PENGATURAN JADWAL

PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT

PELAKSANAAN KEGIATAN
No.
:UKM/IV/SOP. /2018
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
: 10 Januari 2018
Terbit
Halaman :1/2
UPT
PUSKESMAS dr. ANEKA YENNY W
SURUH NIP.198301082010012014

1. Pengertian Suatu pedoman yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan kegiatan

program yang meliputi waktu, tempat, sasaran dan pelaksana kegiatan
apabila pelaksanaan kegiatan tidak dapat dilaksanakan sesuai dengan
jadwal yang sudah ditetapkan / disepakati. Perubahan yang dilakukan
berdasarkan kesepakatan antara pelaksana kegiatan dan sasaran kegiatan.
2. Tujuan Sebagai acuan agar terjadi komunikasi yang efektif antara pengelola
program dengan sasaran program sehingga program dapat berjalan lancar
dan tujuan tercapai
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 188.45/05/35.03.010.14.001/2017
tentang Strategi Komunikasi, Koordinasi dan Integrasi
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur/ 1. Pelaksana menerima informasi tentang perubahan jadwal, waktu dan
Langkah- tempat pelaksanaan kegiatan dari Puskesmas, masyarakat atau Dinas
langkah 2. Pelaksana berkoordinasi dengan Penanggung Jawab UKM
3. Penanggung Jawab UKM dan pelaksana menyepakati perubahan
jadwal, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
4. Pelaksana mendokumentasikan tentang perubahan jadwal, waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan
5. Pelaksana membuat surat pemberitahuan atau media komunikasi
elektronik yang lain (WhatssApp, SMS) kepada sasaran tentang
perubahan jadwal, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
6. Kegiatan dilaksanakan sesuai jadwal yang baru

4. Diagram -
Alir
5. Unit 1. Pelaksana Program
Terkait 2. Kepala Puskesmas
3. Lintas Program terkait
 4. Lintas Sektor terkait
8. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SURUH
Jalan Route Jend. Sudirman Kecamatan Suruh Telp. (0355) 793343
TRENGGALEK 66361
Email : puskesmassuruhtrenggalek@yahoo.co.id
 DAFTAR TILIK
PENGATURAN JADWAL PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN
Unit : ...........................
Nama Petugas : ............................
Tanggal Pelaksanaan : ............................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket.

Apakah Pelaksana menerima informasi tentang perubahan

1. jadwal, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dari
Puskesmas, masyarakat atau Dinas?
Apakah Pelaksana berkoordinasi dengan Penanggung
2.
Jawab UKM?
Apakah Penanggung Jawab UKM dan pelaksana
3. menyepakati perubahan jadwal, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan?
Apakah Pelaksana mendokumentasikan tentang perubahan
4.
jadwal, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan?
Apakah Pelaksana membuat surat pemberitahuan atau
media komunikasi elektronik yang lain (WhatssApp, SMS)
5.
kepada sasaran tentang perubahan jadwal, waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan?
6. Apakah Kegiatan dilaksanakan sesuai jadwal yang baru?

JUMLAH

Compliance Rate (CR) =∑ ya X 100 =....%

∑ ya+tidak

Auditor

……………………………………