Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN STATUS KLINIK

FISIOTERAPI
PRODI S1 FISIOTERAPI
UNIVERSITAS ’AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : Sri Wijayanti


N.I.M. : 2010306134
LAHAN RS/KLINIK :

A. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Nn. R

TTL : Magelang, 30 januari 2000

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Hobi : Olahraga

Alamat : Kutu Tegal, jalan magelang.

No RM :-

B. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

1. DIAGNOSA MEDIS:

Strain flexor digitorum longus dextra

2. CATATAN KLINIS
Radiologi : Tidak ada

Laboratorium : Tidak ada

EMG : Tidak ada

C. SEGI FISIOTERAPI

1. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

a. Keluhan Utama

Nyeri saat di tekan pada samping betis bagian dalam kaki kanan

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar bulan Agustus yang lalu, pasien mengatakan pernah hampir terjatuh

dalam posisi memutar mendadak saat bermain sepak bola, sehingga pasien

menahan badannya agar tidak terjatuh. Setelah itu pasien mulai merasakan

ototnya seperti tertarik saat melakukan teknik shooting pada sekitar tulang

keringnya terutama saat berjalan, berlari dan berjinjit. Bagian paling nyeri yang

dirasakan pasien adalah pergelangan kaki sebelah kanan. Setelah itu pasien

melakukan rest dari aktivitas bermain bola hingga keluhan dirasakan berkurang.

Lalu pasien disarankan melakukan rehabilitasi cedera di RS.PKU

Muhammadiyah Yogyakarta, namun sekarang kondisi sudah membaik, satu

minggu yang lalu sudah melakukan latihan bola seperti biasa namun masih

terasa nyeri saat ditekan pada pergelangan kaki bagian dalam.

c. Riwayat penyakit dahulu: -

d. Riwayat pribadi: -

e. Riwayat penyerta : -

2. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

a. PEMERIKSAAN TANDA VITAL


- BP : 130/90 mmHg

- HR : 84 bpm

- RR : 20 x/min

- Suhu : 36,5 C

b. INSPEKSI

- Statis

Saat posisi Berdiri, tampak ankle cenderung ke arah medial dan sedikir

jinjit.

- Dinamis

Tampak pasien sedikit kesulitan saat berjalan.

c. Palpasi

- Terdapat nyeri tekan pada m. fleksor digitorum longus dextra.

- Tidak terasa perbedaan suhu local

- Adanya pitting oedem disekitar ankle dextra.

d. Pengukuran khusus

1) Pegukuran nyeri menggunakan VAS

Nyeri diam: 0
Nyeri tekan : 7

Nyeri gerak : 5

2) Musculoskeletal :

- Pemeriksaan kekuatan otot dengan Manual muscle testing

Grup otot Dekstra Sinistra


Plantar Fleksor 5 5
Dorso Fleksor 5 5
Eversi 5 5
Inversi 5 5
3) Pemeriksaan Fungsional Gerak Dasar
- Pemeriksaan gerak aktif Ankle
Keterangan ROM Intensitas Nyeri
Gerakan
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Plantar Tidak Full Full ROM Nyeri Tidak Nyeri
Fleksi ROM
Dorsi Fleksi Full ROM Full ROM Tidak Nyeri Tidak Nyeri
Eversi Full ROM Full ROM Tidak Nyeri Tidak nyeri
Inversi Tidak Full Full ROM Nyeri Tidak Nyeri
ROM

- Pemeriksaan gerak pasif (dextra)


Gerakan Keterangan Intensitas Nyeri Endfeel
Plantar Fleksi Tidak Full ROM Nyeri Elastic endfeel
Dorsi Fleksi Full ROM Tidak Nyeri endfeel
Eversi Full ROM Tidak Nyeri endfeel
Inversi Tidak Full ROM Nyeri Elastic endfeel
(sinistra)

Gerakan Keterangan Intensitas Nyeri Endfeel


Plantar Fleksi Full ROM Tidak Nyeri Elastic endfeel
Dorsi Fleksi Full ROM Tidak Nyeri endfeel
Eversi Full ROM Tidak Nyeri endfeel
Inversi Full ROM Tidak Nyeri Elastic endfeel

- Pemeriksaan gerak isometrik melawan tahan (Dextra)

Gerakan Keterangan Intensitas Nyeri


Plantar Fleksi Mampu melawan tahanan Nyeri
optimal
Dorsi Fleksi Mampu melawan tahanan Tidak Nyeri
optimal
Eversi Mampu melawan tahanan Tidak Nyeri
optimal
Inversi Mampu melawan tahanan Nyeri
optimal
(Sinistra)

Gerakan Keterangan Intensitas Nyeri


Plantar Fleksi Mampu melawan tahanan Tidak Nyeri
optimal
Dorsi Fleksi Mampu melawan tahanan Tidak Nyeri
optimal
Eversi Mampu melawan tahanan Tidak Nyeri
optimal
Inversi Mampu melawan tahanan Tidak Nyeri
optimal
3. Underlying procces

Riwayat Cedera
Cidera olahraga
olahraga

Trauma/Injury Kurangnya maintenance


terhadap cedera lama

Strain ankle flexor digitorum longus


dextra

Spasm otot ada pain


Stabilisasi ankle menurun
LGS menurun

Foot and ankle disability

intervensi

Exercise
Physical agent Towel exercise
Ultrasound Single leg stance
Tens

Penurunan foot and ankle


disability
4. Diagnosis Fisioterapi.

A. Impairment.

- Adanya nyeri tekan dan gerak pada m.flexor digitorum longus dextra karena

masih ada inflamasi

- Adanya tightness pada m.soleus.

- adanya Penurunan Lingkup Gerak Sendi di regio Ankle.

B. functional limitation.

- Pasien mengalami kesulitan melakukan aktivitas olahraga seperti

menendang bola dan melakukan shooting, berlari.

- Pasien sedikit kesulitan saat melakukan aktivitas toilleting.

C. participation restriction.

- Pasien belum dapat kembali bermain bola bersama tim.

5. PROGRAM FISIOTERAPI

A. Tujuan jangka pendek

- Mengurangi nyeri tekan dan gerak pada m.flexor digitorum longus dextra

- Mengurangi tightness pada m.soleus.

- meningkatkan ROM ankle Sendi di regio Ankle.

B. Tujuan jangka panjang

- Pasien dapat kembali bermain sepak bola.

- Mencegah terjadinya re-injury

6. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI

Posisi pasien : berbaring di bed

Posisi terapis : berada di samping pasien

Pelaksanaan terapi :

a. US
Diberikan selama 5 menit pada m. flexor digitorum longus dengan kedalaman

3 MHz arus continuous intensitas 0,5 W/cm2

b.TENS

Diberikan selama 15 menit pada m. digitorum longus dengan intensitas 51hz,

arus modifikasi continous-intermiten wave.

Tujuan : mengurangi nyeri dengan merelaksasi otot m. digitorum longus

Posisi pasien: berbaring di bed

Pelaksanaan pasang pada area yang cidera.

b. Towel exercise

Pasien diminta untuk melakukan latihan pada ankle dengan menggunakan

handuk selama 15-30s diulang 10-20 repetisi.

c. Single leg stance

Pasien diminta untuk berdiri menggunakan satu kaki selama 20-30s dan

diulang 10 repetisi.

7. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Tindakan yang di evaluasi berupa: Nyeri (VAS) dan LGS (goniometer)

Tindak lanjut melanjutkan intervensi selanjutnya

Evaluasi setelah diberikan intervensi fisioterapi 1 kali didapatkan hasil

- VAS

Pre Post

Nyeri diam = 0 Diam = 0

Nyeri tekan = 7 Tekan = 5

Nyeri gerak = 5 Gerak = 2

- Lingkup Gerak Sendi

NILAI ROM
REGIO
DEXTRA SINISTRA
Dorso-Plantar S= 20°- 0°- 30° S= 20° - 0° - 35°
Yogyakarta,
CE/Perceptor