum
i. Ruangan harus terdapat tempat
cukup untuk ambulan.
minimal 3 tempat
tidur, lemari dan
meja instrumen.

j. Ambulan/kendaraan
yang membawa
pasien harus dapat
sampai di depan
pintu yang areanya
terlindung dari
panas dan hujan.
4 Poli umum Pemeriksaan pasien
umum dan tidak gawat
(1 tempat tidur)
Kriteria ruangan: a. Arah angin
a. Arah angin harus berada
dari belakang dibelakang
petugas petugas
b. Ventilasi cukup
b. Mempunyai cross dan terbuka
ventilation (ventilasi
cukup dan terbuka) c. Terdapat wastafel
c. Mempunyai fasilitas
dengan air mengalir
untuk cuci tangan
5 Poligigi dan Pemeriksaan serta
mulut tindakan gigi dan
mulut a. Ruangan sudah
Kriteria ruangan: terdapat 1 kursi
a. Ruangan harus gigi, lemari ada,
cukup untuk sterilisator ada.
minimal 1 kursi gigi, b. Terdapat wastafel
lemari alat dan
sterilisator.

b. Mempunyai fasilitas
dengan air mengalir
untuk cuci tangan.
6 Poli KIA-KB Pelayanan KIA dan Terdapat wastafel
Keluarga Berencana.
Kriteria ruangan:
Mempunyai fasilitas
dengan air mengalir
untuk cuci tangan
7 Bersalin Pertolongan - Pengajuan
persalinan normal dan untuk
tindakan kebidanan pengadaa
lain bila ada a. Ruang bersalin n tirai
komplikasi (kuret, IUD, tidak digunakan pemisah
penjahitan dll), dengan untuk tempat lalu tempat
kriteria: lalang orang tidur psien
a. Tidak boleh - Dibuatkan
merupakan tempat b. Terdapat kamar papan
lalu lalang orang. mandi/toilet yang nama
berhubungan ruang
dengan kamar bersalin
b. Harus ada kamar bersalin yang jelas
mandi/toilet yang dan di
berhubungan c. Tinggi pintu pasang
dengan kamar dari luar
bersalin. d. Pintu sudah
dibuat dengan 2
daun pintu dan
c. Tinggi pintu minimal membuka
2,10 meter, lebar kedalam
minimal 1,20 meter e. Plafon sudah
d. Pintu dibuat dengan rata, dipasang
2 (dua) daun pintu tanpa nat dan
dan membuka terbuat dari
kedalam bahan keras
f. Terdapat jendela,
e. Plafon harus rata, cahaya dan
dipasang tanpa nat udara sudah
dan terbuat dari cukup
bahan keras.
g. Terdapat jendela
f. Mempunyai jendela, yang membuka
cahaya dan udara ke atas
yang cukup h. Terdapat wastafel
i. Tidak terdapat
g. Tidak berjendela tirai
terbuka tetapi pemisah/isolasi
mempunyai jendela j. Dinding vertikal
atas dan lantai tidak
h. Mempunyai fasilitas boleh patah
untuk cuci tangan tegas
i. Tempat tidur k. Sudah terdapat
dengan tirai lebih dari 3 steker
pemisah/isolasi (protab)
l. Jika ada satu
j. Pertemuan antara pasien sudah
dinding vertikal dan terjaga
lantai tidak boleh privasynya, jika
patah tegas ada 2 pasien
k. Dilengkapi minimal privasy kurang
3 (tiga)steker terjaga.

l. Ibu bersalin terjaga m.1) Lokasi ruang

privacynya, dimana persalian sudah
keluarga dapat berada di bagian
menemani. depan
puskesmas,
mudah dijangkau
m.Untuk Puskesmas oleh masyarakat
rawat inap/PONED dengan tanda
maka: yang jelas dari
1) Lokasi ruang dalam
persalinan puskesmas dan
harus berada di dari luar
bagian depan puskesmas
Puskesmas, belum ada tanda
mudah untuk
dijangkau oleh menunjukkan
 masyarakat ruangan bersalin.
dengan tanda-
tanda yang 2) Terdapat 2
jelas dari dalam bed obgyn,1
dan luar lemari oabat, 1
Puskesmas. meja/troli
instrumen, 1 meja
resusitasi dan
kamar mandi.

2) Ruangan harus
cukup untuk
minimal 2 bed
obgyn, lemari,
meja alat, meja
resusitasi dan
kamar mandi
8 Imunisasi Distribusi dan Ada distribusi dan
imunisasi imunisasi
9 Klinikgizi Konsultasi Ada pojok gizi untuk
konsultasi
10 Ruang Laktasi Pemberian ASI Terdapat lemari es
eksklusif tempat
penyimpnanan ASI
11 Klinik sanitasi Pelayanan kesehatan Ada tempat
lingkungan pelayanan
kesehatan
lingkungan
12 Konsultasi/Pro Konsultasi dan
mosi penyuluhan atau
kesehatan pemberian informasi
ke masyarakat
13 Kamar obat Pemberian obat, Terdapat ruang
pembuatan obat racik pemberian obat,
dan penyimpanan pembuatan obat
obat harian racik dan
penyimpanan obat
harian serta sudah
berAC
14 Ruang Pemberian konsultasi Ruang konsultasi
Konsultasi obat dan pemantauan obat jadi satu
Obat pengobatan pasien dengan kamar obat.
15 Laboratorium Pemeriksaan - Pengaju
spesimen pasien an
Kriteria ruangan: a. Ruangan tidak pengad
a. Untuk ruangan ber AC , ventilasi aan AC
ber AC harus sudah cukup dan
mempunyai terbuka , terdapat
exhauster fan, bila 2 jendela.
tidak ber AC maka
ventilasi ruang harus b. Ada tempat
cukup dan terbuka. terbuka atau
tmepat khusus
b. Mempunyai mengeluarkan
tempat terbuka atau dahak yang
tempat khusus berada di
untuk mengeluarkan belakang ruang
dahak (sputum both) laboratorium.

16 Kepala Administratif Terdapat ruang

Puskesmas Kepala Puskesmas
yang dapat
digunakan untuk
administratif
17 Ruang.tunggu Penyuluhan/promotif Terdapat ruang
tunggu di depan
loket. Setiap hari
jumat di lakukan
penyuluhan.
18 Gudang obat Penyimpanan obat - Pengaju
dengan persyaratan: a. Luas gudang dan an alat
a. Luas gudang dan volume obat yang penguk
volume obat yang disimpan sudah ur
disimpan sudah sesuai. kelemba
sesuai ban
b. Tidak tercampur
b. Tersendiri tidak dengan barang
boleh dicampur lain.
barang lain c. Sirkulasi udara
baik
c. Sirkulasi udara baik d. Keamanan obat
d. Dapat menjamin dapat terjamin
keamanan obat secara fisik dan
baik secara fisik kimiawai .
maupun kimiawi.
e. Terlindungi dari
e. Melindungi obat dari cahaya matahari
cahaya matahari karena jendela
langsung tidak pernah di
buka.
f. Tidak terdapat
f. Tidak lembab (ada alat pengukuran
alat pengukur kelembaban,
suhu/kelembaban) hanya terdapat
termometer.
g. Bersih g. Bersih
h. Penerangan cukup/ h. Penerangan
lampu untuk gudang cukup/lampu
obat i. Bebas dari
i. Bebas hewan hewan pengerat
pengera karena ruangan
tertutup
j. Teralis j. Tidak teralis
k. Adanya cahaya k. Terdapat cahaya
yang masuk masuk jika
jendela di buka
l. Kunci rangkap 2 l. Kunci rangkap 2 ,
(dua) untuk dokter di pegang Kepala
dan petugas Puskesmas dan
gudang Petugas Apoteker
19 Gudang umum Penyimpanan alat Gudang umum di
kesehatan gunakan untuk
penyimpanan Alkes,
ATK, Pembersih,
Cetak
20 Administrasi/ Administratif oleh staf Terdapat rauang
kantor Puskesmas administratif oleh
staf Puskesmas /
TU
21 Dapur Mengolah makanan
dari mentah menjadi
masak
a. Ventilasi dan a. Terdapat ventilasi
penerangan cukup dan peneranagan
cukup
b. Sumber air b. Terdapat sumber
bersih sesuai air bersih sesuai
dengan persyaratan dengan
 air bersih dan bak persyaratan air
cuci bersih dan bak
cuci.

c. Ada saluran c. Ada saluran

pembuangan air pembuangan air
limbah yang tertutup/ limbah yang
higienis. tertutup/higienis
d. Warna tembok d. Warna tembok
dapur cerah dapur sudah
cerah
e. Ada alat e.
pemadam kebakaran f. Perabot dan alat
ukuran kecil dapur sudah
f. Perabot dan alat sesuai kebutuhan
dapur sesuai g. Lantai sudah
kebutuhan bersih dan tidak
licin
g. Lantai bersih
dan tidak licin a. diletakkan dekat
dengan ruang
Untuk Puskesmas perawatan
rawat inap: b. tidak ada
a. Diletakkan sertifikat penjamah
dekat dengan ruang makanan bagi
perawatan petugas dapur.

b. Sertifikat penjamah
makanan bagi
petugas dapur
22 Genset Pengganti listrik Terdapat ganset
Puskesmas dalam dengan kapasitas
keadaan darurat, 8000 watt.
ruang kedap suara.
Kapasitas generator
yang disediakan
minimal 40% dari daya
terpasang dan
dilengkapi AMF dan
ATS sistem
(diperkirakan minimal
2000-5000 Watt)
23 Perlengkapan Penyimpanan Tidak ada tempat
kebersihan perlengkapan khusu perlengkapan
kebersihan kebersihan
24 Linen Menyimpan kebutuhan Ada tempat
linen/ kain tenun untuk penyimpanan linen
kebutuhan merawat untuk kebutihan
pasien merawat pasien
25 Garasi Penyimpanan Terdapat tempat
ambulans penyimpanan
operasional/transport ambulans
dan atau ambulans operasional/transpor
gadar t dan atau ambulans
gadar
26 Parkir Parkir kendaraan Terdapat parkir
pengunjung dan kendaraan
karyawan Puskesmas pengunjung dan
karyawan
puskesmas
27 KM/WC Bagi karyawan Terdapat 2 kamar
karyawan disediakan sekurang– mandi dan WC
kurangnya 1 kamar karyawan yang
mandi dan WC untuk sudah dibedakan
 15 orang. Dibedakan untuk pria dan
untuk pria dan wanita, wanita
minimal 1 buah @ 4
m2
28 KM/WC pasien Ratio jumlah kamar Terdapat 2 kamar
mandi/WC dibanding mandi dan WC
jumlah pengunjung karyawan yang
adalah 1: 40. sudah dibedakan
Dibedakan untuk pria untuk pria dan
dan wanita, minimal 1 wanita
buah untuk pria dan 1 Kunjungan perhari ±
buah untuk wanita @ 80 pasien (1:40)
4 m2
29 Laundry Ruang untuk Tidak ada
(Binatu) perlengkapan cuci
linen kotor dan linen
bersih
Kriteria:
a. Lantai dari beton
atau plester yang
kuat, rata dan tidak
licin dengan
kemiringan
memadai (2-3%)
b. Tersedia saluran
pembuangan
limbah system
tertutup dengan
bahan dan
kemiringan yang
memadai (2-3%),
dilengkapi dengan
pengolah awal
(pre-treatment)
sebelum dialirkan
ke instalasi
pengolahan air
limbah
c. Tersedia kran air
bersih dengan
kualitas dan
tekanan aliran yang
memadai, air panas
(steam) untuk
keperluan
desinfeksi dan
tersedia
desinfektanl
d. Peralatan cuci
dipasang permanen
dan diletakkan
dekat dengan
saluran
pembuangan air
limbah
e. Ruangan
ditempatkan pada
lokasi yang mudah
dijangkau dan tidak
berada pada jalan
lintas, sehingga
perjalanan linen
kotor menjadi linen
bersih terhindar dari
 kontaminasi silang
f. Tersedia tempat
cuci tangan
petugas untuk
mencegah
rekontaminasi linen
bersih
Rawat Inap
30 Rawat gabung Ruang rawat gabung Ruang ibu dan bayi
ibu dan bayi ibu dan bayi baru lahir jadi satu di ruang
dalam keadaan bersalin dan
normal, @2 m2/TT, terdapat d ruang
minimal 1 TT ibu dan nifas.
1 TT bayi
Ruangan cukup untuk
bed ibu, bed anak,
bed site cabinet,
lemari
31 KM/WC pasien Ratio kamar Ada kamar
rawat inap mandi/WC pasien mandi/WC setiap
dibanding jumlah kamar pasien 1: 2
tempat tidur = 1:5 TT, TT
dibedakan untuk pria
dan wanita, minimal 2
buah @ 4 m2
32 Ruang rawat Rawat inap anak/bayi, Terdapat ruang inap
inap anak/bayi 6 m2/TT (1 TT) anak/bayi sebanyak
2 kamar
33 Laki laki Rawat inap laki laki Terdapat ruang laki-
dewasa dewasa, 6 m2/TT 1 TT) laki dewasa
sebanyak 2 kamar
34 Perempuan Rawat perempuan Terdapat ruang
dewasa dewasa, 6 m2/TT(1 TT) perempuan dewasa
sebanyak 2 kamar
35 Penyakit Rawat penyakit Terdapat ruang
menular/ruang menular, 6 m2/TT (1 isolasi 2 kamar ada
isolasi TT) di paling ujung
Pertimbangan pada ruang rawat inap.
saat penempatan
pasien :
a. Kamar terpisah
bila mungkin terjadi
kontaminasi luas
terhadap lingkungan,
misal: luka lebar
dengan cairan
keluar, diare,
perdarahan tidak
terkontrol.
b. Kamar terpisah
dengan pintu
tertutup bila ada
risiko transmisi
melalui udara ke
kontak, misal: luka
dengan infeksi
kuman gram positif.
c. Kamar terpisah
atau terkelompok
dengan ventilasi
dibuang keluar
dengan exhauster
fan ke area tidak ada
orang lalu lalang,
 misal: TBC.
d. Kamar terpisah
dengan udara
terkunci bila risiko
terjadi transmisi
airborne luas, misal:
varicella
e. Kamar terpisah
bila pasien kurang
mampu menjaga
kebersihan (anak,
gangguan mental)
36 Dokter jaga 1 (satu) kamar untuk Tidak terdapat
istirahat kamar istirahat
untuk dokter
37 Ruang jaga ruang untuk petugas Terdapat rauang
petugas yang bertugas jaga untuk petugas jaga
malam pada malam , terdapat 1
Puskesmas rawat bed, lemari dan
inap/PONED, cukup kamar mandi.
untuk 1 bed dan 1 rak
serta 1 kamar mandi
38 Kualitas Suhu, a. Suhu dan Pengajuan alat ukur
Kelembaban, kelembaban di
Pencahayaan, setiap ruang
Debu, dan sesuai dengan
Kebisingan kondisi daerah
setempat, kecuali
ruang tertentu.
Suhu dan
kelembaban ruang
obat, gudang obat,
ruang
laboratorium, dan
ruang radiologi
adalah suhu 22°-
27°C dan
kelembaban 40°-
70°C.
b. Bila suhu udara
lebih dari 30°C
perlu
menggunakan AC
atau kipas angin.
c. Kelembaban udara
pada ruang > 95%
perlu
menggunakan
pengatur
kelembaban
(dehumidifier),
khusus pada
ruangan yang
terdapat
mikroskop/peralata
n elektronik.
d. Konsentrasi debu
tersuspensi di
setiap ruang tidak
lebih dari
150mg/m3.
e. Intensitascahaya di
setiap ruang
adalah 100-200
 lux, kecuali ruang
laboratorium,
persalinan, UGD
adalah 300 lux,
sedangkan dapur
100 lux.
f. Kualitas udara
ruang Puskesmas
tidak
berbau,terutama
bebas bau gas
H2S dan amoniak.
g. Intensitas
kebisingan
ekuivalent (leq)
pada lokasi
Puskesmas tidak
lebih dari 55 dB
(A).

39 Air bersih a. Untuk kebutuhan

karyawan dan
pengunjung harus 1) Pengunjung 80
tersedia sebagai Karyawan 40
berikut : 120 x 20 = 240
1) Puskesmas non l/hari
rawat inap 15-20
liter/orang/hari. 2) Pasien dan
penunggu 32
32x80 = 2560
2) Puskesmas rawat l/hari
inap 15-20 a. Air bersih dari
liter/orang/hari PDAM dan air
ditambah dengan tanah.
40-60
liter/orang/hari.
a. Air bersih untuk b. Memenuhi syarat
keperluan fisik
Puskesmas dapat
diperoleh dari c. Secara
PDAM, sumber perpisahan
airtanah atau
sumber lain yang
telah diolah
sehingga
memenuhi
persyaratan
kesehatan.
b. Memenuhi syarat
fisik, kimia,
bakteriologis sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku.
c. Distribusi ke
ruangan-ruangan
menggunakan
sarana perpipaan.

40 Kamar Mandi a. Memiliki kamar a. Memiliki kamar

dan Sarana mandi dan mandi dan tidak
Pembuangan peturasan ada peturasan
Tinja (Jamban) b. Kamar mandi
b. Kamar mandi dan terpisah laki-laki
WC harus terpisah dan wanita,
 antara laki–laki, karyawan di atas
wanita, karyawan dan pengunjung
dan pengunjung di bawah.
c. Tersedia cukup
c. Tersedia cukup air air bersih dan
bersih dan sabun sabun
d. Bersih, tidak bau,
d. Terpelihara dalam da nada ventilasi
keadaan bersih dan
tidak bau
Lubang e. Terdapat
penghawaan himbauan, slogan
ventilasi harus dan peringatan di
berhubungan kamar mandi
langsung dengan f. Terdapat jadwal
udara luar pemeliharaan
e. Ada himbauan, kebersihan
slogan dan g. Baik
peringatan untuk
memelihara
kebersihan
f. Kamar mandi dan
jamban tidak
menjadi tempat
perindukan vektor.
g. Sarana
Pembuangan Tinja
baik dan berfungsi
bila sarana tersebut
dalam kondisi baik
dan dapat
difungsikan atau
dimanfaatkan
sesuai dengan
peruntukannya

41 Sarana a. Tersedia septik a. Tersedia safety

Pembuangan tank yang tank yang
Air Limbah memenuhi syarat memenuhi
(SPAL) kesehatan. syarat
b. Saluran air limbah b. Saluran air
harus kedap air, limbah
bersih dari sampah dilengkapi
dan dilengkapi penutup dengan
penutup dengan bak kontrol,
bak kontrol setiap dengan jarak
jarak 5 meter. lebih dari 5 liter
c. Limbah rumah c. Saluran air
tangga dibuang limbah
melalui saluran air dilengkapi
limbah yang kedap penutup dengan
air, bersih, dari bak kontrol,
sampah dan dengan jarak
dilengkapi penutup lebih dari 5 liter
dengan bak kontrol
setiap jarak 5 d. Tidak dibuang
meter. diserapan,
d. Pembuangan air dibung di saluran
limbah setelah umum dengan
SPAL dengan cara kaporit
diresapkan ke e. Tidak ada
dalam tanah.
e. Limbah bekas
cucian film harus
 ditampung dan
tidak boleh dibuang
ke lingkungan serta
dikoordinasikan
dengan Dinas
Kesehatan.

42 Sampah a. Sampah infeksius a. Sampah

harus dipisahkan dipisahkan
dengan sampah
non infeksius. b. Ruangan sudah
b. Setiap ruangan terdapat tempat
harus disediakan sampah yang
tempat sampah dilengkapi
yang terbuat bahan kantong plastic.
yang kuat, cukup
ringan, tahan karat,
kedap air, dan 1) Sampah
mudah dibersihkan infeksius
serta dilengkapi menggunakan
dengan kantong plastic warna
plastik sebagai kuning
berikut: 2) Benda tajam
1) Untuk sampah ditampung
infeksius dalam safety
menggunakan box
kantong plastik 3) Sampah
warna kuning. domestic
menggunakan
2) Benda- benda plastic warna
tajam dan jarum hitam,
ditampung pada sampah
wadah khusus kering tidak
seperti botol. dipisahkan.
3) Sampah domestik Diangkut oleh
menggunakan petugas TPS.
kantorng plastik c. Sampah infeksius
berwarna hitam, tidak
terpisah antara dimuskahkan
sampah basah dan dalam
kering, dapat diolah insenerator, tapi
sendiri atau pihak MOU dengan PT.
ketiga untuk ARAH.
pemusnahannya. d. Sampah
domestik
c. Sampah infeksius diangkut ke TPS.
dimusnahkan di
dalam insinerator.

d. Sampah domestik
dapat dikubur,
dibakar ataupun
diangkut ke Tempat
Pembuangan
Sampah Akhir
(TPA).
43 Wastafel a. Tersedia di ruang a. Tersedia di ruang
pelayanan yaitu UGD, ruang poli
ruang UGD, ruang gigi, ruang
poli gigi, ruang kesehatan ibu
kesehatan ibu dan dan anak (KIA),
anak (KIA), ruang ruang
pengobatan, ruang pengobatan,
 periksa, ruang ruang periksa,
suntik, ruang dan ruang
laboratorium, ruang laboratorium.
radiologi dan ruang b. Berfungsi baik,
lain yang model kran air
memerlukan air. memutar.
b. Berfungsi dengan c. Dilengkapi sabun
baik dan dilengkapi zat antiseptic
cek valve atau kran d. Tersedia tissue
air model siku.
c. Dilengkapi sabun e. Terpelihara dan
dan zat antiseptik. bersih
d. Tersedia pengering
tangan (hand
towel/hand tissue)
e. Terpelihara dan
bersih.
44 Fasilitas a. Ketersediaan dan a. Tersedia water
sanitasi dan distribusi air perlu tower
keamanan tersedia water
lainnya tower yang b. Tersedia APAR
tertutup.
b. Tersedia tabung c. Tidak tersedia
pemadam ruangan khusus
kebakaran yang alat kebersihan
berfungsi dengan d. Tersedia tempat
baik. khusus genset
c. Tersedia ruangan
khusus untuk
penyimpanan
perlengkapan
kebersihan.
d. Tersedia tempat
khusus genset
yang kedap suara.
45 Pengelola a. Dilakukan a. Dilakukan
limbah medis pemilahan limbah pemialhan limbah
dan non medis non medis padat non medis,
antara limbah namun tidak tidak
basah dan limbah lakukan
kering. pemilahan
sampah basah
dan kering.
b. Terdapat minimal 2 b. Tersedia 2
(dua) buah wadah tempat sampah
yang terbuat dari plastic di depan
bahan yang kuat, tiap kamar pasien
cukup ringan, tahan dan didalam
karat, kedap air, semua ruangan
tertutup dan di puskesmas
mempunyai
permukaan yang
mudah dibersihkan c. Setiap hari
misalnya fiberglass langsung diambil
untuk setiap kamar. oleh petugas TPS
c. Limbah tidak boleh
dibiarkan dalam d. Ditampung di
wadahnya melebihi plastic warna
3 x 24 jam supaya hitam
tidak menjadi e. Limbah
perindukan vektor sementara
penyakit. dikumpulkan di
d. Limbah ditampung TPS depan
dalam kantong puskesmas
 plastik warna hitam
dan ada tali
pengikat.
e. Limbah
diikumpulkan di
sentral
penampungan
sementara di TPS
untuk kemudian
dibuang di Tempat
Pembuangan Akhir.

46 Pengelolaan a. Saluran a. Pembuangan

limbah cair pembuangan air melalui safety
limbah/SPAL di tank, tidak
Puskesmas dilengkapi sumur
dibuang ke septic peresapan
tank yang dialirkan
dilengkapi dengan disaluran umum
sumur dengan klorinasi
peresapan.Limbah
cair medis bekas
cucian pasien b. Tidak ada
harus dialirkan ke penangkapan
septic tank, lemak
kemudian diolah di
IPAL sebelum
dibuang ke saluran c. Tidak ada
umum.
b. Air limbah dari
dapur harus d. Jarak saluran
dilengkapi lebih dari 5 liter
penangkap lemak dengan bak
dan saluran air kontrol.
limbah harus
dilengkapi/ditutup
dengan grill.
c. Limbah cair bekas e. Tidak dengan
cucian film harus cara resapan
ditampung dan dalam tanah
tidak boleh dibuang tetapi dengan
ke lingkungan serta cara klorinasi
dikordinasikan
dengan dinas
kesehatan
d. Saluran air limbah
harus tertutup,
kedap air, limbah
harus mengalir
dengan lancer,
terpisah dengan
saluran air hujan,
bersih dari sampah
dan dilengkapi
penutup dengan
bak kontrol setiap
jarak 5 (lima)
meter.
e. Pembuatan saluran
air limbah setelah
SPAL dengan cara
diresapkan
kedalam bak
resapan dalam
 tanah.

47 Pengelolaan Standar limbah gas MOU dengan PT.

limbah gas (emisi) dari ARAH
pengolahan
pemusnah limbah
medis padat dengan
insinerator mengacu
pada Keputusan
Menteri Lingkungan
Hidup Nomor Kep-
13.H/3/1995 tentang
Baku Mutu Emisi
Sumber Tidak
Bergerak.
48 Pengelolaan 1. Linen kotor tidak a. Linen kotor di
linen ditempatkan di tempatkan di
lantai. ruang pencucian
2. Linen bersih linen
disimpan dalam b. Linen bersih di
lemari tertutup. simpan dalam
3. Penyimpanan linen lemari tertutup
bersih dipisahkan c. Penyimpanan
dengan linen steril . tidak dipisahkan
4. Trolley linen bersih d. Tidak ada trolley
dan linen kotor linen
dipisahkan. e. Tidak terpisah
5. Linen kotor ternoda antara linen kotor
darah atau cairan ternoda darah
tubuh dipisahkan dan linen tidak
dengan linen kotor ternoda
tidak ternoda.

B. Prasarana
No Uraian Standart Realisasi Evaluasi
1 Atap Kuat, tidak bocor, tahan Atap kuat, tidak bocor Sudah
lama, dan tidak menjadi di semua ruangan, memenuhi
perindukan vektor tahan lama dan tidak standar
menjadi tempat
perindukan vektor
2 Langit-langit Kuat, warna terang, Kuat, warna putih Sudah
mudah dibersihkan, dan tulang (terang), mudah memenuhi
terlihat tanpa dibersihakan (tidak standar
sambungan ada sarang laba-laba),
dan terlihat tanpa
sambungan
3 Dinding a. Material dinding k. Material dinding Sudah
harus keras, rata, keras, rata, tidak memenuhi
tidak berpori, tidak berpori, tidak standar
menyebabkan silau, menyebabkan silau,
kedap air, mudah kedap air dan
dibersihkan. mudah dibersihkan.
l. Dinding KM/WC
b. Dinding KM/WC kedap air, dilapisi
harus kedap air, keramik setinggi
dilapisi keramik 200 cm
setinggi 150 cm m.Dinding
c. Dinding laboratorium laboratorium tahan
harus tahan bahan bahan kimia, mudah
kimia, mudah dibersihakan
dibersihkan, tidak
berpori.
4 Lantai Harus kuat, kedap air, Kuat, kedap Sudah
 permukaan rata, tidak air,permukaan rata, memnuhi
licin, warna terang, licin, warna cream, standar
mudah dibersihkan, dan mudah dibersihkan
dengan sambungan dan dengan
seminimal mungkin sambungan
5 Pintu dan a. Lebar bukaan pintu a. Lebar bukaan pintu Pintu
jendela utama dan ruang dan ruang gawat masih
gawat darurat darurat 155 cm , perlu
minimal 120 cm atau dapat di lauli perbaikan
dapat dilalui brankar brankar dan pintu yaitu
dan pintu-pintu yang yang lain lebar 120 terbuka
bukan akses brankar cm, pintu terbuka ke keluar
memiliki lebar dalam.
bukaan minimal 90
cm. pintu harus b. Pintu khusus
terbuka ke luar KM/WC di ruang
b. Pintu khusus untuk perawatan dan pintu
KM/WC di ruang KM/WC umum
perawatan dan pintu terbuka ke dalam
KM/WC penyandang dan lebar 120 cm
disabilitas, harus
terbuka ke luar dan c. Pintu kedap air
lebar daun pintu
minimal 90 cm.
c. Material pintu untuk
KM/WC harus kedap
air.
6 Kamar k. Memiliki ruang gerak a. Memiliki ruang Belum ada
mandi/WC yang cukup untuk gerak untuk masuk KM/WC
masuk dan keluar dab keluar oleh untuk
oleh pengguna pengguna penyandan
l. Lantai terbuat dari b. Lantai tidak licin dan g
bahan yang tidak air buangan tidak disabilitas
licin dan air buangan tergenang
tidak boleh
tergenang c. Pintu mudah dibuka
m. Pintu harus dan di tutup di
mudah dibuka dan setiap ruangan
ditutup d. Kunci sudah terpilah
dan mudah dibuka
n. Kunci-kunci dipilih jika terjadi kondisi
sedemikian sehingga darurat
bisa dibuka dari luar
jika terjadi kondisi e. Tipe kloset duduk
darurat
o. Pemilihan tipe kloset
disesuaikan dengan f. Tidak ada KM/WC
kebutuhan dan untuk penyandang
kebiasaan pengguna disabilitas
pada daerah
setempat
p. Sebaiknya
disediakan minimal 1
KM/WC umum untuk
penyandang
disabilitas
7 Struktur a. Harus direncanakan a. Struktur bangunan Sudah
bangunan kuat/kokoh dan stabil kokoh , dapat memenuhi
dalam menahan menahan muatan standar
beban/kombinasi yang tetap atau
beban, baik beban sementara
muatan tetap
maupun beban
muatan sementara
 yang timbul, antara
lain beban gempa
dan beban angin,
dan memenuhi aspek
pelayanan (service b. Dapat tertahan
ability) selama umur terhadap gempa
layanan yang dan/atau angin
direncanakan
dengan
mempertimbangkan
fungsi bangunan
b. Ketentuan lebih
lanjut mengenai
pembebanan,
ketahanan terhadap
gempa dan/atau
angin, dan
perhitungan struktur
mengikuti pedoman
dan standar teknis
yang berlaku
8 Ventilasi a. Ventilasi alami tidak a. Ventilasi alami lebih Sudah
kurang dari 15 % dari 15 % memenuhi
b. Jumlah udara luar b. Udara berkualitas standar
berkualitas baik yang baik tiap ruangan
masuk dalam ruang ada jendela
pada waktu tertentu
c. Arah umum aliran c. Ada ruang untuk
udara dalam gedung proses pertukaran
yang seharusnya dari udara
area bersih ke area
terkontaminasi
d. Setiap ruang
diupayakan proses
udara didalam
ruangan bergerak
dan terjadi
pertukaran antara
udara didalam ruang
dengan udara dari
luar
9 Pencahayaan a. Bangunan a. Mempunyai Sudah
puskesmas harus pencahayaan alami memenuhi
mempunyai dan/atau standar
pencahayaan alami pencahayaan
dan/ atau buatan
pencahayaan buatan b. Pencahayaan
b. Pencahayaan harus terdistribusikan
terdistribusikan rata dalam ruangan
dalam ruangan c. Lampu-lampu yang
c. Lampu-lampu yang digunakan
digunakan menggunakan salah
diusahakan dari jenis satu merk yang
hemat energi hemat energi
10 Sanitasi
a.Sistem air Sanitasi air bersih dapat Terperoleh dari sumur Sudah
bersih diperoleh langsung dari dan PDAM memenuhi
sumber air standar
berlangganan dan/atau
sumber air lainnya

b.Sistem Saluran air limbah harus Saluran air limbah Sudah

penyaluran kedap air, bersih dari kedap air, bersih, memenuhi
air sampah dan dilengkapi terdapat penutup bak standar
 kotor/limbah penutup bak kontrol, kontrol (IPAL)
untuk menjaga
kemiringan saluran
minimal 1%

c. Sistem Pertimbangan jenis Sampah non infeksius Sudah

pembuanga pewadahan dan di taruh di tempat memenuhi
n limbah pengelolahan limbah pembuangan sampah standar
infeksius infeksius dan non depan puskesmas ,
dan non infeksius diwujudkan setiap hari d angkut
infeksius dalam bentuk oleh petugas TPA
penempatan Sampah infeksius di
pewadahan dan atau kumpulkan di tempat
pengelohan yang tidak sampah akhir,
mengganggu keehatan kemudian di bawa ke
penghuni pasirian (PT ARAH)
11 Kelistrikan Mudah dioperasikan, Mudah dioperasikan, Sudah
tidak membahayakan, tidak bahaya, dan tidak memenuhi
tidak mengganggu mengganggu standar
lingkungan lingkungan
12 Sistem Sistem proteksi petir Terdapat proteksi petir Sudah
proteksi petir harus dapat melindungi di atas atap bangunan memenuhi
semua bagian dari Puskesmas Tempeh. standar
bangunan Puskesmas,
termasuk manusia yang
ada di dalamnya, dan
instalasi serta peralatan
lainnya terhadap
kemungkinan bahaya
sambaran petir
13 Sistem a. Harus menyiapkan
a. Terdapat alat Sudah
proteksi alat pemadam pemadam memenuhi
kebakaran kebakaran kebekaran standar
b. Alat pemadam
b. Alat pemadam
kebakaran kapasitas kebakaran
2 kg dan dipasang 1 kapasitas 2 kg
buah untuk setiap 15 sebanyak 8 , jarak
m2 dari satu alar ke alat
c. Diletakkan yang lain 15 m2
pada
dinding dengan
c. Diletakkan pada
ketinggian antara
dinding dengan
15cm – 120 cm dari ketinggian 130 cm
permukaan lantai dari permukaan
lantai
14 Sistem Diluar bangunan Belum diketahui Tingkat
pengendalian Puskesmas tidak lebih kebisingan
Kebisingan dari 55 Dba, dan di belum
dalam bangunan terukur
Puskesmas tidak lebih karena alat
dari 45 dBA belum ada
15 Sistem Alat komunikasi dapat Terdapat telepon Sudah
Komunikasi berupa telepon kabel, kabel, seluler, email, memenuhi
seluler, radio dan media sosial standar
komunikasi, ataupun
alat komunikasi lainnya
16 Sistem Gas 1. Tabung/silinder yang 1. Tabung/silinder Sudah
medik digunakan harus yang yang digunakan telah memenuhi
telah dibuat, diuji, dan dibuat, diuji, dan standar
dipelihara sesuai dipelihara sesuai
spesifikasi dan spesifikasi dan
ketentuan dari pihak ketentuan dari pihak
yang berwenang. yang berwenang.
2. Tabung/silinder O2 2. Tabung/silinder O2
harus di cat warna putih sudah di cat warna
 untuk membedakan putih untuk
dengan tabung/silinder membedakan dengan
gas medik lainnya tabung/silinder gas
sesuai ketentuan yang medik lainnya sesuai
berlaku. ketentuan yang
3. Tabung/silinder O2 berlaku.
pada saat digunakan, 3. Tabung/silinder O2
diletakkan di samping pada saat digunakan,
tempat tidur pasien, dan diletakkan di samping
harus menggunakan tempat tidur pasien,
alat pengaman seperti dan harus
troli tabung atau menggunakan alat
dirantai. pengaman seperti troli
4. Tutup pelindung tabung atau dirantai.
katup harus dipasang 4. Tutup pelindung
erat pada tempatnya katup sudah dipasang
bila tabung/silinder erat pada tempatnya
sedang tidak digunakan. bila tabung/silinder
5. Apabila diperlukan, sedang tidak
disediakan ruangan digunakan.
khusus penyimpanan 5. Ada ruangan khusus
silinder gas medik. penyimpanan silinder
Tabung/silinder gas medik.
dipasang/diikat erat Tabung/silinder
dengan dipasang/diikat erat
pengaman/rantai. dengan
6. Hanya tabung/silinder pengaman/rantai.
gas medik dan 6. Hanya
perlengkapannya yang tabung/silinder gas
boleh disimpan dalam medik dan
ruangan penyimpanan perlengkapannya yang
gas medik. boleh disimpan dalam
7. Tidak boleh ruangan penyimpanan
menyimpan bahan gas medik.
mudah terbakar 7. Tidak menyimpan
berdekatan dengan bahan mudah terbakar
ruang penyimpanan gas berdekatan dengan
medik. ruang penyimpanan
8. Dilarang melakukan gas medik.
pengisian ulang 8. Tidak melakukan
tabung/silinder O2 dari pengisian ulang
tabung/silinder gas tabung/silinder O2 dari
medik besar ke tabung/silinder gas
tabung/silinder gas medik besar
medik kecil. ketabung/silinder gas
medik kecil.
17 Ram a) Kemiringan suatu a) Kemiringan di dalam Sudah
ram di dalam bangunan bangunan tidak memenuhi
tidak boleh melebihi 70, melebihi 70, syarat
b) Panjang mendatar b) Panjang mendatar
dari satu ram (dengan dari satu ram tidak
kemiringan 70) tidak lebih dari 9 m.
boleh lebih dari 9 m. c) Lebar minimum dari
c) Lebar minimum dari ram adalah 120 cm
ram adalah 120 cm dengan tepi
dengan tepi pengaman. pengaman.
d) Muka datar (bordes) d) Muka datar dengan
pada awalan atau ukuran minimum 180
akhiran dari suatu ram cm.
harus bebas dan datar
sehingga
memungkinkan
sekurang-kurangnya
untuk memutar kursi
 roda dan stretcher,
dengan ukuran
minimum 180 cm.

2.3 Data Hasil Kegiatan Program

2.3.1 Hasil Kegiatan Program (Prosentase Global PKP )

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
[% ]
96
I UPAYA PROMOSI KESEHATAN
79
II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK 91
III TERMASUK KELUARGA BERENCANA
109
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
UPAYA PENCEGAHAN DAN 100
V PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
95
VI UPAYA PENGOBATAN

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 100

2.3.2 Data Hasil PKP Skrining Kesehatan 2020

No Jumlah Target Jumlah Jumlah Siswa Pencapaian Persen
Sekolah Sekolah Sekolah tase
yang di
jaring
1 35 SD/MI 35 SD/MI 35 SD/MI 1116 1116 100%
2 17 17 17 1203 1203 100%
SMP/MTs SMP/MTs SMP/MTs
3 9 9 9 791 791 100%
SMA/MA/S SMA/MA/ SMA/MA/
MK SMK SMK
 BAB III
HASIL KEGIATAN

3.1 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM UKS

No Kegiatan Target Satuan Total Target Pencap %
Skrining Kesehatan Tahun sasaran Sasar Sasara aian Cakupa
2020 (S) an n Puskes n Riil
dalam (ToS) (Tx S) mas (P)
%

1 Sekolah setingkat 100% siswa 1116 1116 1116 100%

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan kesehatan

2 Sekolah setingkat 100% siswa 1203 1203 1203 100%

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan kesehatan

3 Sekolah setingkat 100% siswa 791 791 791 100%

SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan kesehatan

4 Pelayanan Kesehatan 100% siswa 7811 7811 7811 100%

pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan
diluar satuan
pendidikan dasar

3.2 PROFILE REMAJA PUSKESMAS TEMPEH

No Jumlah Target
Jumlah Jumlah Siswa Pencapaian Persen
Sekolah Sekolah
Sekolah tase
yang di
jaring
1 35 SD/MI 35 SD/MI 35 SD/MI 1116 1116 100%
2 17 17 17 1203 1203 100%
SMP/MTs SMP/MTs SMP/MTs
3 10 10 10 791 791 100%
SMA/MA/S SMA/MA/ SMA/MA/
MK SMK SMK
 BAB IV
PERUMUSAN MASALAH

4.1 IDENTIFIKASI DAN ANALISA MASALAH

1. Penjadwalan sekolah yang kurang terkoordinir dengan baik
2. Kelengkapan data penjaringan yang kurang terkoordinir
3. Adanya pandemi covid 19

4.2 MENETAPKAN URUTAN PRIORITAS

Pengambilan prioritas masalah menggunakan metode USG (Urgent, Serious, Growth)
dengan menggunakan skor 1-5 dengan kriteria:
Urgency :Berkaitan dengan mendesaknya waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan masalah tersebut. Semakin mendesak suatu masalah untuk
diselesaikan maka semakin tinggi urgensi masalah tersebut
Seriousness :Berkaitan dengan dampak dari adanya masalah tersebut terhadap
organisasi. Dampak ini terutama yang menimbulkan kerugian bagi organisasi
seperti dampaknya terhadap produktivitas, keselamatan jiwa manusia, sumber daya
atau sumber dana. Semakin tinggi dampak masalah tersebut terhadap organisasi
maka semakin serius masalah tersebut.
Growth : Berkaitan dengan pertumbuhan masalah. Semakin cepat
berkembang masalah tersebut maka semakin tinggi tingkat pertumbuhannya. Suatu
masalah yang cepat berkembang tentunya makin prioritas untuk diatasi

NO PERMASALAHAN U S G TOTAL SKOR URUTAN PRIORITAS

PRIORITAS MASALAH
1 Penjadwalan sekolah yang 3 4 3 36 3

kurang terkoordinir dengan baik

2 Kelengkapan data penjaringan 4 3 4 48 2

yang kurang terkoordinir

3 Adanya pandemi covid 19 5 5 5 75 1

Berdasarkan tabel tersebut maka dapat diambil proiritas masalah adalah :

Adanya Pandemi Covid 19
 BAB V
ANALISA PENYEBAB MASALAH
5.1 FISH BONE
Metode

Lingkungan
Adanya kegiatan belajar
dari rumah
Wilayah yang luas

2.4 ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

Kerjasama dengan
No Unsur
Jumlah Penyebab
Sekolah danMasalah Alternatif Solusi sekolah untuk
Pelaksanaan [penjaringan luring
pesantren yang banyak - Manajemen waktu petugas pelaksanaan penjaringan
sulit dilaknsanakan karena jumlah ditingkatkan
siswa yang banyak dan wilayah
yang luas
- Koordinasi dengan tim
1 Manusia Tidak semua siswa dan keluarga
puskesmas dan PPD Adanya pandemi
paham dengan teknologi
- Pembentukan kader tiwisada covid 19
internet Pelaksanaan [penjaringan
untuk membantu Pelaksanaan terhambat
luring sulit
Pelaksanaan terhambat pelayanan
Alat untuk pemeriksaan kesehatan di dilaknsanakan
- Berkoordinasi denganpelayananpihak di era pandemi
karena jumlah siswa yang di bantu PPD
hanya ada 1 set era pandemi covid 19 sekolah covid 19
banyak dan wilayah yang
Mesin - Koordinasi dengan pihak
Alat untuk pemeriksaan luas
sekolah untuk pengadaan alat
2 semua siswa dan keluargakesehatan hanya ada 1 set
Tidak pemeriksaan skrining
memiliki gadget untuk mendukung kesehatan Tidak semua siswa dan keluarga
pelaksanaan kegiatan daring Keterbatasan waktu untuk - Manajemen waktu paham dengan teknologi
petugas
melakukan pelayanan luar diperbaiki internet
gedung
3 Metode
Kerjasama dengan sekolah - Koordinasi dengan PPD dan
untuk
Mesin pembentukan kader sekolah untuk pembentukan
Manusia
tiwisada kader tiwisada
4 Lingkungan Jumlah Sekolah dan - Manajemen waktu agar
pesantren yang banyak kegiatan skrining dapat
dilakukan 100%
 BAB VI
ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH TERPILIH

Pengambilan prioritas alternative pemecahan masalah menggunakan metode CARL (Capability, Accesibility, Readness, Leverage) dengan menggunakan skor
1-5 dengan kriteria:
C : Ketersediaan sumber daya (dana, sarana/peralatan)
A : Kemudahan dalam mengatasi masalah (bisa didasarkan pada kemudahan karena
ketersediaan metoe/cara/teknologi serta penunjang pelaksanaan seperti peraturan
atau juklak)
R : Kesiapan dari tenaga pelaksana maupun kesiapan sasaran seperti keahlian/
kemampuan dan motivasi
L : Seberapa besar pengaruh kriteria satu dengan yang lain dalam pemecahan yang dibahas (daya ungkit terhadap masalah lain)
Nilai total merupakan hasil perkalian C x A x R x L, urutan ranking atau prioritas adalah nilai tertinggi sampai terendah. contoh
NO MASALAH C A R L NILAI RANK
1 Alternatif 1 1 2 3 2 12 9
2 alternatif 2 2 1 3 3 18 8
3 alternatif 3 3 3 4 4 144 4
4 alternatif 4 2 2 3 3 36 7
5 alternatif 5 2 3 2 4 58 6
6 alternatif 6 4 5 4 5 400 1
7 alternatif 7 2 4 3 4 96 5
8 Alternatif8 5 4 3 4 240 2
9 Alternatif9 3 4 4 4 192 3

No Unsur Penyebab Masalah Alternatif Solusi

Keterbatasan waktu petugas - Manajemen waktu petugas
ditingkatkan
- Koordinasi dengan tim
Kurang nya anggota tim puskesmas dan PPD
1 Manusia
skrining kesehatan - Pembentukan kader tiwisada
untuk membantu
- Berkoordinasi dengan pihak
Tidak adanya kader tiwisada
sekolah di bantu PPD
 Mesin - Koordinasi dengan pihak
Alat untuk pemeriksaan
sekolah untuk pengadaan alat
2 kesehatan hanya ada 1 set pemeriksaan skrining kesehatan

Keterbatasan waktu untuk - Manajemen waktu petugas

melakukan pelayanan luar diperbaiki
gedung
3 Metode
Kerjasama dengan sekolah - Koordinasi dengan PPD dan
untuk pembentukan kader sekolah untuk pembentukan
tiwisada kader tiwisada
Jumlah Sekolah dan - Manajemen waktu agar
4 Lingkungan pesantren yang banyak kegiatan skrining dapat
dilakukan 100%

N0 Masalah C A R L Nilai Ranking

1 Keterbatasan waktu 1 2 3 2 12 9
petugas

2 Kurang nya anggota tim 2 1 3 3 18 8

skrining kesehatan
3 Tidak adanya kader 3 3 4 4 144 4
tiwisada
4 Alat untuk pemeriksaan 2 2 3 3 36 7
kesehatan hanya ada 1 set

5 Keterbatasan waktu untuk 2 3 2 4 58 6

melakukan pelayanan luar
gedung
 6 Kerjasama dengan sekolah 4 5 4 5 400 1
untuk pembentukan kader
tiwisada
7 Jumlah Sekolah dan 2 4 3 4 96 5
pesantren yang banyak

Dari skor diatas maka ditemukan prioritas alternatif pemecahan masalah dari program UKS yaitu : Kerjasama dengan sekolah untuk pembentukan kader tiwisada
 BAB VII
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

PENANG JADWAL
SASARA VOLUME INDIKATOR
N UPAYA KEGIATAN TUJUAN TARGET GUNG PELAKSAN LOKASI
N KEGIATA KEBERHASIL BIAYA
O KESEHATAN (How) (What) (How Much) JAWAB AAN (When)
(Whom) N AN
(Who) (When)
A. KEGIATAN PRIORITAS MASALAH

1 PROGRAM Kegiatan Meningkatkan Siswa SD SD PJ UKS 1 kali / Agustus – Siswa SD, SMP, BOK
UKS Skrining kesehatan kelas 1-6, SMP Kesorga tahun Desember mengetahui SMA
Kesehatan siswa Siswa SMA Gizi 2020 dan kondisi
SMP Di wilayah PPD Januari-Juni kesehatannya
kelas 7-9, Puskesmas 2021
Siswa Tempeh
SMA
kelas 1
2 PROGRAM Pembinaan Meningkatkan Guru Guru UKS PJ UKS 1 kali / Januari - Guru UKS SD Puskesmas BOK
UKS Guru UKS pengetahuan UKS SD SD Kesorga tahun Desember mendapatkan Tempeh
remaja tentang Promkes pembinaan
kesehatan Gizi Guru UKS
PPD
3 PROGRAM Pembentukan Untuk 10% dari SD, SMP, PJ UKS 1 kali/ Januari – Terdapat 10 % SD, SMP, -
UKS kader membantu jumlah SMA Gizi tahun Desember dari jumlah SMA
tiwisada kegiatan siswa di PPD 2021 siswa SD,
skrining sekolah SMP, SMA
kesehatan yang
mempunyai
kader tiwisada