Anda di halaman 1dari 436

Elemen

Sistem Sarat

Alur lnformasi pada Sistem Saraf ........2


Neuron dan Sinaps ............3

Neurotransmiter dan Reseptor ..........10

Kelompok Fungsional Neuron ........... 11

Sel Glia ..........11

Perkembangan Sistem Saraf .............12


1" Elemen Sistern Sanaf

sistem saraf terdiri dari sekumpulan sel, disebut neuron, yang khusus untuk
mengolah dan menghantarkan informasi. Neuron berkontak satu dengan yang lain
melaluitaut yang disebut sinaps; tempat inlormasi dihantarkan dari saru neuron ke
neuron berikutnya melalui zatkimia penghantar yang disebut neurotransmiter.
Secara umum, neuron dapat dibagi menjadi dua kelas: eksitatorik dan inhibitorik.
Organisasi sisrem sarallebih mudah dipahami setelah penjelasan singkat Inengenai
perkembangannya (ontogenetik).

Alur lnformasi pada Sistem Saraf


Alur informasi pada sistem saraf dapat dipecah secara skematis menjadi tiga tahap
(Gambar 1.1): suatu stimulus ekstemal atau intemal yang mengenai organ-organ
sensorik menginduksi pembentukan impuls saraf yang berjalan ke arah susunan saraf
pusat (SSP) (impuls aferen); terjadi proses pengolahan yang kompleks pada SSP
(proses pengolahan informasi); dan, sebagai hasil pengolahan, SSP membentuk
impuls yang berjalan ke arah perifer (impuls eferen), dan memengaruhi respons
(motor) organisme terhadap stimulus. Dengan demikian, ketika seorang pejalan kaki
melihat lampu lalu lintas berwarna hijau, impuls aferen terbentuk di nervus optikus
dan sistem visual yang menghantarkan informasi tentang warna spesifik yang terlihat.
Kemudian, pada tingkat yang lebih tinggi di SSP, stimulus diinterpretasikan dan
ditentukan maknanya (hrjau : jalan). Impuls eferen ke kaki kemudian memengaruhi
respons motorik (menyeberangi jalan).
Pada kasus yang lebih sederhana, informasi dapat dikirim langsung dari aferen ke
lengkung eferen, tanpa dipengaruhi oleh proses pengolahan yang kompleks di SSP;
ini yang terjadi pada refleks otot intrinsik, misalnya pada refleks patela (knee-jerk).

Gambar 1.1. Pengaturan


dasar proses pengolahan
informasi pada sistem saraf

lmpuls aferen lmpuls eferen


Dari reseptor pada mis., ke otot lurik
permukaan tubuh atau
organ internal
Elemen Slsfem Saraf I

Neuron dan Sinaps


Neuron
Neuron dan prosesusnya (lihat di bawah) serla sinaps (lihat hlm. 5) berperan pada
alur infonnasi pada sistem saraf. Di sinaps, informasi dihantarkan dari satu neuron ke
neuron berikutnya melalui zatkimia yang disebut neurotransmiter.

f]eatdr"if dnll *kss:*. Neuron menghantarkan infotmasi hanya ke satu arah karena
mereka bersifat bipolar; sel tersebut menerima informasi dari neuron lain pada salah
satu ujung dan menghantarkan infotmasi ke neuron berikutnya pada ujung sisi lain.
Struktur reseptif sel saraf, disebut dendrit, adalah penonjolan yang bercabang
dan melekat pada badan sel. Neuron bervariasi sesuai dengan jumlah dan pola per-
cabangan dendrit. Struktur konduksi lanjut adalah akson; pada manusia panjangnya
dapat mencapai beberapa meter. Kebalikan dengan jumlah dendrit yang bervariasi,
setiap neuron hanya memiliki sebuah akson. '7:rrs cylinder" adalah istilah lama yang
sekarang jarang digunakan untuk "akson" yang menunjukkan bentuk silinder dan
panjang. Pada ujung distal, akson terpecah menjadi beberapa cabang terminal, yang
masing-masing disebut ujung terminal yang berkontak dengan neuron berikutnya
(Gambar 1.2).
penonjolan perifer yang panjang pada neuron pseudounipolar ganglia spinalia
adalah kasus khusus yang penting. Serabut ini merupakan serabut yang menghantarkan
informasi mengenai rasa raba, nyeri, dan suhu dari permukaan tubuh ke SSP. Meskipun
serabut tersebut merupakan struktur reseptif, mereka memiliki karakteristik struktural
yang menyerupai akson dan dirancang agar berfungsi sebagai akson.
Pusat trofik (nutritif) neuron adalah badan selnya (soma atau perikarion), yang
mengandung nukleus sel dan berbagaijenis organel selular yang berbeda.
'}'rx*rstr1*n
;als.s*i}r*i Neurotransmiter, atau enzim yang mengatalisis biosintesisnya.
dibuat di perikarion dan kemudian dibawa mikrotubulus aksonal ke ujung akson pada
proses yang dikenai sebagai transpor aksoplasmik. Molekul neurotransmiter disimpan
di dalam vesikel sinaptik di terminal bouton (masing-masing bouton mengandung
banyak vesikel sinaptik). Transpor aksoplasmik, secara umum, dapat terjadi pada
salah satu arah dari badan sel menuju ujung akson (transpor anterograd)o atau arah
sebaliknya (transpor retrograde). Transpor aksoplasmik cepat berlangsung dengan
kecepatan 200 400 mm/hari. Hal ini berbeda dengan alur aksoplasmik, yang ber-
kecepatan 1-5 mm/hari. Transpor aksoplasmik diselidiki di laboratorium percobaan
melalui teknik pelacakan anterograd dan retrograd untuk menunjukkan anatomi
proyeksi neuron (Gambar 1.3).
l\Sifii$nsi Akson dikelilingi oleh selubung mielin (Gambar 1.4). Selubung
ilti,${}Hr.
mielin, yang dibentuk oleh oligodendrosit (kelompok sel glia yang khusus) di sistem
saraf pusat dan oleh sel Schwann di sistem saraf perifer, adalah kelanjutan membran
oligodendrosit atau sel Schwann yang menyerupai selubung dan membelitkan dirinya
sendiri beberapa kali di sekeliling akson, membentuk insulasi elektrik. Banyak oligo-
4 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus

Badan Barr

Nukleolus
Perikarion

Axon hillock

Akson (neurit)

Selubung mielin

Akson kolateral

Akson kolateral

Ujung akson (akson


terminal) dengan
terminal bouton

Gambar 1.2. struktur Neuron (Gambaran skematik). Dari: Kahle w dan Frotscher M:
Taschenatlas derAnatomie, vol.3, edisi ke-8, Thieme, Stuttgart, 2002.

dendrosit atau sel Schwann membenruk mielin yang mengelilingi sebuah akson. Seg-
men selubung mielin dibentuk oleh dua sel yang berdekatan dan dipisahkan oleh area
yang tidak diselubungi oleh membran akson yang disebut nodus Rqnvier. Akibat sifat
insulasi mielin, potensial aksi hanya menimbulkan depolarisasi di nodus Ranvier; se-
Elemen Slstem Saraf I

Gambar 1.3 Melacak proyeksi


neuronal dengan zat pelacak
anterograd dan retrograd.
Zat pelacak, seperti pewarna
flouresen, disuntikkan pada lokasi
asal atau pada tujuan jaras
neuronal yang ingin diketahui. Zat
pelacak tersebut kemudian
dihantarkan ke sepanjang neuron,
baik dari badan sel ke terminal
akson (transpor anterograd) atau
dengan arah sebaliknya (transpor
retrograd). Sehingga pelacakan
seluruh proyeksi dari satu ujung ke
ujung lainnya dapat diketahui.
a Transpor retrograd
b Transpor retrograd dari area
proyeksi multipel pada sebuah
neuron.
c Transpor anterograd dari
sebuah badan sel ke berbagai
area proyeksi.
Dari: Kahle W dan Frotscher M:
Taschenatlas der Anatomie, vol.3,
edisi ke-8, Thieme, Stuttgart, 2002.

hingga eksitasi neuronal melompat dari satu nodus Ranvier ke nodus Ranvier beri-
kutnya; proses ini dikenal sebagai konduksi saltatoris. Dengan demikian, konduksi
saraf lebih cepat terjadi pada neuron yang memiliki mielin insulasi yang tebal dengan
nodus Ranvier yang jauh terpisah. Sebaliknya, pada akson yang tidak memiliki
selubung mielin, eksitasi harus berjalan relatif lebih lambat di sepanjang membran
akson. Di antara kedua contoh ekstrem tersebut, terdapat akson dengan ketebalan
mielin yang sedang. Dengan demikian, akson terbagi menjadi bermielin tebal, ber-
mielin tipis, dan akson tidak bermielin (serabut sarafl; kelompok-kelompok tersebut
juga ditandai dengan huruf A, B, dan C. Serabut A yang bermielin tebal memiliki
diameter 3-20 pm dan kecepatan konduksi hingga 120 m/detik. Serabut B yang ber-
mielin tipis memiliki ketebalan hingga 3 pm dan kecepatan konduksi hingga 15 m/
detik. Kecepatan konduksi serabut C yang tidak bermielin tidak lebih dari 2 rnlderlk.
6 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

'ft,!ffi,
'/ /,/ l,

WM
'd
^r'
z@))//,
/, /

Tbiffi;
Gambar 1.4. Serabut saraf pada sistem saraf pusat, dengan oligodendrosit dan selubung mielin
(gambaran skematik). 1, Oligodendrosit.2,Akson.3, Selubung mielin.4, Nodus Ranvier.
5, Mesakson profunda. 6, Mesakson superfisial_ 7, Kantong sitoplasma.
Dari: Kahle w dan Frotscher M: Taschenatlas derAnatomie, vol.3, edisi ke-8, Thieme, stuttgart,
2002.

Sinaps
'rlt'-rrlii+ril i:rruil;.rr;1" Hingga akhir tahun 1950an, masih tidak jelas apakah neuron ber-
hubungan satu dengan yang lain dalam jejaring yang berkesinamb ungan (syncytium),
yang secara teoritis memungkinkan komunikasi elektrik yang aepat antar neuron, atau
apakah masing-masing neuron seluruhnya diliputi oleh membran selnya sendiri.
Visualisasi sinaps di bawah mikroskop elektron di kemudian hari menjawab pertanyaan
tersebut: tidak ada kontinuitas spasial langsung antar neuron. Akson berakhir pada
salah safu sisi sinaps, dan impuls saraf dihantarkan menyeberangi sinap oleh zat
transmiter khusus (Gambar 1.5). Terminal akson (bouton) adalah bagian prasinaps
dari sinaps, dan membran sel yang menerima informasi yang dihantarkan adalah
Elemen Sistem Saraf I

Gambar 1.5. Struktur sinaps (gambaran skematik). 1, Membran prasinaps dengan penebalan
menyerupai jeruji, membentuk ruang berbentuk heksagonal di antaranya. 2, Celah sinaps. 3,
Membran post-sinaps. 4, Vesikel sinaptik. 5, Penggabungan vesikel sinaptik dengan membran
prasinaps (disebut juga gambaran A (omega)), dengan pelepasan neurotransmiter (hijau) ke
celah sinaps. 6, Vesikel dengan molekul neurotransmiter yang diambil kembali ke terminal
bouton. 7, Filamen akson.
Dari: Kahle W dan Frotscher M: Taschenatlas der Anatomie, vol.3, edisi ke-8, Thieme, Stuttgad,
2002.

bagian pascasinaps. Membran prasinaps dan pascasinaps dipisahkan oleh celah


sinaptik. B o ut o b erisi zat fieur otr ansmi ter.
n mengandung ve sikel yang
Pemeriksaan sinaps di bawah mikroskop elektron menunjukkan penebalan osmio-
filik yang khas pada membran prasinaps dan pascasinaps, yang lebih menonjol pada
sisi pascasinaptik sehingga disebut sinaps asimetris, dan kira-kira memiliki ketebalan
yang sama pada kedua sisinya sehingga disebut sinaps simetris. Kedua jenis sinaps
ini juga dikenal, sesuai dengan nama penemunya, masing-masing sebagai slr aps Gray
tipe I
dan sinaps Gray tipe 1L Sinaps asimetris diketahui sebagai sinaps eksitatorik
dan sinaps simetris sebagai sinaps inhibitorik (lihat di bawah mengenai konsep eksitasi
dan inhibisi). Hipotesis ini kemudian dikonfirmasi oleh pemeriksaan imunositokimia
dengan menggunakan antibodi yang melawan zat neurotransmiter serta enzim yang
terlibat pada biosintesisnya.
S F Diagnosis Topik Neurotogi Duus

ir, (Gambar 1.6) merupakan rangkaian tiga proses berbeda yang


pentmg:
o Impuls eksitatorik (potensial aksi) yang mencapai akson terminal menimbulkan
depolarisasi pada membran prasinaps, membuka kanal kalsium voltage-
dependent. Akibatnya, ion kalsium mengalir ke tetminal bouton dan kemudian
berinteraksi dengan berbagai protein untuk menimbulkan fusi vesikel sinaptik
dengan membran prasinaps. Molekul neurotransmiter di dalam vesikel
kemudian dilepaskan ke celah sinaps.
o Molekul neurotransmiter berdifusi menyeberangi celah sinaps dan berikatan
dengan reseptor spesifik pada membran pascasinaps.
o Ikatan molekul neurotransmiter dengan reseptor menyebabkan kanal ion ter-
buka, menginduksi aliran tegangan ionik yang menyebabkan depolarisasi atau
hiperpolarisasi membran pascasinaps-balk ercitatory postsynaptic potential
(EPSP) atao inhibitory postsynaptic potential (IPSP). Dengan demikian, trans-
misi sinaptik menimbulkan eksitasi atau inhibisi neuron pascasinaps.

r.O o
o;

Gambar 1.6 Transmisi sinaptik pada sinaps glutamatergik (eksitatorik) (gambaran skematik).
Potensral aksi yang diterima menginduksi influks Ca2. (1) yang, akibatnya, menyebabkan
vesikel sinaptik (2) menyatu dengan membran prasinaps, mengakibatkan pelepasan
neurotransmiter (pada kasus ini, glutamat) ke dalam celah sinaps (3) Molekul neurotransmiter
kemudian berdifusi menyeberangi celah ke reseptor spesifik pada membran pascasinaps
(4) dan berikatan dengannya, menyebabkan terbukanya kanal ion (s), pada gambar ini kanal
Na-. lnfluks Na- yang terjadi, disertai dengan influks Ca'?., menyebabkan depolarisasi eksitatorik
pada neuron pascasinaps (excitatory postsynaptic potentla/, EPSP). Depolarisasi inijuga
menghilangkan blokade reseptor NMDA oleh ion Mgr..
Dari: Kahle w dan Frotscher M: Taschenatlas derAnatomie, vol.3, edisi ke-8, Thieme, Stuttgart,
2002.
Elemen Sisfem Saraf I

Selain kanal-transmiter kerja-cepat atau ligand-gated ion channels,juga terdapat G-


protein-coupled receptors yang membentuk respons yang jauh lebih lambat dengan
cara kaskade sinyal intraselular.

;'.riliir;ir,; i'ireirl,:,i i..l;*r t'ir."irli"li,;. Jenis-jenis transmisi sinaps yang dideskripsikan di


atas, melibatkan pelepasan dan ikatan reseptor dengan neurotransmiteq adalah jenis
yang paling sering ditemukan. Ada juga yang disebut sinaps elektrik yaifu ketika
eksitasi ditransmisikan langsung ke newon berikutnya menyeberangi gap junction.
'i i{lr rriltrii;r,. Sinaps memediasi transfer informasi dari satu neuron ke neuron
lainnya;
sinaps yang membawa informasi ke sel tertentu disebut sebagai sinaps input.
Kebanyakan sinaps input dapat ditemukan pada dendrit sel (sinaps aksodendritik).
Dendrit berbagai neuron (misalnya, sel piramidal korlikal) memiliki penonjolan ber-
bentuk seperti duri, dendritic spines, yang dapat memungkinkan kompartementalisasi
input sinaptik. Banyak duri yang mengandung apparatus spina.lis untukpenyimpanan
intenral ion kalsium. Sinaps pada dendritic spines terutama sinaps asimetris eksita-
torik.
Sinaps input tidak hanya ditemukan pada dendrit, tetapi juga pada badan sel itu
sendiri (perikarion; sinaps aksosomatik) dan bahkan pada akson dan segmen awalnya,
axon hill o ck (sinaps akso-aksonal).

fi,llr;'ila'i'1r-:flri ftr:ti* ilii.'tri'i,;:,i:tir,ri ir,'1i'ilii'l';!i i;lill;11r," SeCara Ulnum, maSing-maSig neuron


menerima inlormasi melalui sinaps dari berbagai neuron dan jenis-jenis neuron
(konvergensi transfer informasi). Akibatnya, neuron dapat membenfuk kontak sinap-
tik dengan banyak neuron lain melalui berbagai percabangan aksonal kolateral
(divergensi transfer informasi).
F:,iri,i.Irri;i r.l;'i* jrihtiii*iir Sistem saraf terbentuk dengan carayang sedemikian rupa se-
hingga masing-masing neuron dapat berada pada salah satu dari dua keadaan dasar
setiap saat: neuron yang tereksitasi dan menghantarkan informasi melalui sinaps ke
neuron lain, atau neuron yang diam saja. Input eksitatorik ke neuron menimbulkan
aliran listrik sedangkan input inhibitorik menyebabkannya diam saja.
Neuron kemudian dikelompokkan menjadi eksitatorik dan inhibitorik berdasarkan
efeknya pada neuron yang diberikan input. Neuron eksitatorik biasanya neuron
utama (mis., sel piramidalis korteks serebri), yang umumnya memiliki jarak yang pan-
jang dan dengan demikian memiliki akson yang panjang. Sebaliknya, neuron inhibi-
torik biasanya intemeuron dan memiliki akson yang pendek.
i.*rEllrlgl enltihiii *'r':ri-,ir;'iiui (Gambar 1.7) Kolateral sel-sel eksitatorik dapat meng-
aktifkan interneuron inhibitorik, yang kemudian menghambat neuron utamanya
sendiri (inhibisi rekuren, suatu bentuk umpan-balik negati|. Pada inhibisi lanjut,
kolateral neuron utama mengaktifkan intemeuron inhibitorik yang kemudian meng-
hambat neuron utama lainnya. Ketika sebuah neuron inhibitorik menghar4bat neuron
inhibitorik lain, hasil penurunan inhibisi pada pascasinaps sel utama menyebabkan
peningkatan aktivitasnya (disinhibisi).
10 | oiagnosls Topik Neurologi Duus

\,/ ',/'
l
I
{ I
i I i
lr
{t
**'*- *{ itil
wY
$

l+ lf
i !t
J-i
I
I
I
.W h

-l
fr
#
*rffi-
\ffi H

ffi
-J' ffi ffi
ffip sffiffimtrft

tr* /i,{*w-i &ffiffitr


,/ I'
\,/i .,"/
i/" i
'..,-.'",||
,{l rl
;r '+
"i cl
Gambar 1.7figa tipe inhibisi neuronal. a, lnhibisi rekuren. b, lnhibisi lanjut" c, Disinhibisi.
Dari: Kahle W dan Frotscher M: Taschenatlas derAnatomie, vol.3, edisi ke-8, Thieme, Stuttgard,
2002.

Neurotransmiter dan Reseptor


ftel*l*$.l"nm*rn"ri{s:l'c,'Br$i{lqtu*'lk alarrr lcr}.rif+i{{riE"ilq Pada penelitian neuroanatomis yang
klasik, neuron terbagi menjadi dua tipe utama berdasarkan bentuk dan panjang pro-
yeksinya: neuron utama dengan proyeksi yang jauh disebut neuron Golgi tipe I,
sedangkan intemeuron dengan akson yang pendek disebut neuron Golgi tipe II. Akhir-
akhir ini, neuron biasanya diklasifikasikan menurutfencttip neurolransmiter-fiya,yang
umumnya menentukan apakah mereka eksitatorik atau inhibitorik. Neurotransmiter
eksitatorik yang paling umum di SSP adalah glutamat, sedangkan neurotransmiter
inhibitorik tersering adalah asam y-aminobutirat (GABA). Neurotransmiter inhi-
bitorik di medula spinalis adalah glisin. Asetilkolin dan norepinefrin adalah neuro-
transmiter terpenting pada sistem saraf otonom, tetapi juga ditemukan pada SSP.
Neurotransmiter penting lainnya meliputi dopamin, serotonin, dan berbagai jenis
neuropeptida, yang telah banyak (dan terus akan) ditemukan; neurotransmiter ter-
sebut terutama ditemukan di intemeuron.

[t+:irc;;t*r" lr*1ru*r/"-gr+f*-,;'1. Kanal ion ligand-gated terbenttk dari beberapa subunit yang
membentang di sepanjang membran sel. Ikatan neurotransmiter dengan reseptor mem-
buka kanal ion (yi., membuatnya menjadi permeabel) untuk satu atau lebih spesies ion
tertenfu.

ddc's-:prrr;,r r.l.q:#djd dr;piei.';rr s'/tr.i"{r.,'r+rifi. Reseptor glutamat terbagi menjadi tiga tipe, yaifu
AMPA, |,{MDA, danreseptor kainate. Glutamat berikatan dengan reseptorAMPA me-
nimbulkan influks ion Na*, yang mendepolarisasi sel. Aktivasi reseptor NMDA juga
Elemen Slsfem Saraf I

menyebabkan influks ion Na*, disedai oleh influks Ca2t. Namun, reseptor NMDA
hanya dapat diaktifkan setelah blokade kanal ionnya oleh ion magnesium dihilangkan;
penghilangan blokade ini dilakukan melalui depolarisasi membran yang diinduksi
oleh reseptor-AMPA (Gambar 1.6). Neurotransmiter eksitatorik glutamat memiliki
efek yang berjenjang: pefiama mengaktifkan reseptor AMPA dan kemudian reseptor
NMDA, setelah membran terdepolarisasi.

d{es*gri*i'ru.sl.l*'Si*1r"ir",:lr {;,4 /;l.4 rf*ri gfulurrl Aktivasi keduajenis reseptor ini menyebabkan
influks ion klorida bermuatan negatif, dan dengan demikian terjadi hiperpolarisasi
pada sel pascasinaps. Kanal ion ligand-gated lain termasuk reseptor asetilkolin niko-
tinik dan reseptor serotonin (5-HT3).

ugrittf ret'ryrt*0",r'. Respons terhadap stimulus yang bekerja melalui G-


{i*p.rv.rJei/rc-ra'r
protein-coupled receptorberlangsung lebih lama, akibat aktivasi kaskade sinyal inha-
seluiar. Respons dapat meliputi perubahan pada kanal ion atau ekspresi gen. Contoh
G-protein-coupled receptors antara lain adalah reseptor asetilkolin muskarinik dan
reseptor glutamat metabotropik.

Kelompok Fungsional Neuron


Seperti yang telah dibahas pada hlm. saat ini neuron dikelompokkan menurut
9,
neurotransmiter yang dilepaskannya. Dengan demikian, seseorang berbicara mengenai
antara lain sistem glutamatergik, GABA-ergik, kolinergik, dan dopaminergik pada
orang lain. Sistem-sistem tersebut memiliki sifat yang berbeda. Neuron glutaminergik
memiliki hubungan point-to-poinl dengan sel targetnya, sedangkan sistem dopami-
nergik, misalnya, memiliki hubungan yang lebih difus: sebuah neuron dopaminergik
biasanya berproyeksi ke banyak neuron target. Hubungan sistem GABAergik terutama
sangat spesifik. Beberapa neuron GABAergik (sel basket) membentuk banyak
hubungan sinaps dengan badan sel neuron pascasinaps, membentuk strukfur menye-
rupai keranjang di sekitarnya; yalg lainnya membentuk sinaps aksodendritik atau
sinaps akso-aksonal. Sinaps yang terakhir ditemukan pada axon hillock.

Analog neurotransmiter atau penyekat resepto'r dapat diterapkan secaraJarmakologis


untuk penguatan ata.u pelemahan spesifik pada efek neurotransmiter tertentu pada
neuron.

Sel Glia
Sel terbanyak di sistem sarafpada kenyataannya adalah bukan neuron, tetapi sel glia
(disebut juga glia atau neuroglia). Sel-sel tersebut tidak berperan langsung pada
pengolahan dan transmisi informasi: namun, sel tersebut memiliki peran pendukung
yang tidak tergantikan agar neuron tetap berfungsi. Tigajenis sel glia pada SSP adalah
sel astroglia (astrosit), oligodendroglia (oligodendrosit), dan sel mikroglia.
Astrosit terbagi menjadi dua jenis: protoplasmik dan fibrilaris. Pada susunan saraf
yang intak, astrositberperanuntukmemperlahankan lingkungan internal (homeostasis),
terutama dengan memperlahankan konsentrasi ion. Penonjolan-penonjolan astrosit
12 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus

yang halus menyelubungi masing-masing sinaps, menyekatnya dari lingkungan


sekitar sehingga neurotransmiter tidak dapat keluar dari celah sinaps. Bila terjadi
kerusakan pada sistem saraf pusat, astrosit berperan pada pembentukan jaringan parut
(gliosis).
Oligodendrosit membentuk selubung mielin di SSP (lihat di atas). Sel mikroglia
adalah fagosit yang teraktivasi pada proses inflamasi dan degeneratif yang mengenai
sistem saraf.

Perkernbangan Sistem $araf


Diskusi rinci mengenai perkembangan sistem saraf berada di luar lingkup buku ini
dan tidak berhubungan langsung secara relevan dengan fujuannya. Namun, dokter
harus mengerti beberapa prinsip dasar perkembangan neuron karena gangguan per-
kembangan banyak menimbulkan penyakit pada sistem saraf.
Sistem saraf terbentuk (aw alny a) dari tubulus neural is yang berbentuk longitudinal,
yang terdiri dari dinding yang solid dan ruang di sentral yang terisi-cairan. Bagian
kranial tubulus neuralis berkembang lebih ekstensif daripada bagian lainnya untuk
membentuk tiga vesikel otak yang berbeda, yaitv rombensefalon (otak belakang),
mesensefalon (otak tengah) , dan prosensefalon (.otak depan). Ak,himya, prosensefalon
kemudian berdiferensiasi ke arah kaudal, diensefalon, dan bagian paling kranial dari
seluruh tubulus neuralis, sepasang telensefalon (endbrain). Rongga sentral kedua
ventrikel telensefalik berhubungan dengan rongga diensefalon melalui foramen inter-
ventrikulare (yang akan menjadi foramen Monro). Rongga sentral mengalami pem-
besaran maksimal di area tempat tubulus neuralis paling banyak tumbuh; sehingga,
ventrikel lateral terbentuk di kedua bagian tengah telensefalon, ventrikel ketiga di
dalam diensefalon, dan ventrikel keempat di batang otak. Pada segmen tubulus
neuralis yang kurang tumbuh, seperti mesensefalon, tidak terbentuk ventrikel (pada
organisme yang berkembang sempuma, akueduktus serebri berjalan melewati mesen-
sefalon).
Pada perjalanan filogeni vertebra, pembesaran progresiftelensefalon menyebabkan
telensefalon menempel dengan batang otak dan berotasi ke arah sebaliknya dengan
cara semisirkuler. Rotasi ini tercetmin pada strukfur berbagai komponen substantia
grisea telensefalli, antara lain nukleus kaudatus dan hipokampus; pada perjalanan
beberapa traktus substansia alba, seperti fomiks; dan pada bentuk ventrikel lateral,
yang masing-masing terdiri dari kornu frontale, portio sentralis (atrium), dan komu
temporale, seperti yang terlihat pada Gambar 10.3 hlm. 363.
urlil{ll;" Neuron imafur (neuroblas) berproliferast di zorra ventrikularis
xlr'+riirf+-'r"rrroi
tubulus neuralis, yait't zona yang terletak berdekatan dengan rongga sentralnya.
Tujuan utama penelitian mutakhir di bidang neuroembriologi adalah untuk meng-
ungkap mekanisme molekular yang mengontrol proliferasi neuronal.

1\'}{gr*si nsrsti'*}rlrrE Sel sarafyangbaru saja terbenfukmeninggalkanzonaventrikularis


tempatnya berkembang, bermigrasi ke sepanjang serabut glia berorientasi radial
menuju lokasi definitif di lempeng kortikal. Proses migrasi dibahas lebih rinci pada
hlm. 310.
-

Elemen Sisfem Saraf I 13

illlll.ir:irirririli;rt trrl;.ilrL,r*-x+*.itl.i:.r,* lul*lril" Begifu mencapai tempat tujuannya,


neuroblas yang telah bermigrasi mulai membentuk dendrit dan akson. Salah satu
pertanyaan terbesar di bidang neurobiologi saat ini adalah bagaimana akson yang baru
saja tumbuh menemukan jalamya ke targetyang sesuai setelah melewati jarak tempuh
yang, pada beberapa kasus sangat jauh. Peran penting pada proses ini dimiliki oleh
ikatan membran dan faktor kelarutan yang terdapat pada gradien konsentrasi, serla
matriks protein eksraselular. Terdapat sistem reseptor-ligand yang memiliki pengaruh
atraktif dan repulsif untuk mengarahkan akson ke area target yang sesuai. Sistem-
sistem ini tidak dapat dibahas lebih lanjut di sini.

:-r,ir:l;n.rill:t*u:l-il,; Akson terminal, setelah mencapai targetnya, mulai membentuk kon-


tak sinaptik. Penelitian mutakhir menunjukkan bahwa pembentukan sinaps, dan
dendritic spines, bergantung aktivitas. Banyak bukti menunjukkan bahwa sinaps baru
dapat terbentuk sepanjang hidup individu, memberikan dasar proses adaptasi seperli
belajar dan memori.
lo,;:lill;ntii+rl r,r{:ur"siiir li+-;l*i'rr1.iil'; (kematian sel terprogram, apoptosis). Banyak neuron
mati saat perkembangan SSP, kemungkinan sebagai bagian mekanisme yang me-
mungkinkan pembentukan hubungan interneuronal yang tepat dan spesifik. Regulasi
ketahanan neuron dan kematian neuron merupakan topik penting penelitian saat ini.
2 Sistem
Somatosensorik

Komponen Perifer
Sistem Somatosensorik dan Sirkuit
Regulasi Perifer ...............16

Komponen Sentral
Sistem Somatosensorik .....................34

Pengolahan Sentral lnformasi


Somatosensorik ......... ......44

Defisit Somatosensorik Akibat Lesi


pada Lokasi Spesifik di Sepanjang
Jaras Somatosensorik ......... ..............46
E

R. S$w*wm Swwryxm*wwffi Nruwffiw.$k

Setelah bab pendahuluan mengenai elemen struktur sistem saraf, pembahasan


mengenai komponen fungsional utama dan mekanismenya sekarang akan dimulai
dengan proses perseptual yang dimediasi oleh organ reseptor; seperti yang telah
digambarkan sebelumnya pada Gambar L1, organ ini merupakan lokasi awal alur
informasi pada sistem saral berdasarkan urutan prinsip organisasi dasar, persepsi
pengoiahan ---+ respons. Impuls somatosensorik dari perifer dihantarkan di
-
sepanjang serabut saraf aferen ke badan sel neuron, yang terletak di ganglian
radiks dorsalis (ganglion spinale). Impuls kemudian dihantarkan menuju sistem
saraf pusat, tanpa melewati sinaps perantara, di sepanjang penonjolan sentral
(akson) padaneuron yang sama.Akson ini membuatkontak sinaptik dengan neuron
kedua di medula spinalis atau batang otak, yang aksonnya kemudian berjalan ke
arah sentral, dan menyeberangi garis tengah menuju sisi yang berlawanan pada
level terlentu di sepanjang perjalanannya. Neuron ketiga terdapat di talamus,
sehingga disebut "gerbang kesadaran"; neuron ini berproyeksi ke berbagai area
kortikal, yang terpenting adalah korteks somatosensorik yang terletak di girus
post-sentralis di lobus parietalis.

K*rxxgx*nxmrn $3*r$$wy $*st*m $sntmt*s*tr$s$fl$k Smm $$s'i$qt,l$t


Wwgux$mw$ We*"$$*r

Reseptor adalah organ sensorik khusus yang merekam perubahan fisik dan kimiawi di
lingkungan eksternal dan intemal organisme dan mengubahnya (transduksi) menjadi
impuls elektrik yang akan diproses oleh sistem saraf. Organ tersebut ditemukan di
ujung perifer serabut saraf aferen. Beberapa reseptor memberikan informasi kepada
tubuh mengenai perubahan di lingkungan ekstemal sekitar (eksteroreseptor) atau
lingkungan eksternal yang jauh (telereseptor, sepefii telinga dan mata). proprio-
reseptor, seperti labirin telinga dalam, menghantarkan informasi mengenai posisi dan
pergerakan kepala pada suafu ruang, regangan otot dan tendon, posisi sendi, kekuatan
yang diperlukan untuk melakukan gerakan tefienfu, dan sebagainya. Akhimya, proses
di dalam tubuh dilaporkan oleh enteroreseptor, yang disebut juga viseroreseptor
(antara lain osmoreseptor, kemoreseptor, dan baroreseptor). Masing-masing jenis
reseptor berespons terhadap stimulus yang sesuai dan spesifik, bila intensitasnya
berada di atas ambang batas.
organ reseptor sensorik banyak terdapat di kulit tetapi juga ditemukan di daerah
fubuh yang lebih dalam dan di visera.

16
Slsfem Somafosenso/k I

Resepfor di kwlit
Sebagian besar reseptor di kulit adalah eksteroreseptor. Reseptor ini terbagi menjadi
dua kelas; (l) ujung sarafbebas dan(2) ujung organ berkapsul.
Ujung organ berkapsul yang berdiferensiasi kemungkinan sangat berperan pada
mediasi modalitas sensorik epikritik seperti raba halus, diskriminasi, getar, tekanan,
dan sebagainya, sedangkan ujung saraf bebas memediasi modalitas protopatik seperti
nyeri dan suhu. Namun, bukti mengenai perbedaan fungsi ini belum lengkap (lihat di
bawah).
Berbagai organ reseptor pada kulit dan stmktur penunjangnya digambarkan pada
Gambar 2.1, termasuk mekanoreseptor (untuk raba dan tekan), termoreseptor (un-
tuk hangat dan dingin), dan nosiseptor (untuk nyeri). Reseptor-reseptor ini terutama
terletak dizona antara epidermis danjaringan ikat. Jadi kulit dapat dianggap sebagai
organ sensorik yang meliputi seluruh tubuh.
11,irli1,iix ij'.i:,-rii f rirl' l"iioi:,;,;l"i Ujung saraf peritrikial di sekitar folikel rambut ditemukan
di seluruh area kulit yang berambut dan diaktivasi oleh pergerakan rambut. Sebaliknya,
korpuskel taktil Meissner hanya ditemukan pada kulit yang tidak berambut, terutama
pada telapak tangan dan kaki, juga pada bibir, ujung lidah, dan genital, dan memberikan
respons terbaik terhadap raba dan tekanan ringan. Korpuskel Vater-Pacini berlapis
(korpuskel facini) ditemukan pada lapisan kulit yang lebih dalam, terutama di daerah
antara kutis dan subkutis, serta memediasi sensasi tekanan. Ujung bulbus Krause
sebelumnya dianggap sebagai reseptor dingin, sedangkan korpuskel Ruffini dianggap
sebagai reseptor hangat, tetapi saat ini fungsi keduanya masih diragukan. Ujung saraf
bebas diketahui dapat menghantarkan informasi mengenai panas dan dingin, serla
posisi. Di kornea, misalnya, hanya terdapat ujung saraf bebas yang berfungsi untuk
menghantarkan informasi mengenai semua modalitas sensorik ini. Selain jenis reseptor
yang diuraikan secara spesifik di sini, terdapat pula berbagai reseptor lain di kulit dan
di organ lain yang fungsinya masih belum jelas.
i, liir ':ir,l :;;rr':r l'iii:'r';,, (Gambar 2.1) ditemukan di celah antara sel epidermal, dan kadang

juga ditemukanpada sel yang lebih spesial yang berasal dari sel saraf, seperti diskus
taktil Merkel. Namun, ujung saraf bebas tidak hanya terdapat di kulit, tetapi hampir di
seluruh organ tubuh, untuk menghantarkan informasi nosiseptif dan suhu yang ber-
kaitan dengan cedera selular. Diskus Merkel terutama terletak di bantalan jari dan
berespons terhadap raba dan tekanan ringan.

ffiesepfon dr tragrram Fuibr:ft yffir?g ilefuirfi ffia/arul


Kelompok organ reseptor yang kedua terletak di dalam ku1it, di otot, tendon, fasia,
dan sendi (Gambar 2.2).Di otot, misalnya, dapat ditemukan spindel otot, yang be-
respons terhadap regangan muskulatur. Jenis reseptor lain ditemukan di daerah transisi
antara otot dan tendon, di fasia atau di kapsul sendi.
''Llr;;r'i,:i ',,ir'i adalahbadanberbentuk-spindelyangsangattipisyangmelekatdikapsul
jaringan-ikat dan terletak di antara serabut striata otot rangka. Setiap spindel otot
biasanya mengandung 3-10 serabut otot berstriatayang halus, yang disebut serabut
otot intrafusal, kebalikan dari serabut ekstrafusal pada jaringan otot itu sendiri.
18 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

Gambar 2.1 Gambar 2.2

Gambar 2.1 Reseptor somatosensorik di kulit. a. Ujung saraf bebas (nyeri, suhu). b. Diskus
taktil Merkel. c. Ujung saraf peritrikial di sekitar folikei rambut (raba). d. Korpuskel taktil
Meissner. e. Korpuskel Vater-Pacini (tekanan, getar)" f. Ujung bulbus Krause (dingin?).
g. Korpuskel Ruffini (hangat?)

Gambar 2.2 Resepior di otot, tendon, dan fasia. a. Ujung anulospiral splndel otot (regang) b.
Organ tendon Golgi (tegangan). c. Korpuskel Golgi-Mazzoni (tekanan)

Kedua ujung frasing-masing spindel, yang terdiri dari jaringan ikat, terfksasi di dalam
jaringan ikat di antara fasikulus otot, sehingga mereka bergerak bersamaan dengan
gerakan otot. Serabut saraf aferen yang disebut ujung anulospiral atau ujung primer
menyelubungi bagian tengah spindel otot. Serabut aferen ini memiliki selubung mielin
yang sangat tebal dan termasuk kelompok serabut saraf yang paling cepat meng-
hantarkan informasi pada tubuh, yang disebut serabut Ia. Untuk rincian lebih lanjut,
lihat hlm. 25 (refleks otot monosinaptik intrinsik; refleks polisinaptik).
Slsfem Somafo sensorik I t9

{}r5:**a t*-'lllr}*ra ti*lgi terdiri dari ujung saraf yang halus, berasal dari percabangan
serabut saraf yang bermielin tebal, yang mengelilingi sekelompok serabut tendon
berkolagen. Organ ini melekat di kapsul jaringan-ikat, terletak di taut antara tendon
dan otot, dan berhubungan secara serial dengan serabut saraf di sekitarnya. Seperti
spindel otot, organ ini berespons terhadap regangan (mis., tegangan), tetapi pada am-
bang batas yang lebih tinggi (lihat Gambar 212,h1m.30).

$tesr:g:f*r i*:;'iis Iniru. Selain spindel otot dan organ tendon Golgi, jenis reseptor di
jaringan yang dalam meliputi korpuskel Vater-Pacini berlapis dan korpuskel Golgi-
Mazzoni serta ujung saraf terminal lainnya yang memediasi tekanan, nyeri, dan lain-
lain.

Saraf Tepi, Ganglion Radiks Dorsalis, Radiks Posterior


"Way station" lebih lanjut yang harus dilewati oleh impuls aferen unfuk ke SSP adalah
saraf perifer, ganglion radiks dorsalis, dan radiks saraf posterior, yang akan memasuki
medula spinalis.

s*ref, peri-t'e n'" Potensial aksi yang terbentuk di salah satu jenis organ reseptor yang
diuraikan di atas dihantarkan ke arah sentral di sepanjang serabut saraf aferen, yang
merupakan penonjolan perifer neuron somatosensorik perlama, yang badan selnya
terletak di ganglion radiks dorsalis (lihat di bawah). Serabut aferen dari area tubuh
tertenfu berjalan bersamaan di susunan saraf tepi; saraf tersebut tidak hanya me-
ngandung serabut untuk sensasi superfisial dan dalam (serabut aferen somatik),tetapi
juga serabut eferen ke otot lurik (serabut eferen somatik) dan serabut yang memper-
sarafi organ internal, kelenjar keringat, dan otot polos pembuluh darah (serabut aferen
viseral dan serabut eferen viseral). Serabut (akson) semua jenis tersebut bergabung
bersama di dalam rangkaian selubung jaringan-ikat (endoneurium, perineurium, dan
epineurium) untuk membentuk "kabel saraf' (Gambar 2.3). Perineurium juga me-
ngandung pembuluh darah yang menyuplai saraf (vasa nervorum).

9;6ekFiris s;*r'';r{" slall i"l+r"lii.q-s n:als'rrrri*r. Ketika saraf perifer masuk ke kanal spinalis
melalui foramen intervertebrale, serabut aferen dan eferen berjalan terpisah: saraf
perifer terbagi menjadi dua "sumber", radiks spinalis anterior dan posterior (Gambar
2.4). Radiks anterior terdiri dari serabut saraf eferen yang keluar dari medula spinalis,
sedangkan radiks posterior mengandung serabut saraf aferen yang memasuki medula
spinalis. Namun, transisi langsung dari sarafperifer ke radiks spinalis dapat ditemukan,
meskipun hanya di daerah torakal. Pada tingkat servikal dan lumbosakral, terdapat
pleksus saraf yang berada di antara saraf perifer dan radiks nervi spinalis (pleksus
servikalis, pleksus brakialis, pleksus lumbalis, dan pleksus sakralis). Di pleksus ini,
yang terletak di luar kanalis spinalis, serabut aferen sarafperifer terdistribusi ulang
sehingga serabut dari masing-masing saraf akhirnya bergabung dengan nenus spinalis
di berbagai level segmental (Gambar 2.5). (Secara analogi, serabut motorik sebuah
radiks saraf segmental berjalan ke beberapa saraf perifer; lihat Gambar 2.5 dan hlm.
87 Bab 3). Serabut aferen yang terdistribusi ulang kemudian memasuki medula
spinalis pada level yang berbeda-beda dan berjalan naik menempuh jarak yang berbeda
di medula spinalis sebelum membentuk kontak sinaps dengan neuron sensorik kedua,
-

20 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus

Serabut tidak-bermrelin, Serabut


Pembuluh darah
umumnya otonomik bersegmen dan
bermielin, motorik
Lemak \.
alau sensorik
- I

1..
71.'/.4r'
1,./2.y'2

Perineurium

'- Epineurium

Gambar 2.3 Potongan rnelintang saraf perifer campuran

yang dapat terletak di atau dekat segmen pintu masuk serabut aferen atau, pada
beberapa kasus, setinggi batang otak. Dengan demikian, secara umum serabut saraf
perifer terdiri dari serabut dari beberapa segmen radikular; hal ini berlaku untuk
serabut aferen dan eferen.

.Ji;:.ilr",i 'i;',"1.i1,'r:r;'; ;',:.lrd,i!l,r' l;;ll:,,:til,i l.ir.:r:, -,:i,:':!'\ ';i;i!:i.i!:\ SeCafa kgSelUfUhan, ada 31
pasang nervus spinalis; masing-rnasing neruus spinalis terbentuk oleh pertautan antara
radiks anterior dan posterior di dalam kanalis spinalis. Penomoran nervus spinalis
berdasarkan korpus vertebrae (Gambar 2.4). Meskipun hanya terdapat tujuh vertebra
servikalis, ada delapan pasang nelnus spinalis, karena nervus spinalis teratas keluar
(atau masuk) ke kanalis spinalis tepat di atas vertebra servikalis I. Dengan demikian,
nervus servikalis peftama (C1), keluar dari kanalis spinalis di antara os oksipitalis dan
vertebra servikalis I (atlas); saraf servikal lainnya, hingga C7, keluar di atas nomor
veftebra yang sesuai; dan C8 keluar di antara veftebra servikalis VII (terbawah) dan
vertebra torakalis I. Pada tingkat torakal, lumbal, dan sakral, masing-masing saraf
spinalis keluar (atau masuk) ke kanalis spinalis di bawah nomor vertebra yang sesual.
Dengan demikian, pada bagian ini jumlah pasangan saraf spinalis sesuai dengan
jumlah vertebranya (12 torakal, 5 lumbal, dan 5 sakral) (Gambar 2.4). Akhirnya,
terdapat sepasang nervus koksigeus (atau kadang-kadang lebih dari sepasang).

berkaitan dengan modalitas somatosensorik yang berbeda berasal dari berbagai jenis
reseptor perifer dan dihantarkan ke arah sentral melalui kelompok serabut aferen yang
terpisah, yang secara spasial tersusun di radiks dorsalis dengan pola yang khas. Seperti
yang terlihat pada Gambar 2.15 (hlm 35), serabut saraf yang bermielin paling tebal
Slstem Somafosensodk 21
I

trl
E
E
tir/
EFI
@
q,

N Radiks anlerior RamUs ventralis


F
F

a
J
I

Gambar 2.4 Segmen radiks saraf dan


hubungannya dengan korpus vertebrae.
a. Anatomi radiks spinalis anterior dan
posterior. b- Penomoran segmen radiks
saraf dan segmen keluarnya nervus
spinalis dari kanalis spinalis. Medula
spinalis berkembang mencapai panjang
akhir yang lebih pendek daripada kolumna
vertebralis, sehingga radiks (ke arah
kaudal) harus berjalan lebih jauh untuk
mencapai jalan keluarnya di foramen
intervertebrale. Lihat juga hlm. 60, Bab 3
(Sistem Motorik).

dan berasal dari spindel otot, berjalan ke bagian medial radiks; serabut ini berperan
untuk propriosepsi. serabut yang berasal dari organ reseptor, yang menghantarkan
sensasi sentuh, getaran, tekanan, dan diskriminasi, berjalan di bagian sentral radiks,
dan serabut sarafkecil dan bermielin tipis yang menghantarkan sensasi nyeri dan suhu
berjalan di bagian lateral.
22 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

{i*ngfii*r. r$cliks c1{}F$nfiis, Ganglionradiks dorsalis (ganglionradiks posterior) secara


makroskopik terlihat sebagai pembengkakan di radiks posterior, tepat di bagian
proksimal tempat pertautan dengan radiks anterior (Gambar 2.4). Neuron ganglion
radiks posterior merupakan neulon pseudounipolar, karena mereka memiliki sebuah
penonjolan yang terbagi menjadi dua buah penonjolan di dekat sel, berupa konfigurasi
berbenfuk-T. Salah satu penonjolan tersebut berjalan ke organ reseptor di perifer,
memberikan banyak cabang kolateral di sepanjang perjalanannya, sehingga sebuah
sel ganglion menerima input dari berbagai organ reseptor. Prosesus lainnya (prosesus
sentralis) berjalan sepanjang radiks posterior ke dalam medula spinalis, tempatnya
membentuk kontak sinaptik dengan neuron sensorik kedua atau naik menujp batang
otak (lihat Gambar 2.1'7, hlm. 38). Tidak ada sinaps di dalam ganglion radiks posterior
itu sendiri.

Persarafan Somatosensorik oleh Radiks dan Saraf Perifer


Serabut masing-masing radiks terdistribusi ulang menjadi beberapa saraf perifer
melalui pleksus (lihat hlm. 19), dan masing-masing saraf mengandung serabut dari
beberapa segmenradikularyangberdekatan (lihat juga Gambar 3.31,3.32,dan3.33,
hlm. 87-89). Namun, serabut masing-masing segmen radikular kembali tergabung
membentuk kelompok di perifer (Gambar 2.5) untuk mempersarafi area segmental
kulit tertentu (dermatom). Masing-masing dermatom mewakili sebuah segmen
radikular, yang dengan demikian mewakili sebuah "segmen medula spinalis". Istilah
terakhir ini digunakan meskipun medula spinalis yang matang tidak lagi menunjukkan
segmentasi metamerik awalnYa.
Dermatom di permukaan tubuh anterior dan posterior diperlihatkan pada Gambar
2.6. Susunan metamerik dermatom paling mudah dilihat di regio torakal.
Seperti yang diperlihatkan pada Gambar 2.5, dermatom radiks yang berdekatan
saling tumpang-tindih, sehingga suatu lesi yang terbatas pada satu radiks sering me-
nimbulkan defisit sensorik yang hampir tidak terdeteksi, atau bahkan tidak menim-
bulkan defisit sama sekali.
Defisit sensorik akibat lesi radikular. Defisit sensorik yang jelas terlihat dalam
distribusi segmental biasanya hanya ditemukan bila lesi melibatkan beberapa radiks
yang berdekatan. Karena masing-masing dermatom mewakili medula spinalis atau
level radikular tertentu, lokasi dermatom yang mengalami defisit sensorik merupakan
indikator yang sangat bermakna untuk menunjukkan level lesi yang mengenai medulla
spinalis atau satu ataubeberaparadiks. Gambaran skematikpadaGambar2.T bertujuan
untuk mempermudah belajar, untuk membantu mahasiswa mengingat batas antara
area dermatomal servikal, torakal, lumbal, dan sakral.
Dermatgm untuk rasa raba memiliki daerah tumpang-tindih yang lebih luas di-
bandingkan dengan dermatom untuk nyeri dan suhu. Sehingga, pada lesi yang menge-
nai satu atau dua radiks yang berdekatan, defisit rasa raba dermatom biasanya sulit
ditentukan, sedangkan sensasi nyeri dan suhu lebih mudah terlihat. Dengan demikian,
lesi radiks dapat lebih sensitif dideteksi dengan menguji adanya hiperalgesia atau
analgesia daripada hipestesia atau anestesia.
Sistem somafosensonk I 23

Radiks
(Radiks posterior)

Medula
spinalis Saraf perifer Dermatom

+
Radiks Pleksus Saraf perifer
Segmen (radiksanterior)
radikular Miotom

Gambar 2.5 Redistribusi serabut saraf aferen dan eferen di pleksus saraf. Serabut sensorik
yang terdapat di sebuah saraf perifer terdistribusi ke beberapa radiks dorsalis nervus spinalis,
dan secara analogis, serabut motorik sebuah radiks terdistribusi ke beberapa saraf perifer.
a. Di perifer, serabut sensorik sebuah segmen radikular bersatu lagi untuk mempersarafi regio
segmental kulit yang khas (dermatom). b. Saraf radikular dan perifer mempersarafi otot;
masing-masing otot dipersarafi oieh sebuah saraf tepi, yang umumnya mengandung serabut
dari beberapa radiks (sehingga disebut persarafan poliradikular atau plurisegmental).

Defisit sensorik akibat lesi saraf tepi. Mudah diketahui mengapa sebuah lesi yang
mengenai pleksus saraf atau saraf perifer menimbulkan defisit sensorik yang sangat
berbeda dibandingkan dengan lesi radikular. Karena lesi pleksus biasanya lebih
menunjukkan defisit motorik, kami akan membahas lebih lanjut mengenai lesi pleksus
pada bab berikut yaitu sistem motorik (hlm. 87).
-

24 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus

n. oftalmrkus

n. maksilafls n. tngemrnus

n. mandibularis

C7

Gambar 2.6 Persarafan segmental kulit (dari Hansen-Schliack). a. Tampak anterior. b. Tampak
posterior.

Ketika terjadi cedera pada saraf tepi, serabut yang berada di dalamnya, yang
berasal dari beberapa radiks, tidak dapat bergabung kembali di perifer dengan serabut
yang berasal dari radiks yang sama tetapi milik saraf tepi lainnya-dengan kata lain,
serabut pada saraf yang cedera tidak dapat mencapai dermatomnya lagi. Sehingga
defisit sensorik yang terjadi memiliki distribusi yang berbeda dari defisit dermatom
yang terjadi pada cedera radikular (Gambar 2.8). Selain itu, area kutaneus yang
dipersarafi oleh sebuah saraf perifer tumpang-tindih lebih sedikit dibandingkan area
yang dipersarafi oleh radiks yang berdekatan. Dengan demikian, defisit sensorik
akibat lesi sarafperifer lebih mudah terlihat daripada akibat lesi radikular.

Sirkuit Regulasi Perifer


Pada bagian berikutnya, krta akan membahas.jaras serabut asendenss yang berperan
pada sensasi nyeri dan suhu, dan unhrk modalitas sensorik seperti raba dan tekan,
-

Slslem somarosensonk I

Gambar 2.7. lnervasr


segmental kulit: Diagram
topografi dermatom yang
disederhanakan

ketika serabut tersebut be4alan naik dari medula spinalis dan menuju otak Namun"
sebelum membahasnya, kami akan menjelaskan mengenai fungsi beberapa sirkuit
regulasi perifer yang penting. Meskipun topik bab ini adalah sistem sensorik, dalam
batas-batas tertentu, pembahasan tidak hanya mengenai bagian aferen (sensorik) dari
sistem regulasi ini, tetapi juga bagian eferennya akan sangat berguna.

Refleks Monosinaptik dan Polisinaptik


F4'-r$$i:li-o irll{r'i*"lr'iii'; +.qru+riniu*.9rfiiil. Seperti yang diilustrasikan pada Gambar 2. I I (hlrn.

30), serabut al'eren yang berdiameter besar yang berasal dari spindel otot membentuk
banyak cabang terminal segera setelah masuk ke medula spinalis; beberapa cabang ini
membuat kontak sinaptik langsung dengan neuron di substansia grisea kornu anterius
Neuron-neuron tersebut kemudian menjadi awal serabut eferen motorik, dan dengan
demikian disebut sel motorik kornu anterius. Neurit eferen keluar dari medula
spinalis melalui radiks anterior dan kemudian berjalan. di sepanjang saraf perifer. ke
otot-otot rangka.
Jadi, lengkLrng saraf terbentuk dari otot rangka ke medula spinalis dan kembah
lagi, tersusun dari duz neuron nrllrou sensorik aferen dan neuron motorik eferen-
Lengkung irri nrenrbentuk lengkung refleks rlonosinaptik sedcrharra. Karena lengkung
26 I Oragnosls Topik Neurologi Duus

N. oftalmikus ) N. oftalmikus
N. mandibularis | ,. u'n"r,nu. N. oksipitalis major
N. maksilaris ) N. oksipitalis minor
N. aurikularis maqnus
N. aurikularis magnus Rami dorsales
N. transversus servikalis Nn. seruikales
Nn. Supraklavikulares Nn. Supraklavikularis
Rami ventrales nn
torasici
- Rami lateraiis
Rami dorsales nn. thoracici
N. aksillaris
Rami kutanei laterales nn
interkostales
N. interkostobrachialis -
-N. kutaneus
brachii posterior
N. kutaneus brachii medialis
N. kutaneus antebrachii posterior
kutaneus antebrachii
N kutaneils
antebrachii medialis
:- N. Radialis
N. Ulnaris
N. l\4edianus
strikus
N. lliohipogastricus nn. glutei
N. Genitofemoralis
Rami dorsales
N. llioinguinaiis Nn. Lumbales
N. Obturatorius Rami sakrales
Nn. Sakrales
N. kutaneus femoris lateraiis
N. kutaneus femoris posterior
N. Femoralis
N. Peroneus (fibularis) komunis
N. peroneus (fibularis) superficialis -- -
\
N Safenos
N Suralis

N. Safenus
N. peroneus
N. plantaris lateralis
(fibuiaris)
N. plantaris medialis
profundus

N. oksipitalis major C2-C3

N. oksipitalis minor C2
Gambar 2.8. Persarafan kulit oleh
N. aurikularis magnus C2-C3 saraf perifer. a. Tampak anterior.
N. transversus servikales C2-C3
b Tampak posterior.
c. Area yang dipersarafi oleh tiga
divisi nervus trigeminus dan oleh
nervus kutaneus servikalis_

dimulai dan berakhir pada otot yarTg sama, refleks yang berkaitan disebut refleks otot
intrinsik (atau propriosepti|.
Lengkung refleks monosinaptik demikian menjadi dasar neuroanatomi untuk regu-
lasi panjang otot (lihat di bawah).
-

Sistem Somato sensorik


I t

ffr,ffrr$.s rE*r+{:"srrsd d,fdrJ-rit{}d *md*a.6;o,nc',,;. Secara singkat, refleks monosinaptik bukan


monosinaptik sejati, karena refleks ini juga memiliki komponen polisinaptik. Refleks
tidak hanya bermanifestasi berupa kontraksi otot yang bersangkutan, tetapi juga
berupa relaksasi otot-otot antagonisnya. Inhibisi sel-sel otot yang menimbulkan
relaksasi otot tersebut merupakan proses polisinaptik yang timbul melalui interneuron
di substansia grisea medula spinalis. Apabila hal ini tidak terjadi, tegangan pada otot
antagonis akan melawan kontraksi otot agonis (lihat Gambar 2.14,h1m.33).

$t*f{rhs ft'*ks*r g:a+flirill;aptii< Lengkung refleks lain yang penting adalah refleks
fleksor polisinaptik, suatu refleks protektif dan hindar (flight) yang dimediasi oleh
banyak interneuron dan oleh sebab itu disebut polisinaptik.
Ketika jari menyentuh benda panas, tangan akan ditarik kembali dengan sangat
cepat, sebelum terasa nyeri. Potensial aksi yang muncul di reseptor kulit (nosiseptor)
untuk refleks ini berjalan melewati serabut aferen ke substansia gelatinosa medula
spinalis, kemudian dihantarkan melalui sinaps ke dalam berbagai jenis sel yang
dimiliki oleh aparatus neuronal intrinsik medula spinalis (interneuron, neuron asosiasi,
dan neuron komisural). Beberapa sel tersebut-terutama neuron asosiasi mem-
proyeksikan prosesusnya ke berbagai level spinal, ke atas maupun ke bawah, yang
disebut fasikulus proprius (Gambar 2.9). Setelah melewati beberapa sinaps, impuls
eksitatorik akhirnya mencapai neuron motorik dan berjalan di sepanjang akson eferen
ke radiks ner!'us spinalis, saraf perifer, dan otot, menimbulkan kontraksi otot yang
menarik tangan kembali dari benda panas tersebut.

A Gambar 2.9 Neuron intrinsik dan


hubungan polisinaptik di medula
spinalis. Catatan: interneuron
disebut juga neuron "interkalasi"
atau neuron "internunsial" (dari
bahasa Latin nuntius, pembawa
pesan).

Neuron funikularis
Zona Lissauer

Neuron
komisural

Neuron
asosrasr

lnterneuron

Neuron motorik
28 | Oiagnos/s Topik Neurologi Duus

Jenis refleks ini memerlukan koordinasi kontraksi beberapa otot, yang harus
berkontraksi pada urutan yang benar dan dengan intensitas yang tepat, sedangkan otol
lainnya (otot antagonis) harus berelaksasi pada saat yang tepat. Aparatus neuronal
intrinsik medula spinalis merupakan jaringan sel yang saling berhubungan sepertr-
komputer sehingga membuat proses ini dapat terjadi.

Gambar 2.10 Refleks fleksor dengan


hubungan polisinaptik
-

Slsfem Somafo sensorik I ,n

Pada situasi paradigmatik lain, menginjak batu yang tajam akan membentuk
impuls nosiseptif yang memicu serangkaian kejadian yang kompleks, tetapi tidak
bervariasi (Gambar 2.10): tungkai yang nyeri akan terangkat oleh fleksi pinggul, lutut,
dan pergelangan kaki, sedangkan tungkai sisi lain akan terekstensi sehingga orang
tersebut dapat berdiri pada kaki sisi ini saja (refleks ekstensor silang). Redistribusi
berat badan secara tiba-tiba tidak menyebabkan orang tersebut jafuh, karena segera
terkompensasi oleh refleks kontraksi otot badan, bahu, lengan, dan leher, yang mem-
pertahankan postur tubuh yang tegak. Proses ini memerlukan banyak komunikasi
sinaps antar neuron yang berbeda di medula spinalis, dengan parlisipasi batang otak
dan serebelum secara simultan. Seluruh rangkaian ini terjadi hanya dalam sepersekian
detik; hanya setelahnya seseorang merasakan nyeri, melihat apa yang menyebabkan
nyeri, dan memeriksa apakah terjadi cedera pada kaki.
Refleks monosinaptik dan polisinaptik merupakan proses yang tak disadari dan
terutama teqadi di medula spinalis, tetapi contoh terakhir menunjukkan bahwa kom-
ponen SSP yang lebih tinggi sering teraktivasi pada waktu yang sama, mis., untuk
mempertahankan keseimbangan (seperti pada contoh).

Regulasi Panjang dan Tegangan Otot


Sepetr yang telah dibahas di atas, lengkung refleks monosinaptik dan polisinaptik
bekerja untuk fujuan yang berbeda: lengkung refleks polisinaptik memediasi respons
protektif dan hindaq sedangkan lengkung refleks monosinaptik tergabung dalam
sirkuit fungsional yang mengatur panjang dan tegangan otot rangka. Bahkan, masing-
masing otot memiliki dua sistem servo-kontrol (umpan-balik):
o Sistem kontrol untuk panjang, yaitu serabut kantong inti spindel otot
berfungsi sebagai reseptor panj ang.
o Sistem kontrol untuk tegangan, yaitu organ tendon Golgi dan serabut rantai
inti spindel otot berfungsi sebagai reseptor tegangan.
Esles*$l{r*l si:rq q*tr;lmfrnrl, spindel otot adalah reseptor untuk regangan
!-{:gi"t}?{.{;ri$.*

(panjang) dan tegangan. Dua modalitas yang berbeda ini dideteksi oleh dua jenis
serabut intrafusal yang berbeda, yang disebut serabut kantong inti (nuclear bagfiber)
dan serabut rantai inti (nuclear chain fiber) (Gambar 2.1 I dan 2.12). Serabut untuk
kedua jenis ini secara khas lebih pendek dan lebih tipis dibandingkan serabut otot
ekstrafusal. Kedua jenis serabut intrafusal tersebut digambarkan secara terpisah untuk
alasan pembelajaran pada Gambar 2.11 dan 2.12, tetapi pada kenyataannya, serabut
rantai inti yang lebih pendek dan lebih tipis menempel langsung pada serabut kantong
inti yang lebih panjang. Spindel otot umumnya terdiri dari dua serabut kantong inti
dan empat atau lima serabut rantai inti. Di bagian tengah serabut kantong inti, serabut
otot intrafusal melebar untuk membentuk kantong yatg mengandung sekitar 50
nuklei, yang diselubungi oleh jaringan serabut saraf sensorik yang dikenal sebagai
ujung anulospiral atau primer (dari bahasa Latin annulu^r, cincin). ujung spiral ini
bereaksi sangat sensitif terhadap regangan otot, terutama mendeteksip erubahan pada
panjang otot; dengan demikian serabut kantong inti merupakan reseptor regangan.
Sebaliknya, serabut rantai inti terutama mendeteksi keadaan regangan otot yang
persisten, dengan demikian merupakan reseptor tegangan.
30 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

I nput Traktus
sentral piramidalis

i
I

Spindel otot kantong


nukleus dengan ujung
anulospiral: reseptor
untuk perubahan pada
\ panjang otot (regangan)

Serabut Ia
'l.,.rra4::1

Serabut 0

Sel Renshaw Neuron motorikq

Gambar 2.11 Sirkuit regulasi untuk panjang otot

Organ tendon (organ Gorgi):


reseptor untuk tegangan otol

Spindel otot rantai inli dengan

Serabut c,
Serabut 1:

Neuron motorik 02

Gambar 2.12 Sirkuit regulasi untuk tegangan otot

ffetrn*lih:rnllian Fmtit.il13ilgt {}d{}t F'fittfi i{.i*msf ;,*n. Serabut otot ekstrafusal memiliki panjang
tertenfu saat istirahat; organisme selalu mencoba mempertahankannya unfuk tetap
konstan. Bila otot diregangkan melebihi panjang ini, spindel otot ikut teregang
Sistem Somafo sensorik I tt
bersama otot tersebut. Keadaan ini mencetuskan potensial aksi di ujung anulospiral,
yang berjalan sangat cepat di dalam serabut aferen Ia dan kemudian dihantarkan
melewati sinaps ke neuron motorik di kornu anterius medula spinalis (Gambar 2.11).
Neuron motorik yang tereksitasi menembakkan impuls yang berjalan di dalam serabut
eferen o1 berdiameter besar dengan kecepatan yang sama dengan sebelumnya kembali
ke serabut otot ekstrafusal yang bekerja, menyebabkan otot berkontraksi kembali ke
panjang sebelumnya. Setiap regangan otot mencetuskan respons ini.
Dokter menguji keutuhan sirkuit regulasi dengan kefukan cepat pada tendon otot,
mis., tendon patela untuk mencetuskan refleks quadriceps femoris (knee-j erk).Regang-
an otot yang terbentuk mengaktifkan lengkung refleks monosinaptik. Refleks otot
intrinsik memiliki nilai penting untuk penentuan lokalisasi pada neurologi klinis
karena lengkung refleks untuk otot tertentu hanya menempati satu atau dua segmen
radikular medula spinalis yang berdekatan; dengan demikian, temuan refleks yang
abnormal memungkinkan dokter untuk menyimpulkan level segmen lesi radikular
atau lesi spinalis yang mendasarinya. Refleks otot intrinsik yang lebih penting di
praktek klinis, cara mencetuskannya, dan segmen yang berperan dalam lengkung
refleks tersebut diperlihatkan pada Gambar 2.13. Harus disadari bahwa pencetusan
refleks otot intrinsik secara klinis merupakan kejadian yang disengaja: regangan otot
singkat seperti yang dihasilkan saat mengetuk palu refleks jarang terlihat pada
kehidupan sehari-hari.
l?r''"1fu*s rsft**.ed?.{+; /,if{rJ {dd;1r:{I,tjr.}rr*:s. Refleks kontraksi otot yang teregang untuk mem-
pertahankan panjang yang konstan senantiasa disertai oleh refleks relaksasi otot
antagonisnya. Sirkuit regulasi seperti ini dimulai dari spindel otot. Serabut rantai inti
pada banyak spindel otot mengandung ujung sekunder yang disebut flower-spray
endings selain ujung primer (anulospiral) yang telah didiskusikan di atas. Ujung
sekunder ini bereaksi terhadap regangan seperli halnya ujung primer, tetapi impuls
aferen yang terbentuk berjalan menuju sentral di dalam serabut II, yang lebih tipis
dibandingkan dengan serabut Ia yang berhubungan dengan ujung primer. Impuls
tersebut kemudian dihantarkan melalui intemeuron spinal untuk membentuk inhibisi
murni-sehingga menimbulkan relaksasi-pada otot-otot antagonis (inhibisi anta-
gonis resiprokal, Gambar 2.14).

i1"H+:m+::r.+t+rh;;+r"* u*ilil.i er;rJ:,*{ p*l*i*n** *{u"t, Ada sistem motorik khusus yang fungsinya

adalah untuk menentukan nilai target yang dapat disesuaikan di sirkuit regulasi untuk
pary'ang otot.
Seperti yang terlihat pada Gambar 2.17, kornu anterius medula spinalis tidak
hanya mengandung neuron motorik o yang besar, tetapi juga neuron motorik y yang
lebih kecil. Sel tersebut memproyeksikan aksonnya (serabut y) ke serabut intrafusal
berstriata yang kecil di spindel otot. Eksitasi oleh serabut y mencetuskan konstraksi
serabut otot intrafusal pada salah satu ujung spindel otot. Hal ini menimbulkan
regangan padabagian tengan spindel sehingga menyebabkan ujung anulospiral men-
cetuskan potensial aksi yang akibatnya meningkatkan tegangan pada otot yang sedang
bekerja.
Motor neuron y dipengaruhi oleh beberapa jaras motorik desendenss, termasuk
traktus piramidalis, traktus retikulospinalis, dan traktus vestibulospinalis. Jaras-jaras
-

32 | Oiagnosrs Topik Neurologi Duus

U3
LO
Lb
C7

N. Radialis

Triseps

S1
S2

Refleks triseps
surae (reflek s
Achilles.
' knee-jerk reflex\ ankle-jerk refler l

Gambar 2.13 Refleks-refleks otot intrinsik yang paling penting

tersebut beker.la sebagai perantara untuk mengontrol tonus otot oleh pusat motorik
yang lebih tinggi, yang jelas merupakan aspek penting pada pergerakan volunter.
Serabut eferen y memungkinkan kontrol gerakan volunter secara tepat dan juga
Slstemsomatosensorlk I 33

Reseptor
anulospiral

Neuron motorik

Kontraksl
agonis

\\r

\\ ,'
\\\ |

ri/

\i
\i \
/'

Gambar 2.14 Refleks monosinaptik dengan inhibisi polisinaptik pada otolotot antagonis

mengatur sensitivitas reseptor regang. Ketika serabut otot intrafusal berkontraksi dan
meregangkan bagian tengah spindel otot, ambang batas reseptor regang diturunkan,
sehingga reseptor tersebut hanya memerlukan regangan otot yang jauh lebih sedikit
untuk diaktivasi. Pada kondisi normal, panjang otot target yang harus dipertahankan
secara otomatis diatur oleh persarafan fusimotor (y) otot.
Jika reseptor primer (serabut kantong inti dengan ujung anulospiral) dan reseptor
sekunder (serabut rantai inti denganfiower-sprq) endings) keduanya teregang per-
lahan-lahan, respons reseptor spindel adalah statis, tidak berubah seiring perjalanan
waktu. Sebaliknya, jika reseptor primer teregang dengan sangat cepat, terbentuk
respons yang dinamis (cepat berubah). Respons statis dan dinamis ini dikontrol oleh
neuron y eferen.

'\*rir'*r",vrir?#frlr-rir";-j,sdcdliird;rrur./rrru+epr,r.'i Didugaadaduajenisneuronmotoriky,dinamis
dan statis. Neuron motorik dinamis terutama mempersarafi serabut kantong inti intra-
fusal, dan neuron motorik statis terutamapada serabut rantai inti intrafusal. Eksitasi
34 | Oragnosrs Topik Neurotogi Duus

pada serabut kantong inti oleh neuron y dinamis mencetuskan respons dinamis yang
kuat yang dimediasi oleh ujung anulospiral, sedangkan eksitasi serabut rantai inti oleh
neuron y statis mencefuskan respons tonik yang statis.

lsr$ils *"!tt;)f. Setiap otot memiliki derajat tonus tefientu, bahkan pada keadaan relak-
sasi maksimal (istirahat). Pada pemeriksaan klinis neurologis, dokter menilai tonus
otot dengan mengevaluasi tahanan terhadap gerakan pasifpada anggota gerak (misal-
nya, fleksi dan ekstensi).
Kehilangan tonus otot secara total dapat dihasilkan secara eksperimental dengan
melakukan transeksi pada semuaradiks anterior atau, mungkin yang lebih mengejutkan,
adalah dengan melakukan transeksi pada semua radiks posterior. Dengan demikian,
tonus pada saat istirahat bukan merupakan sifat otot itu sendiri, tetapi dipertahankan
oleh lengkung refleks yang dibahas di bab ini.
y#its.q' 6?$Fl e?r*o:lrdreEr
.,4r/,ra;*f*"sd tr;r*m'r*"vl ddgl$ g"ud"r'€,*1*rrft**r, Tubuh manusia terus-
menerus menjadi subjek di lapangan gravitasi bumi. Ketika seseorang berdiri atau
berjalan, otot-otot anti-gravitasi harus diaktivasi (antara lain m. quadriceps femoris,
ekstensor tubuh yang panjang, dan otot servikal) untuk menjaga agar tubuh tetap
tegak.
Ketika mengangkat benda yang berat, tonus yang secara normal terjadi di m.
quadriceps femoris tidak cukup lagi untuk membuat tubuh tetap tegak. Tekukan pada
lutut hanya dapat dihindari dengan meningkatkan tonus m. quadriceps secara cepat,
yang terjadi sebagai hasil refleks intrinsik tonik yang dicetuskan oleh regangan otot
dan spindel otot di dalamnya. Mekanisme umpan-balik atau servomekanisme ini
memungkinkan adaptasi otomatis tegangan otot terhadap beban yang diberikan.
Sehingga, ketika seseorang berdiri, berjalan, atau mengangkat benda, potensial aksi
secara konstan dihantarkan bolak-balik untuk memastikan pemeliharaan tegangan
otot dalam jumlah yang cukup.

Komponen Sentral Sistem Somatosensorik


Setelah mengikuti perjalanan impuls aferen dari perifer ke medula spinalis pada bab
sebelumnya, kita akan melanjutkan untuk membahas kelanjutan perjalanan impuls
menuju susunan saraf pusat.
#,**f ei,'rru"1' ;;nrr;: *n fi";*rn'n+i g'r*ls$*-'r'i*:s" Sebuah serabut somatosensorik memasuki
q:f

medula spinalis di dorsal root entry zone (DREZ; disebut juga zona Redlich-
Obersteiner) dan kemudian membentuk banyak kolateral yang membuat kontak sinaps
dengan neuron lain di medula spinalis. Serabut yang menghantarkan modalitas sen-
sorik yang berbeda menempati posisi yang juga berbeda di medula spinalis (Gambar
2.15). Penting untuk diingat bahwa selubung mielin semua serabut aferen menjadi
semakin tipis ketika serabut tersebut melewati root entry zone dan memasuki kornu
posterius. Jenis mielin berubah dari perifer ke sentral, dan sel-sel yang membentuk
mielin bukan lagi sel Schwann, tetapi oligodendrosit.
Jaras serabut aferen medula spinalis yang menghantarkan suatu modalitas somato-
sensorik tersendiri (Gambar 2.16) akan dibahas secara terpisah.
Slsfem Somafosensonk | 35

N
'- o
;,rl'f .q
o !l,i': C ?L
G
! !
o o
o i*doF
o l
o [,6" c u o E c
q," o c
c o l-lgi o E (!
'-:
G o ii+li.
"*dl -c d v != o
6 U)
'- .a ;trt]j !l ii
o
G 6 lilii Y' : {$(h v a G
o o :iIili o : *6- o
! !
o o ,Hr +i Y
o o = c
o o
c c ,rfr
:&;-:
6i d!-
&: th
o
!
'd 'd = qi
.A-_6
1.S! ; O !ts *6 o
@ rti.!:' t*($
f,
= H{ o N

g o 'nl,o-5
F F q)
'-
o o
o o
E c(E
f
c
G

6! o o
'c
cd)
a c)
a
oo
l<o o
o-
o
:
!
(E

'-
!
-o
aa
'cc
OO
(a Ea
:=
tr!
f^ .
^l=
o
=o
6O
o(5
6; oll@
'6 (9- Ytr
6- l@g
olGo
olt! a;;
:o _l
oc rlf-
cO
Cl:F 6 .c6
ll:lo
.!6 -Yl 6 c
If "ro
AC
ulo j (n fL
Fo *(E
l
I
F(E
€o
o=
fo_
-Aa
So
o=
@ v/!
@ogA
o G
pq.9; !oo coo =E
AC
' goo o o
LU
OF o{
oo c
'o
o o
c
'a
:
f

E
IE
(\c
6 6-- O L(5
;-> o
a
@ 6.2 aC
l
o =
i5c
tr(E
;!d)
o o i o= G=
F o F
G
F @!
'F o5

Traktus Spinoserebelaris Posterior dan Anterior


Beberapa impuls aferen yang timbul di organ sistem muskuloskeletal (otot, tendon,
dan sendi) berjalan melalui traktus spinoserebelaris ke organ keseimbangan dan koor-
dinasi, serebelum. Ada dua traktus pada setiap sisi, satu anterior dan satu lagi di poste-
rior (Gambar 2.16a).
36 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

Melalui velunr
medularesu H
Neuron ketiga
peflor ,.

Traktus spinosere
belaris anterior,
neuron kedua
Traktus spinosere-
Neuron kedua
s posterior
' fis.- : Nukleus
Neuron kedua
1\ l.lI" grasilis dal
Fasikulus
grasllls .t
Nukleus torasikus nukleus
(kolumna Clarke, kuneatus
nukleus Stilling)

Neuron pertama

a Proriosepsi yang tidak disadari b Posisi, getar, raba, diskriminasi

Neuron ketiga Neuron ketiga

Traktus
spinotalamikus -.-' \ Nerron kedua
anterior
--
Neuron kedua

Neuron
pertama

c Persepsi raba kasar dan tekan d Nyeri dan suhu fiuga sensasi
geli, gatal, dan sensasi seksual)

Gambar 2.16 TrBktus serabut utama medula spinalts dan modalitas sensorik yang
dihantarkannya. a" Traktus spinoserebelaris anterior dan posterior. b. Funikulus posterior
(kolumna posterior) c" Traktus spinotalamikus anterior. d. Traktus spinotalamikus lateralis.

'Fr;*ktuE sfiriflfis{rr*b*iarris pE}st{g}-idlr"


la yang cepat menghantarkan impuls
Serabut
dari spindel otot dan organ tendon terbagi menjadi banyak kolateral setelah memasuki
medula spinalis. Beberapa serabut kolateral ini langsung membuat kontak sinaptik
Slstem Somafosensork I

dengan neuron motorik o yang besar di komu anterius medula spinalis (lengkung
refleks monosinaptik, Gambar 2.15 dan 2.11). Serabut kolateral lain yang muncul
setingkat vertebra torakal, lumbal, dan sakral berakhir di nukleus berbentuk-tabung
yang terdapat di dasar komu posterius setinggi vertebrae C8 L2, yang memiliki nama
yang bervariasi, antara lain kolumna sel intermediolateralis, nukleus torasikus,
kolumna Clarke, dan nukleus Stilling. Neuron pasca-sinaps kedua dengan badan sel
yang terletak di nukleus ini merupakan asal traktus spinoserebelaris posterior, yang
serabutnya merupakan salah safu serabut penghantar impuls tercepat di seluruh tubuh.
Traktus spinoserebelaris posterior berjalan ke atas di dalam medula spinalis sisr
ipsilateral di bagian posterior funikulus lateralis dan kemudian berjalan melalui
pedunkulus serebelaris inferior ke v ermis c ere b eri (hlm. 225, Gambar 2. I 6 a dan 2. I 7 ).
Serabut aferen yang muncul setingkat vertebra servikalis (yaitu di atas level kolumna
sel intermediolateralis) berjalan di dalam fasikulus kuneatus untuk membuat sinaps
dengan neuron kedua yang sesuai di nukleus kuneafus asesorius medulae (Gambar
2.17), dan serabut yang keluar berjalan naik ke serebelum"
'$i-:lio,$q"i.q
sn:ir-T*ser*ileE*x"is issit{ii';{}i'. Serabut aferen la lain yang memasuki medula
spinalis membentuk sinaps dengan neuron funikularis di kornu posterius dan di bagian
sentral substantia grisea medula spinalis (Gambar 2.15, 2.16a, dan 2.17). Neuron
kedua ini, yang ditemukan setingkat segmen vefiebra lumbalis bawah, merupakan sel
asal traktus spinoserebelaris anterior, yang berjalan naik di dalam medula spinalis
baik di sisi ipsilateral maupun kontralateral dan berakhir di serebelum. Kebalikan
dengan trakfus spinoserebelaris posterior, traktus spinoserebelaris anterior menyilang
di dasar ventrikel ke empat ke otak tengah dan kemudian berbelok ke arah posterior
untuk mencapat vermis cerebeli melalui pedunkulus serebelaris superior dan velum
medulae superius. Serebelum menerima input proprioseptif aferen dari semua regio
tubuh; kemudian, output eferen polisinaptiknya memengaruhi tonus otot dan koor-
dinasi kerja otot-otot agonis dan antagonis (otot sinergistik) yang berperan saat berdiri,
berjalan, dan semua gerakan lain. Dengan demikian, selain sirkuit regulasi yang lebih
rendah di medula spinalis itu sendiri, yang telah dibahas pada bagian sebelumnya.
sirkuit fungsional yang lebih tinggi unhrk regulasi gerakan ini juga melibatkan.laras
lain, jaras non-piramidal dan neuron motorik a dan y. Semua proses tersebut terjadi
tanpa disadari.

Kolumna Posterior
Kita dapat merasakan posisi tungkai kita dan merasakan derajat tengangan ototnya
Kita dapat merasakan berat badan yang bertumpu pada telapak kaki (yi, "kita me-
rasakan lantai di bawah kaki kita"). Kita juga dapat mengenali gerakan sendi. Dengan
demikian, setidaknya beberapa impuls proprioseptif mencapai kesadaran. lmpuls
tersebut berasal dari reseptor di otot, tendon, fasia, kapsul sendi, dan jaringan ikat
(korpuskuius Vater-Pacini dan korpuskulus Golgi-Mazzoni), sefia reseptor kulit
Serabut aferen yang menghantarkannya adalah prosesus neuron pseudounipolar bagi
an distal di ganglion spinale. Prosesus bagian sentral sel-sel ini kemudian berjalan
naik di dalam medula spinalis dan berakhir di nuklei kolumna posterior di medula
yang lebih rendah (Gambar 2.16b dan 2.17).
g8 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Neuron ketiga Paleo-


serebelum

Traktus spinosere- td
lo-
belaris posterior I aE
l.9-
Traktus
spinoserebelaris I E^
) LE
anterior
Lemniskus Serat arkuata eksternal dorsalis
medialis
Nukleus grasilis dan nukleus kuneatus
Nukleus kuneatus asesorius

Traktus Neuron kedua


spinoserebelaris
posterior
ffiffiffi
(spindel otot,
organ Golgi,
badan sendi,
dil)

Traktus
spinosere-
belaris ,e*i*Eq* ii.;1,
r:*,
anlerior bd!68,f_€{ii{i,kU
a@sftFqffi.:l
(reseptor kulit,
Traktus
Neuron reseptor otot dan
spinota-
pertama tendon, korpuskulus
lamikus
Vater-Pacini)
anterior
' ' Titfanatl;:rdba:
i (ujung-ujung saraf
I peritrikial dan
.' berbagai reseptor
kulit)
-'. Nyeri, suh{' .

(ujung saraf bebas,


Korpuskulus Krause
dan Ruffini?)

Gambar 2.17 Medula spinalis dengan jaras asenden dan kelanjutan perjalanannya ke struktur
target di serebrum dan serebelum (gambaran skematik).
Slsfem Somafo sensorik I t,

Ke nuklei kolumna Gambar 2.18 Funikulus posterior, terdiri dari


posterior kolumna posterior: fasikulus grasilis (medial,
serabut aferen dari ekstremitas bawah) dan
fasikulus kuneatus (laieral serabut aferen dari
ekstremitas atas)

$d-ein*ju*** j*ri*u [,;.*tiunrll;l p*:ut+:r"i*fl di F+iirti'i]il. Di dalam funikulus posterior


medula spinalis, serabut aferen yang berasal dari ekstremitas bawah menempati bagian
paling medial. Serabut aferen dari bagian ekstremitas atas bergabung di medula
spinalis setingkat vertebra servikalis dan terletak lebih lateral, sehingga funikulus
posterior setingkat ini terdiri dari dua kolumna (pada masing-masing sisl): fasikulus
grasilis di bagian medial (kolumna Goll) dan fasikulus kuneatus di bagian lateral
(kolumna Buidach). Serabut-serabut di kolumna ini berakhir di nuklei yang namanya
sesuai di medula bagian bawah, yaitu masing-masing nukleus grasilis dan nukleus
kuneatus. Nuklei kolumna posterior ini mengandung neuron kedua, yang mempro-
yeksikan aksonnyaketalamas (traktus bulbotalamikus). Semua serabutbulbotalamikus
menyilang garis tengah ke sisi kontralateral saat berjalan naik, membenttk lemniskus
medialis (Gambar 2.16b dan 2. 17). Serabut-serabut tersebut berjalan ke medula, pons,
dan otak tengah dan berakhir di nukleus ventralis posterolateralis talami (YPL,
40 | n,rgro"o Topik Neurotogi Duus

Gambar 6.4, hlm. 237). Di sini serabut tersebur membentuk kontak sinaptik dengan
neuron ketiga, yang kemudian membentuk traktus talamokortikalls; traktus ini ber-
jalan naik melalui kapsula interna (bagian posterior traktus piramidalis) dan melalui
korona radiata ke korteks somatosensorik primer di girus post-sentralis. Organisasi
somatotropik jaras kolumna posterior tetap terjaga dari medula spinalis hingga ke
korteks serebri (Gambar 2.19a). Proyeksi somatotropik di girus post-sentralis menye-
rupai seseorang yang berdiri di atas kepalanya-, "homunkulus" yang terbalik (Gambar
9.19, hlm. 332)"

Lesi kolumna posterior. Kolumna posterior terutama menghantarkan impuls yang


berasal dari proprioseptor dan reseptor kutaneus. Jika terjadi kerusakan pada struktur
tersebut, seseorang tidak dapat merasakan posisi tungkainya lagi; iajuga tidak dapat
mengenali objek yang diletakkan di tangannya hanya dengan sensasi raba saja atau
mengenali suatu angka atau huruf yang digambarkan oleh jari pemeriksa di telapak
tangan. Diskriminasi spasial antara dua stimulus yang diberikan secara bersamaan
pada dua lokasi tubuh yang berbeda akan terganggu. Karena rasa tekanjuga terganggu.
lantai di bawah tungkainya tidak lagi dapat terasa; akibatnya terjadi gangguan postur
dan cara berjalan (gait ataria), terutama pada keadaan gelap dengan mata terpejam.
Tanda-tanda lesi kolumna posterior ini paling jelas ketika kolumna posterior itu sendiri
yang mengalami gangguan, tetapi tanda-tanda tersebut juga dapat timbul pada lesi di
nuklei kolumna posterior, lemniskus medialis, talamus, dan girus post-sentralis.
Thnda-tanda klinis lesi kolumna posterior attara lain adalah sebagai berikut:
o Hilangnla sensasi posisi dan gerakan (sensasi kinestetik): pasien tidak dapat
menyatakan lokasi ekstremitasnya tanpa melihat.
. Astereognosls.' pasien tidak dapat mengenali dan menyebutkan objek melalui
bentuk dan beratnya hanya dengan menggunakan sensasi raba saja.
o Agrafestesia: pasien tidak dapat mengenali rasa raba berbentuk suatu angka
atau huruf yang digambarkan di telapak tangannya oleh jari pemeriksa.
o Hilangnla dislcriminasi duo-titik
o Hilangnla sensasi getar.'pasien tidak dapat merasakan getaran garpu tala yang
ditempelkan di fulangnya.
o Tanda Romberg positif Pasien tidak dapat berdiri dalam jangka lama dengan
kedua kaki bersatu dan mata tertutup tanpa bergoyang dan mungkin juga
terjatuh. Hilangnya sensasi proprioseptif, pada jangka tertenfu, dapat di-
kompensasi dengan membuka mata (yangtidak terjadi pada pasien dengan lesi
serebelum).
Serabut-serabut di kolumna posterior berasal dari neuron pseudounipolar ganglion
spinale, tetapi serabut di traktus spinotalamikus anterior dan posterior tidak berasal
dari neuron inii neuron tersebut berasal dari neuron kedua dari masing-masingjaras,
yang terletak di dalam medula spinalis (Gambar 2.16cd, h1m. 36).

Traktus Spinotalamikus Anterior


lmpuls timbul di reseptor kutaneus (ujung saraf peritrikial, korpuskel taktil) dan
dihantarkan di sepanjang serabut saraf perifer yang bermielin sedang ke sel-sel
pseudounipolar ganglion radiks dorsalis dan dari sini masuk ke medula spinalis me-
Slsfem Somatosensorlk I n,

lalui radiks posterior. Di dalam medula spinalis, prosesus sentralis sel ganglion radiks
dorsalis berjalan di kolumna posterior sekitar 2- l5 segmen ke atas, sedangkan kola-
teralnya berjalan 1 atau 2 segmen ke bawah, membentuk kontak sinaptik dengan sel-
sel pada berbagai tingkat segmental di substansia grisea kornu posterius (Gambar
2.16c, hlm. 36). Sel-sel tersebut (neuron kedua) kemudian membentuk traktus spino-
talamikus anterior, yang serabut-serabutnya menyilang di komisura spinalis anterior,
berjalan naik di dalam funikulus anterolateralis kontralateral, dan berakhir di nukleus
ventralis posterolateralis talami, bersama-sama dengan serabut-serabut traktus spino-
talamikus lateralis dan lemniskus medialis (Gambar 2.17,hlm.38). Neuron ketiga di
nukleus talamus ini kemudian memproyeksikan aksonnyake girus pre-sentralis dt
dalam tr aktus ta l amo kort ika l is .

Lesi pada traktus spinotalamikus anterior. Seperlr yang telah dijelaskan se-
belumnya, serabut sentral neuron orde perlama traktus ini berjalan naik dengan jarak
yang bervariasi di kolumna posterior ipsilateral, membentuk kolateral di sepanjang
perjalanan ke neuron kedua, yang serabutnya kemudian menyilang garis-tengah dan
naik lagi di dalam traktus spinotalamikus anterior kontralateral" Dengan demikian,
lesi pada trakfus ini setinggi vertebra lumbal atau torakal umumnya menimbulkan
sedikit atau tidak ada gangguan pada rasa raba, karena banyak impuls yang naik dapat
menutupi lesi melalui bagian ipsilateral jaras ini. Namun, lesi pada traktus spino-
talamikus anterior pada tingkat servikal akan menimbulkan hipestesia ringan pada
ekstremitas bawah kontralateral.

Traktus Spinotalamikus Lateralis


Ujung saraf bebas di kulit merupakan reseptor perifer untuk stimulus nyeri dan suhu.
Ujung-ujung saraf ini merupakan endorgan serabut grup A yang tipis dan serabut grup
C yanghampirtidakbermielin, yangmerupakanprosesusperiferneuronpseudounipolar
di ganglion spinale. Prosesus sentralis melewati bagian lateral radiks posterior ke
dalam medula spinalis dan kemudian terbagi secara longitudinal menjadi kolateral-
kolateral yang pendek dan berakhir di dalam satu atau dua segmen substantia gela-
tinosa, membuat kontak sinaptik dengan neuron funikularis (neuron kedua) yang
prosesusnya membentuk traktus spinotalamikus lateralis (Gambar 2.16d, hlm. 36).
Prosesus ini menyilang garis tengah di kommisura spinalis anterior sebelum berjalan
naik di funikulus lateralis kontralateral menuju talamus. Sepefii kolumna posterior,
traktus spinotalamikus lateralis tersusun secara somatotropik; namun, pada traktus ini,
serabut dari ekstremitas bawah terletak di sebelah lateral sedangkan serabut yang
berasal dari tubuh dan ekstremitas atas terletak lebih medial. (Gambar 2.20).
Serabut yang menghantarkan sensasi nyeri dan suhu terletak sangat berdekatan
satu dengan yang lain sehingga tidak dapat dipisahkan secara anatomis. Jadi lesi pada
traktus spinotalamikus lateralis merusak kedua modalitas sensorik tersebut, meskipun
tidak selalu dengan derajat yang sama.

Kelallimf*n tr'*ihtus sglin*{*fremi$iais $fif*r';,*llg afi r;+:ntt"*8. Serabut traktus spinotala-


mikus lateralis berjalan naik ke batang otak bersama-sama dengan serabut lemniskus
medialis di lemniskus spinalis, yang berakhir di nukleus ventralis posterolateralis
talami (YPL.hlm" 236,lihat Gambar 6.4, hlm. 237 dan Gambar 2.19). Neuron ketiga
42 | O;agnos/s Topik Neurotogi Duus

Girus
postsentralis
Lengan Bahu Kepala

\
r\'--..n
t--\
'^=\--...- \
Batang tubuh

z/ Pinggul
Paha

lbu jari tangan


Tungkai
Mata

Wajah
Jari kaki,
Bibir atas ,..\'\\ genital

Bibir bawah
,',""'":\-,,
Rahang
Ekor nukleus kaudatus
Lidah

Tenggorokan

Abdomen,
visera

Kapsula
interna

Kaput
n u kleus

kaudatus
Klaustrum

/
Lemniskus medialis
L Traktus spinotalamikus lateralis

Gambar 2.19 Perlalanan jaras sensorik melalui talamus dan kapsula interna ke korteks serebri

di VPL berproyeksi melalui traktus talamokortikalls ke girus post-sentralis di lobus


parietalis (Gambar 2.19). Nyeri dan suhu tersusun secara kasar di talamus, tetapi tidak
dibedakan hingga impuls mencapai korteks serebri.

Lesi traktus spinotalamikus lateralis. Traktus spinotalamikus lateralis mempakan


jaras utama untuk sensasi nyeri dan suhu. Pada jaras ini dapat dilakukan transeksi
secara pembedahan saraf untuk menghilangkan nyeri (kordotomi); operasi ini jarang
dilakukan daat ini karena telah digantikan oleh metode yang lebih tidak invasif dan
juga karena pemulihan yang terjadi pasca-kordotomi umumnya hanya sementara.
Fenomena terakhir ini, telah lama diketahui pada berbagai kondisi klinis, menunjukkan
bahwa impuls yang berkaitan dengan nyeri juga dapat naik di medula spinalis dengan
rute lainnya, misalnya, di dalam neuron spinospinalis yang dimiliki oleh fasikulus
proprius.
-

Sisfem somafosensork I

Jika traktus spinotalamikus lateralis ditranseksi di bagian ventral medula spinalis,


sensasi nyeri dan suhu berkurang pada sisi kontralateral satu atau dua segmen di
bawah tingkat lesi, sedangkan sensasi raba tetap batk (defisit sensorik terdisosiasi).

Traktus Aferen Medula Spinalis Lainnya


Selain traktus spinoserebelaris dan traktus spinotalamikus yang telah dibahas sebelum-
nya, medula spinalis mengandung jaras serabut-serabut lain yang berjalan naik ke
berbagai struktur target di batang otak dan nuklei subkortikal profunda. Jaras-jaras
tersebut, yang berasal dari kornu posterius medula spinalis (neuron aferen kedua) dan
berjalan naik melalui funikulus anterolateralis, antara lain traktus spinoretikularis,
traktus spinotektalis, traktus spino-olivarius, dan traktus spinovestibularis. Trak-
tus spinovestibularis terletak di medula spinalis servikalis, dari C4 ke atas, di area
traktus vestibulospinalis (desendens) dan kemungkinan menjadi jaras kolateral traktus
spinoserebelaris posterior.
Gambar 2.20 merupakan gambaran skematik berbagai traktus sensorik (asendenss),
seperli yang terlihat pada gambaran potong lintang medula spinalis. Traktus motorik
(desendenss) juga digambarkan sehingga hubungan spasial antara berbagai traktus

Funikulus posterior
Fasikulus Fasikulus Traktus semilunaris
Substantia gelatinosa kunealus grasilis (comma of Schultz)
Traktus dorsolateralis (Burdach) (Goll) e
(traktus Lissauer)
Traktus spinoserebelaris
posterior
Traktus kortikospinalis
lateralis
Nukleus torasikus
. ,til
Traktus ./t;i'.1
retikulospinalis
dan rubrospinalis

Formasio retikularis
Traktus spinosere-
belaris anterior
Traktus spinotalamikus

.I
(t')
o
z

Traktus retikulospinalis
Traktus tektospinalis
Traktus kortikospinalis anterior

Gambar 2.20 Susunan somatotropik medula spinalis dalam potongan melintang. Laminae
Rexed juga ditandai dengan angka Romawi (organisasi sitoarsitektural substantia grisea
medula spinalis).
44 | Dragnosis Topik Neurotogi Duus

dapat dibayangkan. Akhirnya, selain traktus asendenss dan desendenss, rnedula


spinalis juga mengandung aparatus intrinsik, yang terdiri dari neuron yang berproyeksi
ke atas dan ke bawah melewati beberapa segmen spinalis di dalam fasikulus proprius
(Gambar 2.9,hlm.21)

Pengolahan Sentral lnformasi Somatosensorik


Gambar 2.17 menggambarkan semua jaras sensorik yang dibahas di atas, dalam
bentuk yang disederhanakan secara skematik dan dalam hubungan spasialnya satu
sama lain, ketika berjalan naik dari radiks posterior ke target akhirnya di otak. Neuron
sensorik ketiga di talamus mengirimkan aksonnya melalui krus posterius kapsula
interna (di posterior traktus piramidalis) ke korteks somatosensorik primer, yang
terletak di girus post-sentralis (area sitoarsitektural Brodmann 3a, 3b. 2, dan l)
Neuron ketiga yang berakhir di sini menghantarkan sensasi superfisial, raba. tekan,
nyeri. suhu" dan (sebagian) propriosepsi (Gambar 2.19,hlm. 42).

[*ttcgrnui c*rr-*sslrircr{}sr}r. Pada kenyataannya, tidak semua serabut aferen sensorik dari
talamus berakhir di korleks somatosensorik; beberapa berakhir di korteks motorik
primer girus pre-sentralis. Dengan demikian, lapang kortikal sensorik dan motorik
tumpang tindih pada beberapa area, sehingga girus pre-sentralis dan girus post-
sentralis secara bersama-sama sering disebut sebagai area sensorimotor. Integrasi
fungsi yang terjadi di sini memungkinkan informasi sensorik yang datang segera
diubah menjadi impuls motorik yang keluar di sirkuit regulasi sensorimotor, yang
akan kita bahas kemudian. Serabut piramidalis desendens keluar dari sirkuit ini dan
biasanya langsung berakhir-tanpa ada neuron penghubung- pada neuron motorik di
kornu anterius. Akhirnya, meskipun fungsinya tumpang tindih. harus diingat bahwa
hampir seluruh area gims pre-sentralis menjadi area motorik, dan hampir seluruh
girus post-sentralis menj adi area ( somato )sensorik.

fi]erilqlqJn*m ''i{iilr{iIr-{$ s*m'i*{qase*i${rrik &rE:n'E}rFssr"k*n ies*{ +"}iaru {rur*$.$txsr.iv*. Telah


dibahas sebelumnya bahwa representasi somatosensorik di korteks serebri secara
spasial terpisah berdasarkan somatotropik: homunkulus sensorik yang terbalik di-
tnnjukkan pada Gambar 2.19 dan akan digambarkan lagi pada Gambar 9.19,h1m.332
Tetapi representasi somatosensorik di korteks serebri juga terpisah secara spasial
berdasarkan modalitas'. nyeri, suhu, dan modalitas lainnya yang tetwakili di area kor-
teks tertentu.
Meskipun modalitas sensorik yang berbeda telah terpisah secara spasial di talamus,
diferensiasi yang disadari memerlukan partisipasi korleks serebri. Fungsi yang lebih
tinggi, seperti diskriminasi atau penentuan lokasi tepat sebuah stimulus, bergantung-
pada-korteks.

Lesi korteks somatosensori* unilateral mqnyebabkan gangguan subtotal pada persepsi


nyeri, suhu, dan stimulus taktil pada sisi kontralateral tubuh; namun, diskriminasi dan
sensasi posisi kontralateral hilang total, karena sensasi ini bergantung pada korteks
yang intak.
Slstemsomalosensorlk I 45

,t+;!': : Talamus
r:i:::i: ': -
5,+ja* .

!1F:4;'.,
'+,frt:i?.:t-i,.

,'/-
Lemniskrrs spinalis
(traktussprnotalamikus
anterior dan lateral)

(d) ','
l
,

Lemnrskus tngemrnalrs
Nukleus prinsipalis
nervi trigemini

Nukleus spinalis
Lemniskus medialis nervi trigemini dan
traktus nervi
Nukleus trigemini
grasilis dan nukleus kuneatus

Traktus spinotalamikus ---- --- --


iateralis

spinotalamius
Traktus +' Jaras kolumna posterior
anterior ]

{D

Gambar 2.21 Potensi lokasi lesi di sepanjang jaras somatosensorik. Untuk sindrom klinis yang
sesuai, lihat teks.

$tere*gnrsis. Pengenalan objek yang diletakkan di telapak tangan melalui sensasi


raba (stereognosis) tidak hanya dimediasi oleh korteks sensorik primer, tetapi juga
oleh area asosiasi di lobus parietalis, tempat gambaran sensorik masing-masing objek,
seperti ukuran, bentuk, konsistensi, suhu, ketajaman/kefumpulan, lembut/keras, dan
sebagainya, dapat diintegrasikan dan dibandingkan dengan memori pengalaman taktii
sebelumnya.
46 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Astereognosis. Cedera pada suatu area di bagian inferior lobus parietalis merusak
kemampuan untuk mengenali obj ek melalui perabaan pada telapak tangan kontralateral.
Keadaan ini disebut astereognosis.

Defisit Somatosensorik Akibat Lesi pada Lokasi


Spesifik di Sepanjang Jaras Somatosensorik
Gambar 2.21 menunjukkan beberapa lokasi lesi yang umum di sepanjang jaras
somatosensorik; defisit sensorik yang sesuai akan dibahas di bawah ini.
o Lesi subkortikal atau kortikal di area somatosensorik yang sesuai pada
lengan dan tungkai (masing-masing a dan b, dalam Gambar2.2l)menyebabkan
parestesia (kesemutan dan sebagainya) dan kebas pada ekstremitas kontra-
lateral, yang lebih jelas di bagian distal daripada bagian proksimal. Lesi iritatif
pada lokasi ini dapat menimbulkan kejang fokal sensorik; karena korteks
motorik terletak tepat di sebelahnya, umumnya sering didapatkan cetusan
motorik juga (kejang jacksonian).
r Lesi di semua jaras sensorik di bawah talamus (c) menghilangkan semua
jenis sensasi pada tubuh sisi kontralateral.
o Jika semua jaras somatosensorik terkena kecuali jaras untuk nyeri dan suhu
(d), terdapat hipestesia pada sisi tubuh dan wajah kontralateral, tetapi sensasi
nyeri dan suhu tidak terganggu.
r Sebaliknya, lesi pada lemniskus trigeminalis dan traktus spinotalamikus late-
ralis (e) di batang otak merusak sensasi nyeri dan suhu pada sisi tubuh dan
wajah kontralateral, tetapi tidak merusak modalitas somatosensorik lain.
o Jika terdapat lesi di lemniskus medialis dan traktus spinotalamikus anterior
(f), semua modalitas somatosensorik pada setengah sisi tubuh kontralateral
terganggu, kecuali nyeri dan suhu.
o Lesi di nukleus spinalis dan traktus nervus trigeminalis serta traktus spino-
talamikus lateralis (g) merusak sensasi nyeri dan suhu pada setengah sisi
wajah ipsilateral dan setengah sisi tubuh kontralateral.
o Lesi kolumna posterior (h) menyebabkan hilangnya sensasi posisi dan getar,
diskriminasi, dan sebagainya, disertai oleh ataksia ipsilateral.
o Jika terjadi kerusakan pada kornu posterius medula spinalis (i), sensasi nyeri
dan suhu ipsilateral hilang, tetapi modalitas lain tidak terganggu (defisit sen-
sorik terdisosiasi).
o Lesi yang mengenai beberapa radiks posterior yang berdekatan (i) me-
nyebabkan nyeri radikular dat parestesia, serta kerusakan atau hilangnya
semua modalitas sensorik di area tubuh yang terkena, selain itu didapatkan
hipotonia atau atonia, arefleksia, dan ataksia jika radiks tersebut mempersarafi
ekstremitas atas atau bawah.
3 Sistem Motorik

Komponen Sentral Sistem Motorik dan


Sindrom Klinis Akibat Lesi yang
Mengenainya ............ .......48

Komponen Perifer Sistem Motorik dan


Sindrom Klinis Akibat Lesi yang
Mengenainya ............ .......58

Sindrom Klinis Kompleks Akibat Lesi


pada Komponen Sistem
Saraf Spesifik ..................60
3. $lstem lVlotor"ilq
Impuls motorik untuk gerakan volunter terutama dicetuskan di girus presentralis
lobus frontalis (korteks motorik primer, area 4 Brodmann) dan area kortikal di
sekitarnya (neuron motorik pertama). Impuls tersebul berjalan di dalam jaras
serabut yang panjang (tenrlama lraktus kortikonuklearis dan traktus kortiko-
spinalis/jaras piramidal;, melewati batang otak dan turun ke medula spinalis
te tornu anterius. tempal mereka membentuk kontak sinaptik dengan n.u.on
motorik kedua-biasanya melewati satu atau beberapa intemeuron perantara.
Serabut sarafyang muncul dari area 4 dan area konikal yang berdekatan ber-
sama-sama membentuk traktus piramidalis. yang merupakan hubungan yang
paling langsung dan tercepat antara area motorik primer dan neuron motorik di
komu anterius. Selain itu, area kortikal lain (terutama korleks premotorik, area 6)
dan nuclei subkorlikalis (terutama gangiia basalia, lihat hlm. 292) berpartisipasi
dalam kontrol neuron gerakan. Area-area tersebut membenfuk lengkung umpan-
balik yang kompleks satu dengan lainnya dan dengan korteks motorik primer dan
serebeluml struktur ini memengaruhi sel-sel di komu anterius medula spinalis
melalui beberapa jaras yang berb-eda di medula spinalis. Fungsinya terutama unruk
memodulasi gerakan dan untuk mengatur tonus otot.
lmpuls yang terbentuk di neuron motorik kedua pada nuklei nervi kranralis
dan kornu anterius medula spinalis berjalan melewati radiks anterior, pleksus
sarafldi regio servikal dan lumbosakral). serta sarafperifer dalam perjalanannya
ke otot-otot rangka. Impuls dihantarkan ke sel-sel otot melalur motor end plate
raut neuromuskular.
Lesi pada neuron motorik pertama di otak atau medula spinalis biasanya
menimbulkan paresis spastik. sedangkan lesi neuron motorik orde kedua di komu
anterius, radiks anterior, sarafperife r, atav motor end pl ate biasanya menyebabkan
paresis flasid. Defisit motorik akibat lesi pada sistem sarafjarang terlihat sendiri-
sendiri; biasanya disertai oleh berbagai defisit sensorik. otonornik. kognitif. dan
atau defisit neuropsikologis dalam berbagai benruk. tergantung pada lokasi dan
sifat lesi penyebabnya.

Komponen Sentral $istern fVlotorik dan $ir"rdnomr Klinis


Akibat Lesi yang Mengenainya
tsagian sentral sistem motorik untuk gerakan volunter terdiri dari korteks motorik
primer (area 4) dan area korteks di sekiturnya (temtama korleks premotor, area 6),
serlatraktus kortikobulbarls dan traktu.s kortikospinall.r yang berasal dari area korlikal
tersebut (Gambar 3.I dan 3.2).
Sistem Motorik I 49

Area Korteks Motorik


Korteks motorik primer (girus presentralis, Gambar -1.1) merupakan sekumpulan
laringan korlikal yang terletak di sisi yang berlawanan dengan sulkus sentralis darr
korteks somatosensorik primer (di girus post-sentralis) dan, meluas ke atas dan me-
lewati tepi superomediai hemisfer serebri menuju permukaan medialnya. Area yang
merepresentasikan tenggorokan dan laring terletak pada ujung inferior korleks motorik
primer; di bagian atasnya, secara berkesinambungan, adalah area yang merepresen-
tasikan wajah, ekstremitas atas, badan, dan ekstremitas bawah (Gambar 3.2). Stmktur
ini merupakan"homunkulus motorik" terbalik, yang bersesuaian dengan "homunkulus
somatosensorik" girus post-sentralis yang telah dibahas pada Bab 2 (lihaI Gambar
9.19, hlm. 332).
Neuron motorik tidak hanya ditemukan di area 4. tetapi juga di area korteks di
sekitarnya. Namun, serabut yang menghantarkan gerakan volunter halus tenrtama
berasal dari girus pre-sentralis. Girus ini merupakan lokasi neurctn piramidalis (sel
Betz)besaryang khas, yang terletak di lapisan selular kelima korteks dan mengirimkan
aksonnya yang bermielin tebal dan berdaya konduksi cepat (Gambar 3.3) ke traktus
piramidalis. Dahulu, traktus piramidalis seluruhnya dianggap terdiri dari akson-akson
sel Betz, tetapi sekarang diketahui bahwa akson sel tersebut hanya berjumlah3,44o/o
jumlah serabut. Komponen serabut terbesar sebenamya berasal dari sel-sel piramidalis
dan sel-sel fusiformis area 4 dan 6 Brodmann yang lebih kecil. Akson yang berasal
dari area 4 membentuk sekitar 40%o dart seluruh serabut traktus piramidalis; sisanya
berasal dari area frontalis lain, dari area3,2, dan l korteks somatosensorik parietal
(area sensorimotor), dan dari area lain di lobus parietal (Gambar 3. I ). Neuron motorik
area 4 memediasi gerakan volunter halus pada sisi tubuh kontralateral; oleh sebab itu,
traktus piramidalis menyilang (lihat Gambar 3.4). Stimulus elektrik langsung pada
area 4, seperti saat tindakan pembedahan saraf, biasanya mencetuskan kontraksr
masing-masing otot, sedangkan stimulasi pada area 6 mencetuskan gerakan yang
lebih luas dan kompleks, misalnya pada seluruh ekstremitas atas atau bawah.

Traktus Korti kospi nalis (Traktus Piram idal is)


Traktus ini berasal dari korteks motorik dan berjalan melalui substantia ulba serebri
(korona radiata), krus posterius kapsula interna (serabut terletak sangat berdekatan di
sini), bagian senlral pedunkulus serebri (krus serebri) , pons, danbasal medula (bagian
anterior), tempat traktus terlihat sebagai penonjolan kecil yang disebut piramid.
Piramid medula (terdapat satu pada masing-masing sisi) memberikan nama pada trak-
tus tersebut. Pada bagian ujung bawah medula, 80-85% serabut piramidal menyilang
ke sisi lain di dekusasio piramidum. Serabut yang tidak menyilang di sinr berjalan
menuruni m,edula spinalis di funikulus anterior ipsilateral sebagai traktus kortiko-
spinalis anterior; serabut ini menyilang lebih ke bawah (biasanya setingkat segmen
yang dipersarafinya) melalui komisura anterior medula spinalis (lihat Gambar 3.6).
Pada tingkat servikal dan torakal, kemungkinanjuga terdapat beberapa serabut yang
tetap tidak menyilang dan mempersarafi neuron motorik ipsilateral di kornu anterius,
sehingga otot-otot leher dan badan mendapatkan persarafan kortikal bilateral.
50 I Diagnosis Topik Neurotogi Duus

6aa 6a0 Gambar 3.1 Area motorik


primer/girus presentralis (area
4), korteks premotor (area 6),
dan lapang mata prefrontal
(area B). Untuk fungsi area-
area tersebut, lihat teks.

Toraks, abdomen

Ekstremitas atas

Tangan
Tungkai

Jari V Jari-jari kaki


Jari lV
Kandung kemih, rektum
Jari lll Girus presentralis
Jari ll
lbu jari
Leher, walah
Lidah
Penglihatan, pendengaran
Rahang Traktus temporopontinus
Laring,
faring Sensasi somatik

Talamus

Genu kapsula interna


Kaput nukleus kaudatus
lns u la
Traktus frontopontinus

Klaustrum r Traktus frontotalamikus

Nukleus lentiformis
Ventral
Traktus kortikospinalis

Gambar 3.2 Perjalanan traktus piramidalis, bagian teratas: korona radiata dan kapsula inierna.
Sistem Motorik I 51

Stratum molekulare --l


Girus presentralis Stratum granulare -:
eksternuml :'r^?,i-i;f#]illt?Sll
Stratum piramidale
eksternum

Stratum granulare
inlernum

Stratum piramidalis
internal

Stratum
multiforme
N ukleus
lentiformis
Kapsula interna
Gambar 3.3 Mrkroarsitektur korteks
Nukleus kaudatus (kaput)
Otak tengah motorik (pewarnaan Golgi)
Traktus kortikomesense-
falikus
Traktus Traktus kortikopontinus
kortikonuklearis
Traktus Pedunkulus serebri
kortikospinalis (krus serebri)
(traktus piramidalis)

Pons

IX
X
Piramis xil Medula
XI

Dekusasio piramidum

Traktus kortikospinalis
Traktus kortikospinalis
anterior (tidak menyilang) lateralis (menyilang)

Motor end plate

Gambar 3.4 Perjalanan traktus piramidalis

Mayoritas serabut traktus piramidalis menyilang di dekusasio piramidum, kemu-


dian menuruni medula spinalis di funikulus lateralis kontralateral sebagai traktus
kortikospinalis lateralis. Traktus ini mengecil pada area potong-lintangnya ketika
berjalan turun ke bawah medula spinalis, karena beberapa serabutnya berakhir di
52 | oiagnosls Topik Neurologi Duus

masing-masing segmen di sepanjang perjalanannya. Sekitar 90o/o dari semua serabut


traktus piramidalis berakhir membentuk sinaps dengan intemeuron, yang kemudian
menghantarkan impuls motorik ke neuron motor o yang besar di kornu anterius, serta
ke neuron motorik y yang lebih kecil (Gambar 3.4).

Tra ktus Korti kon u klearis (Traktus Korti kobu baris) I

Beberapa serabut traktus piramidalis membentuk cabang dari massa utama traktus
ketika melewati otak tengah dan kemudian berjalan lebih ke dorsal menuju nuklei
nervi kranialis motorik (Gambar 3.4 dan 4.54,h1m. 187). Serabut yang mempersarafi
nuklei batang otak ini sebagian menyilang dan sebagian lagi tidak menyilang (untuk
rincian lebih lanjut, lihat Bab 4,bagian4.4"Nen'us Kranialis"). Nuklei yang menerima
input traktus piramidalis adalah nuklei yang memediasi gerakan volunter otot-otot
kranial melalui nervus kranialis V (nervus trigeminus), nervus kranialis VII (nenus
fasialis), nen'tls kranialis IX, X, dan XI (nerr,rrs glosofaringeus, ner!'tts vagus, nervus
aksesorius), serta neryus kranialis XII (nerr.rrs hipoglosus).
"['r'a&itus $r*rtitc*rtaesensefatri$irrs. Ada pula sekumpulan serabut yang berjalan
bersama-sama dengan traktus kortionuklearis yang tidak berasal dari area 4 atau area
6, tetapi berasal dariarea 8, lapang mata frontal (Gambar 3.1 dan 3.4). Impuls dari
serabut-serabut ini memediasi gerakan mata konjugat (hlm. 42), yang merupakan
proses motorik yang kompleks. Karena asal dan fungsinya yang khas, jaras yang ber-
asal dari lapang mata frontal memiliki nama yang berbeda (traktus kortikomesen-
sefalikus), meskipun sebagian besar penulis menganggap jaras ini sebagai bagian dari
traktus kortikonuklearis.
Traktus kortikomesensefalikus berjalan bersamaan dengan trakfus piramidalis
(tepat di bagian rostralnya, di krus posterius kapsula interna) dan kemudian mengarah
ke bagian dorsal menuju nuklei nervi kranialis yang memediasi pergerakan mata,
yaitu ner.uus kranialis III, IV dan VI (nervus okulomotorius, nelvus trokhlearis, dan
nerlus abdusens). Area 8 mempersarafi otot-otot mata secara eksklusif dengan cara
yang sinergistik, bukan secara individual. Stimulasi pada area 8 mencetuskan deviasi
tatapan konjugat ke sisi kontralateral. Serabut-serabut traktus kortikomesensefalik
tidak langsung berakhir pada neuron motor nuklei nervi kranialis III, IV, dan VI;
situasi anatomis di daerah ini rumit dan masih belum dipahami, serta akan dibahas
lebih lanjut pada Bab 4 (hlm. 102 dan seterusnya).

Komponen Sistem Motorik Sentral Lainnya


Sejumlah jaras-jaras sentral selain traktus piramidalis memiliki peran penting pada
pengendalian fungsi motorik (Gambar 3.5). Suatu kelompok serabut yang penting
(traktus kbrtikopontoserebelaris) menghantarkan informasi dari korteks serebri ke
serebelum, kemudian input yang ditimbulkannya memodulasi gerakan terencana
(lihat Bab 5 "Serebelum"). Serabut lain beq'alan dari korteks ke ganglia basalia
(terutama korpus striafum : nukleus kaudafus dan putamen), sutrstantia nigra, dan
formasio retikularis batang otak, serta nuklei lainnya (misalnya, di tektum mesen-
sefali). Pada masing-masing struktur tersebut, impuls diolah dan dihantarkan melalui
interneuron ke traktus eferen yang berproyeksi ke motor neuron di kornu anterius
Sistem Motorik I

\r!
Traktus frontopontinus
Traktus Traktus kortikospinalis
parietotemporopontinus l
I raktus /_ v dengan serabut
ekstrapiramidal
oksipitomesensefalikus
Talamus
Putamen dan
globus palidus

Kaput nukleus kaudatus

Nuklei teqmentales
Nukleus ruber
Substantia nigra

Nuklei pontis

Dari serebelum Ke serebelum


(nukleus fastigii)

Formasio retikularis

Nukleus vestibularis
lateralis

Traktus tegmentalis
sentralis

Oliva inferior
Piramis
i.'
']' i,'Tr€ii<lrts . igbra$0i.idlis. Tlaktls::'::r",':, r'"':'r :'
,t i,r,, rTr€ktust:ii{ivoSpinalis ietrkUl0ij. 0iiiidti9. i:rr-'..,.'.r',l'i.'
Traktusirve stibril gspin alis, e:h'-l TraKrtuq.tektQgp.haliq, l

Traktus kortikospinal + 'r. , Traktus kortikospinalis


lateralis Yi' anterior

Gambar 3.5 Struktur otak yang terlibat pada fungsi motorik dan traktus desenden yang berasal
dari struktur tersebut

medula spinalis-traktus tektospinalis, traktus rubrospinalis, traktus retikulospinalis,


traktus vestibulospinalis, dan trakfus lainnya (Gambar 3.6). Traktus-traktus tersebut
memungkinkan serebelum, ganglia basalia, dan nuklei motorik di batang otak untuk
-

54 | Dlagnosrs Topik Neurologi Duus

--o '-
o aQ
.g.
6 i
xB
o*
lf,

.= I e 99 bd
I
9
=
6"'E
6 c)-
Q6
oo
fQ

f i o co v:
ro F
p Yp .u
6F IY
o @ lo
= o
lO r Y Nq
gE s p d3
F F F F @O

o
5
c)
c
G
f
C
o
lz
c
o
f
o
c
I Y
o
I - - -L-
l c
ttL
tt
L
!
o
o
c)
E
C
o 0)
lla a
c)
6 6 E
o.92 | 'a d Y
oPq o l o
a+=
@":9
f
c
_9
o
o
G
Yx 6 o o o E
oi !
f
!
- a
6 o =
Y(6
ll=
ps g
ao ao !
: a
FF F o-
(g
.c
U)
q
(")
(E
lt
E
t!
o

memengaruhi fungsi motorik di medula spinalis. (Untuk rincian lebih lanjut, lihat Bab
4 "Serebelum", dan Bab 8 "Ganglia Basalia.")
'{"n*r-kfus r.$a* flEe-rriiRi s{i rrnedlr}* -apriru*.$is Traktus motorik di medula
ul'q:iimrf k iaten*[
spinalis secara anatomi dan fungsional terpisah menjadi dua kelompok: kelompok
lateral, yang terdiri dari traktus kortikospinalis dan traktus rubrospinalis, serta te-
lompokmedial,yangterdiri dari traktus retikulospinalis, traktus vestibulospinalis, dan
traktus tektospinalis (Kuypers, 1985). Traktus lateral terutama berproyeksi ke otot-
otot distal (terutama di ekstremitas atas) dan juga membuat hubungan propriospinal
Sistem Motorik I

yang pendek. Serabut-serabut ini terutama berperan pada gerakan volunter lengan
bawah dan tangan, yaitu untuk kontrol motorik halus yang tepat dan terampil.
Sebaliknya, traktus medial mempersarafi neuron motor yang terletak lebih medial di
komu anterius dan membuat hubungan propriospinal yang relatif panjang. Serabut ini
terutama berperan pada gerakan tubuh dan ekstremitas bawah (postur dan gaitl.

Lesi-Lesi pada Jaras Motorik Sentral


Patogenesis paresis spastik sentral. Pada fase akut suatu lesi di traktus kortikospinalis.
refleks tendon profunda akan bersifat hipoaktif dan terdapat kelemahan flasid pada
otot. Refleks muncul kembali beberapa hari atau beberapa minggu kemudian dan
menjadi hiperaktif, karena spindel otot berespons lebih sensitif terhadap regangan
dibandingkan dengan keadaan normal, terutama fleksor ekstremitas atas dan ekstensor
ekstremitas bawah. Hrpersensitivitas ini terjadr akibat hilangnya kontrol inhibisi
sentral desendens pada sel-sel fusimotor (neuron motor y) yang mempersarafi spindel
otot. Dengan demikian, serabut-serabut otot intrafusal teraktivasi secara peffnanen
Qtrestretched) dan lebih mudah berespons terhadap peregangan otot lebih lanjut
dibandingkan normal. Gangguan sirkuit regulasi panjang otot mungkin terjadi (lihat
hlm. 29) yaitu berupa pemendekan panjang target secara abnormal pada ffeksor
ektremitas atas dan ekstensor ekstremitas bawah. Hasilnya adalah peningkatan tonus
spastik dan hiperrefleksia, serta tanda-tanda traktus piramidalis dan klonus. Diantara
tanda-tanda traktus piramidalis tersebut terdapat tanda-tanda yang sudah dikenal baik
pada jari-jari tangan dan kaki, seperti tanda Babinsftl (ekstensi tonik ibu jari kaki
sebagai respons terhadap gesekan di telapak kaki).
Paresis spastik selalu terjadi akibat lesi susunan sarafpusat (otak dan/atau medula
spinalis) dan akan terlihat lebih jeias bila terladi kerusakan pada traktus desendens
lateral dan medial sekaligus (misalnya pada lesi medula spinalis). Patofisiologr
spastisitas masih belum dipahami, retapi iaras motorik tambahan jelas rnernilkr pcran
penting. karena lesi kortikal nrrrrr : lrt" .cri.olasi tidak menvr-bab(.ri, .pa:tisrta:

Sindrom paresis spastik sentral.stndrorn ini terdiri dari:


. Penurunan kekuatan otot dan gangguan kontrol motonk halus
o Peningkatan tonus spastik
o Refleks regang yang berlebihan secara abnonnal, dapat disertai oleh klonus
o Hipoaktivitas atau tidak adanya refleks eksteroseptif (refleks abdominal. refleks
plantar, dan refleks kremaster)
o Rcfleks patologis (refleks Babinski, Oppenheim, Gordon, dan Mendel-Bekh-
terev, sefta disinhibisi respons hindar fflightl), dan
o (awalnya) Massa otot tetap baik

Lokalisasi Lesi pada Sisfem Motorik Sentral


Suatu lesi yang melibatkan korteks serebri (a pada Gambar 3.7), seperti pada tumor.
infark, atau cedera traumatik, menyebabkan kelemahan sebagian tubuh sisi kontra-
lateral. Hemiparesis yang terlihat pada wajah dan tangan (kelemahan brakhio/asial\
lebih sering terjadi dibandingkan di daerah lain karena bagran tubuh tersebut memilikr
area representasi korlikal yang luas. Temuan klinis khas yang berkaitan dengan lesi di
56 | oiagnosls Topik Neurologi Duus

lokasi tersebut (a) adalah paresis ekstremitas atas bagian distal yang dominan,
konsekuensi fungsional yang terberat adalah gangguan kontrol motorik halus.
Kelemahan tersebut tidak total (paresis, bukan plegia), dan lebih berupa gangguan
l1asi<I, bukanbentuk spastik, karena jaras motorik tambahan (nonpiramidal) sebagian
besar tidak terganggu. Lesi iritatif pada lokasi tersebut (a) dapat menimbulkan kejang
takal (jacksonian;yang dibahas lebih rinci pada buku ajar neurologi),
Jika kapsula interna (b pada Gambar 3.7) terlibat (misalnya. oleh peidarahan atau
iskemia), akan terjadi hemiplegia spastik kontralateral-lesi pada level ini mengenai
serabut piramidal dan serabut non piramidal, karena serabut kedua jaras tersebut
terletak berdekatan. Traktus kortikonuklearis juga terkena, sehingga terladi paresis
nervus Jasialls kontralateral, dan mungkin disertai oleh paresis nervus hipoglosus tipe
sentral. Namun, tidak terlihat defisit nenus kranialis lainnya karena nen.us kranialis
motorik lainnya mendapat persarafan bilateral. Paresis pada sisi kontralateral awalnya
berbentuk flasid (pada "fase syok") tetapi menjadi spastik dalam beberapajam atau
hari akibat kerusakan pada serabut-serabut nonpiramidal yang terjadi bersamaan.
Lesi setingkat pedunkulus serebri (c pada Gambar 3.7), seperti proses vaskular,
perdarahan, atau tumor, menimbulkan hemiparesis spastik kontralateral yang dapat
disertai oleh kelumpuhan nenus okulomotorius ipsilateral (lihat Sindroma Weber,
hlm.205).
Lesi pons yang melibatkan traktus piramidalis (d pada Gambar 3.7; contohnyapada
fumor, iskemia batang otak, perdarahan) menyebabkan hemiparesis kontralateral atau
mungkin bilateral. Biasanya, tidak semua serabut traktus piramidalis terkena, karena
serabut-serabut tersebut menyebar di daerah potong-lintang yang lebih luas di daerah
pons dibandingkan di daerah lainnya (misalnya, setingkat kapsula interna). Serabut-
serabut yang mempersarafi nukleus fasialis dan nukleus hipoglosalis telah berjalan ke
daerah yang lebih dorsal sebelum mencapai tingkat ini; dengan demikian, kelumpuhan
nervus hipoglosus dan nemrs fasialis tipe sentral jarang terjadi, meskipun dapat
disertai oleh defisit nen'us trigeminus atau nerr,.us abdusens ipsilateral (lihat Gambar
4.66 dan 4.61,hlm. 207)
Lesi pada piramid medula (e pada Gambar 3.7; biasanya akibat tumor) dapat merusak
serabut-serabut trakfus piramidalis secara terisolasi, karena serabut-serabut nonpira-
midal terletak lebih ke dorsal pada tingkat ini. Akibatnya, dapat terjadi hemiparesis
fiasid kontralateral. Kelemahan tidak bersifat total (paresis, bukan plegia), karena
jaras desendenss lain tidak terganggu.

l.esi traktus piramidalis di medula spinalis. Suatu lesi yang mengenai traktus
piramidalis pada level servikal (f Gambar 3.7; misalnya, akibat tumor, mielitis,
trauma) menj'ebabkan hemiplegia spastik ipsilateral; ipsilateral karena traktus ter-
sebut telah menyilang pada level yang lebih tinggi, dan spastik karena traktus tersebut
mengandung serabut-serabut piramidalis dan non piramidalis pada level ini. Lesi
bilateral di medula spinalis servikalis bagian atas dapat menyebabkan kuadriparesis
atau kuadriplegia.
Sistem Motorik I 57

Ekstremitas
Temporopontin

Wajah

Frontotalamik

Temporopontin
Oksipitopontin

Parretopontin

Traktus
rubrospinalis
dan traktus
tektospinalis

Traktus
rubrospinalis
dan traktus
tektospinalis

Piramis

Gambar 3.7 Lokasi-lokasi lesi potensial pada traktus piramidalis. Untuk gejala klinis yang
sesuai, lihat teks.

Sebuah lesi yang mengenai traktus piramidalis di medula spinalis torasika (g pada
Gambar 3.7; raisalnya, akibat trauma, mielitis) menimbulkan monoplegia ipsilateral
pada ekstremitas bawah. Lesi bilateral menyebabkan paraplegia.
58 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Komponen Perifer Sistem Motorik dan Sindrom Klinis


Akibat Lesi yang Mengenainya
Bagian perifer sistem motorik terdiri dari nuklei nenus kranialis motorik di batang
otak, sel motorik kornu anterius medula spinalis, radiks anterior pleksus-pleksus
ner\us servikal dan lumbosakral, saraf perifer, dan motor end plates di otot rangka.
Sel kornu anterius (neuron motor o dan y). Serabut-serabut tidak hanya berasal dari
traktus piramidalis, tetapi juga jaras desendens nonpiramidalis (di artaranya traktus
retikulospinalis, traktus tektospinalis, traktus vestibulospinalis, dan traktus rubro-
spinahs), juga serabut aferen dari radiks posterior, berakhir pada badan sel atau dendrit
neuron motor o yang lebih besar dan yang iebih kecil). Semua serabut jenis ini juga
membuat kontak sinaptik dengan neuron motor y yang kecil, sebagian secara langsung,
dan sebagian lagi melalui interneuron penghubung dan neuron asosiasi dan neuron
komisural aparatus neuronal intrinsik medula spinalis (Gambar 3.6). Beberapa sinaps
tersebut bersifat eksitatorik, sebagian lagi inhibitorik. Neurit yang tipis dan tidak
bermielin pada neuron motor y mempersarafi serabut otot intrafusal. Kebalikan dengan
neuron pseudounipolar ganglion spinale, sel-sel komu anterius adalah multipolar.
Dendritnya menerima kontak sinaptik dari berbagai jenis sistem aferen dan eferen
(Gambar 3.6).
Kelompok fungsional dan kolumna nuklei neuron di komu anterius tidak terpisah
satu dan lainnya dengan batas anatomis yang jelas (lihat Gambar 2.5b, hlm. 23). Di
medula spinalis servikalis, neuron motor untuk ekstremitas atas terletak di bagian late-
ral substantia grisea kornu anterius; untuk otot-otot badan terletak di bagian medial.
Prinsip somatotropik yang sama juga diterapkan pada medula spinalis lumbalis, tem-
pat ekstremitas bawah terepresentasi di bagian lateral, dan lubuh di bagian medial.

Jrrlrifru.lr r*,1*.Ee/lrrrrm* swtevius $ferfl sElf{e:r.r'&ram' Di antara berbagaijenis interneuron


di kornu anterius, sel Renshaw perlu mendapat perhatian khusus (Gambar 2.1 l, hlm.
30). Sel yang kecil ini menerima kontak sinaptik dari akson kolateral neuron motor cl
yang besar. Akson-aksonnya kemudian berproyeksi kembali menuju sel-sel kornu
anterius dan menghambat aktivitasnya. Inhibisi sel Renshaw merupakan contoh
lengkung umpan-balik negatif spinal yang menstabilisasi aktivitas motor neuron.
${"lalil*s ;lm{eri*r Neurit neuron motor keluar dari bagian anterior medula spinaiis
seperti akar-akar (fila radikularia) dan bergabung bersama, membentuk radiks anterior.
Setiap radiks anterior bergabung dengan radiks posterior yang sesuai tepat di bagian
distal ganglion radiks dorsalis untuk membentuk nervus spinalis, yang kemudian
keluar dari kanalis spinalis melalui foramen intervefiebrale.
5*rrel 4renit'er d:nfl ffenf#r effdpfr*fe. Ada sepasang nervi spinalis untuk masing-masing
segmen tubuh. Nerl.us spinalis mengandung serabut somatosensorik aferen, serabut
motorik somatik eferen, serabut otonomik eferen dari komu laterale substantia grisea
medula spinalis, dan serabut otonom aferen (lihat hlm. 19). Pada tingkat servikal dan
lumbosakral, nen-us spinalis bergabung membentuk pleksus saraf yang kemudian
membentuk saraf perifer yang mempersarafi otot-otot leher dan ekstremitas (Gambar
3.31,3.32, dan 3.34).
-

Sisten Motorik I 59

Neurit tebal yang bermielin dan konduksi cepat pada neuron motor o yang besar
disebut serabut o, (Gambar 2.11, hlm. 30). Serabut-serabut tersebut berjalan ke otot-
otot yang bekerja, dan kemudian serabut tersebut membentuk berbagai cabang yang
sangat beruariasi yang berakhir di serabut otot. Transmisi impuls sinaptik teryadi pada
taut neuromuskular (motor end plates).

{rsrix fir$tllr'ik Sel-sel kornu anterius, neuritnya, dan serabut otot yang dipersarafinya
secara keseluruhan disebut unit motorik (Sherrington). Masing-masing unit motorik
terdiri dari jaras umum final untuk impuls yang berkaitan dengan pergerakan yang
diterima oleh sel-sel kornu anterius dari tingkat yang lebih tinggi: aktivitasnya di-
pengaruhi oleh impuis berbagai traktus motorik yang berasal dari berbagai area otak
yang berbeda, serla impuls yang berasal dari neuron refleks intrasegmental dan inter-
segmental di medula spinalis. Semua impuls yang berkaitan dengan pergerakan ini
diintegrasikan di unit motorik, dan hasil integrasi ini ditransmisikan ke serabut otot.
Otot yang berpartisipasi pada gerakan motorik halus dipersarafi oleh sel-sel kornu
anterius dalam jumlah yang sangat banyak, yang masing-masing hanya mempersarafi
beberapa (5-20) serabut otot; otot-otot tersebut dengan demikian membentuk ernlr
motorik /cecll. Sebaliknya, otot-otot besar yang berkontraksi dengan cara yang tidak
terlalu berdiferensiasi, seperti m. gluteus, dipersarafi oleh sel-sel kornu anterius yang
relatif sedikit. yang masing-rnasing mempersarafi 100 500 serabut otot (unit motorik
besar).

Sindrom Klinis Lesi Unit Motorik


Paralisis flasid disebabkan oleh interupsi unit motorik di suatu tempat manapun,
dapat di komu anterius, salah satu atau beberapa radiks anterior, pleksus saraf, atau
saraf perifer. Kerusakan unit motorik memufuskan serabut otot di unit motorik dari
persarafan volunter maupun refleks. Otot-otot yang terkena sangat lemah (plegia),
dan terdapat penurunan tonus otot yang jelas (hipotonia), serta hilangnya refleks
(areflek.sia) karena lengkung refleks regang monosinaptik terputus. Atrofi otot terjadi
dalam bebcrapa mrnggu, ketika otot tersebut secara perlahan-lahan digantikan oleh
.laringan ikat; setelah beberapa bulan atau tahun terjadrnya atrofi yang progresif,
penggantian rni akan selesai. Dengan demikian, sel-sel kornu anterius memengaruhi
trofi pada serabut otot, yang diperlukan untuk rremperlahankan fungsi dan struktur
yang normal.

Sindrom paralisis flasid terdiri dari:


. Penurunan kekuatan kasar
o Hipotonia alau atonia otot
o Hiporefleksia atau arefleksia
o Atrofi otot
Lesi biasanya dapat dilokalisasi secara spesilik di komu anterius, radiks anterior,
pleksus saraf, atau sarafperifer dengan bantuan elektromiografi dan elektroneurografi
(pemeriksaan hantaran saraf). Jika paralisis pada satu atau beberapa ekstremitas
' disertai oleh defisit somatosensorik dan otonom, lesi diduga berada di distal radiks
sarafdan dengan demikian terletak di pleksus sarafatau di saraftepi. Paralisis flasid
60 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

jarang terjadi akibat lesi kortikal (lihat hlm. 55); pada kasus tersebut, refleks tetap ada
atau meningkat, dan tonus otot normal atau meningkat.

Sindrom Klinis Kompleks Akibat Lesi pada Komponen


Sistem Saraf Spesifik
Kerusakan pada masing-masing komponen sistem saraf umumnya tidak menyebabkan
defisit motorik terisolasi seperti yang telah dibahas sebelumnya. Akan tetapi, defisit
motorik biasanya disertai oleh defisit somatosensorik, sensorik khusus, otonom,
kognitif, danlatau defisit neuropsikologis dalam berbagai jenis dan luas bergantung
pada lokasi dan luasnya lesi. Sindrorn klinis kompleks akibat lesi pada regio tertentu
di otak (telensefalon, diensefalon, ganglia basalia, sistem limbik, serebelum, dan
batang otak) akan dibahas pada masing-masing bab. Pada bagian ini, kami akan
menunjukkan sindrom umum yang timbul dari lesi medula spinalis, radiks saraf,
pleksus saraf, sarafperifer, motor end plate, dan otot.

Sindrom Medula Spinalis


Karena medula spinalis terdiri dari serabut motorik, sensorik, dan otonom, serta nuklei
dengan hubungan spasial yalg erat satu sama lain, lesi pada medula spinalis dapat
menimbulkan berbagai defisit neurologis, yang dapat dikombinasikan satu dengan
lainnya dalam berbagai cara yang berbeda. Pemeriksaan klinis yang cermat biasanya
dapat menunjukkan lokalisasi lesi secara tepat, tetapi hanya jika pemeriksa memiliki
pengetahuan yang cukup mengenai anatomi jaras motorik, sensorik, dan otonom yang
relevan. Dengan demikian, bagian ini akan dimulai dengan diskusi singkat mengenai
anatomi klinis. Masing-masing jaras spinal telah dibahas pada hlm. 34 (yaras aferen)
dan 49 fiaras eferen).

Ptrmge*ahen an*teinni $eear& ufiririn. Medula spinalis, seperti otak, terdiri dari
substansia grisea dan substansia alba. Substansia alba mengandung traktus serabut
asendens dan desendens, sedangkan substansia grisea mengandung berbagai jenis
neuron; komu anterius terutama mengandung neuron motorik llihat di atas), kornu
laterale terutama mengandung neuron otonom dan komu posterius terutama me-
ngandung neuron somatosensorik yang berpartisipasi pada beberapajaras aferen yang
berbeda (lihat di bawah dan Bab 2). Selain itu, medula spinalis mengandung aparatus
neuronal intrinsik yang terdiri dari interneuron, neuron asosiasi, dan neuron komisural,
yang prosesusnya berjalan naik dan turun di dalam fasikulus proprius (Gambar 2.9,
hlm.27).
Pada dewasa, medula spinalis lebih pendek daripada kolumna vertebralis; medula
spinalis terbentang dari taut kranioservikal hingga di tingkat sekitar diskus inter-
vertebralis antara verlebra lumbalis I dan lI (L12) (Gambar 2.4,h1m.21 hal ini harus
diingat ketika melokalisasi tinggi prosesus spinalis). Segmen tubulus neuralis (medula
spinalis primitif) bersesuaian dengan kolumna vertebralis hanya hingga usia tiga
bulan pada masa gestasi, setelah itu perkembangan tulang belakang lebih progresif
dibandingkan medula spinalis. Namun, radiks saraf tetap keluar dari kanalis spinalis
pada level numerik yang sesuai sehingga radiks torakalis bawah dan radiks lumbalis
Sistem Motorik I 61

harus berjalan melalui jarak yang semakin jauh melalui ruang subarakhnoid untuk
mencapai foramina intervertebralia tempat keluamya. Medula spinalis berakhir pada
konus medularis (atau konus terminalis) setinggi level Ll atauL2 fiarang pada L3).
Di bawah level ini, sakus lumbalis (teca) hanya mengandung filamen radiks saraf,
yang disebut kauda equina ("ekor kuda", Gambar 3.22).
Filamen radiks saraf yang menyempai kipas tetap menunjukkan shuktur meta-
merik medula spinalis asalnya, tetapi medula spinalis itu sendiri tidak menunjukkan
pembagian segmental. Namun, pada dua tempat, medula spinalis terlihat membesar,
yang disebut dengan pembesaran servikal dan lumbal. Pembesaran servikal me-
ngandung segmen yang sesuai dengan ekstremitas atas (C4-T1), yang membentuk
pleksus brakhialis; pembesaran lumbal mengandung segmen untuk ekstremitas bawah
(L2-S3) yang membentuk pleksus Iumbosakralis (Gambar 2.4,hIm.21).
Lesi medula spinalis jarang hanya mengenai substansia alba (misalnya, lesi kolumna
posterior) atau hanya substansia grisea (misal, poliomielitis akut), tetapi lebih sering
mengenai keduanya. Pada paragraf berikutnya, manifestasi sindrom medula spinalis
yang khas akan ditampilkan dari sudut pandang topikal. Untuk lebih jelasnya, beberapa
sindrom yang terutama atau secara eksklusif ditandai dengan defisit somatosensorik
juga akan dibahas di sini.

Sindrom Akibat Lesi Masing-Masing Traktus Spina/is dan Area Nuklear


serta Saraf Tepi yang Berkaitan
Sindrom ganglion radiks dorsalis (Gambar 3.8). Infeksi pada satu atau beberapa
ganglia spinalia oleh virus neurotropik paling sering terjadi di regio torakal dan me-
nyebabkan eritema yang nyeri pada dermatom yang sesuai, diikuti oleh pembentukan
sejumlah vesikel kulit. Gambaran klinis ini, disebut herpes zoster, berkaitan dengan
rasa sangat tidak nyaman, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan parestesia di area yang
terkena. Infeksi dapat melewati ganglia spinalia ke medula spinalis itu sendiri, tetapi,

Herpes Zoster

Gambar 3.8 Sindrom ganglion radiks dorsalis


-

62 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus

jika hal tersebut terjadi, biasanya tetap terbatas pada area kecil di medula spinalis.
Keterlibatan kornu anterius yang menyebabkan paresis flasid jarang ditemukan, dan
hemiparesis alau paraparesis bahkan lebih jarang lagi. Elektromiografi dapat me-
nunjukkan deflsit motorik segmental pada hingga 2/3 kasus, tetapi karena herpes
zoster biasanya ditemukan di area torakal, defisitnya cenderung tidak bermakna secara
fungsional, dan dapat luput dari perhatian pasien. Pada beberapa kasus, tidak terdapat
lesi kulit (herpes sine herpete). Herpes zoster relatif sering, dengan insidens 3-5 kasus
per 1000 orang per tahun; individu dengan penurunan kekebalan tubuh (misal, pasien
AIDS, keganasan, atau dalam imunosupresi) berisiko lebih tinggi. Terapi dengan
pengobatan kulit topikal serta asiklovir, atau agen virustatik lainnya, dianjurkan untuk
diberikan. Bahkan dengan terapi yang sesuai, neuralgia pasca-herpes di area yang
terkena bukan merupakan komplikasi yang larang. Keadaan ini dapat diobati secara
simptomatik dengan berbagai terapi, termasuk karbamazepin dan gabapentin.
Sindrom radiks posterior (Gambar 3.9). Jika dua atau lebih radiks posterior yang
berdekatan putus total, sensasi di dermatom yang sesuai hilang sebagian atau se-
luruhnya. Lesi radiks posterior inkomplet mengenai berbagai modalitas sensorik
dengan luas bervariasi, dengan sensasi nyeri biasanya yang palingjelas terpengaruh.
Karena lesi memutus lengkung refleks perifer, defistt sensorik akan disertai oleh
hipotonia dan hiporefleksia atau arefleksia pada otot yang dipersarafi oleh radiks yang
rusak. Deflsit khas ini terjadi hanya jika beberapa radiks yang berdekatan terkena.

Sindrom kolumna posterior (Gambar 3. I 0). Kolumna posterior dapat terlibat secara
sekunder oleh proses patologis yang mengenai sel-sel ganglion radiks dorsalis dan
radiks posterior. Lesi pada kolumna posterior umumnya memsak sensasi posisi dan
getar. diskriminasi, dan stereognosis; lesi ini juga menimbulkan tanda Romberg yang
positil, serta gail alaxia yang memberat secara bermakna ketika mata ditutup (tidak
seperli ataksia serebelar, yang tidak memberat saat mata ditutup). Lesi kolumna pos-
terior .1uga seringkali menyebabkan hipersensitivitas terhadap nyeri. Kemungkinan
penyebabnya antara lain adalah defisrensi vitamin B,, (misalnya, pada "mielosis
funikularrs": lihat di bawah). mielopati vakuolar terkait-AlDS, dan kompresi medula
sprnalis (misalnya, pada stenosis medula spinalis servikalis). Tabes dorsalis akibat
srfilis.larang ter1adi di Amerika Utara dan Eropa bagian barat, tetapi merupakan jenis
gangguan kolumna posterior yang semakin senng pada bagian dunia lain.

Sindrom kornu posterius (Gambar 3.ll) dapat menjadi manifestasr klinis siringo-
mrela" hernatomieha, dan beberapa tumor intramedular medula spinalis, dan kondisi-
kondrsr larnnya. Seperti lesi pada radiks posterior, lesi komu posterius menimbulkan
defisrl s<inratosensorik segmental; namun. tidak seperti lesi radiks posterior yang
rnerusak semua modalitas sensorik. lesi kornu posterius menyisakan modalitas yang
dipcrsirrah bleh kolumna posterlor (sensasi epikritik dan proprioseptil). "Hanya"
sensasr nyer-r dan suhu segmen rpsrlateral yang sesuai yang hilang, karena modalitas
rni dikonduksrkan ke sentral melalur neuron kedua di kornu posterius (yang aksonnya
berlalan nark di dalam traktus spinotalamikus lateralis). Hilangnya sensasi nyeri dan
suhu tlcngan menyisakan sensasi bagian kolumna posterior disebut defisil somato-
.sensortk terdi.sosrttsi. Dapat terjadr nyeri spontan (nyeri deaferentasi) di area yang
analgesik.
Sistem Motorik I

ffi
Semua
modalitas
somato sensorik
Gambar 3.9 Sindrom radiks posterior

E
Hipestesia

Ataksia,
asinergia,
hilangnya
Gambar 3.10 Sindrom kolumna posterior sensasi posisi

Gambar 3.11 Sindrom kornu posterius


64 | Oiagnosls Topik Neurologi Duus

Sensasi nyeri dan suhu di bawah tingkat lesi tetap baik, karena trakfus spino-
talamikus lateralis, yang terletak di funikulus anterolateralis, tidak mengalami ke-
rusakan dan tetap menghantarkan modalitas tersebut ke sentral.

Sindrom substansia grisea (Gambar 3.12'). Kerusakan pada substansia grisea sentral
medula spinalis akibat siringomielia, hematomielia, tumor medula spinalis intra-
medular, atau proses-proses lain mengganggu semua jaras serabut yang melewati
substansia grisea. Serabut yang paling terpengaruh adalah serabut yang berasal dari
sel-sel kornu posterius dan yang menghantarkan sensasi tekanan, raba kasar, nyeri,
dan suhu; serabut-serabut tersebut menyilang di substansia grisea sentral dan kemudian
- berjalan naik di traktus spinotalamikus lateralis dan anterior. Suatu lesi yang menge-
nainya menimbulkan defisit sensorik terdisosiasi bilateral di area kulit yang diper-
sarafi oleh serabut yang rusak.
Siringomielia ditandai dehgan pembenfukan satu atau beberapa rongga berisi-
cairan di medula spinalis; penyakit yang serupa di batang otak disebut siringobulbia.
Rongga ini, disebut siring, dapat terbentuk oleh berbagai mekanisme yang berbeda
dan terdisitribusi dengan pola karakteristik yang berbeda, sesuai dengan mekanisme
pembentukannya. Beberapa siring merupakan perluasan kanalis sentralis medula
spinalis, yang dapat berhubungan atau tidak berhubungan dengan ventrikel keempat;
yang lainnya merupakan pelekukan-keluar parenkim dan terpisah dari kanalis sentralis.
Istilah "hidromielia" kadang-kadang digunakan secara bebas untuk siring yang saling
berhubungan di kanalis sentralis, tetapi sebefulnya istilah ini mengacu pada varian
siringomielia idiopatik kongenital; pada kelainan ini siring berhubungan dengan
rongga subarakhnoid, dan seharusnya istilah tersebut hanya digunakanpada kondisi
ini. Siringomielia paling sering mengenai medula spinalis servikalis, umumnya
menimbulkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu di bahu dan ekstremitas atas. Siring
yang meluas secara progresif dapat merusak traktus medula spinalis yang panjang,
menyebabkan (para) paresis spastik, dan gangguan pada proses berkemih, defekasi,
dan fungsi seksual. Siringobulbia sering menyebabkan atrofi unilateral pada iidah,
hiperalgesia atau analgesia pada wajah, dan berbagai jenis nistagmus sesuai dengan
lokasi dan konfigurasi siring.

E
Kelemahan, spastik

w
Kelemahan, flaksid

-
Analgesia,
Gambar 3.12 Sindroma substansia grisea termanestesia
Sistem Motorik I 65

Sindrom lesi kombinasi pada kolumna posterior dan traktus kortikospinalis


(mielosis funikularis) (Gambar 3.13) paling sering disebabkan oleh defisiensi vitamin
B,, akibat kurangnya faktor intrinsik lambung (misalnya, pada gastritis atrofi) dan
pada kasus-kasus demikian disebut "degenerasi kombinasi subakut" atau SCD (sir6-
acute combined degeneratloz). Fokus-fokus demielinasi ditemukan di regio servikal
dan torakal di kolumna posterior (70-80%), dan yang lebih jarang di traktus piramidalis
(40-50%),sedangkan substansia grisea biasanya tidak mengalami kerusakan. Kerusak-
an kolumna posterior menyebabkan hilangnya sensasi posisi dan getar di ekstremitas
bawah, menimbulkan ataksia spinal dan tanda Romberg yang positif (ketidakseim-
bangan postur saat mata tertutup). Kerusakan traktus piramidalis yang menyerlainya
menimbulkan paraparesis spastik dengan hiperrefleksia dan tanda Babinski bilateral.
Sindrom kornu anterius (Gambar 3.14). Baik poliomielitis akut maupun berbagai
jenis atrofi otot spinal secara spesifik memengaruhi sel-sel komu'anterius, terutama
pada pembesaran servikalis dan lumbalis medula spinalis.
Pada poliomielitis (infeksi virus), sejumlah sel kornu anterius hilang secara akut
dan ireversibel, terutama di regio lumbalis, menyebabkan paresis flasid pada otot-otot
di segmen yang sesuai. Otot proksimal cenderung lebih terpengaruh daripada otot
distal. Otot menjadi atrofi dan, pada kasus yang berat, dapat tergantikan seluruhnya
oleh jaringan ikat dan lemak. poliomielitis jarang mengenai seluruh otot ekstremitas,
karena sel-sel kornu anterius tersusun di kolumna verlikal yang panjang di dalam
medula spinalis (Gambar 2.10).

Sindrom kombinasi ldornu anterius dan traktus piramidalis (Gambar 3.15) ter-
lihat pada sklerosis amiotrofi lateral sebagai akibat degenerasi neuron motorik korti-
kal dan medula spinalis. Gambaran klinisnya adalah kombinasi paresis flasid dan
spastik. Atrofi otot, yang timbul pada awal perjalanan penyakit, umumnya sangat
berat sehingga refleks tendon dalam menghilang, jika hanya mengenai lower motor
neuron. Namun, karena kerusakan yang simultan pada upper motor neuron (dengan

o\1,4o
\ LtrLl /
E
Kelemahan, spastik
l-

Hipestesia

,,..t
Ataksia, asinergia,
hilangnya sensasi posisi

Gambar 3.13 Sindrom kombinasi kolumna posterior dan traktus kortikospinalis (mielosis
funikularis)
66 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

%
Kelemahan
flaksid

Gambar 3.14 Sindrom kornu anterius

a
Kelemahan,
flaksid

E
Kelemahan,
spastik

Gambar 3.15 Kombinasi sindrom kornu anterius dan traktus piramidalis (sklerosis amiotrofik
lateralis)

konsekuensi berupa degenerasi traktus piramidalis dan spastisitas), refleks umumnya


tetap dapat dicetuskan dan bahkan dapat meningkat. Degenerasi nuklei neryus krania-
lis motorik yang menyertainya dapat menyebabkan disartria dan disfagia (kelumpuhan
bulbar progresif).

Sindrom traktus kortikospinalis (Gambar 3.16). Hilangnya neuron motorik kortikal


yang diikuti oleh degenerasi traktus kortikospinalis pada beberapa penyakit, termasuk
sklerosis lateralis primer (suatu varian sklerosis amiotrofik lateralis) dan bentuk
yang lebih j'arang paralisis spinal spastik herediter. Bentuk yang lebih sering pada
penyakit ini terjadi akibat mutasi gen unfuk AIPase dari famili AAA pada kromosom
2; penyakit ini muncul pada masa kanak-kanak dan memberat secara lambat setelah-
nya. Awalnya pasien mengeluhkan rasa berat yang dilanjutkan dengan kelemahan
pada ekstremitas bawah. Paraparesis spastik dengan gangguan cara berjalan spastik
timbul dan memberat secara perlahan. Refleks lebih kuat daripada norrnal. Paresis
spastik pada ekstremitas atas tidak timbul hingga lama setelahnya.
Sistem Motorik I 67

Sindrom kombinasi keterlibatan kolumna posterior, traktus spinoserebelaris,


dan (kemungkinan) traktus piramidalis (Gambar 3.17). Ketika proses patologis
mengenai semua sistem tersebut, diagnosis banding harus menyerlakan ataksia
spinoserebelaris tipe Friedreich, bentuk aksonal neuropati herediter (HSMN II), dan
ataksia lainnya.
Karakteristik manifestasi klinis ditimbulkan oleh lesi pada masing-masing sistem
yang terkena. Ataksia Friedreich dimulai sebelum usia 20 tahun dengan hilangnya
sel-sel ganglion radiks dorsalis, yang menyebabkan degenerasi kolumna posterior.
Akibat klinisnya adalah gangguan sensasi posisi, diskriminasi dua titik, dan stereo-
gnosis, dengan ataksia spinalis dan tanda Romberg yang positif. Sensasi nyeri dan
suhu sebagian besar atau seluruhnya tidak terganggu. Ataksianya berat, karena baik

Gambar 3.16 Sindrom traktus kortikospinalis (paralisis spinal spastik progresif)

trl
Kelemahan, spastik

[I
Hipestesia

E
Ataksia kolumna lateralis
|-
Ataksia, asinergia

Gambar 3.'17 Sindrom kombinasi keterlibatan kolumna posterior, traktus spinoserebelaris, dan
(kemungkinan) traktus piramidalis
68 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

kolumna posterior maupun traktus spinoserebelaris terkena; hal ini terlihat jelas ketika
pasien mencoba berjalan, berdiri, atau duduk, serta pada saat pemeriksaan jari-hidung-
jari dan uji heel-knee-shin. Caraberjalan pasien tidak terkoordinasi, dengan festinasi,
dan juga menjadi spastik seiring perjalanan waktu karena degenerasi progresif pada
traktus piramidalis. Sekitar setengah jumlah pasien menunjukkan deformitas rangka
seperti skoliosis atau pes kalus (yang disebut "kaki Friedreich").
Menurut Harding, ataksia Friedreich dapat didiagnosis jika ditemukan kriteria
klinis berikut:
o Ataksia progresif tanpa diketahui penyebabnya, dimulai sebelum usia 25
tahun.
o Diturunkan secara autosomal resesif
o Tidak adanyarefleks tendon dalam di ekstremitas bawah
o Gangguan kolumna posterior
o Disartria dalam lima tahun setelah onset
Diagnosis dapat ditegakkan secara definitif dengan pemeriksaan genetik molekular
untuk mengidentifikasi defek genetik yang mendasarinya, ekspansi trinukleotida pada
kromosom 9.
Sindrom hemiseksi medula spinalis (sindrom Brown-Sdquard, Gambar 3.18)
iarcng dan biasanya tidak komplit; penyebab terseringnya adalah trauma medula
spinalis dan herniasi diskus serwikalis. Interupsi jaras motorik desendens pada satu
sisi medula spinalis pada awalnya menyebabkan paresis flasid ipsilateral di bawah
tingkat lesi (syok spinal), yang kemudian menjadi spastik dan disertai oleh hiper-
refleksia, tanda Babinski, dan gangguan vasomotor. Pada saat yang bersamaan, gang-
guan kolumna posterior pada satu sisi medula spinalis menimbulkan hilangnya sensasi
posisi, sensasi getar, dan diskriminasi taktil ipsilateral di bawah tingkat lesi. Ataksia
yang normalnya terlihat pada lesi kolumna posterior tidak terjadi karena paresis
ipsilateral yang terjadi bersamaan. Sensasi nyeri dan suhu sesisi lesi tidak terganggu,
karena serabut yang mempersarafi modalitas ini telah menyilang ke sisi kontralateral
dan berjalan naik di dalam traktus spinotalamikus lateralis, tetapi sensasi nyeri dan
srthu kontralateral hllang di bawah tingkat lesi karena traktus spinotalamikus ipsi-
lateral (yang telah menyilang) terganggu.
Sensasi taktil sederhana tidak terganggu, karena modalitas ini dipersarafi oleh dua
jaras serabut yang berbeda: kolumna posterior (tidak menyilang) dan traktus spino-
talamikus anterior (menyilang). Hemiseksi medula spinalis menyisakan satu dari ke-
dua jaras tersebut untuk sensasi taktil pada kedua sisi tubuh tetap intak-kolumna
posterior kontralateral untuk sisi kontralateral lesi, dan traktus spinotalamikus anterior
kontralateral untuk sisi ipsilateral.
Selain interupsi traktus yang panjang, sel-sel komu anterius dapat mengalami
kerusakan dengan luas yang bervariasi pada tingkat lesi, kemungkinan menyebabkan
paresis flasid. Iritasi radiks posterior juga dapat menyebabkan parestesia atau nyeri
radikular di dermatom yang sesuai pada batas atas gangguan sensorik.
-

Sistem Motorik I

-
Analgesia,
termanestesia

E
Kelemahan, spastik

za1
Kelemahan. flaksid

l'ii:l
Kehilangan semua
modalitas sensorik

m
Hipestesia,
hilangnya
sensasi posisi
dan diskriminasi

Gambar 3.18 Sindrom hemiseksi medula spinalis (sindrom Brown-S6quard)

Sindroma Transeksi Meduta Spinalis


Gejala Umun dan Perjalanan Klinis Sindrom Transeksi
Sindrom transeksi medula spinalis akut (Gambar 3.19). Sindrom transeksi medula
spinalis total paling sering disebabkan oleh trauma, jarangdisebabkan oleh inflamasi
atau infeksi (mielitis transversa). Trauma medula spinalis akut awalnya menimbulkan
keadaan yang disebut syok spinal, gambaran klinis yang patofisiologinya belum
dipahami secara total. Di bawah tingkat lesi terdapat paralisis flasid komplet dan
semua modalitas sensasi hilang. Fungsi berkemih, defekasi, dan seksual juga hilang.
Hanya refleks bulbokavemosus yang tetap ada-suatu poin penting untuk diferensiasi
diagnosis kondisi ini dari poliradikulitis, pada poliradikulitis reflek ini biasanya tidak
ada. Juga terdapat perubahan trofik di bawah tingkat lesi, khususnya, hilangnya ber-
keringat dan gangguan termoregulasi. Terdapat kecenderungan bermakna untuk
terbentuknya ulkus dekubitus. Batas atas defisit sensorik ("level sensorik") sering
dibatasi oleh suatu zona hiperalgesia.
Dalam beberapa hari atau minggu setelah kejadian penyebab, neuron spinalis
perlahan-lahan kembali mendapatkan fungsinya, setidaknya sebagian, tetapi tetap
terpufus dari sebagian besar impuls neuronal yang berasal dari sentral yang normalnya
mengatur neuron tersebut. Kemudian, neuron-neuron ini menjadi "otonom", dan
timbul yang disebut otomatisme spinal. Pada banyak kasus, stimulus di bawah tingkat
lesi mencetuskan fleksi tiba-tiba pada panggul, lutut, dan pergelangan kaki (refleks
fleksor) ; jika sindrom transeksi medula spinalis total, ekstremitas tetap berada pada
posisi fleksi dalamjangka panjang setelah stimulus karena elevasi spastik pada tonus
otot. (sebaliknya,pada sindrom transeksi medula spinalis inkomplet, tungkai awalnya
mengalami fleksi saat di stimulasi, tetapi kemudian kembali ke posisi semula.)
Defekasi dan miksi perlahan-lahan berfungsi kembali, tetapi tidak berada di bawah
kendali volunter ; bahkan, kandung kemih dan rektum secara refleksif mengosongkan
diri ketika terisi pada jumlah ter1entu. Disinergia sfingter detrusor menyebabkan
70 | Dngnosis Topik Neurologi Duus

lil
--,r\ Gambar 3.19 Transeksi medula spinalis pada
berbagai level segmental
7-)\"^
/.1 l=
/11 la
lnlJrJ ^
4l tn.
qtn
lt t*
zilH
4[g
illE,,,
All=
ffY."
,dV
"c3
/ \ ',---1
\4 \_-J
YN
(r (

retensi urine dan miksi refleksif yang sering (hlm. 267). Refleks tendon dalam dan
tonus otot perlahan-lahan kembali dan dapat meningkat secara patologis. Namun,
potensi seksual tidak kembali.

Sindrom transeksi medula spinalis progresif. Ketika sindroma transeksi medula


spinalis muncul perlahan-lahan bukan dengan tiba-tiba, misalnya, karena tumor yang
tumbuh secara lambat, syok spinal tidak terjadi. Sindrom transeksi pada kasus seperti
ini biasanya parsial, dan bukan total. Paraparesis spastik yang berat dan progresif
te4adi di bawah tingkat lesi, disertai oleh defisit sensorik, disfungsi miksi, defekasi,
dan seksual, serta manifestasi otonomik (regulasi vasomotor dan berkeringat yang
abnormal, kecenderungan untuk terjadi ulkus dekubitus).

Sindrom Transeksi Medula Spinalis pada Berbagai Tingkat


Sindrom transeksi medula spinalis servikalis. Transeksi medula spinalis di atas
vertebra servikalis III fatal, karena dapat menghentikan pemapasan (hilangnya fungsi
nervus frenikus dan nervi interkostales secara total). Pasien tersebut hanya dapat ber-
tahanjikadiberikanventilasi buatandalambeberapamenit setelah traumapenyebabnya,
Sistem Motorik I 71

Presentasi Kasus 1:Transeksi Medula Spinalis lnkomplet


Aki bat M iel iti s Parai nfeks i u s
Pasien perempuan, seorang arsitek berusia spinalis servikalis menunjukkan sinyal abnor-
33 tahun, dikirim ke rumah sakit oleh dokter mal pada medula spinalis setinggi korpus
keluarganya setelah mengeluhkan parestesia vertebrae C2. Pemeriksaan MRI lainnya nor-
seperti tertusuk peniti dan jarum yang men- mal. Diagnosis klinisnya adalah mielitis para-
jalar naik pada ekstremitas bawah dan tubuh. infeksius pasca infeksi virus pada saluran
la mengalami demam "influenza" dua minggu napas atas, yang menyebabkan sindrom
sebelumnya. Tidak ada kelemahan dan gang- transeksi medula spinalis inkomplet.
guan miksi dan defekasi. Tanda dan gejala hilang total setelah diterapi
Pemeriksaan fisik menunjukkan gangguan dengan kortison. Saat ini, tidak ada lesi SSP
sensasi epikritik di bawah tingkai C5, tetapi lain di lokasi manapun.
tidak ada paresis atau abnormalitas neuro- Abnormalitas MRI pada kasus ini juga kon-
logis lain. Pemeriksaan LCS menunjukkan sisten dengan diagnosis sklerosis multipel,
gambaran inflamasi tanpa bukti adanya infla- yang hanya dapat disingkirkan berdasarkan
masi SSP kronis (elektroforesis LCS tidak pemeriksaan LCS dan kelanjutan perjalanan
menunjukkan pita oligoklonal). MRI medula penyakit.

cd
Gambar 3.20 Mrelitis pararnfeksrus. a. Gambaran r2-weighted sagital menunjukkan lesi
dengan sinyal hipenntens dr medula spinalis setinggi korpus vertebrae c2. b. sekuens T1-
weighted setelah pemberian medium kontras menunjukkan penyangatan yang nyata pada
iesi. c. Pada T2-weighted image akstal,lesi terlihat menempati bagian sentral medula
spinalis. d. Penyangatan kontras pada lesi terlihat lagi padaTl-weighted image setelah
pemberian medium kontras.
72 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

Presentasi Kasus 2: Paraparesis Akibat Kompresi Medula


Spinalis oleh Tumor Epidural
(Limfoma)
Seorang pasien, pekerja kantor berusia 34 defisit sensorik di bawah T10 yang mengenai
tahun, sedang hamil 34 minggu ketika ia me- sensasi raba dan posisi, dan, dengan derajat
nyadari kelemahan yang semakin memberat yang lebih ringan, juga mengenai modalitas
pada kedua tungkai dan gangguan sensasi protopatik. MRI menunjukkan massa yang
pada setengah tubuh ke bawah. la mengata- besar di kanalis spinalis torasikus, menekan
kan gangguan sensorik dimulai dari bagian medula spinalis dan mendorongnya ke
dalam paha dan kemudian menyebar ke se- anterior.
panjang tungkai dan, akhirnya, naik menuju Dilakukan tindakan operasi sesar darurat,
tubuh. Pasien juga mengalami kesulitan mik- dan tumor diangkat melalui pembedahan sa-
si selama beberapa minggu, tetapi mengang- raf segera setelahnya. Pemeriksaan histo-
gap hal ini karena kehamilannya. patologis menunjukkan suatu limfoma. Defisit
Pemeriksaan klinis menunjukkan paraparesis neurologis pulih sempurna, dan tidak ditemu-
spastik dengan tanda Babinski bilateral dan kan manifestasi limfoma lain.

Gambar 3.21 Limfoma epidural yang menekan


medula spinalis. a. Gambaran f2-weighted
potongan sagital menunjukkan kompresi medula
spinalis akibat sebuah massa yang mendorong
duramater dan medula spinalis ke arah ventral.
b. Penyangatan kontras homogen berderajat
sedang pada tumor yang terlihat dif Lweighted
image sagilal setelah pemberian medium kontras;
tumor belum menyebar ke intradural.
c. T1-weighted image aksial setelah pemberian
medium kontras. Limfoma mengisi sebagian
besar kanalis spinalis dan mendorong medula
spinalis ke arah ventral dan ke kanan. Medula
spinalis terlihat lebih gelap daripada tumor yang
menyangat kontras.
Sistem Motorik I

keadaan yang sangatjarang terjadi. Transeksi padatingkat servikal bawahmenyebabkan


kuadriparesis dengan keterlibatan otot-otot interkostal; pernapasan dapat sangat ter-
ganggu. Ekstremitas atas terkena dengan luas yang bervariasi tergantung pada tingkat
lesi. Tingkat lesi dapat ditentukan secara tepat dari defisit ,"nr*ik yang ditemukan
pada pemeriksaan fisik.

Sindrom transeksi medula spinalis torasika. Transeksi medula spinalis torasika


bagian atas tidak menggangu ekstremitas atas, tetapi mengganggu pernapasan dan
juga dapat menimbulkan ileus paralisis melalui keterlibatan nervus splankhnikus.
Transeksi medula spinalis torasika bagian bawah tidak mengganggu otot-otot abdomen
dan tidak mengganggu pemapasan.

Sindrom transeksi medula spinalis lumbalis. Transeksi traumatik medula spinalis


setingkat lumbal terutama sering menyebabkan gangguan yang berat karena secara
bersamaan terjadi kerusakan afieri utama yang menyuplai medula spinalis bagian
bawah, arteri radikularis mayor (Adamkiewicz). Hasilnya adalah infark pada seluruh
medula spinalis lumbalis dan sakralis (lihat Presentasi Kasus 3).

Sindrom epikonus, disebabkan oleh lesi medula spinalis setinggi L4 hingga 52;
relatif jarang (Gambar 3.22a dat b). Tidak seperti sindrom konus (lihat di bawah),
sindrom epikonus berkaitan dengan paresis spastik atau flasid ekstremitas bawah, ter-
gantung pada segmen lesi yang tepat. Terdapat kelemahan atau paralisis total pada
rotasi ekstema panggul (L4-s1) dan ekstensi panggul (L4-L5) dan kemungkinan juga
fleksi lutut (L4-s2) serta fleksi dan ekstensi pergelangan kaki danjari-jari kaki (L4-
S2)' Refleks Achilles menghilang, sedangkan refleks lutut tetap ada. Defisit sensorik
terbentang dariL4 hingga 55. Pengosongan kandung kemih dan rektum hanya secara
refleksif; potensi seksual hilang, dan pasien laki-laki sering mengalami priapisme.
Terdapat paralisis vasomotor sementara, serla kehilangan kemampuan berkeringat
sementara.

Sindrom konus, akibat lesi medula spinalis setinggi atau di bawah 53 (Gambar 3.22)
juga jarang. Sindrom ini dapat disebabkan oleh tumor spinal, iskemia, atau herniasi
diskus lumbalis masif.
Lesi konus medularis terisolasi menimbuikan berbagai defisit neurologis berikut:
r Arefleksia detrusor dengan retensi urin dan inkontinensia overflow (continual
dripping,hlm. 267)
o lnkontinensia alvi
o Impotensi
o Saddle anesthesia (S3-S5)
o Hilangnya refleks ani
Ekstremitas bawah tidak paresis, dan refleks Achilles tetap ada (L5-S2).
Jika sindrom konus disebabkan oleh tumor, radiks lumbalis dan radiks sakralis
yang berjalan menurun di sepanjang konus medularis akan terkena, cepat atau lambat
(Gambar 3.22).Pada kasus-kasus tersebut, manifestasi sindrom konus disefiai oleh
defisit akibat keterlibatan kauda equina: kelemahan ekstremitas bawah, dan defisit
sensorik yang lebih luas dibandingkan dengan defisit pada sindrom konus mumi.
74 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Sakus duralis

Ruang
subarakh noid
(terbuka)

Epikonus

Radiks
saraf
dikelilingr
oleh
pramater
spi nal

Filum
termrnale

Kauda Equina

Dua ganglron koksigeal

-]
Gambar 3.22a Epikonus, konus medularis, dan kauda equina, dengart hubungan topografik
radiks saraf dengan korpus vertebrae dan diskus intervertebralis.
a, Tampak posterior, setelah dibukanya sakus duralis (teka) dan arakhnoid spinalis. Untuk
sindrom khas yang ditimbulkan oleh lesi yang mengenai epikonus, konus medularis. dan kauda
equina, lihat teks.

Sindrom kauda equina melibatkan radiks nem lumbalis dan radiks nervi sakralis,
yang berjalan ke bawah di sepanlang sisi dan bawah konus medularis, dan menembus
ruang subarakhnoid lumbosakral, dan keluar melalui foraminanya; suatu tumor (misal.
ependimoma atau lipoma) merupakan penyebab yang umum. Pasien awalnya mengc-
luhkan nyeri radikular pada distribusi nervus iskhiadikus, dan nyeri pada kandung
-

Sistem Motorik I

Saraf tepi yang


diselubungi
oleh \
eprneunum

S5

Co'

Gambar 3.22b,c Epikonus, konus medularis, dan kauda equina, dengan hubungan topografik
radiks saraf dengan korpus vertebrae dan diskus jntervertebralis.
b. Tampak lateral, setelah meiepas lengkung lateral vertebra dan membuka sakus duralis,
memperlihatkan topografi vertebra, diskus, dan radiks saraf.
c. Bentuk-frnne/ duramater yang menonjol keluar dengan pintu masuk untuk radiks anterior
(ventral) dan radiks posterior (dorsal).

kemih yang hebat dan memberat saat batuk atall bersin. Kemudian, defisit sensorik
radikular dgngan berat yang bervariasi, mengenai semua modalitas sensorik, timbul
pada tingkat L4 alau di bawahnya. Lesi yang mengenai bagian atas kauda equina
menimbulkan defisit sensorik pada tungkar dan area saddle. Dapat terjadt paresis
flasid pada ekstremitas bawah dengan areflcksia; juga dapat terjadi inkontinensia urin
dan alvi, bersamaan dengan disfungsi seksual. Pada lesi di bagian bawah kauda
equina, defisit sensorik hanya terdapat pada area saddle (S3 S5), dan tidak terjadi
kelemahan tungkai, tetapi fungsi miksi, def-ekasi, dan fungsi seksual terganggu. Tumor
76 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Presentasi Kasus 3: lnfark Medula Sptnatis Lumbosakral


Akibat Iskemia Akut pada Teritori
Arteri Spinafis Anterior (Sindroma
A rte r i Sprna/is A nte ri o r)

Seorang wanita pensiunan berusia 81 tahun Sensasi nyeri dan suhu terganggu lebih berat
menyatakan bahwa ia datang pagi-pagi ke dibandingkan sensasi nyeri dan posisi.
rumah sakit karena kelemahan yang menda- MRI menunjukkan area sinyal abnormal di
dak pada kedua tungkainya. Segera setelah bagian bawah medula spinalis, epikonus,
itu, pasien merasakan nyeri punggung yang dan konus medularis. Setinggi konus, abnor-
hebat, yang dianggapnya akibatjatuh. Ekstre- malitas sinyal terjadi pada hampir semua
mitas bawah tetap lemah, dan ia mengalami area potong-lintang medula spinalis. Temuan
inkontinensia urin dan alvi. Sebelumnya ia ini dan manifestasi klinis sesuai dengan in-
mengalami "dekalsifikasi tulang" yang ka- fark medula spinalis akibat iskemia akut di
dang-kadang disertai oleh nyeri akibat frak- teritori arteri spinalis anterior.
tur. Pemeriksaan saat masuk menunjukkan Pada pemeriksaan lebih lanjut, defisit neuro-
paraplegia flaksid, disfungsi sflngter vesika logis tetap stabil, tanpa perburukan atau per-
dan ani, serta defisit sensorik pada ekstre- baikan setelah beberapa waktu.
mitas bawah dan bagian bawah tubuh.

Gambar 3.23lskemia spinal akut di teritori arteri spinalis anterior. Pencitraan dilakukan
setelah 12 jam (a,b,e) dan 3 hari (c,d,f,g) setelah onset gejala. Fraktur korpus vertebrae
osteoporotik yang terlihat pada gambaran ini merupakan fraktur lama dan tidak berhubungan
dengan sindrom neurologis akut. a. Gambaran f2-weighted sagital menunjukkan
hiperintensitas sentral medula spinalis pada dan di atas konus medularis. b. Gambaran T1-
weighted menunjukkan penyangatan kontras ringan. c. Tiga hari kemudian, hiperintensitas
yang nyata dapat terlihat di medula spinalis pada gambaranf2-weighted. d. Penyangatan
kontras tidak meningkat.
Sistem Motorik I 77

(e,f,g) GambaranT2-weighted aksial. e. Awalnya, hiperintensitas hanya terlihat pada


substansia grisea medula spinalis. f. Tiga hari kemudian, sebagian besar medula spinalis
hiperintens; hanya bagian dorsal medula spinalis, yang disuplai oleh pembuluh darah
posterolateral, masih menunjukkan intensitas sinyal yang normal. Dengan demikian, jaras
neuronal untuk sensasi epikritik kurang terpengaruh dibandingkan dengan jaras untuk
sensasi protopatik dan fungsi motorik. g. Perubahan ini dapat terlihat ke bawah hingga di
konus medularis.

yang mengenai kauda equina, tidak seperli tumor konus, menimbulkan manifestasi
klinis dengan progresivitas lambat dan iregular, karena masing-masing radiks saraf
terkena dengan kecepatan yang berbeda, dan beberapa di antaranya dapat tidak
mengalami kerusakan hingga akhir perjalanan klinis.

Sindrom Vaskular Medula Spinalis


Suplai darah medula spinalis dan sindrom klinis akibat lesi pada masing-masing
pembuluh darah spinal dibahas pada Bab 11, hlm. 391 dan hlm. 435

Tumor Medula Spinalis


Sindrom transeksi medula spinalis total atau parsial (termasuk sindrom konus dan
sindrom kauda equina) sering disebabkan oleh tumor. Tumor medula spinalis di-
klasifikasikan menjadi tiga jenis, berdasarkan lokalisasinya (Gambar 3.24):
o Tumor ekstradural (metastasis, limfoma, plasmasitoma)
o Tumor intradural ekstramedular (meningioma, neurinoma)
o Tumor intradural intramedular (glioma, ependimoma)
Neoplasma ekstradural (Gambar 3.24a dan b) cenderung berkembang cepat, sering
menyebabkan manifestasi kompresi medula spinalis yang berat dan progresif; paresis
spastik terjadi pada bagian tubuh yang dipersarafi oleh medula spinalis di bawah
tingkat lesi, dan, kemudian, disfungsi miksi dan defekasi. Nyeri merupakan gambaran
umum. Tumor yang terletak di bagian dorsal terutama menimbulkan gangguan sen-
sori( kompresi bagian lateral medula spinalis dapat menyebabkan sindroma Brown-
Sequard (hlm. 68).
--

78 | Or,agnosrs Topik Neurologi Duus

Tumor intradural ekstramedular paling sering timbul dari daerah di sekitar radiks
posterior (Gambar 3.24c). Awalnya tumor ini menimbulkan nyeri radikular dan pares-
tesia. Kemudian, ketika semakin membesar, tumor ini menyebabkan peningkatan
kompresi pada radiks posterior dan medula spinalis, diawali dari kolumna posterior
kemudian traktus piramidalis di funikulus lateralis. Hasilnya adalah paresis spastik
yang berat dan progresif pada ekstremitas bawah, dan parestesia (terutama parestesia
dingin) di kedua tungkai, disertai oleh gangguan sensasi epikritik dan proprioseptif,
awalnya ipsilateral dan kemudian bilateral. Gangguan sensorik biasanya berjalan naik
dari kaudal ke kranial hingga mencapai tingkat lesi. Terdapat nyeri ketok pada
vertebra saat perkusi setinggi radiks saraf yang rusak, dan nyeri tersebut memberat
secara nyata ketika batuk atau bersin. Nyeri akibat keterlibatan kolumna posterior
memiliki kualitas seperti "rematik" dan awalnya timbul di ujung distal ektremitas.
Hiperestesia tidak jarang terjadi pada dermatom yang dipersarafi oleh radiks saraf
yang terkena; hal ini dapat bermanfaat untuk melokalisasi tingkat lesi secara klinis.
Ketika kompresi medula spinalis berkembang, pada akhirnya akan menimbulkan
disfungsi miksi dan defekasi.
Tumor yang terletak di ventral (Gambar 3.24c) dapat mengenai radiks saraf
anterior pada satu atau kedua sisi, menyebabkan paresis flasid. misalnya pada tangan
(bila tumor terletak di regio servikal). Seiring dengan perkembangannya, tumor me-
nekan traktus piramidalis sehingga pada awalnya menimbulkan paresis spastik pada
ekstremitas bawah ipsilateral, dan kemudian kedua ekstremitas bawah. Traksi pada
medula spinalis akibat regangan pada ligamenta dentikulata juga dapat memsak
traktus piramidalis. Jika lesi kompresif terletak di bagian anterolateral medula spinalis,
sensasi nyeri dan suhu kontralateral dapat terganggu. Pada tumor ventral maupun
dorsal, kompresi medula spinalis yang progresif akhirnya dapat meninrbulkan
disfungsi miksi dan defekasi.

Tumor medula spinalis intradural intramedular (Gambar 3.24d) dapat dibedakan


dan tumor ekstramedular dengan gambaran klinis sebagai berikut:
o Jarang menimbulkan nyeri radikular, tetapi menimbulkarr nyeri atipikal (rasa
seperti terbakar, nyeri tumpul) dengan lokalisasi difus.
o Defisit sensorik terdisosiasi dapaat menjadi temuan dinr.
o Disfungsi miksi dan defekasi timbul pada awal pertumbuhan tumor.
e Tinggi gangguan sensorik (batas atas defisit sensorik) dapat naik, karena per-
tumbuhan longifudinal tumor, sedangkan tinggi ganguan sensorik yang ber-
kaitan dengan fumor ekstramedular biasanyatetap konstan. karena pertumbuh-
an transversal.
o Atrofi otot akibat keterlibatan kornu anterius lebih sering dibandingkan dengan
pada tumor ekstramedular.
o Spastisitas jarang terjadi seberat pada fumor ekstramedular.
Tumor servikal letak tinggi dapat menyebabkan manifestasi bulbar serta fasiku-
lasi dan fibrilasi pada ekstremitas yang terkena. Tumor ekstrarnedular secara umum
lebih sering dibandingkan fumor intramedular.
Sistem Motorik I 79

Gambar 3.24 Tumor medula spinalis. (a,b) Tumor ekstradural; a. di dorsal medula spinalis. b.
Di ventral medula spinalis. c. Tumor intradural ekstramedular (tumor dumbbel/ dengan bagian
intraspinal, intraforaminal, dan ekstraforaminal). d. Tumor intradural intramedular.

Tumor setinggi foramen magnum (meningioma, neurinoma) pada awalnya se-


ring bermanifestasi sebagai nyeri, parestesia, dan hipestesia pada regio C2 (nervus
oksipitalis dan nervus aurikularis magnus). Tumor ini juga dapat menimbulkan ke-
lemahan pada m. sternokleidomastoideus dan m. trapezius (nervus aksesorius).

Dumbbell tumor (atautumor hourglass) disebut demikian karenakonfigurasi anatomis-


nya yang unik (Gambar 3.24c'). Tumor ini sebagian besar adalah neurinoma yang
timbul di foramen intervertebrale dan kemudian berkembang ke dua arah: ke kanalis
spinalis dan keluar ke ruang paraverlebral. Tumor ini menekan medula spinalis bagian
lateral, akhirnya menimbulkan sindroma Brown-Sdquard total atau parsial.

Sindrom Radiks Saraf (Sindrom Radikuler)


F:*tsr{ixt*c-rif.u.i* ;rf;r*{{}{:{rifi. Seperti yang telah dibahas pada bab sebelumya, nenus
spinalis terbentuk dari gabungan radiks anterior dan posterior.
Setelah keluar dari kanalis spinalis, serabut-serabut ner\.us spinalis pada level
segmental yang berbeda bersafu kembali membentuk tiga pleksus (Gambar 2.5, hlm.
23) servikal, brakhial, dan lumbosakral (lihat hlm. 87 ). Saraf perifer yang muncul
dari pleksus ini masing-masing memiliki serabut dari berbagai radiks. Redistribusi
serabut saraf di pleksus menjadi alasan mengapa teritori yang dipersarafi oleh radiks
berbeda dengan yang dipersarafi oleh sarafperifer. Masing-masing radiks mempersarafi
area kulit yang khas (dermatom) dan mempersarafi kelompok otot yang khas (miotom).
Sebagian besar otot menerima serabut saraf dari lebih dari satu radiks (inervasi poli-
radikular). Beberapa otot yang menerima sebagian besar atau seluruh persarafannya
dari sebuah radiks disebut otot pengindikasi-segmen. Hal ini dibahas lebih lanjut pada
Bab 2, hlm. 16.
80 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

Gambar 3.25 a Herniasi diskus posterolateral setinggi L4-5. Radiks yang cedera bukan radiks
L4, yang keluar melalui foramen intervertebrale L4-5, tetapi radiks L5, yang terletak di bagian
medialnya dan berjalan melewati bagian belakang diskus intervertebralis L4-5. b. Herniasi
diskus sentralis setinggi L4-5 dengan kompresi kauda equina.

Sindrom keterlitratan radiks (sindrom radikular). Radiks terutama sangat rentan


terhadap kerusakanpada atau di dekatjalankeluamyamelalui foraminaintervertebralia.
Penyebab tersering meiiputi proses stenosis (penyempitan foramina, misalnya akibat
pertumbuhan fulang yang berlebihan), protrusio diskus, dan herniasi diskus yang
menekan radiks yang keluar (Gambar 3.25). Proses lain, seperli penyakit infeksius
pada korpus vertebrae, fumor, dan trauma, dapat juga merusak radiks nervus spinalis
ketika keluar dari medula spinalis.
Lesi radikular menimbulkan manifestasi karakteristik berikut:
o Nyeri dan defisit sensorik pada dermatom yang sesuai
r Kerusakan sensasi nyeri lebih berat dibandingkan modalitas sensorik lainnya
o Penurunan kekuatan otot-otot pengindikasi-segmen dan, pada kasus yang berat
dan jarang, terjadi atrofi otot.
o Defisit refleks sesuai dengan radiks yang rusak (Gambar 2.13, hlm. 32)
o Tidak adanya defisit otonom (berkeringat, piloereksi, dan fungsi vasomotor)
pada ekstremitas, karena serabut simpatis dan parasimpatis bergabung dengan
saraf perifer di distal radiks dan dengan demikian tidak dirusak oleh lesi
radikular.
Defisit motorik di otot pengindikasi-segmen masing-masing radiks motorik berguna
untuk lokalisasi klinis dan elektromiografik lesi radikular pada tingkat servikal dan
lumbal. Otot pengindikasi-segmen yang penting tercantum pada Gambar 3.27 dan
Gambar 3.29.
Sisten Motorik | 81

Sindrom Radikular pada Osteokondrosis dan Degenerasi Diskus


Gangguan degeneratif vertebra dan diskus interverlebralis merupakan penyebab
tersering lesi radikular.
Diskus intervertebralis tersusun dari bagian dalam berupapulpa (nukleus pulposus)
yang dikelilingi oleh cincin fibrosa (anulus fibrosus). Diskus tidak lagi mendapatkan
suplai dari pembuluh darah begitu perkembangan spinal lengkap. Dengan demikian,
saat usia individu menua, diskus perlahan-lahan kehilangan elastisitas dan turgornya
dan lebih sedikit kemampuannya untuk berlindak sebagai penyerap goncangan untuk
spinal. Hal ini terutama menyebabkan kesulitan pada bagian spinal yang lebih aktif
bergerak, misalnya regio servikal dan regio lumbal.
Osteokondrosis menyebabkan degenerasi diskus dan dasar kartilaginosa serta
endplatekotpus vertebrae. Hal ini mengakibatkan sklerosis padajaringan kartilaginosa
dan deformasi korpus vertebrae. Diskus intervertebralis memendek, dan korpus
vertebrae sisi yang berlawanan saling berdekatan. Selain itujuga terdapat pertumbuhan
tulang berlebih pada facet joint (spondiloartrosis) dan pada korpus vertebra itu
sendiri(terutamapadaregio sewikal,uncovertebrslarthrosl's).Prosesinimenyebabkan
stenosis pada foramina intervertebralia, dengan kompresi jaringan di dalamnya,
termasuk radiks (Gambar 3.26 dan 3.28).

Lesi Radiks Servikalis Akibat Gangguan Degeneratif


Sindrom radikular servikal hampir selalu akibat stenosis foraminal jenis ini, yang
disebabkan oleh osteokondrosis. End plates vertebra servikalis normalnya sedikit
terangkat pada masing-masing sisi korpus vertebrae, tempatnya membentuk prosesus
unsinatus, membuat struktur menyerupai pelana. Ketika diskus intervertebralis servi-
kalis mengalami degenerasi, korpus vertebrae di atasnya tenggelam seperli biji ke
arah cekungan yang menyerupai pelana di bawahnya, menyebabkan peningkatan
tekanan pada prosesus unsinatus. Terjadi remodeling tulang, sehingga menyebabkan
prosesus unsinafus perlahan-lahan terdorong ke arah lateral dan dorsal, dan foramina
intervertebralia perlahan-lahan menj adi semakin sempit (G ambar 3 .26).
Osteokondrosis servikal paling sering ditemukan pada C5-6 dan C6-7, dan juga
sering pada c34 dan c7-T1. Stenosis dapat mengenai satu atau lebih foramina
dengan derajat bervariasi, baik unilateral ataupun bllateral. Dengan demikian, dapat
terjadi manifestasi radikular monosegmental maupun plurisegmental. Gejala yang
paling sering adalah nyeri segmental danparestesia, yang terjadi akibat iritasi radiks.
Keterlibatan radiks yang lebih berat bermanifestasi sebagai defisit sensorimotor dan
refleks pada segmen yang sesuai. Selain degenerasi diskus, mungkin terdapat pula
peiubahan artrotik yang bersamaan pada facet joints yang menghambat mobilitas
vertebra servikal pada segmen yang terkena.

Sindrom radikular masing-masing servikal (Gambar 3.27) ditandai oleh defisit


sebagai berikut:
1 C3, C4: nyeri pada leher dan bahu; yang jarang, kelumpuhan diafragma
parsial
o C5: nyeri dengan atau tanpa hipalgesia di dermatom C5; kelemahan m.deltoi-
deus dan biseps.
82 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

;
I

Prosesus
uncinatus
Arteri dan
vena di dalam
lemak

Radiks

Prosesus
uncinatus

rr /-
//-^llt.-,-_+-/A
I /\---:---l -1.
g +{
-F\\,4
'A!4-A
d

Gambar 3.26 Foramina intervertebralia vertebra servrkalis dari C3 hingga C7. a. Lebar foramina
normal. b. Stenosis foramina yang disebabkan oleh degenerasi diskus (digambarkan dari
diseksi spesimen anatomis). c. Gambaran potongan d dan e. d. Prosesus unsinatus normal.
e.Deformitas prosesus unsinatus oleh degenerasi diskus intervertebralis.

o C6: nyeri dengan ataularpahipalgesia di dermatom C6; kelemahan biseps dan


m. brakhioradialis; penurunan refleks biseps
o C7: nyeri dengan atau tanpa parestesia atau hipalgesia di dermatom C7; ke-
lemahan triseps dan m. pronator teres; mungkin terdapat atrofi tenar; penurunan
refleks triseps
o C8: nyeii dengan atau tanpa parestesia atau hipalgesia di dermatom C8; ke-
lemahan dan kemungkinan atrofi pada otot-otot hipotenar; penurunan refleks
triseps dan refleks Trdmner

Lesi Radiks Lumbalis Akibat Gangguan Degeneratif


Di regio lumbal, diskus intervertebralis tebal, dengan dasar serta end plate yang datar;
penyakit degeneratif dapat menyebabkan protrusio atau herniasi (prolaps) satu atau
Sistem Motorik I 83

brakhioradialis

c6 c7

Gambar 3.27 Otot pengindikasi-segmen dan distribusi sensorik kutaneus radiks C6, C7, dan CB
(Mumenthaler dan Schliack).

beberapa diskus, dan jaringan diskus yang terdesak dapat langsung menekan radiks
danganglionspinalis. Selainitu, ketikaronggadiskus menyempitakibatosteokondrosis,
foramina intervertebralia menjadi semakin sempit, yang juga dapat menyeabkan
kompresi radiks saraf dan nyeri radikuler (Gambar 3.28).
Degenerasi diskus paling sering mengenai dua diskus lumbalis terbawah, L5-Sl
danL4 5, dan yang lebih jarang diskus L3 4.
Gambar 3.22b menunjukkan hubungan spasial yang erat antara korpus vertebrae
lumbalis, diskus intervertebralis, dan radiks. Radiks keluar dari kanalis spinalis lum-
balis melalui celah lapisan dural setinggi kira-kira sepertiga bagian atas korpus
vertebrae, kemudian berjalan oblik ke arah ventrokaudal ke foramen interverlebrale,
bagian teratas yang mengandung ganglion radiks dorsalis. Dengan demikian, protrusio
diskus dorsolateral tidak langsung mengenai radiks yang keluar dari nomor tingkat
yang sesuai; tetapi, profiusio ini menekan radiks satu segmen di bawahnya, yang
berjalan di belakang diskus pada tingkat ini, dalam perjalanannya menuju foramennya
84 | oiagnosls Topik Neurologi Duus

Gambar 3.28a Foramen intervertebrale dengan lebar yang normal antara L5 dan S1, dengan
ganglion radiks dorsalis. b. Stenosis foramen intervertebrale dengan deformasi ganglion radiks
dorsalis oleh pendorongan prosesus artikularis inferior ke arah superior (digambarkan dari
spesimen anatomis terdiseksi).

yang befada lebih rendah (Gambar 3.25).Hanyaprolaps diskus lateral yang jauh yang
dapat langsung menekan radiks pada tingkat nomor yang sesuai.
Diskus intervertebralis L5-Slsering lebih sempit dibandingkan lainnya, karena
lordosis lumbal paling jelas pada tingkat ini. Akibatnya, hemiasi diskus L5-Sl dapat
menekan radiks L5 dan S 1 , menimbulkan kombinasi sindroma L5 dan S 1 .
Di regio lumbal, sama seperti regio servikal, herniasi diskus paling sering ber-
manifestasi dengan gejala iritasi radikular (nyeri dan parestesia) pada segmen yang
terkena. Kerusakan radiks yang lebih berat menyebabkan defisit motorik dan sensorik
segmental.
Pasien yang mengalami sindroma iritasi radikular lumbalis dapat mengeluhkan
nyeri is(hiadika yang tiba-tiba hilang dan muncul kelemahan atau defisit sensorik
yang simultan. Keadaan ini terjadi ketika serabut radiks tiba{iba menghentikan
konduksi impuls, yang menunjukkan akan segera terjadi kematian radiks. Hal ini
menrpakan indikasi untuk melakukan dekompresi darurat secara pembedahan saraf
pada radiks yang terkena.
Prolaps diskus yang besar, pada kasus yang lebih jarang, juga dapat menembus
ligarnentum longitudinale posterius di bagian dorsomedial dan melewati kanalis
spinalis lumbalis, menyebabkan sindrom kauda equina ("prolaps masif'; Gambar
3.25b dan Gambar 3.30).
Iskhiadika akut ("charley-horse") tidak hanya terjadi akibat iritasi atau cedera
radikular. Penyebab lain yang paling sering adalah terjepitnya bagian kapsul sendi di
sendi intervertebralis. Penyakit degeneratif pada vertebranya merupakan faktor
predisposisi terpenting untuk kondisi ini. Ketika diskus intervertebralis menyempit,
joint facets. intervettebralis terdorong sedemikian rupa sehingga menyebabkan pe-
nyempitan pada foramina neural (Gambar 3.28). Tulang belakang menjadi lebih
pendek dan kapsul sendi menyusut, sehingga beberapa gerakan tertentu dapat men-
cetuskan terjepitnya bagian kapsul di dalam sendi tersebut. Manipulasi kiropraktik
dapat memulihkan keadaan ini dengan cepat.
Sistem Motorik I 85

Sindrom radikular masing-masing lumbal (Gambar 3.29) ditandai oleh defisit


sebagai berikut:
o L3: nyeri dengan atau tanpa parestesia di dermatom L3; kelemahan m.
quadriceps femoris; refleks quadriseps menurun atau menghilang (refleks
patela atau knee-jerk reflex)
o L4: nyeri dengan atau tanpa parestesia atau hipalgesia di dermatom L4;
kelemahan m.quadriceps femoris; hilangnya refl eks quadriseps.
o L5: nyeri dengan atau tanpa parestesia atau hipalgesia di dermatom L5:
kelemahan m.ekstensor halusis longus dan sering juga mengenai m.ekstensor
digitorum brevis; hilangnya refleks tibialis posterior
o Sl: nyeri dengan atau tanpa parestesia atau hipalgesia di dermatom 31; ke-
lemahan pada m.peroneus, m.gastroknemius, dan m.soleus; hilangnya refleks
gastroknemius (refleks Achilles atau ankle-ierk reflex).

m.vastus
lateralis

m.vaslus
medialis

Refleks
m. triseps
patela
SU TAE

m.extensor
halucis m. peroneus
longus longus
m. peroneus
brevis

Refleks
Achilles

L4 L5 sl
Gambar 3.29 Otot-otot pengindikasi-segmen dan distribusi sensorik kutaneus radiks L4, L5,
dan Sl (dari Mumenthaler dan Schliack).
86 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus

Presentasi Kasus 4: Herniasi Diskus L4/5 Masif dengan


Fragmen yang Terdorong ke Atas
Seorang teknisi berusia 37 tahun tiba-tiba dari L5 ke bawah pada sisi kiri. Terdapat
merasakan nyeri hebat pada punggung ba- penurunan sensorik yang jelas pada semua
wah"ketika mengangkat beban berat pada modalitas dengan distribusi sadd/e, serta
ruang fitnes. Segera setelahnya, ia menyadari paralisis flasid pada kandung kemih dengan
abnormalitas sensorik di paha kanan dan inkontinensia overflow incipient.
kelemahan pada lutut kanan, tetapi ia me- MRI menunjukkan herniasi diskus yang be-
lanjutkan latihan rutinnya. Beberapa jam sar yang berasal dari level L4-5, dengan frag-
kemudian, ia merasakan nyeri yang lebih men intraspinal bebas yang terdorong ke
berat dan kebas pada tungkai kanan, dan arah kranial yang menekan hampir seluruh
abnormalitas sensorik juga timbul pada tung- kauda equina (sindrom kauda equina akut).
kai bawah, serta regio perianal. la tidak lagi Pasien segera dirujuk ke layanan bedah
dapat berkemih. saraf untuk tindakan darurat. Jaringan diskus
Pasien mencari pertolongan medis" Pemerik- yang mengalami herniasi diangkat secara
saan saat masuk Rumah Sakit menunjukkan pembedahan pada hari itu juga, dan defisit
kelemahan berat pada otolotot tungkai ba- neurologis pulih sempurna setelahnya.
wah dari L4 ke bawah pada sisi kanan, dan

Gambar 3.30 Herniasi diskus L4l5 dengan


fragmen yang terdorong ke atas. a. Gambaran
f2-weighted sagital menunjukkan gambaran
kompresi pada radiks-radiks kauda equina, yang
terlihat sebagai filamen-filamen gelap yang
dikelilingi oleh cairan serebrospinal yang terang.
Konus medularis terletak setinggi L'1 . b. Herniasi
diskus yang besar juga terlihat sama jelasnya
pada gambaranf 1-weighted. Herniasi ini tampak
jelas berasal dari rongga diskus L4-5.
c. Gambaran f 1-weighted aksial, lumen kanalis
spinalis terlihat hampir seluruhnya terisi dengan
jaringan diskus yang prolaps. Herniasi terdapat di
bagian ventral dan sisi kanan (panah).
-

Sistem Motorik I 87

Sindrom Pleksus
Pleksus servikalis terbentuk dari radiks newi C2-C4, pleksus brakhialis dari radiks
nerwi C5-T1, dan pleksus lumbosakralis dari radiks nervi Ll-S3.

Lesi Pleksus Servlkalis


Pleksus servikalis (Gambar 3.31) menempati posisi yang relatif terlindungi sehingga
jarang terjadi cedera. Disfungsi nervus frenikus unilateral atau bilateral (C3, C4, dan
C5) lebih sering disebabkan oleh proses mediastinal daripada lesi pleksus servikalis.

Lesi Pleksus Brakhialis


Lesi pleksus brakhialis diklasifikasikan menjadi duatipe,upper danlower,betdasarkan
klinis dan pragmatik. Anatomi pleksus brakhialis terlihat padaGambar 3.32.

n. suboksipitalis

n. oksipitalis major

n. hipoglosus
n. oksipitalis minor
(N xil)

nn. Supraklavikulares

ke pleksus .. n. frenikus
brakhialis

Gambar 3.31 Plexus servikalis (gambaran skematik)


88 | oiagnosls Topik Neurotogi Duus

n. dorsoskapularis

n. supraskapularis

Fasikulus
latelaris (C5-7)
Medulla spinalis
posterior (C5-Tl)

Fasikulus medial
(c8-r1) n. frenikus

n. subklavius

n. pektoralis
lateralis
n. pektoralis
medialis

n. medianus
n. torasikus longus
n radialis

n. aksilans
n. ulnaris

Gambar 3.32 Pleksus brakhialis (gambaran skematik)

Pada kelumpuhan pleksus trrakhialis tipe upper (kelumpuhan Duchenne-Erb),


akibat lesi pada radiks C5 dan C6, terjadi paresis pada m.deltoid, m.biseps brakhii,
m.brakhialis, dan m.brakhioradialis. Terdapat defisit sensorik yang terdapat pada m.
deltoidus dan pada sisi radial lengan dan tangan.
Pada kelumpuhan pleksus brakhialis tipe ktwer (kelumpuhan Kiumpke), akibat lesi
pada radiks C8 dan Tl, fleksor pergelangan tangan dan jari serta otot-otot intrinsik
tangan menjadi paresis. Kadang-kadang, juga terlihat sindrom Homer. Terdapat ab-
nonnalitas trofik yangjelas pada tangan danjari.

Penyebab Lesi P/u,'isus Brakhialis


Trauma, biasanya akibat kecelakaan lalu-lintas atau cedera saat olah raga, metupakan
penyebab kerusakan pleksus brakhialis tersering. Laki-laki lebih sering terkena di-
bandingkan perempuan. Sebagian besar pasien berusia antara20 dan 30 tahun.
Sistem Motorik I 89

Kerusakan pleksus brakhialis juga memiliki banyak etiologi selain trauma: sindrom
kompresi di area bahu (sindrom skalenus; kompresi oleh sabuk pengaman; tali ransel,
d11; sindrom kostoklavikular; sindrom hiperabduksi); tumor (misalnya, tumor paru
apikal dengan sindrom Pancoast); lesi alergi-inflamasi (amiotrofi bahu neuralgik);
dan trauma lahir.

Sindrom skalenus (Gambar 3.33). Pleksus brakhialis berjalan menembus struktur


yang disebut hiatus skalenus, yang dibatasi oleh muskulus skalenus anterior dan media
dan os. costa I. Hiatus normalnya memiliki rongga yang cukup untuk pleksus bra-
khialis dan arteri subklavia. yang rxenyeftainya, tetapi abnormalitas patologis seperti
yang disebabkan oleh cervical rib dapat membuat penyempitan yang bermaknapada
hiatus. Pada kasus tersebut, pleksus brakhialis dan arleri subklavia harus melewati
perlekatan cervical rlb ke os. costa I (torasik) dan rentan terhadap kompresi pada
daerah ini. Gejala sindrom skalenus (salah satu lipe thoracic outlet syndrome) yang
paling menonjol adalah nyeri bergantung posisi yang menjalar hingga ke ekstremitas
atas. Parestesia dan hipestesia sering terlihat, terutama pada sisi ulna tangan. Pada
kasus lama dan berat, dapat terjadi kelemahan jenis Klumpke (lihat di atas). Kerusakan
pada serabut saraf simpatis yang berjalan bersama arleri subklavia juga sering kali
menyebabkan gangguan vasomotor.

Lesi Pleksus Lu mbosakralis


Di sini, lesi juga diklasiflkasikan menjadi dua tipe: lesi pleksus lumbalis dan lesi
pleksus sakralis. Anatomi pleksus lumbosakralis diperlihatkan pada Gambar 3.34.

Lesi pleksus lumbalis (Ll, L2, dan L3) lebih jarang dibandingkan lesi pleksus
brakhiahs, karena lokasi pleksus lumbalis terlindungi. Penyebab kerusakan pada ke-
dua pleksus sebagian besar sama. Namun, hampir tidak ada kasus disfungsi akibat
alergi-inflamasi di pleksus lumbalis (yang dapat analog dengan amiotrofi bahu neural-

Gambar 3.33 Sindroma skalenus (thoracic


outlet syndrome) akibat cervical rib.
gO I Oiagnosis Topik Neurotogi Duus

n. iliohipogastrikus

n. ilioinguinalis

e6
E n. genitofemoralis
f

Io
Io- n. kutaneus femoris lateralis

n. obturatorius

n. femoralis

n. gluteus superior
n. gluteus inferior
.9
G
I
G
@
q n iskhiadikus

xoo n. peroneus komunis (fibularis komunis)


d n. tibialis

n. kutaneus femoris posterior


n. coccygeus
n. pudendus

Gambar 3.34 Pleksus lumbosakralis (gambaran skematik)

gik). Namun, gangguan metabolik seperti diabetes mellitus lebih sering mengenai
pleksus lumbalis dibandingkan pleksus brakhialis.

Lesi pleksus sakralis. Pleksus sakralis terbentuk dari radiks L4,L5, dan Sl hingga
53. Sarafterpenting yang muncul dari pleksus sakralis adalah nenns peroneus ko-
munis dan nenus tibialis, yang bergabung sebagai nervus iskhiadikus pada per-
jalanannya menunmi bagian posterior paha. Kedua ner\us tersebut terpisah satu sama
lain tepat di atas lutut dan kemudian berjalan sesuai dengan jalurnya masing-masing
menumni tungkai (Gambar 3.35).
Sistem Motorik I
91

n. muskulo-
kutaneus
e 1

,
n. ulnaris
:

Fasikulus
posterior

il. aksilaris

n, radialis

n. ulnaris

Gambar 3.35 Perjalanan saraf perifer yang penting

Nerr,us peroneus komunis terutama mempersarafi otot-otot ekstensor kaki dan jari
kaki, sedangkan nervus tibialis mempersarafi otot-otot fleksor plantaris dan sebagian
besar otot-otot intrinsik kaki. Lesi pada nern'us peroneus komunis, atau bagian peroneal
utama nen.us iskhiadikus, menyebabkan kelemahan pada ekstensor, sehingga terjadi
foot-drop (steppage gait);lesi nenus tibialis menimbulkan kelemahan pada otot-otot
92 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

fleksor plantaris, sehingga tidak dapat berjalan dengan berlumpu pada jari-jari kaki
(berjinjit). Kelumpuhan nervus peroneus lebih sering dibandingkan kelumpuhan
netvus tibialis, larena perjalanan n. tibialis relatif lebih terlindungi. Kelumpuhan n.
peroneus menimbulkan gangguan sensasi pada permukaan lateral tungkai dan dorsum
pedis, sedangkan kelumpuhan n. tibialis menimbulkan gangguan sensasi pada telapak
kaki.

Sindrom Saraf.Perifer
Transeksi beberapa saraf perifer menimbulkan paresi,sflasidpadaotot yang dipersarafi
oleh saraf tersebut, defisil sensorik pada distribusi serabut-serabut saraf aferen yang
terkena, dan defisit otonom.
Ketika kesinambungan suatu akson terganggu, degenerasi akson dan selubung
mielinnya dimulai dalam beberapa jam atau hari di lokasi cedera, kentudian beqalan
ke arah distal menuruni akson tersebut, dan biasanya selesai dalam 1 5-20 hari (disebut
de generasi sekunder atal' d e gen er as i Wa I I er i an).
Akson sistem saraf pusat yang rusak tidak memiliki kemampuan beregenerasi,
tetapi akson saraf tepi yang rusak dapat beregenerasi, sepanjang selubung mielinnya
tetap intak untuk berperan sebagai cetakan untuk pertumbuhan kembali akson. Bahkan
jika neuron putus total, penjahitan kembali ujung-ujung saraf yang putus dapat diikuti
oleh regenerasi akson dan restorasi aktivitas fungsional yang hampir lengkap. Elektro-

Gambar 3.36 Gambaran khas


kelumpuhan saraf tepi pada tangan.
a. Wri st-d rop (kelumpuhan n.radialis).
b. Claw-hand (kelumpuhan n.ulnaris).
c. Pope's b/esslng (kelumpuhan
n.medianus). d. Monkey hand
(kombinasi kelumpuhan n.medianus
dan n.ulnaris). Area defisit sensorik
berwarna biru.
Sisten Motorik
I

miografi (EMG) dan pemeriksaan hantaran saraf sering kali sangat membantu untuk
menilai keparahan cedera saraf perifer dan kemungkinan pemulihan yang baik.
Gambar 3.35 mengilustrasikan perjalanan anatomis beberapa saraf perifer penting
yang sering mengalami cedera. Gambar 3.36 menunjukkan gambaran klinis yang
khas pada kelumpuhan n.radialis, n.medianus, dan n.ulnaris.
Penyebab kelumpuhan sarafperifer terisolasi yang lebih sering adalah: kompresi
saraf di titik yang rentan secara anatomis atau daerah leher botol (sindrom skalenus,
sindrom terowongan kubital, sindrom terowongan karpal, cedera n.peroneus pada
kaput fibula, sindrom terowongan tarsal); cedera traumatik (temasuk lesi iatrogenik,
misalnya cedera akibat tusukan atau injeksi); dan iskemia (misalnya, pada sindrom
kompaftemen dan, yang lebih jarang, proses infeksi/ inflamasi).

Sindrom Terowongan Karpal


Sindrom terowongan karpal (Gambar 3.37a) disebabkan olehkerusakan neryus media-
nus di dalam terowongan karpal, yang dapat menyempit di tempat lewatnya saraf di
bawah ligamentum transversum karpale (fleksor retinakulum). Pasien umumnya
mengeluhkan nyeri dan parestesia pada tangan yang terkena, yang terutama memberat
pada malam hari dan dapat dirasakan hingga seluruh ekstremitas atas (parestetika
brakhialgia noktuina), serta rasa seperti terjadi pembengkakan pada pergelangan atau
seluruh tangan. Abnormalitas trofik dan atrofi otot-otot tenar lateral (m.abduktor

Gambar 3.37a Terowongan karpal dengan n.medianus (sindrom terowongan karpal).


b. Sindrom terowongan kubital: kelumpuhan tekanan n ulnaris akibat kompresi eksternal atau
dislokasi.
94 | Oragnosis Topik Neurologi Duus

polisis brevis dan m. opponens polisis) sering terjadi pada kasus lanjut. Nervus media-
nus mengandung proporsi serabut otonom yang luar biasa besar; sehingga lesi n.
medianus sering menyebabkan sindrom nyeri regional kompleks (sebelumnya disebut
distrofi refleks simpatik, atau sindrom Sudeck).

Lesi Nervus Ulnaris-Sindrom Terowongan Kubital


Kelumpuhan nervus ulnaris merupakan kondisi saraf tepi tersering kedua, setelah
kelumpuhan n.medianus. Nenus ulnaris terutama rentan terjadi cedera pada tempat
lewatnya saraf melalui terowopga kubital, pada sisi medial aspek ekstensor siku
(Gambar 3.31b). Kerusakan saraf di lokasi ini dapat terjadi akibat trauma akut atau,
yang lebih sering, oleh tekanan kronik, misalnya kebiasaan menekankan siku pada
permukaan yang keras, yang dapat menjadi postur yang tidak dapat dihindari pada
pekerjaan tertentu. Parestesia dan hipestesia pada tangan bagian ulnar, pada kasus-
kasus lanjut, disertai oleh atrofi otot-otot hipotenar dan m.abduktorpolisis (kelumpuhan
n.ulnaris dengan claw-hanQ.

Polineuropati
Proses patologis yang mengenai beberapa saraftepi disebut polineuropati, dan proses
infeksi atau inflamasi yang mengenai beberapa saraf tepi disebut polineuritis.
Polineuropati dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria strukfur-histologis (aksonal,
demielinasi, iskemia-vaskular), berdasarkan sistem yang terkena (sensorik, motorik,
otonom), atau berdasarkan distribusi defisit neurologis (mononeuropati multipleks,
distal-simetrik, proksimal). Polineuropati dan polineuritis memiliki banyak penyebab,
sehingga diagnosis serla penatalaksanaannya sangat kompleks. Diskusi yang lebih
rinci mengenai gangguan ini berada di luar cakupan buku ini.

Diagnosis Banding Lesi Radikular dan Lesi Saraf Tepi


Fungsi masing-masing otot serta persarafan radikularnya (segmental) dan saraf
tepinya terdapat pada Tabel 3.1. Informasi pada tabel ini dapat digunakan untuk
menentukan apakah kelemahan otot pada distribusi tertenlu disebabkan oleh lesi
radikular atau lesi saraf perifer, dan untuk melokalisasi lesi pada radiks atau saraf
tertentu yang terkena.

Sindrom pada Taut Neuromuskular dan Otot


Miastenia
Kelelahan abnormal pada otot-otot rangka merupakan manifestasi utama gangguan
taut neuromuskular. Kelemahan yang bergantung-latihan awalnya sering mengenai
otot-otot ekstraokular, menimbulkan ptosis atau diplopia, karena unit motorik otot-
otot tersebut hanya mengandung sedikit serabut otot. Pasien dengan miastenia
generalisata juga mengalami disfagia dan kelemahan otot rangka yang timbul setelah
melakukan latihan, terutama pada bagian proksimal. Penyebab sindrom miastenik
tersering adalah miastenia gravis (istilah sebelumnya: miastenia gravis pseudopara-
litika), suatu penyakit autoimun ketika tubuh mernbentuk antibodi terhadap reseptor
asetilkolin di motor end plate. Reseptor yang tersisa untuk transmisi sinyal yang
Sistem Motorik I nU

Tabel 3.1 Persarafan Segmental dan Persarafan Tepi Otot

Fungsi Otot Saraf


l' Pleksus servikalis' c1-c4
Nervus servikar
Fleksi, ekstensi, rotasi, dan fleksi Otot-otot leher profunda C1-C4
leher ke lateral (termasuk m.
sternokleidomastoideus
dan
m. trapezius)
Eleva.ly ru.lns
19"
u,u::
i:rlir".l olot o.lot sfllenul c-3-c5
Nervus frenikus

l:.p:f".1 Diaffasma crt


",otcs
r!, o7x!ia.tls. c5-11
lre\sus
Nervus pektoralis
medialis dan lateralis
Adduksi dan rotasi interna lengan dan Pektoralis mayor C5-T1
depresi bahu dari posterior ke anterior Pektoralis minor

Nervus torasikus
longus
Fiksasi skapula saat mengangkat Seratus anterior C5-C7
lengan (protraksi bahu)

Nervus dorsalis
skapulae
Elevasi dan adduksi skapula ke arah Levator skapulae C4-C5
verF?g nomuojo3:]:
Nervus
supraskapularis
Elevasi dan rotasi eksterna lengan Supraspinatus C4-C6
Rotallekslela
lengan
oloa n3ny Infrasni.na.lu. c1-"9
Nervus torakodorsalis
Rotasi interna lengan pada bahu, ser- Latisimus dorsi CS-CB (dari fasikulus
ta adduksi dari anterior ke posterior Teres mayor posterior pleksus
d3.n
9"pt":l l"ngu:
y:ng terlnoklt suist<Soularir or1|ni3ty1)

. Nervus aksilaris
Elevasi lateral (abduksi) lengan ke Deltoideus C5-C6
atas hingga posisi horizontal
Rotasi eksterna lengan Teres minor C4-C5
(Berlanjut)
96 | Oiagnosls Topik Neurologi Duus

Tabel 3.1 (Lanjutan)

Fungsi Otot Saraf


ll. Pleksus brakhialis, C*71 (Lanjutan)
Nervus
muskulokutaneus
Fleksi lengan dan lengan bawah, Biseps brakhii c5*c6
supinasi
Eldvasi dan adduksi lengan Korakobrakhialis c5-c7
Fleksi siku Blakhialis c5-c6
Nervus medianus
Fleksi dan deviasi tangan ke arah Fleksor karpi radialis c6-c7
radial
Pronasi Pronator teres c6-c7
Fleksi pergelangan tangan Palmaris longus c7-r1
Fleksi sendi interfalang (lP) ibu jari Fleksor polisis longus c6-cB
Fleksi sendi lP proksimal jari kedua Fleksor digitorum C7_T1
hingga jari kelima superfisialis
Fleksi sendi lP distal jari kedua dan Fleksor digitorum pro- c7-T1
ketiga fundus (bagian radial)
Abduksi metakarpal jari ke-1 Abduktor polisis brevis C7_T1
Fleksi sendi metakarpofalangeal (MP) Fleksor polisis brevis c7-T1
ibu jari
Oposisi metakarpal jari ke-1 Oponens polisis brevis c6-c7
Fleksi sendi MP dan ekstensi sendi lP Lumbrikales l, ll c8-T1
jari ke-2 dan ke-3

Nervus ulnaris
Fleksi sendi MP dan ekstensi sendi lP Lumbrikales lll, lV CB-T,1
jari ke-4 dan ke-5
Fleksi dan deviasi tangan ke arah Fleksor karpi ulnaris c7-T1
ulnar
Fleksi sendi lP distal jari ke-4 dan Fleksor digitorum c7-r1
ke-5 profundus (bagian
ulnar)
Abduksi metakarpal jari ke-'l Adduktor polisis c8-T1
Abduksi jari ke-5 Abduktor digiti quinti c8-T1
Oposisi jari ke-5 ' Oponens digiti quinti c7-T1
Fleksi sendi MP jari ke-S Fleksor digiti quinti
brevis C7-T1
Fleksi MP dan ekstensi sendi lP jari lnterosei (palmaris dan c8-T'1
ke-3, 4, dan 5; serta ab- dan adduksi dorsalis)
ketiga jari tersebut
Sistem Motorik I n,

Tabef 3.1 (Lanjutan)

Fungsi Otot Saraf


Il. Pleksus brakhialis, C*71 (Lanjutan)
Nervus radialis
Ekstensi siku Triseps brakhii, C6-CB
ankoneus
Fleksi siku Brakhioradialis C5-C6
Ekstensi dan deviasi lengan ke arah Ekstensor karpi radialis C6-C8
radial
Ekstensi pada sendi MP jari ke-2 Ekstensor digitorum C6-C8
hingga ke-5; meregangkan jari;
dorsofleksi tangan
Ekstensi jari ke-5 Ekstensor digiti quinti C6-C8
Ekstensi dan deviasi tangan ke arah Ekstensor karpi ulnaris C6-CB
ulnar
Supinasi Supinator c5-c7
Abduksi metakarpal 1, ekstensi Abduktor polisis longus C6-C7
tangan ke arah radial
Ekstensi ibu jari pada sendi MP Ekstensor polisis brevis C7-C8
Ekstensi ibu jari pada sendi lP Ekstensor polisis longus C7, CB
Ekstensi jari ke-2 pada sendi MP Ekstensor indisis C6-CB

' Pro-Prlus
,r"*i i",".,..","r""
Elevasi iga, ekspirasi, manuver Otot-otot toraks dan
Valsalva, anterofleksi dan fleksi tubuh abdominal
ke ralelal
33h
Ill. Pleksus Iumbalis, T12-L4
femoralis
Fteksi panggut dan rotasi interna iliopsoas I;l:"
Fleksi panggul dan rotasi eksterna; Sartorius L2-L3
fleksi lutut dan rotasi interna
EkstSnsy lutuf. auadriseos
lemo1l; L2-L1
.

Nervus obturatorius
AduksiPaha i:[t??J,.',".n* ii-il
brevis
Adduktor L2-L4
magnus
Adduktor L3-14
Grasilis L2-L4
Adduksi dan rotasi eksterna paha Obturatorius eksternus L3-L4
(Berlanjut)
98 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Tabef 3.1 (Lanjutan)

Fungsi Otot Saraf


lV, Pleksus sakralis, L*51
Nervus gluteus
superior
Abduksi dan rotasi interna paha Gluteus medius L4-Sl
Gluteus minimus
Fleksi panggul; abduksi dan rotasi Tensor fasciae latae L4-L5
interna paha
A?g:Si93i:?li:i:f1:i:3 p_?l? Pi:il:iT: ll sl
Nervus gluteus
inferior
Ekstensi panggul Gluteus maximus L4-52
Obturatoriusinternus L5-S1

Rotasi eksterna paha Gemelli L4-S1


Quadratus femoris L4-S1

Nervus iskhiadikus
Fleksi lutut femoris
Biseps L4-52
Semitendinosus L4-S1
Semimembranosus L4-S1

Nervus peroneus
profundus
Dorsofleksi dan supinasi kaki Tibialis anterior L4-L5
Ekstensi kaki dan jari kaki Ekstensor digitorum longus L4-S1
Ekstensi jari kaki ke-2 hingga ke-S Ekstensor digitorum brevis L4-Sl
Ekstensi ibu jari kaki Ekstensor halusis longus L4-Sl
Ekstensor halusis brevis L4-S1

Nervus peroneus
superfisialis
DoSofleksi d3l.plon":i t1t<i o!!1o]ot t:'on::! 1.5-s1

Nervus tibialis
Fleksi plantar kaki pada supinasi Gastroknemius L5-S2
Soleus
(bersama disebut m
triseps surae)
L4-15
supinasi dan fleksi plantar kaki Tibialis anterior L5-s2
Fleksi sendi lP distal jari ke-2 Fleksor digitorum longus
hingga jari ke-S; fleksi plantar kaki
pada supinasi
Fleksi sendi lP ibu jari kaki Fleksor halusis longus L5-S2
Sistem Motorik I

Tabel 3.1 (Lanjutan)

Fungsi Otot Saraf

PJeksus saklatls, (Lalliutan)


fV _L5-s1
Nervus tibialis
(Lanjutan)
Fleksi sendi lP proksimal jari ke-2 Fleksor digitorum brevis S1_S3
hingga ke-5
Fleksi sendi MP jari-jari kaki, Otot-otot plantar kaki S1-S3
abduksi dan adduksi jari kaki
Nervus pudendus
Menutup kandung kemih dan usus Sfingter ani dan sfingter S2_S4
besar vesika urinaria

adekuat terlalu sedikit, sehingga otot tidak lagi tereksitasi secara adekuat oleh saraf
yang mempersarafinya. Elektromiografi menunjukkan penumnan ukuran ("decre-
ment") potensial aksi otot pada stimulasi elektrik berulang pada otot yang terkena.
Diagnosis miastenia gravis ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis yang khas,
penurunan elektromiografl, adanya antibodi terhadap reseptor asetilkolin di sirkulasi,
dan perbaikan kelemahan setelah pemberian penghambat asetilkolinesterase kerja-
cepat, seperti edrofonium klorida. Gangguan ini dapat diobati secara efektif dengan
penghambat asetilkolinesterase ke{a-p*jang, supresi imun, dan sebagai tambahan,
dengan timektomi (pada pasien muda).

Miopati
Kebalikan dengan miastenia, miopati (gangguan primer otot) biasanya menimbulkan
kelemahan dengan progresivitas lambat dan tidak bergantung latihan. Atrofi otot aki-
bat miopati lebih ringan dibandingkan atrofi otot neurogenik dan sebagian disamarkan
oleh pergantian jaringan otot oleh lemak (liposis, disebut juga lipomatosis), sehingga
terdapat ketidaksesuaian anlara penampakan otot yang normal atau pseudohiperlofik
dan derajat kelemahan sesungguhnya. Tidak ada defisit sensorik atau otonom, atau
fasikulasi, yang menunjukkan lesi neurogenik. Mialgia dan spasme otot lebih sering
terjadi pada miopati metabolik dibandingkan pada miopati kongenital.
Berbagai jenis miopati meliputi distrofi muskular (resesif terkait-X, autosomal
dominan, dan resesif), miopati metabolik, distrofi miotonik (dengan manifestasi tam-
bahan seperti katarak, kebotakan di bagian frontal, dan abnormalitas sistemik lain,
seperti pada distrofi Steinert-Batten-Curschmann), dan miositis. Diskusi sistematik
mengenai penyakit ini berada di luar lingkup buku ini. lnformasi terpenting untuk
-

100 | aragnosrs Topik Neurologi Duus

diagnosis banding miopati didapatkan dari riwayat keluarga secara rinci, pemeriksaan
klinis, pemeriksaan laboratorium (terutama kreatin kinase), dan elektromiografi, serta
analisis genetik molekular, yang telah menjadi pemeriksaan yang sangat canggih
dalam beberapa tahun terakhir dan dapat memberikan diagnosis pasti pada banyak
kasus. Akibatnya, hal ini memungkinkan prognosis yang lebih sesuai dan konseling
genetik yang baik.
Batang Otak

Anatomi Permukaan Batang Otak ...103


Nervus Kranialis .". . .....106

Anatomi Topografis Batang Otak ..... 1 82

Gangguan Baiang Otak ......... ..........197


4. Batang Otak
Batang otak terletak paling kaudal dan secara filogenetik merupakan bagian
otak terfua. Secara keseluruhan, batang otak tertagi menjadi medula oblangata
(biasanya hanya disebut medula), pons, dan otak tengah (atau mesensefalon).
Medula merupakan kelanjutan medula spinalis ke arah rostral, sedangkan mesen-
sefalon terletak tepat di bawah diensefalon; pons msrupakan bagian tengah
batang otak. Sepuluh dari 12 pasang n€rvus kranialis (N III-XII) keluar dari
batang otak dan terutama berperan untuk persarafan kepala dan leher. N I (nervus
olfaktorius) merupakan segmen awal jaras olfaktorius;N I1 (nervus optikus), pada
kenyataannya, bukan merupakan sarafperifer, tetapi sebuah traktus susunan saraf
pusat.
Batang otak mengandung banyak jaras serabut, termasuk semua jaras asen-
dens dan desendens yang menghubungkan otak dengan perifer. Beberapa jaras
ini menyilang garis tengah ketika melewati bataag otak, dan betrerapa di antaranya
membentuk sinaps di sini sebelum melanjutkan perjalanan di sepanjang jarasnya.
Batang otak juga mengandung banyak nuklei, termasuk nuklei nervus III sampai
XII; nukleus ruber dan substansia nigra mesensefalon, nuklei pontis, dan
nrrklei olivarius medula, yang semuanya berperan penting pada sirkuit regulasi
motorik; dan nuklei lamina quadrigemina mesensefali, yang merupakan stasiun
re[ay yang penting pada jaras visual dan auditorik. Selain itu, praktis hampir
selumh batang otak diliputi oleh jaringan difus neuron yang "tersusun-padar"
(formasio retikularis), yang mengandr.rng pusat regulasi otonomik yang penting
untuk beibagai fungsi tubuh vital, termasuk aktivitas jantung, sirkulasi, dan respi-
rasi. Formasio retikularis juga mengirimkan impuls pengaktivasi ke korteks sere-
bri yang dibutuhkan untuk mempertahankan kesadaran. Jaras desendens dari
formasio retikularis memengaruhi aktivitas neuron motorik spinal.
Karena batang otak mengandung berbagai macam nuklei dan jaras saraf pada
ruang yang sangat padat, bahkan lesi yang kecil pada batang otak dapat menim-
bulkan berbagai tipe defisit neurologis secara simultan (seperti pada beibagai
sindroma vaskular batang-otak). Temuan batang otak yang relatif sering
ditemukan adalah yang disebut paralisis nenyilang atau hemiplegia alternans,
yaitu defisit n€rvus kranialis ipsilateral dari lesi yang disertai oleh paralisis
setengah sisi tubuh kontralateral.
Secara umum, defisit nervus kranialis dapat diklasifikasikan menjadi supra-
nuklear, misalnya yang disetrabkan oleh lesi di jaras desendens dari pusat yang
lebih tinggi, biasanya di korteks serebri, yang berakhir di nukleus nervus kranialis
yang sesuai di batarg otak; nuklear, jika lesi berada di nukleus ner\,-rls kranialis
itu sendiri; fisikular,jika lesi mengenai serabutradiks sarafsebelum keluar dari
batang otak; atau perifer, jika lesi mengenai nervus kranialis itu sendiri setelah
keluar dari batang otak. Tipe defisit yang ditimbulkan bergantung pada lokasi
1esi.

102
-

Batang Otak I 103

Anatomi Permukaan Batang Otak


Tiga segmen batang otak, yaitu mesensefalon, pons, dan medula, memiliki batas
pemisah yang jelas pada permukaan ventral batang otak (Gambar 4. 1a).

Medula
Medula terbentang dari lokasi keluarnya radiks vertebra seruikalis I (Cl), setinggi
foramen magnum, hingga tempat pefiemuannya dengan pons 2.5-3 cm lebih ke arah
rostral.
'[ampak d*rsal. Tuberkulum grasile terlihat pada kedua sisi garis tengah, diapit oleh
tuberkulum kuneatum (Gambar 4.1b). Penonjolan kecil ini terbentuk oleh nukleus
grasilis dan nukleus kuneatus di bawahnya pada kedua sisi. Nuklei ini merupakan
ntklei relay, yaifu tempat serabut kolumna posterior medula spinalis membenfuk
sinaps dengan neuron kedua jaras aferen, yang, setelah itu, berproyeksi melalui
lemniskus medialis ke talamus. Batas rostral medula dibatasi oleh garis yang ditarik
melalui bagian kaudal pedunkulus serebelaris medius. Dasar ventrikel keempat, atau
fosa romboidea, dibatasi di bagian lateral oleh pedmkulus serebelaris inferior dan
superior dan terbagi menjadi bagian rostral dan kaudal oleh striae medulares, yang
mengandung serabut-serabut yang berasal dari nuklei arkuati ke serebelum. Bagian
kaudal dasar ventrikel keempat memiliki beberapa protrusi (tuberkel) yang terbentuk
oleh nuklei nervi kranialis di bawahnya, termasuk trigonum vagale (atau"trigone";
nukleus dorsalis nen'us vagus), trigonum hipoglosale (nukleus netvus hipoglosus),
dan area vestibularis (nukleus vestibularis dan kokhlearis), sedangkan bagian rostral
mengandung tuberkulum fasiale, yang terbentuk oleh serabut nenus fasialis ketika
berjalan mengelilingi nukleus abdusens. Atap ventrikel keempat dibentuk oleh velum
medulare superius, pedunkulus serebelaris, dan serebelum itu sendiri.
'Xhmpuk venf ral dan l*terai. Gambaran ventral medula (Gambar 4.1a)
menunjukkan
pir amid, yans memberikan namanya pada traktus piramidalis, yang serabut-serabutnya
berjalan menembusnya. Dekusasio piramidum juga dapat dilihat di daerah ini. Bagian
lateral piramid pada setiap sisi adalah protrusio lain yang disebut oliva, yang me-
ngandung nukleus olivarius inferior.
Nervus hipoglosus (XII) muncul daribatang otak di sulkus ventrolateralis antara
piramid dan oliva. Nukleus nerv'rls hipoglosus, seperti saraf otot-otot ekstraokular,
terletak di dekat garis tengah di batang otak, yang disebut lamina basalis. Di bagian
dorsal oliva, radilcg nenus asesorius (XI), radiks netnus vagus (X), dan radiks nernus
glosofaringeas (IX) muncul dari batang otak dengan urutan yang tersusun vertikal
(Gambar 4.1a dan c). Lebih ke arah dorsal, di antaru tempat keluarnya saraf tersebut
dan sulkus dorsolateralis, terdapat tuberkulum sinereum, terbentuk oleh nukleus
traktus spinalis nerl,us trigeminus. Tempat ini juga menjadi lokasi traktus spino-
serebelaris posterior, yang berjalan naik ke serebelum melalui pedunkel serebelar
inferior (korpus restiforme).
-

104 Oiagnosrs Topik Neurologi Duus


I

Lamina tektalis (lamina Tela khoroidea


quadrigemina) ventrikel ketiga
Korpus Epifisis
Knrs serebri genikulatum
mediale
Korpus
genikulatum
laierale

Pedunke
serebeli \
superor

Pedunkulus
serebelaris
medius

vilt
PedunkuLus Kolikulus
IX
serebelaris fasialis
X
inferior Area
Oliva
tnferior / XI Stria medularis vestibularis
ventrikel ke empat Tuberku lu m
Piramis
Trigonum nerui nukleus kuneatus
Dekusasio h poglosi
piramidum 'Area postrema
Su kus Trigonum vagale Tuberkulum
anterolateralis I uber nukleus grasilis
sinereum Obeks

(a) Brakium kolikulus


supenor ,, Kolikulus superior (penglihatan)
(b) Brakium Ko ikulus inferior (pendengaran)
kolikulus inferior
Velum medulare supeflus
Korpus
genikulatum Dasar ventrikei ke empat
media le
Apertura lateral ventrike ke
(pendengaran) i
empat (foramen Luschka)
/ )
Apertura medial ventrikel ke
empat (foramen Nilaqendie)
Tuber sinereum
Korpus qenikulatum (menutupi nukleus traktus
laterale (penglihatan) spinalis nervus trigeminus)

Krus serebri Sulkus medianus posterior

- Sulkus posterolateralis

/ Sulkus anterolateralis

Gambar 4.1 Batang Otak. a. Tampak ventral. b. Tampak dorsal. c. Tampak lateral

Pons
iiamp*k \,firh{i-{r[" Pons ('Jembatan") dinamakan demikian karena, jika dilihat dari
'f
depan, tampak menghubungkan kedua hemisfer serebeli satu dengan lainnya dengan
sebuah pita lebar berupa serabut-serabut yang bersusun horizontal, yang terikat di
bagian kaudal oleh medula dan di bagian rostral oleh pedunkulus serebri (krura
Batang Otak I 105

serebri) mesensefali. Traktus kortikopontinrl.r desendenss membentuk sinaps dengan


neuron keduanya di pons sisi ipsilateral, yang membentuk serabut pontoserebelaris
yang tersusun secara horizontal ini, yang kemudian, menyilang garis tengah dan
berjalan melalui pedunkulus serebelaris medius ke serebelum. Celah dangkal di garis
tengah aspek ventral pons mengandung arteri basilaris yang berjalan vertikal. Celah
ini bukan disebabkan oleh arteri, tetapi oleh penonjolan pada masing-masing sisi yang
ditimbulkan oleh traktus piramidalis ketika berjalan furun melalui basis pontis.

pontin yang tersusun horizontal dan bergabung membentuk pedunkulus serebelaris


medius (brakhium pontis). Nervus trigeminus QtJ V) keluar dari pons tepat di bagian
medial dari asal pedunkulus serebelaris medius.
!*lnlg':ilk r:Iclrsffl" Aspek dorsal pons membentuk bagian superior dasar ventrikel ke
empat. Dasar ini berbentuk segitiga yang dasarnya adalah garis horizontal yang mem-
bentuk batas antara aspek dorsal pons dan medula. Pada setiap ujung garis ini, ventikel
keempat membuka ke dalam rongga subarakhnoid melalui apertura laterolis (foramen
Luschka). Apertura medialis ventrikel keempat yang tidak berpasangan (foramen
Magendie) terlihat di ujung kaudal ventrikel (Gambar 4. 1c). Atap ventrikel keempat
dibentuk oleh pedunkulus serebelaris superior (brakhium konjungtirum) dan velum
medulare superius.

Mesensefalon
Midbrain (atau mesensefalon) terletak di antara pons dan diensefalon.
'f
*rctp;nk ver$fe"tctr" Tampak ventral menunjukkan dua berkas serabut yang menonjol
dan berkonvergensi ke arah pons. Struktur ini disebutpedunkulus serebri, atau, sering
juga disebut krura serebri (tunggal: krus serebri). Celah di antara pedunkulus, yang
disebut fosa interpedunkularis, adalah tempat keluamya duanervus okulomotorius S
III) dari batang otak. Pedunkulus serebri menghilang ke arah kaudal ketika memasuki
pons; di arah rostral, struktur ini dikelilingi oleh traktus optikus sebelum memasuki
hemisfer serebri (Gambar 4.1a).
'I"trmgq*$i
t{crsat. Aspek dorsal mesensefalon (iektum mesensefali, yaitu ..atap',) me-
miliki empat tonjolan yang secara keseluruhan disebut lamina quadrigemina. Infor-
masi visual diproses di dua tonjolan atas (kolikul superior), sedangkan informasi audi-
torik diproses di dua penonjolan bagian bawah (kolikuli inferior), yang lebih kecil.
Nervus trokhlearis (N IV) keluar dari batang otak tepat di bawah kolikulus inferior
masing-masing sisi dan berjalan ke arah ventral mengelilingi pedunkulus serebri.
Sarafini merupakan satu-satunya sarafkranial yang keluar dari aspek dorsal batang
otak.
'fimrullgr*a$*
Im$e?"fti. Dua penonjolan kecil yang terletak di bagian lateral lamina
quadrigemina adalah korpus genikulatum mediale (area relay auditorik) dan korpus
genikulatum laterale (area relay visual). Korpus genikulafum merupakan komponen
talamus dan dengan demikian tidak menjadi bagian batang otak, tetapi diensefalon.
Untuk alasan pembelajaran, struktur intemal batang otak akan ditampilkan setelah
pembahasan saraf kranial.
1OO I Oragnosrs Topik Neurotogi Duus

Nervus Kranialis
Asal, Komponen, dan Fungsi
Gambar 4.2 adalah gambaran skematik aspek dorsal batang otak, nuklei saraf kranial
motorik dan parasimpatis digambarkan pada sisi kanan dan nuklei somatosensorik
dan sensorik khusus ditampilkan pada sisi kiri. Penampang lateral yang menunjukkan
hubungan anatomis nuklei motorik dan parasimpatis, sefia nuklei somatosensorik dan
sensorik khusus, masing-masing ditampilkan pada Gambar 4.3 dan 4.4.
Asal, komponen, dan fungsi masing-masing saraf kranial ditampilkan pada Tabel
4.1. Gambar 4.5 memberikan gambaran sinoptik lokasi keluarnya kedua-belas saraf
kranial dari batang otak, komponen-komponen fungsionalnya, serta asal dan akhir
lokasi perifernya. Kedua-belas saraf kranial terlihat pada gambar, dari I (nervus olfak-
torius) hingga XII (nenus hipoglosus); namun, harus diingat bahwa "nentts" kranialis
Il-nervus optikus-sebenarnya bukan saraf tepi, tetapi sebuah traktus susunan saraf
pusat.

Sensorik
Nukleus asesorius
(otonomi)= nukleus
Edinger-Westphal
Nukleus mesensefalik dan
traktus nervus trigeminus Nukleus n. okulomotor
Nukleus prinsipal Nukleus n. trokhlear
sensoris trigeminus Nukleus motorius
n. trigeminalis

Nuklei salivatorius
superior dan inferior
ambigus

IX
X Xl a \aX
Nukleus traktus solitarius Nukleus kunealus
Nukleus dorsalis n. vagus
Nukleus spinalis dan
traktus n. trigeminus Nukleus n. hipoglosus
Nukleus grasilis
Nukleus n. asesorius

Gambar 4.2 Nuklei nervi kranialis, tampak dorsal (gambaran skematik). Nuklei somatosensorik
dan sensorik khusus ditampilkan pada sisi kiri, nuklei motorik dan parasimpatis pada sisi kanan.
Batang Otak I 107

lll Nukleus asesorius (otonomik)


=nukleus Edinger-Westphal

lll Nukleus n. oculomotorius

lV Nukleus n. troklearis

V Nukleus motorius n.trigeminus

Vl Nukleus n. abCusens

Vl Nukleus n. fasialis

Nukleus salivatorius superior


Nukleus dorsalis n Vagus
Nervus
intermedius X Nukleus salivatorius inferior
(sekretorik)
Xll Nukleus n. hipoglous

Nukleus ambiguus

Xl Nukleus n. asesorius

Gambar 4.3 Nuklei nervi kranialis motorik dan parasimpatis, tampak lateral (gambaran
skematik)

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, serabut saraf spinal dapat diklasi-
fikasikan sebagai aferen somatik, eferen somatik, aferen vegetatif, dan eferen vegetatif.
Klasifikasi serabut saraf kranial sedikit lebih rumit, untuk dua alasan. Beberapa se-
rabut sarafkranial merupakan serabut sensorik khusus yang berasal dari organ sensorik
kepala (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu). Selain itu, beberapa sera-
but eferen saraf kranial keluar di area nuklear yang secara embriologis berasal dari
lengkung brankhialis; serabut-serabut tersebut mempersarafi otot-otot yang berasal
dari brankhialis.

Hal ini menghasilkan tujuh klasifikasi serabut sarafkranial sebagai berikut:


o Serabut aJbren somatift (sensasi nyeri, suhu, raba, tekan, dan proprioseptif dari
reseptor di kulit, sendi, tendon, dan lain-lain.)
o Serabut aferen vsgslatiJ'@tau disebut juga, serabut aferen visera[), yang
membawa impuls (nyeri) dari organ-organ internal
108 | oiagnosls Topik Neurologi Duus

Nukleus mesensefalik
dan traktus
n. trigeminus
Nukleus prinsipalis
sensori n. trigeminus

Vlll Nukleus n. veslibular

Ganglion
trigeminale
(gasserian)

Nukleus n. kokhlear

Nervus
intermedius Vlll '
(somatosensorik,
pengecapan) lx
Nukleus traktus
- solitarius

Nukleus spinalis dan


traktus n. trigeminus

Gambar 4.4 Nuklei nervi kranialis somatosensorik dan sensorik khusus, tampak lateral
(gambaran skematik)

Serabut aJbren somatik khusus membawa impuls dari reseptor khusus (mata.
telinga)
Serabut aferen viseral khusus membawa impuls yang berkaitan dengan penge-
capan dan penghidu
Serabut eferen somatik umum membawa impuls motorik ke otol-otot rangka
(nervus okulomotorius, nerv'us trokhlearis, neryus abdusens, dan nervus hipo-
glosus)
Serabut eJbren viseral mempersarafi otot-otot polos, otot-otot janfung, dan
kelenjar (baik simpatis maupun parasimpatis)
Serabut eferen brankhialis khusus mempersarafi otot-otot yang berasal dari
lengkung brankhial mesodermal, misalnya bagian motorik nelnus fasialis
(lengkung brankhial kedua), neryus glosofaringeus (lengkung brankhial ke-
tiga), dan nervus vagus (lengkung brankhial keempat dan di bawahnya)
Batang Otak I

Nemrs kranialis keluar dari tengkorak melalui lubang-lubang (foramina, fisura,


kanalis) yang tergamb ar pada sisi kiri Gambar 4.6. Ujung-ujung potongan saraf berada
pada tempat keluamya yang sesuai, yang ditunjukkan pada sisi kanan.

-----\--

Gambar 4.5. l{ervus kranialis: lokasi keluar dari batang otak, komponen, dan distribusi
110 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Tabel 4.1 Nervus Kranialis

Nama Komponen Asal Fungsi


l. Nervus Aferen viseral Sel-sel olfaktori Penghidu
olfaktorius (atau khusus pada epitel
fasikulus olfaktorius
olfaktorius)
ll. Nervus optikus Aferen somatik Retina, sel-sel Penglihatan
(atau fasikulus khusus ganglion retina
optikus)
Nervus
lll. (a) Eferen somatik Nukleus nervus Mempersarafi m.rektus
okulomotorius okulomotorius superior, m.rektus
(mesensefalon) inferior,danm.rektus
medialis; m.obliquus
inferior; dan m. levator
palpebrae
viseral Nuklei Edinger-
(b) Eferen m.sfingter pupilae,
(parasimpatis) Westphal m.siliaris
(c) Aferen somatik Proprioseptor di Propriosepsi
otot-otot
kstraokular

Nervus
lV. (a) Eferen somatik Nukleus nervus m.obliquus superior
Trokhlearis trokhlearis
(mesensefalon)
(llAferen
::t:tlk Ploorioseotol P1o9rlosensl

V. Nervus (a) Aferen somatik di


Sel-sel bipolar Sensasi pada wajah
trigeminus ganglion serta di dalam rongga
semilunare hidung dan mulut
Lengkung brankhial (b) Eferen brankhial Nukleus motorik Otot-otot pengunyah
pertama nervus trigeminus (mastikulasi)

!c)nfe1e1
somatik eloqrloygsi tfool:se3si
Vl, Nervus Eferen somatik Nukleus nervus m. rektus lateralis

lbdus3n 3ndus91s
Vll. Nervus fasialis Eferen
(a). Nukleus nervus Otot-otot ekspresi wajah,
brankhialis fasialis Platisma,
m.stilohioideus,
m.digastrikus
Nervus intermedius (b) Eferen viseral Nukleus Glandula nasalis dan
Lengkung brankhial salivatorius glandula lakrimalis,
kedua suPerior salivasi, glandula
sublingualis cian glandula
submandibularis
Batang Otak I 111

Tabel 4.'l (Lanjutan)

Nama Komponen Asal Funesi


Vll. Nervus fasialis
(Lanjutan)
Nervus intermedius (c) Aferen viseral Ganglion Pengecapan (2/3
Lengkung brankhial khusus genikulatum anterior lidah)
kedua (Lanjutan) (d) Aferen somatik Ganglion Telinga luar, bagian
genikulatum kanalis auditorius,
permukaan eksternal
membrana timpanika

!somatosensorlk)
u"l. *"-ul Aferen somatik (a) Ganglion Keseimbangan,
vestibulokokhlearis khusus vestibulare kristae kanalis
semilunaris, makula
utrikuli dan sakuli
(b) Ganglion Pendengaran, organ
Cortl
"f !'31"
lX. Nervus (a) Eferen Nukleus ambiguus m.stilofaringeus,
Glosofaringeus brankhialis m.faringeus
Lengkung brankhial (b) Eferen viseral Nukleus Salivasi, glandula
ketiga (parasimpatis) salivatorius inferior parotidea
(c) Aferen viseral Ganglion inferius Pengecapan (1/3
khusus posterior lidah)
(d)Aferen viseral Ganglion superius Somatosensorik: 1/3
posterior lidah dan
faring (refleks muntah)
(e) Aferen somatik Ganglion superius Telinga tengah, tuba
eustakhius
(lomatosensoiiki

i. r.r"*r" v;;;; (a) Eferen Nukleus ambiguus Otototot laring dan


brankhialis faring
Lengkung brankhial (b) Eferen viseral Nukleus dorsalis Visera torasik dan
keempat nervus vagus abdominal
(parasimpatis)
c) Aferen viseral Ganglion inferius Rongga abdomen
(nodosum) (somatosensorik)
(d)Aferen viseral Pengecapan: epiglotis
khusus
(e) Aferen somatik Ganglion superius Kanalis auditorius,
(jugularie) dura mater
(somatosensorik)
(Berlanjut)
112 | Oragnosis Topik Neurotogi Duus

Tabel 4.1 (Lanjutan)

Nama Komponen Asal Fungsi


Xl. Nervus (a) Eferen Nukleus ambiguus Otot-otot laring dan
aksessorius brankhialis faring
(b) Eferen somatik Sel-sel kornu m. sternokleidomas-
anterius toideus dan
m,trapezius

Xll. Nervus Eferen somatik Nukleus neryus Otot-otot lidah


hipoglosus hipoglosus

I Bulbus olfaktorius

ll n.optikus

lll n. okulomotorius

lV n. trokhlearis
n. oftalmikus I
I

n. maksilaris
I

n. mandibularis
I V n. trioeminus
ganglion I

tr geminale I

Radiks motorik J

Vl n. abdusens
Vll n. fasialis dan
nervus intermedius

Vlll n. vestibulo-
kokhlearis
n. glosopha-
ringeus

X n. vagus
Xl n. asesorius
Xll n. hipoglosus

Gambar 4.6. Lokasi keluarnya nervus kranialis dari tengkorak" Foramina tempat keluarnya
tergambar pada sisi kiri, nervus kranial yang terpotong terlihat pada sisi kanan.
Batang Otak I
113

Sistem Olfaktorius (N l)
Jaras olfaktorius (Gambar 4.1 dan 4.8) terdiri dari epitelium olfaktorius hidung, fila
:
olfaktoria (ner-r,us olfaktorius N f), bulbus olfaktorius dan traktus olfaktorius, serta
area koftikal (paleokorteks) yang terbentang dari unkus lobus temporalis melewati
substansia perforata anterior ke permukaan medial lobus frontalis di bawah genu
korpus kalosum.

E:.i;if*riir.m* qlll;,r$i,ir{rrirri,; menempati area sekitar 2 cn} di atap masing-masing rongga


hidung, menutupi bagian superior konkha nasalis dan septum nasale. Struktur ini
mengandung sel-sel reseptor, sel penunjang, dan kelenjar (glandula Bowman) yang
menyekresikan cairan serosa, yang disebut mukus olfaktorius, tempat kemungkinan
diuraikannya zat-zat aromatik. Sel-sel sensorik (sel-sel olfaktorius) adalah sel bipolar
yang prosesus perifernya berakhir di rambut-rambut olfaktorius di epitelium olfak-
torius.

I;"![;l 6ii'*]st,iiL"l* q.];rn ].rillii4g 6fiirrft;r.,*q.iirs. Prosesus sentral (neurit) sel-sel olfaktorius
bersatu membenfuk berkas yang mengandung rafusan serabut tidak bermielin yang
diselubungi oleh lapisan sel Schwan. Fila olfaktoria ini, yang berjumlah sekitar 20
pada setiap sisi, sebetulnya adalah nervus olfaktorius (dengan demikian N I terdiri

Stria longitudinalis

Stria medularis talami

Stria olfaktoria
medialis
Area subkalosal
-j
Traktus
habenulointer-
pedunkularis

Nukleus
habenularis

olfaktorius Nukleus
interpe-
du nkularis

Fasikulus
medialis
telensefali

NuKler
tegmentales
Fasiku lus
Epitelium olfaktori longitudinalis
Stria Area 28
Sel-sel olfaktori dorsalis
a (area entorhinal)
lateralis
Unkus dengan Area Formasio
korpus amigdaloid prepiriformis retikularis

Gambar 4.7 Nervus olfaktorius dan traktus olfaktorius serta jaras olfaktorius
114 | Oragnosls Topik Neurotogi Duus

Bulbus olfaktorius ,, Traktus olfaktorius

Stria olfaktoria
medialis Kutub temporalis

Stria olfaktoria
lateralis t,
'")/
Llmen
.
lnsula y'
Area
-
;' prepiriformis
Substansra
perforata anterior -j. Korpus
{ amiodaloid
Girus ambiens
\" Pita
diagonal
Broca
Unkus

Gambar 4.8 Nervus dan traktus olfaktorius dilihat dari bawah

dari serabut-serabut sarafperifer, tetapi bukan sebuah sarafperifer seperti pada saraf
sensorik biasa). Serabut ini berjalan melewati lubang-lubang kecil di lamina kribri-
formis ("seperti ayakan") dan masuk ke bulbus olfaktorius, tempat serabut-serabut ini
membentuk sinaps peftama jaras olfaktorius. Meskipun secara fisik tidak terletak di
korleks serebri, bulbus olfaktorius sebenamya merupakan bagian telensefalon. Di
dalamnya, sinaps yang kompleks dibentuk ke dendrit sel-sel mitral , tuJied cells, dan
sel granular.

Jarrai; sltiiktrlt"iw$. Neuron pertama jaras olfaktorius adalah sel-sel o(aktorius bipolar;
neuron kedua adalah sel mitral dan tufted ceils bulbus olfaktorius. Neurit sel-sel
tersebut membentuk traktus olfaktorius (neuron kedua), yang terletak di dekat dan
tepat di bawah korteks frontobasalis (orbitofrontalis). Traktus olfaktorius terbagi
menjadi stria olfaktoria lateralis dan medialis di depan substansia perforata anterior;
bagian lainnyaberakhir ditrigonum olfaktorium,yang jugaterietak di depan substansia
perforata anterior. Serabut-serabut stria lateralis berjalan melalui limen insulae ke
amigdala, girus semilunaris, dan girus ambiens (area prepiriformis). Tempat ini me-
rupakan lokasi neuron ketiga, yang berproyeksi ke bagian anterior girus parahipo-
kampalis (area Brodmctnn 28, mengandung lapangan proyeksi korlikal dan area
asosiasi sistem olfaktorius). Serabut stria medialis berakhir di nuklei area septalis di
bawah genu korpus kalosum (area subkalosa) dan di depan komisura anterior. Serabut
yang keluar dari nuklei ini kemudian berproyeksi ke hemisfer kontralateral dan ke
sistem limbik. Jaras olfaktorius merupakan satu-satunya jaras sensorik yang mencapai
korleks serebri tanpa melalui relay di talamus. Hubungan sentralnya kompleks dan
masih belum diketahui secara lengkap.

$-il*rhung*n sists's:.rt *lfntqterrins {fr*&!{flft ilvt* *t*k !*airr. Aroma yang enak akan
membangkitkan selera makan dan mencetuskan refleks salivasi, sedangkan aroma
yang tidak enak akan mencetuskan nausea dan keinginan untuk muntah, atau bahkan
-

Batang Otak I 115

benar-benar muntah. Proses-proses ini juga melibatkan emosi: beberapa aroma me-
nyenangkan, sedangkan aroma lainnya tidak menyenangkan. Emosi tersebut kemung-
kinan berasal dari hubungan sistem olfaktorius dengan hipotalamus, talamus, dan
sistem limbik. Di antara hubungan lainnya, area septal juga mengirimkan serabut
asosiasi ke girus cinguli.
Hubungan utama sistem olfaktori dengan area otonomik adalah medial forebrain
bun.dle dan stria medularis talami (Gambar 6.9, hlm. 246). Medial forebrain bttndle
berjalan ke arah lateral menuju hipotalamus dan bercabang ke nuklei hipotalami.
Beberapa serabut ini melanjutkan pe{alanan ke batang otak untuk berakhir di pusat
otonomik di formasio retikularis, nuklei salivatorii, dan nukleus dorsalis ner-vus vagus.
Stria medularis talami berakhir di nukleus habenularis; jaras ini kemudian berlanjut
ke nukleus interpedunkularis dan formasio retikularis batang otak (Gambar 6.9, hlm.
246).

Gangguan penghidu dapat diklasifikasikan baik secara kuantitatif atau kualitatif.


Gangguan penghidu kuantitatif meliputi hiposmia (berkurangnya bau) dan anosmia
(hilang atau tidak ada bau). Gangguan tersebut selalu disebabkan oleh kerusakan
neryus olfaktorius di perifer, yaitu pada fila olfaktoria (misalnya, akibat rinitis, trauma
dengan kerusakan fila di lamina kribriformis, atau efek samping obat), atau kerusakan
sentral neuron kedua di bulbus olfaktorius danlalau traktus olfaktorius (meningioma
di sulkus olfaktorius merupakanpenyebab yangumum). Gangguanpenghidukualitatif,
disebut juga parosmia, dapat meliputi kakosmia yang tidak menyenangkan (misalnya,
bau fekal) atau hiperosmia (bau yang kuat secara abnormal). Gangguan ini biasanya
disebabkan oleh disfungsi sentral, seperti pada epilepsi lobus temporal.

Sistem Visual (N ll)


Jaras visual
i4e:tinm (Gambar 4.9a) adalah reseptor permukaan untuk informasi visual. Seperti
nervus optikus, retina merupakan bagian otak, meskipun lokasi fisiknya di perifer
sistem saraf pusat. Komponen retina yang paling penting adalah sel-sel reseptor
sensorik, atau fotoreseptor, dan berbagai lipe neuron jaras visual. Lapisan selular
retina yang terdalam mengandung fotoreseptor (batang dan kerucut); dua lapisan yang
lebih superfisial mengandung neuron bipolar dan sel-sel ganglion.
/f*rfltmg ,"fuff *ar/'p:rr:csf. Ketika jatuh di retina, cahaya mencetuskan reaksi fotokimiawi
di sel batang dan kerucut, yang mengakibatkan pembentukan impuls yang akhirnya di
hantarkan ke korteks visual. Sel batang sejak lama dianggap berperan untuk persepsi
terang dan untuk penglihatan pada pencahayaan yang gelap, sedangkan sel kerucut
dianggap menyediakan persepsi warna dan penglihatan pada pencahayaan yaug
terang. Namrin, penelitian terbaru memiliki bukti untuk meragukan hipotesis ini.
Mekanisme yang mendasari proses ini mungkin jauh lebih kompleks, tetapi tidak
dapat dibahas secara terinci di sini.
Fovea adalah lokasi penglihatan tertajam di retina dan hanya mengandung sel ke-
rucut, yang berproyeksi ke sel-sel bipolar lapisan neuronal berikutnya dalam hubungan
satu-satu. Bagian retina lainnya memiliki gabungan sel batang dan kerucut.
116 | oiagnosis Topik Neurologi Duus

n. optrkus
Neuron ke-3:I
\ sel oanolion
{
Fo
O

I
=
o
E

Perifer
s visual

@
tu
@
tu
tu
#-\
\,
r-\
R-/

Gambar 4.9 Nervus optikus dan jaras visual. a. Komposisi retina (gambaran skematik). b. Jaras
visual, dengarl kemungkinan lokasi lesi. c. Defisit lapang pandang yang disebabkannya.

Gambaran retina terhadap objek yang dipersepsikan secara visual adalah terbalik
atas-bawah dan kiri-kanan, seperti gambaran film di kamera.
Batang Otak I
117

Herl'$s optii*us, fu-hi*sm;r *rp{.i!*um. cia* {i"$grtr{s *g:tikus. Sel-sel bipolar retina
menerima input ke dendritnya dari sel batang dan kerucut dan menghantarkan impuls
lebih jauh ke arah sentral ke lapisan sel ganglion. Akson panjang sel ganglion melewati
papila optika (diskus nervi optia) dan meninggalkan mata sebagai nervus optikus,
yang mengandung sekitar 1 juta serabut. Separuh serabut ini menyilang di khiasma
optikum: serabut dari separuh bagian temporal masing-masing retina tidak menyilang,
sedangkan serabut yang berasal dari separuh bagian nasal retina menyilang ke sisi
kontralateral (Gambar 4.9a).
Dengan demikian, di distal (posterior) khiasma optikum, serabut dari separuh
bagian temporal retina ipsilateral dan separuh bagian nasal retina kontralateral ber-
gabung di dalam traktus optikus.
Beberapa kclompok serabut nerryus optikus bercabang ke traktus optikus dan
berjalan ke kolikulus superior dan ke nuklei di area pretektalis (lihat Gambar 4.26).
Serabut-serabut ini mengandung aferen berbagai refleks visual, dan, secara khusus,
refieks cahaya pupil yang penting, yang akan dibahas lebih lanjut di bawah ini (hlm.
I 36).

Kurgl*ls gerlit*c.riut*mr E*{er*l*, rffitlia"q,ic clg:rlii*,*, d*n iq*rte$e.s vi:+u;rfl. Traktus optikus
berakhir di korpus genikulatum laterale, yang mengandung enam lapisan selular.
Sebagian besar serabut trakfus optikus berakhir di sini, membentuk sinaps dengan
neuron genikulatum laterale. Serabut ini kemudian keluar dan berjalan di bagian
paling belakang kapsula interna (Gambar 3.2, hhn. 50) dan kemudian membentuk pita
lebar yang berjalan mengelilingi komu temporale dan oksipitale ventrikel lateral,
yang disebut radiasio optikct (Gratiolet; lihat Gambar 4.10). Serabut-serabut radiasio

Radiasio optika untuk


lapang pandang separuh
bagian bawah

Area kalkarina

Radiasio optika
untuk lapang pandang
Korpus separuh bagian atas
Khiasma Ventrikellateralis qenikulatum
optikum (kornu inferius) laterale

Gambar 4.10 Radiasio optika (Gatriolet)


118 | Oiagnosrs Topik Neurotogi Duus

optika berakhir di korteks visual, yatg terletak di permukaan medial lobus oksipitalis
di dalam, di atas, dan di bawah fisura kalkarina. (area Brodmann 1f. Serabut yang
berasal dari makula menempati area terbesar korteks visual (Gambar 4.11). Area 17
juga dikenal sebagai korteks striata karena mengandung stripe of Genarl, pita putih
yang terdiri dari serabut-serabut yang tersusun secara horizontal, yang dapat dilihat
dengan mata telanjang pada potongan spesimen anatomi.

i.-)r1{*nr;+;rli;i r,r',:rltl.,;f+firqi*il,,.i*:r"illi '" [rm*1. Meskipun serabut-serabut jaras visual sebagi-


an menyilang di khiasma optikum, organisasi somatotopik satu-satu pada setiap
serabut saraf secara ketat tetap terjaga di sepanjang perjalannya dari retina hingga
kofieks visual.
Informasi visual dihantarkan ke arah sentral sebagai berikut. Objek yang terletak
di lapang pandang kiri membentuk gambaran pada separuh bagian nasal retina kiri
dan separuh bagian temporal retina kanan. Serabut nen'us optikus yang berasal dari
separuh bagian nasal retina kiri menyilang ke sisi kiri khiasma optikum dan bergabung
dengan serabut dari separuh bagian temporal retina kanan di traktus optikus kanan.
Serabut tersebut kemudian melewati stasiun relay di kotpus genikulatum laterale
kanan, dan kemudian melalui radiasio optika kanan ke korleks visual kanan. Dengan
demikian, korteks visual kanan berperan untuk persepsi objek di lapang pandang kiri;
secara analogi, semua impuls visual yang berkaitan dengan lapang pandang kanan
dihantarkan melalui traktus dan radiasio optika kiri ke korleks visual kiri (Gambar
4.9b).

Sulkus
./ kalkarina

Girus
lingualis

Khiasma
optikum

Prdyeksi ke
retina

Kiri

Lapang pandang
yang tumpang tindih

Gambar 4.11 Proyeksi lapang pandang ke retina, korpus genikulatum laterale, dan korteks
visual
Batang Otak I 119

Serabut visual yang berasal dari makula ditemukan di bagian temporal diskus
optikus dan di bagian sentral netnus optikrus (Gambar 4.12). Kerusakan pada serabut
ini dapat dilihat melalui oftalmoskop sebagai atrofi diskus bagian temporal (temporal
pallor).

Lesi di sepanjang Jaras Visual


Lesi nervus optikus. Neruus optikus dapat mengalami kerusakan di papila, di segmen
anteriornya, atau di segmen retrobulbarnya (yaitu, di belakang mata). Lesi papila
(misalnya, pctpiledema yang disebabkan oleh hipertensi intrakranial dan oleh berbagai
gangguan metabolik) dapat terlihat secara oftalmoskopi. Lesi di segmen anterior
nervus optikus sering disebabkan oleh vaskulitis (misalnya, arteritis temporalis).
Lesi retrobulbar adalah temuan utama pada sklerosis multipel (neuritis retrobulbar).
Lesi pada salah satu lokasi tersebut dapat menyebabkan gangguan penglihatanjangka
panjang atau kebutaan pada mata yang terkena. Gangguan penglihatan dalam episode
singkat pada satu mata, yang berlangsung dari beberapa detik hingga beberapa menit
(" transient mon.ocular blindness"), disebut amaurosis fugax dan biasanya disebabkan
oleh mikroemboli di retina. Pada kasus-kasus tersebut, arleri karotis intema sering
menjadi sumber emboli dan sebaiknya diselidiki kemungkinan adanya stenosis.

optikum

Temporal

n. optikus

Diskus optikus

Gambar 4.12 Posisi berkas makula dr retina, nervus optikus, dan khiasma optikum
12A I Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Lesikhiasmaoptikum, sepertiyangdisebabkanolehtumorhipofisis,kraniofaringioma,
atau meningioma fuberkulum sellae, umumnya mengenai serabut yang menyilang di
bagian sentral khiasma. Akibatnya adalah buta parsial untuk objek yang berada di
separuhbagiantemporal lapangpandangpadamasing-masingmata, yaitu hemianopsia
biternporal ("blinker phenomenon", di analogikan dengan kacamata kuda). Serabut
di bagian bawah khiasma, berasal dari bagian bawah khiasma, umumnya terkena
terlebih dahulu oleh proses-proses tersebut; dengan demikian, kuadrantanopsia bi-
temporal atas merupakan temuan dini yang tersering. Hanya penglihatan wama yang
terganggu pada awalnya.
Namun, kadang-kadang, suatu lesi khiasma dapat menimbulkan hemianopsia
binasal, misalnya ketika tumor berkembang di sekitar khiasma dan menekannya dari
kedua sisi (sehingga terutama mengenai lokasi serabut yang berada di lateral dan tidak
menyilang yang berasal dari separuh bagian temporal kedua retina, yang berperan
untuk persepsi setengah lapang pandang nasal masing-masing mata). Aneurisma arteri
karotis interna dan meningitis basilaris adalah penyebab lainnya, tetapi hemianopsia
binasal pada kasus-kasus ini jarang bersifat murni.
Hemianopsia bitemporal dan binasal keduanya disebut heteronimus, karena
mengenai setengah bagian lapang pandang kontralateral pada kedua mala: yang
pertama mengenai separuh lapang pandang sisi kanan mata kanan dan setengah lapang
pandang sisi kiri mata kiri, sedangkan gangguan kedua mengenai lapang pandang kiri
mata kanan dan lapang pandang sisi kanan mata kiri.
Lesi traktus optikus, sebaliknya, menyebabkan hemianopsia homonim, yaitu
separuh lapang pandang sisi yang sama terkena pada masing-masing mata. Bila traktus
optikus kanan terputus, misalnya, tidak ada impuls visual yang berasal dari sisi kanan
masing-masing retina yang dapat mencapai korteks visual" Akibatnya adalah kebutaan
pada separuh bagian kiri lapang pandang setiap mata (Gambar 4.9b dan c). Lesi traktus
optikus biasanya disebabkan oleh tumor atau meningitis basilaris, jarang disebabkan
oleh trauma.
Karena gangguan traktus optikus juga mengenai serabut nenus optikus yang ber-
jalan ke kolikulus superior dan area pretektalis (lihat hlm. 136), kerusakan ini menye-
babkan gangguan pada refleks cahaya pupil dalam merespon cahaya yang drjatuhkan
pada sisi retina ipsilateral lesi. Secara teor., uji reflelcs cahaya hemianopik dapat
digunakan untuk membedakan lesi traktus optikus dari lesi jaras visual yang terletak
lebih distal. Namun, pada prakteknya, sangat sulit untuk menyinari cahaya hanya ke
separuh bagian retina, dan uji ini tidak berguna untuk diagnosis klinis.

Lesi radiasio optika. Lesi yang mengenai bagian proksimal radiasio optika juga
menyebabkan hemianopsia homonim, yang meskipun demikian, sering tidak total,
karena serabut-serabut radiasio optika tersebar di area yang iuas (Gambar 4.9).
Kuadrantanopsia homonim atas menunjukkan lesi di lobus temporalis anterior, yang
mengenai bagian radiasio yang dikenal sebagai lengkung Meyer (Gambar 4.10).
Kuadrantanopsia homonim bawah menunjukkan lesi di bagian parietal atau oksipital
radiasio optika.
Batang Otak I
121

Presentasi Kasus 1: Lesi Traktus Optikus pada Pasien


dengan Sklerosis M u lti Pel
Seorang perempuan pelajar sekolah lanjutan Pemeriksaan neurologis lainnya normal, be-
berusia 19 tahun, yang sebelumnya memiliki gitu pula dengan pemeriksaan fisik umum
kesehatan yang baik, menyadari gangguan dan semua pemeriksaan laboratorium rutin.
penglihatan yaitu ia merasa penglihatannya Pemeriksaan lebih lanjut dilakukan, termasuk
kabur bila ia melihat ke arah tertentu. Dalam MRI kepala, pemeriksaan cairan serebro-
24 jam, penglihatan kabur ini menyebar ke spinal, dan perekaman visual evoked poten-
seluruh lapang pandang kanan. la memeriksa- fial(VEP). Semua pemeriksaan ini mengonfir-
kan diri ke dokter keluarganya, yang kemu- masi kecurigaan klinis penyakit inflamasi
dian merujuk pasien ke rumah sakit. yang mengenai SSP (sklerosis multipel)
Pemeriksaan lapang pandang oleh ahli neu- yang menimbulkan lesi disepanjang perjalan-
rologi saat tiba di rumah sakit menunjukkan an traktus optikus kanan. Pasien dtberikan
hemianopsia homonim kanan dan menyisa- terapi kortison bolus dan gejalanya menghi-
kan bagian teratas lapang pandang kanan. lang dalam tiga hari.

ab
Gambar 4.13 Lesi inflamasi traktus optikus kiri pada pasien dengan sklerosis multipel,
seperti yang ditunjukkan oleh MRl. a. Gambaran r2-weighted koronal menunjukkan lesi
hiperintens di sepanjang perjalanan radiasio optika kiri di atas fisura khoroidea, hanya
menyisakan bagian basal traktus optikus (panah). b. Gambaran f 1-weighted koronal pasca-
pemberian zat kontras menunjukkan penyangatan pada lokasr ini, yang menunjukkan fokus
inflamasi akut.

Pergerakan Mata (N lll, lV, dan Vl)


Tiga saraf kranial yang mempersarafi otot-otot mata: nel1'tls okulomotorius (N III)'
nervus trokhlearis (N IV), dan nemrs abdusens (N vI) (Gambar 4.14 dan 4.15).
Nuklei nen-us okulomotorius dan ner-vus trokhlearis terletak di tegmentum mesen-
sefali, sedangkan nukleus nervus abdusens terletak di bagian tegmentum pontis di
bagian bawah dasar ventrikel keempat.
Diskusi pergerakan mata pada bab ini akan dimulai sesederhana mungkin, misal-
nya, dengan pergerakan satu mata yang dicetuskan oleh impuls pada masing-masing
saraf ke otot mata. Namun, harus diingat bahwa pergerakan mata biasanya konjugat,
122 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

m. obliqus superior

m. levator palpebrae
m. rehtus superior SINUS
m. rektus medialis kavernosus
a. karotis interna

/
t.
i\

os. sfenoidale
fisuraorbitalis klivus
m. rektus lateralis supenor
anulus tendineus
m, rektus inferior
(terbuka)

Gambar 4.'14 Perjalanan saraf ke otot-otot ekstraokular; tampak lateral

Sinus frontalis
m. reklus lateralis

m. obliqus superior

sel-sel udara
etmoidalis
n. abducens

n. trokhlearis
sinus sfenosus

n. oftalmikus

lekukan sinus Khiasma optikum


kavernosus

ganglion trigeminale
Klivus
krista petrosus
(batas superior
os. petrosus)

Gambar 4.15 Perjalanan saraf ke otot-otot ekstraokular; tampak dorsal


Batang otak I tzl
yaifu, keduanya biasanya menuju ke arah yang sama (umumnya horizontal atau
verlikal) pada kedua mata pada saat yang bersamaan. Gerakan konjugat horizontal,
khususnya, melibatkan pergerakan simultan pada kedua mata dengan arah berlawanan
dari garis tengah; satu mata bergerak ke medial, sedangkan mata lainnya bergerak ke
arah lateral. Dengan demikian gerakan konjugat bergantung pada ketepatan koordinasi
persarafan kedua mata, dan pada nuklei otot yang mempersarafi gerakan mata pada
kedua sisi. Hubungan safaf sentral yang kompleks memungkinkan terjadinya gerakan
tersebut akan dibahas kemudian pada bab ini. Akhirnya, saraf yang mempersarafi
otot-otot mata juga berperan pada beberapa refleks: akomodasi, konvergensi, refleks
cahaya pupil, dan refleks ancam visual. Refleks-refleks inijuga akan dibahas pada bab
ini.

Neruus okulomotorius (N lll)


Area nuklear nervus okulomotorius terletak di substansia grisea periakueduktus
mesensefali, ventral dari akueduktus, setinggi kolikulus superior. Area ini memiliki
dua komponen utama: (1) nukleus parasimpatis yang terletak di medial, disebut
nukleus Edinger-Westphal (atau nukleus otonomik aksesorius), yang mempersarafi
otot-otot intraokular (m. sfingter pupilae dan m. siliaris); dan (2) komplel<;s yang lebih
besctr dan terletak lebih lateral nukleus untuk empat dari enam otot-otot ekstraokular
(m. rektus superior, inferior, dan medialis serta m. obliquus inferior). Selain itu juga
terdapat area nuklear kecil untuk m.rektus palpebrae (lihat diagram Warwick pada
kompleks nukleus okulomotoris kera, Gambar 4.16).
Serabut radikular motorik yang keluar dari area nuklear ini berjalan ke arah
ventral bersama dengan serabut parasimpatis; beberapa di antara serabut-serabut ter-
sebut menyilang garis tengah dan sebagian lagi tidak menyilang (semua serabut untuk
m. rektus superior menyilang garis tengah). Kombinasi serabut motorik dan para-
simpatis melewati nukleus ruber dan akhirnya keluar dari batang otak di fosa inter-
pedunkularis bersama nervus okulomotorius.

Nukleus asesorius
Ventral / {otonomik) Ventral
Nukleus Perlia
(parasimpatis) -
Nukleus Perlia
(untuk konvergensi)
m rektus inferior J
obliqus inferior
rektus medialis
m. reklus superlor

m. levator palpebrae
superioris Dorsal

Gambar 4.16 Kompleks nukleus okulomotorius (dari Warwick)


-

124 | Oiagnosis Topik Neurotogi Duus

Nervus okulomotorius peftama-tama berjalan ke arah posterior di antara a.sere-


belaris superior dan a. serebralis posterior (Gambar 4.17), tersusun dekat tepi tento-
rial, kemudian menembus dura mater, berjalan melewati sinus kavernosus, dan me-
masuki rongga orbita melalui fisura orbitalis superior (Gambar 4.15 dan 4.17).Bagian
parasimpatis saraf membentuk cabang di sini dan berjalan ke ganglion siliare, tempat
berakhimya serabut praganglionik dan sel-sel ganglion membentuk serabut postgang-
lionik pendek unluk mempersara{r otot-otot intraokular.

n. optikus a. serebri a. oftalmika

a. karotis interna

n. okulomotorius

Sella n. abducens
tu rsika
ganglion trigeminale
a. komuni-
kans n. trokhlearis
posterior
a. serebri posterior

Pilka n. trigeminus
petrokli
a. superior serebeli
noidalis
posterior sinus petrosus
r ,"
superior

n. vestibuiaris
Substansia
nigra
N ukleus
ruber
Nukleus nervus
okulomotorius

Gambar 4.17 a. Hubungan topografik nervus yang mempersarafi otolotot ekstraokular ke


arteria karotis interna dan gangilon trigeminale dengan perca6angan nervus trigeminus di sinus
kavernosus, seperti yang terlihat dari atas. b. Penampang sagital.
I

Batang Otak I tzs

Serabut motorik somatik nermls okulomotorius terbagi menjadi dua cabang, ca-
bang superior mempersarafi m. levator palpebrae dan m. rektus superior, dan cabang
inferior mempersarafi m. rekti medialis dan inferior sefia m. obliquus inferior.

Nervus Trokhlearis (N IV)


Nukleus saraf kranial keempat terletak di ventral substantia grisea periakueduktus
tepat di bawah kompleks nukleus okulomotorius setinggi kolikulus inferior. Serabut
radikularnya berjalan di sekitar substansia grisea sentralis dan menyilang ke sisi
kontralateral di dalam velum medulare superius. Nervus trokhlearis kemudian keluar
dari permukaan dorsal batang otak (satu-satunya sarafkranial yang keluar dari sini),
muncul dari tektum mesensefali menuju sistema kuadrigeminalis. Perjalanan selanjut-
nya ke bagian lateral mengitari pedunkulus serebri menuju permukaan ventral batang
otak, sehingga saraf ini mencapai orbita melalui fisura orbitalis superior bersama
dengan nenus okulomotorius. Nervus trokhlearis kemudian berjalan ke m. obliquus
superior yang dipersarafinya. Pergerakan mata yang dipersarafi oleh otot-otot ini
antara lain pergerakan mata ke bawah, rotasi interna (sikloinversi), dan abduksi
ringan.

Neruus Abdusens (N VI)


Nukleus nervus kranialis keenam terletak di kaudal tegmentum pontis, tepat di bawah
dasar ventrikel keempat. Serabut radikular saraf kranial ketLrjuh (nenus fasialis)
melingkari nukleus ner\us abdusens di lokasi ini. Serabut radikular nenus abdusens
beq'alan ke pons dan keluar dari batang otak di taut pontomedularis. Nervus abdusens
kemudian berjalan di sepanjang permukaan ventral pons di lateral a. basilaris, me-
nembus dura, dan bergabung dengan saraf lain ke otot-otot mata di sinus kavemosus.
Di dalam sinus, neruus kranialis III, IV dan VI memiliki hubungan spasial yang erat
dengan cabang pertama dan kedua nelvus trigeminus, sefta a. karotis interna (Gambar
4.17). Selain itu, nervus di sinus kavernosus terletak sangat dekat dengan bagian
lateral dan superior sinus'sfenoidalis dan sinus etmoidalis (Gambar 4.15).
Gambar 4.18 menggambarkan kerja masing-masing otot mata pada enam arah
tarapan mata diagnostik. Gambar 4.19 menunjukkan abnormalitas posisi mata dan
jenis diplopia yang disebabkan oleh kelumpuhan salah satu dari ketiga nervus yang
mempersarafi pergerakan mata.

Paresis Otot-Otot Mata


Kelemahan pada safu atau beberapa otot ekstraokular mengganggu pergerakan mata
yang terkena dan menghambat kemampuannya untuk melirik ke arah tertentu. Tes
refleks kornea, yaitu pemeriksa mencatat posisi refleks cahaya pada kedua komea dari
sumber cahayayang diletakkan di depan mata pada garis tengah, sering menunjukkan
asimetri ringan, yang menunjukkan deviasi ringan pada aksis visual mata saat isti-
rahat. Tes diplopia dengan menggunakan kacamata merah-hijau, atau dengan kibasan
cahaya, menunjukkan bahwa bayangan yang timbul dari mata yang terkena adalah
bayangan yang terletak di arah mata yang notmalnya digerakkan oleh otot yang pare-
sis. Kedua bayangan terpisah jauh ketika pasien melirik ke arah ini; bayangan yang
lebih perifer adalah bayangan yang berasal dari mata yang terganggu (Gambar 4.19).
126 | Oragrnos/s Topik Neurologi Duus

m. rektus superior (lll) m. obliqus inferior (lll) m. rektus superior (lll)

m. rektus
lateralis (Vl)

m. rektus inferior m. obliqus superior (lV) m. rektus inferior (lll)

Melirik ke ata6 dan ke kanan Melirik ke atas dan ke kiri

A.A
v
M. rektus
\_,>
m. obliqus
\
\i
/ ,G G m. obliqus m. rektus
superior (lll) inferior (lll) (lll)
inferior superior (lll)

... Melirik k€ kanan Melirik ke kiri

C6 m. rektus m. rektus m. rektus m. rektus


lateralis(Vl) medialis (lll) medialis (lll) lateralis (Vl)

Melirik ke bawah dan ke kanan Melirik ke bawah dan ke kiri


,-\
:,<*> ^
ild ^
.Gl' ..;'..'*
\{_-,/ \3_---', \trZ -\-1-y/
m. rektus m. obliqus m. obliqus m. rektus
inferior(lll) superior (lV) superior (lV) inferior (lll)

Gambar4.18 Diagram posisi mata pada enam posisi tatapan mata diagnostik; dengan posisi-
posisi ini kelemahan satu atau beberapa otot ekstraokular dapat terdeteksi paling mudah.

Deviasi horizontal posisi mata disebut esotropia (deviasi ke dalam) dan eksotropia
(deviasi keluar), sedangkan deviasi vedikal disebut hipertropia dan hipotropia
(masing-masing deviasi ke atas dan ke bawah).
Lesi di nukleus salah satu ner-vus kranialis yang mempersarafi pergerakan mata
kira-kira akan menyebabkan defisit yang sama sepefii lesi yang terjadi pada saraf
perifernya. Lesi nuklear biasanya dapat dibedakan secara klinis dari lesi netl'us karena
adarya defisit lain akibat kerusakan struktur batang otak di sekitar nukleus yang
nrsak.

Ke I ump uha n /Veryus O ku I o matori u s


Kelumpuhan nervus okulomotorius total menirnbulkan kumpulan temuan sebagai
berikut (Gambar 4.19):
. Ptosis, disebabkan oleh paralisis m. levator palpebrae dan kontraksi m. orbiku-
laris okuli yang tidak teroposisi (lawan), yang dipersarafi oleh nervus fasialis
(celah kelopak mata dapat sedikit terbuka akibat kontraksi m. frontalis).
-

Batang Otak I 127

Kelumpuhan Posisi mata Postur kepala kompensatorik Posisi dua bayangan


saraf (= divergensi terkecil) bergantung pada arah
gerakan mata

Kelumpuhan Tatapan lurus ke depan Tidak ada bila ditemukan Ptosis,


neryus I (posisi primer gerakan mata) karena tidak terjadi diploPia
okulomotorius Kiri Kanan

,"*, @
i'.l
tl 1.",'l I
A@
Divergensi terbesar
rl ll ,l
", l,','l I .,1
@@' Paresis terutama
mengenai
Pupil yang terdilatasi dan
m. rektus medialis
terfiksasi pada keiumpuhan
total neryus okulomotorius
Kelumpuhan
neryus
trokhlearis
Tatapan lurus ke depan

4b
l--\ - -
:-
{2--/
).:-,'/ -, 7 ,,*
-, *
.'\ D
Divergensi terbesar Kepala dimiringkan ke
sisi yang tidak paresis
-
Paresis
m. obliqus superior

I Matekiii,.,..
. :.,
r,.

Kepala dimiringkan ke srsr


I Matak??an ':..'
t. .

otot yang paresis


(fenomena Bielschowsky)
I Tidak.Eda diplopia

Kelumpuhan Tatapan lurus ke depan Kiri Kanan


neruus
abdusens
@,@ I ''ll' 1.,.t

.l ll it,,1
Divergensi terbesar
{- I ll. ,ft":l
@ 6' Kepala menengok ke
sisi otot yang paresis
Paresis m. rektus lateralis

Gambar 4.19 Posisi mata dan diplopia pada berbagai kelumpuhan otot ekstraokular.
Diperlihatkan efek klinis lesi sisi kanan. Dari Mumenthaler M dan Mattle H: Neurology, edisi
keempat (diterjemahkan oleh E. Taub), Thieme, StuttgarUNew York, 2004.
128 | Oragnosis Topik Neurologi Duus

o Posisi mata terfiksasi, melihat ke bawah dan keluar, disebabkan oleh kontraksi
m. rektus lateralis dan m. obliquus superior yang tidak teroposisi (masing-
masing dipersarafi oleh N VI dan N IV).
o Dilatasi pupil, aklbat hilangnya kontraksi m. sfingter pupilae, yang dipersarafi
oleh bagian parasimpatis nerr,/us okulomotorius (hlm. 139); refleks cahaya
pupil dan refleks akomodasi menghilang (hilangnya refleks akomodasi karena
hilangnya kontraksi m. siliaris secara simultan).
Paralisis otot-otot intraokular terisolasi, misalnya m. sfingter pupilae dan m. siliaris,
disebut oftalmoplegia interna. Bola mata tetap dapat bergerak secara leluasa, tetapi
terdapat paralisis absolut pada pupil, yaitu hilangnya refleks cahaya langsung maupun
konsensual (tidak langsung), serla hilangnya refleks akomodasi menyebabkan peng-
lihatan buram. Oftalmoplegia interna adalah akibat kerusakan selektif pada serabut
parasimpatis nelvus okulomotorius.

Oftalmoplegia eksterna terjadi ketika motilitas bola mata terhambat, tetapi persarafan
otonom (parasimpatis) mata tetap intak.
Kelumpuhan neryus okulomotorius terjadi pada sekitar 30Yo dari seluruh kelum-
puhan yang mengenai otot-otot pergerakan mata (kelumpuhan nefl/us abdusens paling
sering, terjadi pada sekitar 40-50% kasus). Ptosis lebih sering terjadi pada lesi saraf
(perifer) itu sendiri, lebih jarang terjadi pada lesi kompleks nukleamya di batang otak.
Begitu saraf keluar dari batang otak, serabut pupilomotorik terletak di bagian terluar
saraf, tepat di bawah epineurium dan dengan demikian lebih rentan terhadap kompresi
akibat trauma, fumoq atau aneurisma daripada serabut saraf lain. Untuk alasan yang
sama, serabut pupilomotorik lebih jarang rusak akibat lesi vaskular, seperli yang
terjadi pada diabetes. Penyebab kelumpuhan neryus okulomotorius terisolasi yang
lebih umum adalah aneurisma (sekitar 30%), tumor (sekitar 15o/o), dan lesi vaskular
(termasuk diabetes, sekitar 1 5-20%).

Kelumpuhan Neruus Trokhlearis


Kelumpuhan nervus trokhlearis menimbulkan paresis m. obliquus superior. Mata
yang terkena berdeviasi ke atas dan sedikit ke dalam, di medial, menuju ke sisi mata
yang normal (Gambar 4.19). Deviasi paling jelas, dan diplopia paling ekstrim, ketika
pasien melirik ke bawah dan ke dalam. Cara lain untuk menimbulkan deviasi ke atas
dan ke dalam pada mata sisi lesi dan menimbulkan diplopia adalah dengan meminta
pasien memiringkan kepalanya ke sisi lesi. Sambil memfiksasikan pandangan mata
yang notmal pada sebuah objek (res Bielschowslry).
Penyebab tersering kelumpuhan nervus trokhlearis adalah trauma (30-60% kasus),
lesi vaskulaq dan tumor.

Kelumpuhah Neruus Abdusens


Mata yang terkena berdeviasi ke dalam pada tatapat primer (melihat lurus ke depan)
dan tidak dapat diabduksi, karena paresis m. rektus lateralis. Mata yang juling ke
dalam disebut juga strabismus konvergen. Ketika melihat ke arah hidung, matayang
paresis berotasi ke atas dan dalam karena dominansi kerja m.obliquus inferior.
-

Batang Otak I 129

Presentasi Kasus 2: Lesi Nuklear Nervus Trokhlearis


Akibat lnfark Batang Otak
Seorang karyawan laki-laki berusia 46 tahun superior kiri sebagai penyebab diplopia. Pen-
menjadi sedikit mual pada suatu siang saat citraan MRI dilakukan untuk menyingkirkan
sedang bekerja. Rekan kerjanya menyebut- massa intrakranial. Gambaran f2-weighted
kan bahwa selama beberapa saat pasien menunjukkan lesi mesensefalon yang menge-
tampak aneh, seolah-olah "jauh", meskipun nai nukleus nervus trokhlearis kiri (Gambar
pasien tidak dapai mengingatnya. Rasa mual 4.20). Tidak ada bukti abnormalitas difus
membaik setelah beberapa waktu, tetapi atau penyangatan kontras pada pencitraan.
segera diikuti oleh onset diplopia, terutama Temuan radiologis dan perjalanan klinis (on-
pada saat melirik ke bawah, yang disadarinya set nausea akut diikuti oleh diplopia yang ter-
ketika menuruni tangga. Karena khawatir jadi tibatiba) dianggap paling sesuai dengan
dengan gejala ini, pasien datang ke rumah kejadian iskemik (stroke mesensefalon laku-
sakit untuk pemeriksaan. nar akui). Tidak ada bukti penyakit inflamasi
Pemeriksaan klinis (posisi dan pergerakan pada SSP.
mata) menunjukkan paresis pada m. obliquus

Gambar 4.20 Lesi nuklear pada nervus trokhlearis


kiri dengan paresis m. obliquus superior akibat infark
mesensefalon akut. Gambaran f 2-we ig hted ini
menunjukkan lesi hiperintens di mesensefalon
(panah).

Kelumpuhan nenus abdusen biasanya merupakan temuan terisolasi dan paling


sering disebabkan oleh tumor atau lesi vaskular. Di antara semua nervus kranialis,
nelryus abdusens mempunyai perjalanan terpanjang di dalam ruang subarakhnoid;
dengan demikian, kelumpuhan nen'us abdusens dapat disebabkan oleh meningitis dan
perdarahan subarakhnoid, serta akibat peningkatan tekanan intrakranial (hiperlensi
intrakranial). Kelumpuhannerlus abdusens unilateral dapatmenyertai hipertensi intra-
kranial generalisata dan bukan merupakan tanda lateralisasi. Kelumpuhan nen.us
abdusens kadang-kadangjuga disebabkan oleh gangguan tekanan intrakranial semen-
tara setelah pungsi lumbal.

Gerakan Mata Konjugat


Pemosisian dan penstabilan bayangan objek tepat di fovea kedua mata pada waktu
yang bersamaan memerlukan aktivitas otot-otot matayang terkoordinasi secara tepat.
Otot-otot agonis dan antagonis kedua mata selalu dipersarafi secara simultan (hukum
Hering), dan setiap kontraksi otot agonis disertai oleh relaksasi otot antagonisnya
(hukum Sherrington). Gerakan konjugat kedua mata ke arah yang sama disebut
-

130 | Oiagnosrs Topik Neurotogi Duus

gerakan versive (dari bahasa Latin, "mengubah"), sedangkan gerakan kedua mata
dengan arah berlawanan disebut gerakan vergence (balk konvergensi ataupun diver-
gensi). Gerakan sebuah mata disebut duksi alau torsio (gerakan rotatoris).

Tatapan Horizontal dan VerTikal


idhf*rprmm $iemjag*t flLsirizo$ttl{. Nukleus relay sentral sistem okulomotorius terdapat di
purumedian pontine reticulur formation (PPRF atau "pusat tatapan pontis), yang
terletak di dekat nukleus nenus abdusens. PPRF merupakan tempat berasalnya semua
hubungan neural yang berpartisipasi pada tatapan konjugat horizontal, khususnya
serabut yang menghubungkan nukleus abdusens ipsilateral dengan bagian nukieus
okulomotorius kontralateral yang mempersarafi m. rektus medialis. Serabut-serabut
ini berl'alan di dalam fasikulus longitudinalis medialis (FLM), sebuah jaras substansia
albayangberjalan naik dan turun dari/ke kedua sisi batang otak di dekat garis tengah.
FLM, yang terbentang dari mesensefalon hingga ke medula spinalis servikalis, ber-
peran untuk menghubungkan tiap-tiap nuklei yang mempersarafi otot-otot mata
(Gambar 4.21). shuktur ini juga menghantarkan impuls dari dan ke medula spinalis
servikalis (otot-otot servikal anterior dan posterior), nuklei vestibulare, ganglia
basalia, dan korteks serebri.

Gangguan tatapan konjugat horizontal. Jika fasikulus longitudinalis medialis rusak


pada sisi kiri (sebagai contoh), m.rektus medialis kiri pasien tidak lagi teraktivasi saar
melakukan tatapan konjugat ke kanan, sehingga mata kiri terlinggal, mata kiri tersebut
dapat bergerak lebih medial dari garis tengah. Pada saat yang sama, terlihat nistagmus
monokular padamata kanan, yang pergerakannya ke kanan (abduksi) dipersarafi oleh
neryus abdusen kanan. Kombinasi temuan ini disebut oftalmoplegia internuklear
(INo, Gambar 4.22). Penting untuk disadari bahwa INo tidak melibatkan kelumpuhan
saraf-saraf nuklear maupun perifer pada otot mata: pada pasien yang dibahas tadi,
m.rektus medialis kiri akan berkontraksi secara nornal pada konvergensi kedua
mata.
Seperti yang telah disebutkan, FLM terletak di dekat garis tengah; bahkan kedua
fasikulus longitudinalis medialis terletak sangat berdekatan satu sama lain, dan
kerusakannya biasanya bilateral. Dengan deinikian, temuan oftalmoplegia internuklear
di atas biasanya terlihat pada saat melakukan tatapan ke salah satu arah: mata yang
adduksi tidak dapat lebih medial dari garis tengah, sedangkan mata yang abduksi
(utama) mengalami nistagmus. Semua gerakan mata lainnya intak, dan refleks cahaya
pupiljuga intak.
Sklerosis multipel merupakan penyebab tersering oftalmoplegia internuklear.
Penyebab laimya meliputi ensefalitis dan (pada pasien lansia) gangguan vaskular.

'rclrti*iiifr Pusat tatapan verlikal terletak di bagian rostrodorsal


f,i.rJng;*re karninagmt
formasio retikuloris mesensefali (Gambar 4.21) dan terdiri dari berbagai nuklei
khusus: nukleus prestitialis di dinding belakang ventrikel ketiga untuk tatapan ke atas;
nukleus komisura posterior untuk tatapan ke bawah; dan nukleus interstisialis Cajal
dan nukleu,s Darkschewitsch untuk gerakan konjugat rotatorik.
-

Batang Otak I tSt

Gerakan volunter
Hubungan area 18
dan 19 dengan area 8

- Gerakan refleks
Area mata

-..'..'......
19 Fasikulus longitudinalis
18 medialis
17 Hubungan vestibularis
Jaras untuk
gerakan
refleks gaze

Jaras untuk
gerakan
volunter gaze

n. okulomotorius n.abdusens
Area tektalis
untuk gerakan
gaze vertikal
i... _.

.i1.:;.:i:
Nukleus t.i::.t:'
Darkschewitsch
Dari retina
Nukleus interstitialis
Cajal

Kolikulus superior

Kolikulus inferior Korpus '


genikulatum
laterale

Fasikulus lonEitudinalis
Ke serebelum
medialis

Nuklei vestibularis:
Nukleus superior
Nukieus lateralis
Nukleus medialis
Area pons untuk gerakan
Nukleus inferior
gaze horizontal
(nukleus prepositus Xll)
Dari medula spinalis servikalis
Traktus vestibulospinalis
lateralis

Gambar 4.21 Dasar anatomis gerakan mata konjugat: nuklei nervus kranialis yang mengontrol
otot-otot ekstraokular, fasikulus longitudinalis medialis, dan kompleks nukleus vestibularis,
dengan jaras supranuklear dan infranuklear untuk gerakan mata konjugat volunier dan refleksif.
(Gambar sebagian berdasarkan Hassler).
-

132 | oiagnosrc Topik Neurotogi Duus

I
I,,,
[,u

Nukleus
..
-' para-abdusens
(nukleus
prepositus Xll)

ilt
Gambar 4.22 Oftalmoplegia internuklear (lNO) akibat lesi fasikulus longitudinalis medialis

Pil$at fnt*X:!;lrr krlrnfimga{ A*im. Gerakan tatapan verlikal juga dapat dibentuk oleh
neuron yang terletak di batas anterior kolikuli superior. Gangguan yang mengenai
area ini menyebabkan paresis talapan ke atas (sindroma Parinaud).
Impuls yang berasal dari lobus oksipitalis juga berjalan ke pusat tatapan pontis
kontralateral (nukleus para-abdusens) untuk menginisiasi gerakan tatapan konjugat
lateral. Stimulasi eksperimental pada area oksipitalis 1 8 dan 19 diketahui dapat men-
cetuskan gerakan tatapan konjugat yang umumnyalateral, meskipun kadang-kadang
ke atas atau ke bawah (gerakan latapan lateral pasti merupakan tipe yang paling
penting pada manusia, karena lebih sering dilakukan dibandingkan dengan dua jenis
lainnya) (Gambar 4.21, hIm. 13 1).
Gerakan mata volunter diinisiasi oleh neuron di lapang pandang frontal di area
Brodmann 8 (dan kemungkinan juga bagian area 6 dan 9), di sebelah anterior girus
presentralis (Gambar 4.21). Akibat yang paling sering pada stimulasi atau iritasi area
ini, misalnya pada kejang epileptik, adalah gerakan tatapan konjugat lateral ke sisi
kontralateral (ddviation conjugude,lihat di bawah) (Gambar 4.24). Getakan mata ini
kadang-kadang disertai dengan memutar kepala ke sisi kontralateral.
-

Batang Otak I 133

Presentasi Kasus 3: Oftalmoplegia lnternuklear pada


Pasien dengan Sfroke Batang Otak
Akut
seorang laki-laki berusia 48 tahun yang se- Perjalanan klinis dan temuan radiologis me-
belumnya sehat datang ke rumah sakit ka- nunjukkan adanya kejadian iskemik (stroke
rena tiba-tiba merasa mual, muntah, dan lakunarbatangotakyangmengenai fasikulus
diplopia. Pemeriksaan neurologis menunjuk- longitudinalis medialis). Tidak ada bukti pro-
kan temuan khas oftalmoplegia internuklear ses inflamasi SSP. Tidak ditemukan sumber
(lihat di atas) dan tidak ditemukan defisit lain. emboli.
Oftalmoplegia internuklear sebagian besar
membaik seiring perjalanan penyakit pasien.

Gambar 4.23 oftalmoplegia internuklear pada pasien dengan infark mesensefalon akut. a.
Gambaran f2-weighted potongan tipis aksial mesensefalon menunjukkan lesi hiperintens di
paramedian kanan dekat akueduktus. b. Gambaran diffusion-weighfed aksial menunjukkan
lesi baru pada lokasi ini. Kedua temuan ini, jika dilihat secara bersama-sama, menunjukkan
kejadian iskemik.

Jaras dari lapang pandang frontal ke nuklei batang otak yang mempersarafi
gerakan mata belum sepenuhnya diketahui. Saat ini diduga bahwa serabut-serabut
jaras ini berjalan di kapsula intema dan pedunkulus serebri bersama dengan traktus
kortikonuklearis, tetapi kemudian tidak langsung berakhir di nuklei yang mempersarafi
pergerakan mata, melainkan mencapai tempat tersebut melalui berbagai "stasiun"
termasuk kolikulus superior, interneuron formasio retikularis, dan fasikulus longitu-
dinalis medialis (Gambar 4.21).
Semua gerakan volunter dipengaruhi oleh lengkung refleks, bukan hanya visual,
tetapi juga auditorik, vestibular, dan proprioseptif (dari otot-otot servikal dan leher ke
traktus spinotektalis dan fasikulus longitudinalis medialis).
Lesi pusat tatapan. Destruksi area 8 pada satu sisi mengakibatkan impuls yang
datang dari area yang sama di hemisfer kontralateral menjadi lebih dominan, me-
134 | Oragnosis Topik Neurotogi Duus

nyebabkan tatapankonjugat ke arah sisi lesi (yaitu, deviasi konjugat saat melihat ke
arah fokus). Deviasi tatapankadang-kadang disertai dengan kepala yang menoleh ke
sisi lesi. Pasien tidak dapat melihat secart volunter ke sisi lainnya, tetapi dapat
melakukannya secafa refieks,yaitu ketika secara visual mengikuti gerakan objek yang
secafa perlahan-lahan digerakkan ke lapang pandang kontralateral. (Kebalikannya
ditemukan pada lesi di lobus oksipitalis, seperli yang akan dibahas berikut') Deviasi
tatapan akibat lesi di lapang pandang frontal biasanya membaik dalam waktu singkat'
Kebalikan dari lesi destruktif, stimulasi atau iritasi area 8 (seperti pada serangan
epilepsi) menyebabkan tatapan konjugat yang menjauhi sisi fokus'
Keadaan tersebut berbeda dengan lesi pons karena traktus kortikopontinus me-
nyilang (Gambar 4.24). Stimulasi atau iritasi pusat tatapan pons menyebabkan deviasi
tatapan kontralateral. Deviasi tatapanyang berasal dari pons jarang pulih sempurna.

Gerakan Refleks Tatapan Koniugat


$iil;$:lsi". Bila kita mengarahkan pandangan kita ke sebuah objek secara
'"$:t+ittr:i,;s
volunter, kita melakukannya dengan gerakan mata yang sangat cepat, tiba-tiba, dan
tepat, yang disebut sakadik. Namun, sebagian besar gerakan mala terjadi secara

Fokus kortikal: gaze menjauhi fokus


1l*6 *6
Fokus kortikal gaze ke arah fokus

,4,-
-\\4 a*o -6*6
Fokus pons: gaze menjauhi fokus
I
Fokus pons: gaze ke arah fokus

lritasi Lesi destrukti{

Gambar 4.24 Deviasi konjugat akibat fokus kortikal dan pons (iritatif atau destruktif)
I'

Batang otak I tU
refleks: ketika suafu objek masuk ke dalam lapang pandang kita, perhatian dan tatapan
kita secara otomatis tertuju pada benda itu. Jika objek bergerak, mata mengikuti objek
secara volunter sehingga bayangan tetap jatuh di fovea, bagian retina yang memiliki
penglihatan tertajam. Hal ini terjadi tanpa memperhatikan apakah pengamat atau
objek sedang bergerak (atau keduanya bergerak). Dengan demikian, semua gerakan
mata volunter memiliki komponen refleks involunter. Dalam literatur berbahasa
Inggris, proses quasi-refleks yang mempertahankan gambaran visual suatu objek di
fovea disebut refleks fiksasi.
Lengkung aferen refleks fiksasi terbentang dari retina di sepanjangjaras visual ke
korleks visual (area 17), impuls selanjutnya dikirimkan ke area lg dan 19. Lengkung
eferen kembali dari area tersebut ke pusat tatapan di pons dan mesensefalon kontra-
lateral, kemungkinan melalui radiasio optika (meskipun lokasi tepat serabut ini masih
belum diketahui). Pusat tatapan kemudian berproyeksi ke nuklei ner\.us kranialis yang
mempersarafi pergerakan mata untuk melengkapi lengkung refleks. Beberapa serabut
eferen kemungkinan langsrmg berjalan ke pusat tarapan di batang otak, sedangkan
serabut lainnya singgah di lapangan pandang frontal (area 18) terlebih dahulu.

Lesi yang mengenai refleks fiksasi. Jlka area oksipital yang terlibat dalam refleks
fiksasi rusak, refleks tersebut tidak lagi dapat berfungsi dengan baik. pasien dapat
melihat ke segala arah secara volunter, tetapi tidak lagi dapat mengikuti mengikuti
objek tersebut secara visual, tidak lagi dapat mempertahankan jatuhnya bayangan
objek tersebut di fovea. objek segera keluar dari zona penglihatan teftajam, dan pasien
harus menemukannya lagi dengan gerakan mata volunter.

Fiisl*srqxt.r$ ogr{+r{'iiar+:'riflt. Ketika seseorang melihat objek secara langsung, bayangan


objek pada masing-masing retina jafuh di fovea, dan meskipun secara aktual terdapat
dua bayangan-satu pada masing-masing retina rbjek dilihat sebagai satu bayangan
(fusi), jika kemudian objek digerakkan ke segala arah, baik menl'auhi atau mendekati
pengamat, secara vefiikal, atau secara horizontal, gerakan mengikuti halus mata akan
mempertahankan bayangan di fovea masing-masing mata (lihat pembahasan di atas
mengenai refleks fiksasi). segera setelah objek keluar dari fovea, impuls berjalan di
lengkung refleks dari retina ke sepanjang jaras visual hingga korteks visual, dan
kemudian melalui serabut oksipitotektal kembali ke nuklei nervus kranialis yang
mempersarafi otot-otot mata, menyebabkan otot-otot tersebut berkontraksi sedemi-
kian rupa untuk mengembalikan bayangan objek ke fovea (hal ini disebut proses
optokinetik). Gerakan mata berulang yang diakibatkan oleh cara tersebut, disebut
nistagmus optokinetik, dapat dengan mudah diamati pada orang yang melihat pe-
mandangan yang dilewatinya melalui jendela kereta atau mobil, misalnya. Gerakan
ini dapat ditimbulkan di klinik dengan menyuruh pasien untuk memperhatikan tabung
bergaris yang berputar: tatapanpasien mengikuti salah satu garis hingga garis tersebut
menghilang berputar ke sisi tabung lainnya, kemudian kembali lagi untuk melihat
garis baru, dan seterusnya, berulang-ulang. Dengan demikian, nistagmus optokinetik
terdiri dari fase cepat dan lambat, yaitu gerakan mengikuti yang relatif lambat ber-
gantian dengan gerakan korektifyang lebih cepat ke arah sebaliknya. Jika lengkung
refleks nistagmus optokinetik rusak di titik manapun, refleks ini akan hilane. Tidak
adanya nistagmus optokinetik selalu bersifat patologis.
136 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Ko nvergen si d a n Ako m odas i


Refleks-refleks ini dicetuskan dengan melihat objek yang digerakkan mendekati
pengamat di dalam lapang pandang. Refleks yang disebutjuga sebagai respons dekat
sebetuinya terdiri dari tiga proses yang terjadi secara simultan;
o Konvergensi: m. rektus medialis kedua mata teraktivasi sehingga tiap-tiap ak-
sis optikal terrrs menunjuk langsung ke objek yang sedang diamati. Kondisi ini
mempefiahankan bayangan objek tetap berada di fovea masing-masing mata.
o Akomodasi: kontraksi m. siliaris mengendurkan struktur penggantung lensa.
Karena ini bersifat elastis secara intrinsik, lensa kemudian mencembung,
sehingga memiliki kekuatan refraksi yang lebih tinggi. Proses ini memper-
tahankan bayangan retina suatu objek tetap dalam fokus saat benda digerakkan
mendekati mata. Sebaliknya, apabila benda digerakkan menjauhi mata atau
pandangan seseorang diarahkan ke titik yang lebih jauh, relaksasi m. silliaris
memungkinkan struktur penggantung menarik lensa kembali kebentuk yang
lebih datar, menurunkan kekuatan refraksinya dan sekali lagi mengembalikan
bayangan visual ke fokus yang tajam (Gambar 4.25)'
o Konstriksi pupit: pupil berkonstriksi untuk mempertahankan bayangan retina
objek yang dekat seta.jam mungkin. (Diafragma kamera memiliki fungsi yang
sama: semakin dekat objek yang akan difoto, celah lensa harus dibuat semakin
sempit agar Ietap fok-us).
Ketiga proses ini dapat diaktifkan secara volunter dengan melakukan fiksasi pada
objek dekat danjuga terjadi sebagai refleks ketika objek yangjauh bergerak mendekati
pengamat.

ieri".rir;i!|;rf{!Er-{i$lNr}Frlr.'}'ti(&$cri;}{rilkritit+.lti;1..;i (Gambar4.25). Impulsaferenberjalan


dari retina ke korteks visual, dan impuls eferen dari korteks visual ke area pretektalis
dan kemudian ke nukleus parasimpatis Perlia, yang terletak di bagian medial dan
ventral nukleus Edinger-Westphal (nukleus otonom aksesorius). Dari nukleus Perlia
kedua sisi, impuls berjalan ke area nuklear m.rektus medialis (untuk konvergensi
okular) dan ke nukleus Edinger-westphal, yang kemudian berlanjut ke ganglion
silliare dan m.silliaris (untuk akomodasi) dan ke m.sfingter pupilae (untuk konstriksi
pupil) (Gamb ar 4.26). Jaras neural ke m.silliaris dan m.sfingter pupilae kemungkinan
berbeda, karena refleks akomodasi dan refleks eahaya dapat terganggu secara telpisah
pada berbagai kondisi. Pada neurosifilis, misalnya, seseorang dapat menemukan feno-
mena pupil Argyll Robertson: refleks cahaya tidak ada, tetapi akomodasi dan konver-
gensi tetap intak.

Regulasi Refleks CahaYa PuPil


Lebar pupil'bervariasi berkaitan dengan adanya cahaya: cahaya terang menginduksi
konstriksi pupil, dan kegelapan menginduksi dilatasi pupil. Refleks cahaya pupil
berperan untuk memodulasi jumlah cahayayang jatuh ke retina, baikuntuk melindungi
fotoreseptor dari penyinaran yang berlebihan dan berpotensi merrrsak, maupun untuk
menjaga bayangan visual objek pada fokus yang sebaik mungkin di retina, analog
dengan diafragma cahaya. Refleks ini seluruhnya involunter; korteks serebri tidak
terlibat dalam lengkung refleks.
Batang Otak I
137

m.sphjncter pupillae

m.rektus medialis

\ fr ganglion siliare

n.okulomotorius

Nukleus
asesorius (otonom)
Nukleus okulomotorius
(bagian yang mengontrol
m.rektus medialis)
Korpus Nukleus Perlia
genikulatum
lateraie Area pretektal

R"di""i;'\
optika ,r,r/

Korteks
visua I

Gambar 4.25 a. Dasar anatomis konvergensi dan akomodasi. b. relaksasi m.silliaris


(penglihatan jauh), c. kontraksi m.silliaris (penglihatan dekat)

f,,engknng at'*ren n"ef{eli$ eflfua}r& pupit (Gambar 4.26). Serabut aferen menyertai
serabut visual di nervus dan traktus optikus di dekat korpus genikulatum laterale,
tetapi tidak langsung masuk ke struktur Lrsebut, melainkan berbelok ke arah kolikulus
138 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus

superior dan berakhir di nuklei area pretektalls. Intemeuron yang terletak di sini
berproyeksi lebih lanjut ke nuklei parasimpatik Edinger-Westphal (rlrrklei otonom
aksesorius) kedua sisi (Gambar 4.26i). Persarafan bilateral nuklei Edinger-Westphal
ini merupakan dasar anatomis respons cahaya konsensual: penyinaran cahaya pada
satu mata menginduksi konstriksi pupil tidak hanya pada sisi mata tersebut, tetapi
juga pupil kontralateral.

Lesijaras uferen. Lesi pada radiasio optika, korteks visual, atau kolikulus superior
tidak memengaruhi refleks cahaya pupil. Namun suatu lesi di area pretektalis meng-
hilangkan refleks ini. Hal ini menunjukkan bahwa struktur-struktur yang disebutkan
pertama kali tidak berparlisipasi pada lengkung refleks, dan bahwa lengkung aferen
refleks harus berjalan melewati area pretektalis, meskipun lokalisasi anatomis jaras
ini secara tepat belum diketahui. Begitu pula pada lesi net'vus optikus, yang meng-
ganggu serabut aferen lengkung refleks di lokasi yang berbeda, mengganggu respons
pupil terhadap penyinaran pada mata sisi lesi: pupil ipsilateral maupun kontralateral
iiOat aapat berkonstriksi secara normal. Penyinaran mata pada sisi kontralateral (sisi
yang sehat) akan diikuti oleh konstriksi kedua pupil secara normal. Temuan ini
menunjukkan adanya deJbk aferen pupil.
ef"ere$ neffieks enhaya png:il (Gambar 4.26)' Serabut eferen berasal dari
!-emg5<n*mgg
,ukiiut Edinger-Westphat dan berjalan di nervus okulomotorius ke orbita, Serabut
praganglionik parasimpatis bercabang dari nen'us okulomotorius di dalam orbita dan
Lerjalan ke ganglion siliare, yang sel-sel ganglionnya membentuk slasirn relay
sinaptik. Serabut postganglion yang pendek keluar dari ganglion siliare dan kemudian
memasuki bola mata dan mempersarafi m.sphingter pupilae (Gambar 4.26).

Lesi jarus eferen. Jika nerr,us okulomotorius atau ganglion siliare r-usak, impuls dari
nukleus Edinger-Westphal tidak lagi dapat mencapai m.sfingter pupilae mata ipsi-
lateral. Hasilnya adalah midriasis tanpa adanya refleks cahaya'

SitinruXi lain y*ng rm*rmemgmruhi lth*r nrmpifi' Lebar pupil bervariasi tidak hanya
sebagai respons terhadap cahaya tetapi juga sebagai respons terhadap berbagai
jenis
stimuli yang berasal dari luar mata . Stimuti nyeri hebat, seperli cubitan kuat pada otot-
otot leher, serla meningkatnya rangsangan emosi dapat mencetuskan dilatasi pupil.
Midriasrs yang terjadi pada situasi ini terjadi akibat peningkatan aktivitas sistem saraf
simpatis, yang menyebabkan kontraksi m.dilator pupilae (yang akan dibahas kemu-
dian). Namun, penelitian terkini menunjukkan bahwa penumnan aktivitas persarafan
parasimpatis pupil mungkin merupakan faktor yang lebih penting'

Anisokoria. Istilah "anisokoria" berasal dari bahasa Yunani yang secara harfiah ber-
arti ketidaks4maan pupil (sehingga agak berlebihan untuk menyatakan, "Pupil aniso-
korik"). Lebar pupil yang sedikit berbeda sering terlihat pada orang normal (anisokoria
fisiologis), tetapi perbedaan yang besar harus menimbulkan kecurigaan adanya massa
intrakranial (unilateral) yang menekan nervus okulomotorius. Pada keadaan klinis,
penting untuk diingat bahwa anisokoria sering disebabkan oleh pemakaian obat untuk
menimbulkan dilatasi atau konstriksi pada satu mata (yang sebaiknya dihindari,
misalnya, pada pasien koma).
-

Batang Otak I tSS

m.sfingter pupilae

Ganglion siliare n.optikus

Traktus optikus

nukleus asesorius
(otonom)

korpus genikulatum
latera le

korpus genikulalum
mediale

Nukleus
N pretektalis

Gambar 4.26 Refleks cahaya pupil

Persarafan Simpatis dan Parasimpatis Mata


Fersarlrl&n p&rfi sinnpatis rneta (Gambar 4'.27). P ersarafan parasimpatis m.sfingter
pupilae dan m. silliaris telah dibahas di atas dalam hubungannya dengan refleks cahaya
pupil dan refleks akomodasi (hlm. 135). Aktivasi suplai parasimpatis ke mata ber-
manifestasi sebagai konstriksi pupil (miosis) dan akomodasi sebagai respons terhadap
objek yang dekat.
Fersaraf an simp;rtls mrafn (Gamb ar 4.27). Areanuklear tempat munculnya persarafan
simpatis, disebut pusat siliospinalis, terletak di kornu laterale medula spinalis dari C8
hinggaT2. S'erabut preganglionik berasal dari sini dan naik ke stasiunrelay di ganglion
servikale superius, tempat keluarnya serabut postganglionik dan kemudian berjalan
naik bersama dengan arteri karotis intema dan arteri oftalmika ke dalam orbita, akhir-
nya mencapai dan mempersarafi m.dilator pupilae, m.tarsalis superior dan inferior,
dan m.orbitalis (Gambar 4.27 dan 4.28). Serabut simpatis lain mempersarafi kelenjar
keringat dan pembuluh darah setengah sisi wajah ipsilateral.
140 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

Dari
diensefalon'
NuKleus
n.optikus Edingerwestphal

migfingle!
au pupjl6e

Ganglion
Jaras
siliare
simpatis
-'
sentral

Parasimpatis
Simpatis

Stroma iridis

epitelium pigmen

Gambar 4.27 Persarafan simpatis dan parasimpatis otolotot intraokular

Suplai aferen pusat siliospinalis: Serubut aferen dari retina berjalan ke hipotalamus
(nukleus suprakiasmatikus), tempat munculnya jaras simpatis sentral. Jaras ini me-
nyilang garis tengah setinggi mesensefalon dan berjalan turun ke batang otak dan
medula spinalis servikalis ke pusat siliospinal.
-

Batang Otak I tat

Sindrom Horner (Gambar 4.28). Lesi yang mengenai jaras simpatis sentral, pusat
siliospinalis, ganglion servikale superius, atau serabut simpatis postganglionik di se-
panjang perjalanannya ke mata menimbulkan kumpulan abnormalitas yang khas,
yang disebut sindrom Homer. Trias temuan okular terdiri dari: penyetnpitan
fisura
palpebralis (akibat hilangnya fungsi m.tarsalis superior), miosis (akibat hilangnya
fungsi m.dilator pupilae, sehingga menyebabkan efek konstriksi m.sfingter pupilae
menjadi lebih dominan), dan eno.ftalmus (aklbat hilangnya fungsi m.orbitahs). Anhi-
drosis danvasodilata.gi di separuh sisi wajah ipsilateral terjadi jikapersarafan sirnpatis
wajahjuga terkena, baik di pusat siliospinalis atau di serabut eferen yang keluar dari
pusat ini.

Dari diencephalon
m.tarsalis superior
(aras simpatis
sentral) \

2 ,,f a.karolis

//{\A
l,/'/7,
J.//,4R -pupillae
m.dirator rt_
interna

,\
ll \,lt
AfiL/
\ 1
'''"'''' l-
m.tarsaris //
-- \ ,

\\1 inferior )
),,\r. ,// (
\''(t1.\7 _a
fub
/ 1",+s
/1?f]j
-____-:-'i """1ll-,:!'q
m
superlus l
orbitaris
i vasodiratasi I
keringat
Kelenjar (
(anhidrosis;
)

a \
-5st-\Uf-"--*=A-..k:t
\ I

Gambar 4'28 Persarafan simpatis mata dan sindrom Horner. Di daerah mata, eferen simpatis
tidak hanya merhpersarafi m.dilator pupilae (lihat Gambar 4.27),telapijuga m.tarsalis dan m.
orbltalis. Persarafan simpatis kelenjar keringat wajah dan pembuluh darahnya (serabulserabut
vasokonstriktor) juga diperlihatkan.
-

142 | oiagnosis Topik Neurologi Duus

Refleks Berkedip
Jika sebuah objek tiba-tiba terlihat tepat di dekat mata, terjadi refleks menutup mata
(refleks berkedip). Impuls aferen refleks ini berjalan dari retina langsung ke tektum
mesensefali dan kemudian berjalan, melalui traktus tektonuklearis, ke nuklei nervtls
fasialis kedua sisi, yang serabut eferennya kemudian mempersarafi m.orbikularis
okuli. Impuls lain berjalan tumn di serabut tektospinal ke sel-sel komu anterius
medula spinalis, yang mempersarafi otot-otot servikal untuk menimbulkan averasi
kepala (gerakan kepala ke belakang secara tiba-tiba).

Nervus Trigeminus (N V)
Nervus trigeminus adalah saraf campuran. Saraf ini memiliki komponen yang lebih
besar Qtorsio mayor) yang terdiri dari serabut sensorik untuk wajah, dan komponen
yang lebih kectl (porsio minor) yang terdiri dari serabut motorik unfuk otot-otot pe-
ngunyah (mastikasi).

{.ia4g.triunr fn"ig+:lminr*E* r;ii+ru *tuiifiei i-u*irutiq *,1;ail. Ganglion trigeminale (gasserian)


bersifat seperti ganglia radiks dorsalis medula spinalis untuk persarafan sensorik
wajah. Seperti ganglia radiks dorsalis, ganglion ini mengandung sel-sel ganglion
pseudounipolar, yang prosesus perifemyaberakhir di reseptor raba, tekan, diskriminasi
taktil, nyeri, dan suhu, dan prosesusnya sentralnya berproyeksi ke nukleus sensorik
prinsipalis nervis trigemini (untuk raba dan diskriminasi) dan ke nukleus spinalis
nervis trigemini (untuk nyeri dan suhu). Nukleus mesensefali nervis trigemini me-
rupakan kasus khusus, karena sel-selnya mirip dengan sel-sel ganglion radiks dorsalis
meskipun terletak di dalam batang otak; yaitu seakan-akan nukleus perifer telah
dipindahkan ke sistem saraf pusat. Prosesus perifer neuron pada nukleus ini menerima
impuls dari reseptor perifer di spindel otot yang berada di dalam otot-otot pengunyah,
dan dari reseptor lain yang memberikan respons terhadap tekanan.
Ketiga nuklei yang disebutkan tadi membentang dari medula spinalis servikalis
hingga ke mesensefalon, seperti yang terlihat pada Gambar 4.30. Ganglion trigeminale
terletak di basis kranii di atas apeks os. petrosus, tepat di lateral bagian posterolateral
sinus kavernosus. Ganglion ini membentuk tiga buah cabang nervus trigeminus ke
area wajah yang berbeda, yaitu nervus oftalmikus (V,), yang keluar dari tengkorak
melalui fisura orbitalis superior, nervus maksilaris (Vr), yang keluar melalui foramen
rotundum; dan nervus mandibularis (V.), yang keluar melalui foramen ovale.
"*c"iir-{c:{irirb*ffo, Jaras perifer nervus trigeminus terlihat pada
,:5er"lri",,rl},.t $*Enx*fu}.s{:j{E9,i,i.l*:}.fu;

Gambar 4.29. Bagian somatosensoriknya mempersarafi kulit wajah hingga verteks


kepala. Gambar 4.30 menunjukkan teritori kutaneus yang dipersarafi oleh masing-
masing ketiga cabang nen us trigeminus. Distribusi kutan nen^rs trigeminus berbatasan
dengan dermatom radiks nervi servikalis II dan III. (Radiks nervi servikalis I, adalah
motorik murni dan mempersarafi otot-otot leher yang melekat pada tengkorak dan
veftebra servikalis bagian atas.)
Selain itu, membran mukosa mulut, hidung, dan sinus paranasal mendapatkan
persarafan somatosensoriknya dari neryus trigeminus, seperli juga gigi maksila dan
mandibula dan sebagian besar duramater (di fosa kranialis antelior dan media).
-

Batang Otak I 143

n. Nasosiliaris

Ganglion siliare n. Frontalis

Ramus superfisialis
n. temporalis

n. Oftalmikus
n. Maksilaris

n. Mandibularis

Ganglion trigeminale

n. Aurikulolemporalis
Ganglion pterioopalatinum
n. Bukalis
n. Lingualis
n. alveolaris inferior

A = fisura orbitalis
B = foramen rotundum
C = foramen ovale
1 = m. pterigodeus lateral
2 = m. pterigodeus medial
3 = m. miohioideus dan venter n. mrlohioideus
anterior m. digastrikus m. mentalis

Gambar 4.29 Perjalanan perifer serabut somatosensorik dan motorik nervus trigeminus.

Namun, di sekitar telinga luar, hanya bagian anterior pinna dan kanalis auditorius
ekstemus dan sebagian membrana timpanika yang dipersarafi oleh nervus trigeminus.
Bagian kanalis auditorius ekstemus lainnya mendapatkan persaralan somatosensorik-
nya dari neln'us intermedius, nervus glosofaringeus dan nervus vagus.
Impuls proprioseptif dari otot pengunyah dan palatum durum dihantarkan oleh
nernus mandibularis. hnpuls ini merupakan bagian mekanisme umpan-balik untuk
mengontrol kekuatan gigitan.
Semua s'erabut somatosensorik trigeminal berakhir di nukleus sensorik prinsipalis
nervis trigemini, yang terletak di bagian dorsolateral pons (di posisi yang analog
dengan nuklei kolumna posterior di medula spinalis). Akson neuron kedua menyilang
garis tengah dan berjalan naik ke lemniskus rnedialis kontralaterai ke nukleus ventralis
posterolateralis talami (VPL, Gambar 4.30).
Serabut somatosensorik nervus trigeminus merupakan komponen beberapa leng-
kung refleks penting.
144 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Cabang meningeal

n Aurikulotemporalis
!l\ l/,/,
nn. pterigoideus late.ralis\\// / .

dan medialis \,
/
saraf ke m. tensor veli palatini

Nukleus dan
traktus
n. trigeminus

Nukleus motorius
) n. trigeminus
Lemniskuy'
spinalis
dan lemhiskus
/
trigeminalis

(Refleks masete0

(Refleks kedip, Nukleus


refleks kornea) prinsipalis
sensorius
trigeminus
Lemniskus
medialis Radiks motorius
n. trigeminus:
Nukleus
1. Ke otot
kuneatus dan
pengunyah
nukleus grasilis
2. l\,4. milohioideus,
dan
3. venter anterior
m. digastrikus

Traktus .--.'-''----
l
Aferen somatik
_
Propriosepsi
(corpus) |
Aferen somatik
Aferen somatik -- .
Raba
Nyeri, suhu
spinotalamihus \ Eferen brankia is -.----* Ivotorik
lateralis

Gambar 4.30a Hubungan sentral berbagai serabut trigeminalis dan nukleinya yang bersesuaian
(gambaran skematik). b. Radiks motorik nervus trigeminus.

ll+:;fi<tk.:; ktrutt.lmpuls somatosensorik dari membran mukosa mata berjalan di nervus


oftalmikus ke nukleus sensorik prinsipalis newi trigemini (lengkung aferen). Setelah
membentuk sinaps di sini, impuls berjalan menuju nuklei nervus fasialis dan kemudian
Batang Otak I 145

melalui nervus fasialis ke mm. orbikularis okuli kedua sisi (lengkung eferen). Gang-
guan pada lengkung refleks ini baik pada komponen aferen (nenus trigeminus) mau-
pun pada komponen eferennya (nenus fasialis) menghilangkan refleks korrea, yaitu
sentuhan pada komea menginduksi terpejamnya kedua mata.

,&r:l7e/ri' kr:rsir; clau wt,tiyi:tttp. Serabut somatosensorik lain berjalan dari mukosa
hidung ke area nuklear trigeminalis untuk membentuk lengkung aferen refleks bersin.
Sejumlah saraf yang berbeda membentuk lengkung eferen: nelnus kranialis V VII,
IX, dan X, serla beberapa saraf yang terlibat dalam ekspirasi. Refleks mengisap pada
bayi, yaitu sentuhan pada bibir menginduksi gerakan mengisap, adalah refleks lain
dengan lengkung aferen dan lengkung eferen nen us trigeminus yang melibatkan
beberapa saraf yang berbeda.
seu"afrrmtny*ri *uci smhm mer\'{"n$ trigomimus. Serabut yang mempersarafi sensasi
nyeri dan suhu berjalan ke arah kaudal di traktus spinalis nervi trigemini dan ber-
akhir di nukleus spinalis nervi trigemini, yang bagian terbawahnya meluas hingga
ke medula spinalis servikalis. Nukleus ini merupakan perluasan ke atas zona Lissauer
dan substansia gelatinosa kornu posterius, yang menerima serabut nyeri dan suhu dari
segmen servikal atas.
Bagian kaudal (pars kaudalls) nukleus spinalis nervi trigemini mengandung
representasi somatotropik wajah dan kepala yang terbalik; serabut nosiseptif nenus
oftalmikus berakhir di bagian paling kaudal, diikuti oleh ner-uus maksilaris dan
mandibularis dari kaudal ke rostral. Traktus spinalis nervi trigemini juga mengandung
serabut nosiseptif dari nenus kranialis VII (nervus intermedius), IX, dan X, yang
mempersarafi sensasi nyeri dan suhu pada telinga luaq sepertiga posterior lidah, dan
laring serta faring (lihat Gambar 4.48 dan 4.49).
Bagian tengah (pars interpolaris) dan bagian rostral (pars rostralis) nukleus spi-
nalis nervi trigemini kemungkinan menerima serabut aferen yang mempersarafi
sensasi raba dan tekan (anatomi fungsional area ini masih belum dipahami saat ini).
Pars interpolaris juga dilaporkan mengirimkan serabut nosiseptif dari pulpa gigi.
Neuron kedua yang keluar dari nukleus spinalis nervi trigemini memproyeksikan
aksonnya menyilang garis tengah dalam traktus yang luas dan menyerupai kipas.
Serabut tersebut berjalan melewati pons dan mesensefalon, berjalan naik berdekatan
dengan traktus spinotalamikus lateralis menuju talamus, tempatnya berakhir di nu-
kleus ventralis posteromedialis (Gambar 4.30). Akson neuron talamus (neuron ketiga)
pada jaras trigeminus kemudian berjalan naik ke genu posterius kapsula interna ke
bagian kaudal girus postsentralis (Gambar 2.19,hlm.42).
Fies'fiht.st m&tclri${ {rigemnireal'}is"
Nukleus motorik tempat berasalnya serabut motorik
(porsio minor) nervus trigeminus terletak di bagian lateral tegmentum pontis, tepat di
medial nuklbus sensorik prinsipalis nervi trigemini. Porsio minor keluar dari rongga
tengkorak melalui foramen ovale bersama dengan nervus mandibularis dan memper-
sarafi m. maseter, m. temporalis, dan m. pterigoideus lateralis dan medialis, serta m.
tensor veli palatini, m. tensor timpani, m. milohiodeus, dan venter anterior m. digas-
trikus (Gambar 4.29 dan 4.30).
Nuklei motorik (dan melalui mereka, otot-otot pengunyah) dipengaruhi oleh pusat
korlikal yang berproyeksi ke otot-otot tersebut melalui traktus kortikonuklearis. Jaras
-

146 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

supranuklear ini sebagian besar menyilang, tetapi juga terdapat proyeksi ipsilateral
yang penting. Hal ini menunjukkan fakta bahwa gangguan unilateral pada jaras trige-
minaf s.tpratrrrklear tidak menimbulkan kelemahan otot-otot pengunyah yang signi-
fikan.
Jaras supranuklear berasal dari neuron bagian kaudal girus pfesentralis (Gambar
3.2, hlm. 50; Gambar 4.30).
Lesi serabut motorik trigeminalis. Lesi nuklear atau perifer jaras motorik trigeminalis
menimbulkan kelemahan flasid pada otot-otot pengunyah. Jenis kelemahan ini,
jika unilateral, dapat terdeteksi dengan palpasi m. maseter dan m. temporalis ketika
pasien mengatupkan rahangnya: kontraksi otot yang dalam keadaan normal dapat
ierpalpasi menjadi tidak terpalpasi pada sisi lesi. Ketika pasien membuka mulutnya
dan mindorong rahang bawah ke depan, rahang berdeviasi ke sisi lesi, karena dominasi
tekanan m. pterigoideus kontralateral. Pada kasus-kasus tersebut, refleks maseter atau
j aw-j erk reflextidak ada (normalnya dapat ditimbulkan dengan mengetuk dagu dengan
palu refleks untuk meregangkan serabut m. maseter.

Gangguan yang Mengenai Nervus Trigeminus


Neuralgia trigeminalis. Variasi klasik neuralgia trigeminalis ditandai dengan nyeri
hebat dan tajam ("tertusuk-tusuk") yang paroksismal pada distribusi satu atau lebih
cabang ne\.Lrs trigeminus. Nyeri dapat ditimbulkan dengan menyentuh wajah pada
salah satu atau beberapa area sensitif ("trigger zone"). Jenis stimulus khas yang
mencetuskan nyeri antara lain mencuci muka, bercukur, dan menyikat gigi. Kondisi
ini juga dikenal dengan istilah Perancis kuno, tic douloureux (yang kurang tepat,
karena setiap gerakan kedutan pada wajah yang dapat timbul merupakan respons
refleks terhadap nyeri, bukan tic sebenan.rya). Pemeriksaan neurologis tidak ada
kelainan; secara khusus, tidak ada defisit sensorik pada wajah'
patofisiologi kondisi ini masih belum dipahami selurLlhnya; mekanisme sentral
dan perifer telah diajukan. (Istilah lama "neuralgia trigeminalis idiopatik" untuk kon-
disi tlasik tidak lagi digunakan secara luas, karena masalah ini masih belum ditetap-
kan). Gardner (1959) dan, kemudian, Jannetta (1982) menjelaskan neuralgia trigemi-
nalis sebagai akibat kompresi radiks trigeminalis oleh pembuluh darah, biasanya afieri
superior serebeli, yang melingkar mengelilingi bagian proksimal radiks yang tidak
bermielin segera setelah keluar dari pons (Gambar 4'31). Hipotesis ini didukung oleh
observasi bahwa keadaan bebas-nyeri dapat dicapai hingga pada 80% pasien dengan
tindakan pembedahan saraf yang dikenal dengan dekompresi mikrovask-ular, yaitu
lengkung vaskular dibuka dan didiseksi bebas dari saraf, dan spons kecil yang terbuat
duribunan sintetis dimasukkan di antara kedua struktur ini untuk menjaga agar kedua
struktur terpisah.
Nyeri dapat berkurang secara bennakna, atau bahkan hilang, pada 80-90% kasus
yang hanya diterapi dengan terapi medikamentosa, baik dengan karbamazepin atau
i"ngur gabapentin, yang akhir-akhir ini sering digunakan untuk tujuan ini' Tindakan
pembedahan sarafdiindikasikan hanyajika nyeri tidak responsifterhadap pengobatan.
Filihan terapi pembedahan saraf antaralain adalah dekompresi mikrovaskular (seperti
yang telah disebutkan di atas) dan termokoagulasi perkutaneus selektifpada serabut
nosiseptil nervus lri geminus.
Batang Aak I 147

ill

serebeli superior

V sensorik n.trigeminus
(2.0 6.0 mm) -
Lokasi timbulnya
vil neuralgia trigeminalis
(0.5-4.0 mm)

VIII a. serebeli inferior


anterior
IX

a. serebeli inferior
X posterior

XI
a. vertebralrs
xlr

Gambar4.31 Bagian tidak bermielin radiks nervus kranialis fiingga, kiri) dan lengkung vaskular
yang berdekatan (merah tua, kanan) yang dapat mengiritasi radiks saraf di lokasi ini. Secara
spesifik, diagram ini menunjukkan lengkung arteri superior serebeli yang dapat menyebabkan
neuralgia trigeminalis.

Penyebab tersering neuralgio trigeminulis simtomutik adalah sklerosis multiple:


2.4o/o dari seluruh pasien MS mengalami neuralgia trigeminalis; di antara pasien ter-
sebt:Jt, 14Yo mengalami gangguan bilateral.
Selain itu, penyebab nyeri simtomatik pada distribusi nenus trigeminus yang
lebih jarang antara lain adalah lesi pada gigi, sinusitis, fraktur tulang, dan tumor di
cerebellopontine angle, hidung, atau mulut. Nyeri pada mata atau dahi juga harus
dicurigai adanya glaukoma atau iritis. Nyeri glaukoma akut dapat menyerupai neural-
gia trigeminalis klasik.

Sindrom Gradenigo terdiri dari nyeri di distribusi nelnus oftalmikus disertai oleh
kelumpuhan nen-us abdusens ipsilateral. Sindroma ini disebabkan oleh infeksi pada
sel-sel udara di apeks os petrosus.

Diagnosis Banding: Gangguan dengan NyeriWajah Tanpa Diserlaioteh Lesi


Trigeminal
Neuralgia charlin terdiri dari nyeri di kantus interna okuli dan pangkal hidung yang
diserlai dengan peningkatan lakrimasi. Gangguan ini dianggap akibat iritasi ganglion
siliare.

claster headache juga dikenal sebagai sindrom Bing-Horton, eritroprosopalgia, dan


nyeri kepala histamin. Gangguan ini ditandai dengan serangan nyeri singkat yang
terutama terjadi pada malam hari, termasuk pada saat tidur (berbeda dengan neuralgia
148 ! oragnosls Topik Neurologi Duus

trigeminalis). Serangan ini disertai oleh eritema fasial, lakrimasi, sekresi hidung yang
cair, dan juga sering kali oleh sindrom Horner. Faktor provokatif yang khas antara lain
ketinggian, konsumsi alkohol, dan konsumsi nitrogliserin (g1iseril trinitrat). Serangan
teriadi secara berulang dalam suatu periode (cluster) yang khasnya berlangsung
selama seminggu atau lebih, dipisahkan oleh interval bebas-sakit kepala setidaknya
selama dua minggu. Namun, hingga saat ini belum ada konsensus mengenai pato-
fisiologi kelainan ini. Terapinya berupa terapi empirik, dengan oksigen, triptan, dan
obat-obat lain.

Nervus Fasialis (N Vll) dan Nervus Intermedius


Nerv'us fasialis memiliki dua komponen. Komponen yang lebih besar murni motorik
dan mempersarafi otot-otot ekspresi wajah (Gambar 4.32). Komponen ini sesuai
dengan nelvus fasialis. Komponen ini disertai oleh saraf yang lebih tipis, nervus
intermedius, yang mengandung serabut aferen viseral dan somatik, serta serabut
eferen viseral (Tabel 4. 1 , hlm. 1 10).

Cabang temporal

=\
en**)i"u)
.,,r'* ,

itt 0,.,' *"\riltNr l,\l; /

Cabang
oksipital
n. Aurikularis posterior
Ganglion genikulatum
Khorda timpanik
Ganglion pterigopalatinum
Cabang zigomatikum --J,
Cabang bukal '/
Pleksus parotideus
Cabang mandibularis
Cabang servikalis
Cabang m. Stilohioideus dan
venter posterior m.digastrikus

Gambar 4.32 Perjalanan perifer nervus fasialis-


Batang Otak I 149

Komponen Motorik Nervus Faciatis


Nukleus komponen motorik nervus fasialis terletak di bagian ventrolateral tegmentrim
pontis (Gambar 4.2 dan 4.3, serta Gambar 4.33). Neuron nukleus motorik ini analog
dengan sel-sel kornu anterius medula spinalis, tetapi secara embriologi berasal dari
lengkung brankhialis kedua. serabut radiks nukleus ini memiliki perjalanan yang
rumit. Di dalam batang otak, serabut ini berjalan memutari nukleus abdusens (mem-
bentuk yang disebut genu internum newus fasialis , Gambar 4.2), sehingga membentuk
penonjolan kecil di dasar ventrikel keempat (kolikutus
fasiatis) (Gambar 4.1).
Kemudian serabut ini membentuk berkas yangpadat, yang berjalan di ventrolateral
menuju ujung kaudal pons dan kemudian keluar dari batang otak, menembus ruang
subarakhnoid di cerebellopontine angle, dan kemudian memasuki meatus akustikus
intemus bersama dengan nenus intermedius dan nerlus kranialis VIII (nenus vesti-
bulokokhlearis). Di datam meatus, nervus fasialis dan nervus intermedius terpisah
dari nenus kranialis VIII dan berjalan ke arah lateral di kanalis fasialis menuju
ganglion genikulatum. Setinggi ganglion, kanalis fasialis menurun curam (genu
eksternum nervus fasialrs). Pada bagian ujung bawah kanalis fasialis, neryus fasialis
keluar dari tengkorak melalui foramen stilomastoideum. Masing-masing serabut
motoriknya kemudian didistribusikan ke seluruh regio wajah (beberapa diintaranya
ada yang berjalan melalui glandula parotidea terlebih dahulu). Serabut-ierabut tersebut
mempersarafi semua otot ekspresi wajah yang berasal dari lengkung brankhialis
kedua, yaitu m. orbikularis oris dan m.orbikularis okuli, m.businator, m.oksipitalis,
m.frontalis dan otot-otot yang lebih kecil di daerah ini, dan juga m. stapedius, m.
platisma, m. stilohioideus, dan venter posterior m. digastrikus (Gambar 4.32).

ffi*f$e"lks vil.rlg rx**lifu;e*.kntl trtrriss is*drli;+. Nukleus motorik neryus fasialis berperan
pada beberapa lengkung refleks. Refleks kornea telah dibahas di atas (hlm. 143).
Pada refleks kedip, stimulus visual yang kuat mencetuskan kolikulus superior untuk
mengirimkan impuls visual ke nukleus fasialis di pons melalui traktus tektobulbaris,
yang mengakibatkan mata segera tertutup. Begitu pula pada refleks stapedius, impuls
auditorik dihantarkan dari nukleus dorsalis korpus trapezoideum ke nukleus fasialis
dan menimbulkan kontraksi atau relaksasi m.stapedius, tergantung pada kekuatan
stimulus auditorik.

Lesi motorik yang mengenai distribusi nervus fasialis. Otot-otot dahi mendapatkan
persarafan supranuklearrrya dari kedua hemisfer serebri, tetapi otot-otot ekspresi
wajah lainnyahanya dipersarafi secara unilateral, yaitu oleh korteks presentralis kon-
tralateral (Gambar 4.33). Iikajaras supranuklear desendenss terganggu hanya pada
satu sisi, misalnya oleh infark serebri, kelumpuhan wajah yang ditimbulkan tidak
mengganggu otot-otot dahi (Gambar 4.34a): pasien masih dapat menaikkan alisnya
dan memejamkan matanya dengan kuat. Jenis kerumpuhan *u1un mi disebut kelum-
puhan n.fasialis sentral. Namun, pada lesi nuklear atau lesi perifer (lihat di bawah)
semua otot-otot ekspresi wajah pada sisi lesi menjadi lemah (Gamb ar 4.34b). Dengan
demikian, seseorang dapat membedakan kelumpuhan fasialis sentral dari kelumpuhan
fasialis nuklear atau perifer melalui tampilan klinisnya.
-

150 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Nukleus motorik nervus fasialis tidak hanya dipersarafi oleh korteks fasialis tetapi
juga oleh diensefalon, yang berperan besar pada ekspresi wajah terkait-emosi. Input
yang lebih lanjut berasal dari ganglia basalia;pada gangguan ganglia basalia (misalnya,

Girus presentralis

Area kortikal untuk


ekspresi wajah

Traktus kortikonuklearis

Nukleus nervus fasialis (Vli)

Ganglion genikulatum

't. "-'"--'---
r-1
1..

Garrbar 4.33 Persarafan sentral area nukleus fasialis di batang otak. Bagian area nukleus yang
mengendalikan otot-otot dahi dipersarafi oleh kedua hemisfer serebri. Sehingga, lesi yang
mengenai jaras kortikonuklear pada satu sisi tidak menyebabkan kelumpuhan otot-otot dahi.
Namun, area nukleus lain hanya dipersarafi oleh hemisfer kontralateral. Dengan demikian, lesi
unilateral di sepanjang jaras kortikonuklear menimbulkan kelemahan wajah kontralateral tanpa
mengganggu otot-otot dahi.
Batang otak I tst
Gambar 4.34 Kelumpuhan wajah
a. Kelumpuhanfasialis sentral: otot-
otot dahi tidak terkena
b. Kelumpuhan fasialis perifer: otot
otot dahi terkena bersama seluruh
bagian wajah lain pada sisi yang
terkena.

1^ti

penyakit Parkinson), dapat terjadi hipomimia atau amimia. Selain itu juga terdapat
berbagai sindrom diskinetik yang mengenai otot-otot ekspresi wajah dengan jenis
gerakan abnormal yang berbeda: antara lain spasme hemifasial, diskinesia fasialis,
dan blefarospasme. Lokasi lesi penyebab sindrom ini masih belum diketahui.

Kelumpuhan nervus fasialis idiopatik (Bell's palsy). Gangguan nervus fasialis yang
paling sering ini terjadi pada sekitar 25 dari 100.000 orang per tahun. Penyebabnya
masih belum diketahui. Gangguan ini ditandai dengan paresis flasid pada semua otot
ekspresi wajah (termasuk otot-otot dahi), serta manifestasi lain yang sesuai dengan
lokasi lesi. Berbagai sindrom yang terjadi akibat kerusakan saraf di dalam kanalis
fasialis terlihat pada Gambar 4.35, dan gambaran MRI khas yang sesuai dengan ke-
lumpuhan nervus fasialis idiopatik ditampilkan padaGambar 4.36. Diagnosis banding
penting pada kasus kelumpuhan wajah akut, karena tidak semua kasus bersifat
idiopatik: 10% kasus terjadi akibat herpes zoster optikus,4Yo akibat otitits media, dan
2To akibat berbagai jenis tumor (tumor parotis, neurinoma, dan lainnya)
Pemulihan total terjadi tanpa terapi pada 60 80% pasien. Pemberian steroid
(prednisolon, I mg/kg berat badan setiap hari selama 5 hari), jika terapi ini dimulai
dalam 10 hari setelah onset kelumpuhan wajah, mempercepat pemulihan dan diikuti
dengan kesembuhan total pada lebih dari 900% kasus, menurut beberapa penelitian
yang telah dipublikasikan.
Reinervasi parsial atau yang salah arahpada otot-otot yang terkena setelah episode
kelumpuhan nerlus fasialis idiopatik kadang-kadang menimbulkan kontraktur wajah
atau gerakan abnormal tambahan(sinkinesia) pada otot-otot ekspresi wajah. Reinervasi
yang salah arah juga menjelaskan fenomena "air mata buaya", yaitu lakrimasi invo-
lunter yang terjadi ketika pasien makan. Penyebabnya kemungkinan adalah serabut
sekretorik yang beregenerasi yang ditujukan untuk glandula salivaria telah mengambil
jalur yang salah di sepanjang selubung sel Schwann serabut yang berdegenerasi yang
mempersarafi glandula lakrimalis, sehingga beberapa impuls untuk salivasi justru
menginduksi lakrimasi.

Nervus intermedius
Nervus intermedius mengandung beberapa komponen aleren dan eferen (Tabel 4 1,
hlm. 110).
152 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

1..,r+1"*.tf.:uf ;ll+:r",;u p1*s{tta;t"iir;. Badan sel serabut aferen unfuk pengecapan terletak di

ganglion genikulatum, yang mengandung sel-sel pseudounipolar yang menyerupai


sel-sel pseudonipolar pada ganglia spinalia. Beberapa serabut aferen ini berawal dari
taste bicts dua-pertiga anterior lidah (Gambar 4.37). Serabut ini awalnya disertai oleh
netnus lingualis (cabang nenus mandibularis, divisi terbawah nelvus trigeminus),
dan berjalan melalui khorda timpani menuju ganglion genikulatum, dan kemudian di
dalam nervus intermedius menuju nukleus traktus solitarius. Nukleus ini juga me-
nerima serabut gustatorik dari nerr,us glosofaringeus, yang merepresentasikan penge-

Gambar 4.35 Komponen nervus


akustikus internus fasialis dan defisit khas yang
n. kokhlearis disebabkan oleh lesi pada berbagai
tempat di sepanjang perjalanannya
n. Vestibularis
1. Kelumpuhan perifer pada oto!
Nervus intermedius
otot yang dipersarafi oleh nervus
N. Fasialis fasialis (otot-otot ekspresi wajah),
Lakrimasi dan sekresi gangguan pendengaran atau tuli,
olandula intranasalis dan penurunan eksitabilitas
Salivasi vestibular
2. Kelumpuhan perifer dan
Ganglion gangguan pengecapan, lakrimasi,
genikulatum dan salivasi
-
3. Kelumpuhan perifer pada otot
otot ekpresi wajah dan gangguan
pengecapan serta salivasi, dan
N. petrosus
gangguan pendengaran.
major 4. Kelumpuhan perifer otototot
ekspresi wajah dan gangguan
Nervus ke pengecapan dan salivasi.
m.stapedius
5. Kelumpuhan perifer otot-otot
ekspresi wajah

Khorda timpanik

n. aurikularis
posterior

Serabut motorik
Serabut sekretorik
Serabut gustatorik
Serabut somatosensorik
-

Batang Otak I 153

Gambar 4.36 MRI pada seorang perempuan berusia 73 tahun dengan kelumpuhan nervus
fasialis kiri total dengan onset akut dan tidak nyeri (kelumpuhan nervus fasialis idiopatik, Bel/'s
palsy). a. Gambaran T1-weighted aksial pasca-kontras menunjukkan penyangatan kontras yang
jelas di sepanjang perjalanan nervus fasialis kiri, bila dibandingkan dengan sisi kanan yang
normal. b. Penyangatan kontras yang patologis juga terlihat di sepanjang kelanjutan perjalanan
nervus di dalam os. petrosus. Kortison diberikan pada saat akut, dan kelemahan pulih total
dalam waktu tiga minggu.

capan di sepertiga posterior lidah dan papilae valatae, dan dari nervus vagus, yang
merepresentasikan pengecapan di epiglotis. Dengan demikian, pengecapan dipersarafi.
oleh tiga saraf yang berbeda 0{ VII, IX dan X) pada kedua sisi. Dengan demkian,
ageusia total akibat lesi saraf hampir tidak mungkin terjadi.

f:tit,7.r,:;r3r,',';l :i:::;,':il.,i j,ji,,,rIiii/r;r'i !i'i,i,,ir'.il Nukleus traktus solitarius merupakan nukleus


relay umum pada semua serabut gustatorik. Nukleus ini mengirimkan impuls gusta-
torik ke talamus kontralateral (perjalanan pastinya tidak diketahui) dan terus menuju
komponen paling medial nukleus ventralis posteromedialis talami (YPM,hlm.236').
Dari talamus, jaras gustatorik berlanjutke regio presenlralis bagian kaudal menye-
limuti insula (Gambar 4.37).
!,;,r.li'u[r,qrx. somatik aferen yang merepresentasikan
:++*rui.iF.; $li:r"*6}. Beberapa serabut
area kecil di telinga luar (pinna), kanalis auditorius eksternus, dan permukaan eksternal
timpanum (gendang telinga) berjalan di dalamner'vus.fasialiske ganglion genikulatum
dan kemudianke nuklei sensorik net'vi trigemini. Lesi kutaneus pada herpes zoster
otikus terjadi akibat keterlibatan serabut aferen somatik ini.
$ft"s'+."fi (Gambar 4.38). Nenus intermedius juga mengandung
iirp:;rhu'i s*iirrt*r{'ifli
serabut parasimpatis eferen yang berasal dari nukleus salivatorius superior (Gambar
4.38), yang terletak di medial dan kaudal nukleus motorik nerv'us fasialis. Beberapa
serabut radiks nukleus ini meninggalkan cabang utama nen'us fasialis setinggi
ganglion genikulatum dan melanjutkanke ganglion pterigopalatinum dan masuk ke
glandula lalwimalis dan ke glandula mukosa nasalis. Serabut radiks lain berjalan
154 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

Ke bagian inferior girus


postsentralis dan ke insula

Ujung pengecapan

Nukleus
salivatorius
superior
dan inferior

Ganglion
pterigopalatinum

n. Petrosus mayor
7
. n. Lingualis
Ganglion
otikum

Nukleus traktus
solitarius

Jaras ke otot-otot
ekspresi wajah,
menelan,
dan mengunyah

Gambar 4.37 Serabut gustatorik aferen dan jaras gustatorik. Gambar menunjukkan reseptor
perifer (fasfe bud), perjalanan perifer serabut gustatorik (bersama nervus intermedius dan
nervus glosofaringeus serta nervus vagus), dan hubungan sentralnya dengan nuklei batang
otak yang sesuai.
Batang Otak I
155

Nukleus salivatorius
superior dan inferior

/n
// Y,/
UU'

Ganglion
pterigo-
palatinum

Khorda
timpanik
n. Lingualis
Ganglion
submandibulare

Glandula parotis

Glandula
submandibularis

Gambar 4.38 Persarafan parasimpatis kelenjar-kelenjar di kepala

dengan rute lebih ke kaudal, melalui khorda timpani dan nerws lingualis, ke ganglion
submandibulare, tempat ditemukannya relay sinaptik. Serabut postganglionik mem-
persarafi glandula sublingualis dan glandula submandibularls (Gambar 4.38), yang
menginduksi salivasi. Seperti yang telah disebutkan di atas, nukleus salivatorius
superior menerima input dari sistem olfaktorius melalui fasikulus longitudinalis dor-
salis. Hubungan ini memberikan dasar anatomis untuk refleks salivasi sebagai respons
terhadap aroma yang membangkitkan selera. Glandula lakrimalis menerima input
sentralnya dari hipotalamus (emosi) melalui fotmasio retikularis batang otak, serta
dari nukleus spinalis nervi trigemini (iritasi konjungtiva).
-

156 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Nervus Vestibulokokhlearis (N Vlll)-Komponen Koklear dan


Organ Pendengaran
Organ keseimbangan dan pendengaran berasal dari sebuah prekursor embnologis di
bagian petrosus os. temporalis: utrikulus membentuk sistem vestibularis dengan tiga
kanalis semisirkularis-nya, sedangkan sakulus membentuk telinga dalam dengan
koklea yang berbentuk seperti siput (Gambar 4.39).

li't:r'irr;'1::i1 ;lrii.li!*l'!1.. Gelombang bunyi adalah getaran udara yang dihasilkan oleh ber-
bagai macam mekanisme (nada, bicara, nyanyian, musik instrumental, suara alami,
kebisingan lingkungan, dan lain-lain). Getaran ini ditransmisikan di sepanjang kanalis
auditorius eksternus ke gendang telinga (timpanum atau membrana timpanika) yutrg
memisahkan telinga luar dan telinga tengah (Gambar 4.39).

ii,,i;ri.riir :t,irii/rjii (Gambar 4.39) mengandung udara dan berhubungan dengan rongga
nasofaring (dan dengan demikian juga ke lingkungan luar) melalui tuba auditoria,
yang disebut juga tuba eustachius. Telinga tengah mengandung rongga tulang (vesll-
bulum), yang dindingnya diliputi oleh membran mukosa. Dinding medialnya memiliki

Anterior
Duktus Lateral
semisirkularis
Posterior

Duktus
:iii :
endo-
Stapes
lncus
iit limfatikus

Maleus Ampulae dengan


kristae

l Utrikulus dengan
-l
6t:
i makula
ol Sakulus dengan
ol
6t
makula
-l .u.
oli
Fli
il Kokhlea
Membrana
Helikotrema
timpanika
Fenestra
vestibu li

Fenestra
kokhleae

fuba r Duktus Skala Skala Duktus


auditoria vestibuli
perilimfatikus timpani kokhlearis

Gambar 4.39 Organ pendengaran dan keseimbangan. gambaran umum


Batang Otak I tsz

dua orificium yang ditutupi oleh jaringan kolagen, yang disebut oval window atau
foramen ovale (sebutan lain, fenestra vestibuli) dan round window atau foramen
rotundum (fenestra kokhleae). Kedua jendela ini memisahkan rongga timpani dengan
telinga dalam, yang terisi dengan perilimf. Gelombang suara yang datang membuat
getaranpada membrana timpanika. Ketiga osikulus (maleus, inkus, stapes) kemudian
menghantarkan osilasi membrana timpanika ke foramen ovale, membentuk getaran
serta menghasilkan osilasi perilimf. Rongga timpani juga mengandung dua otot kecil,
yditu muskulus tensor timpanl (N V) dan muskulus stapedius (N VII). Dengan kon-
traksi dan relaksasi, otot-otot tersebut mengubah motilitas osikulus auditorik sebagai
respons terhadap intensitas suara yang datang, sehingga organ corti terlindungi dari
kerusakan akibat suara yang sangat keras.
ji'iiii;,:r; i.i,:iiiti;:. Bagian auditorik telinga dalam memiliki komponen tulang dan kom-
ponen membranosa (Gambar 4.39,4.40). Tulang koklea membentuk spiral dengan
dua-setengah putaran, menyerupai siput. (Gambar 4.39 memperlihatkan koklea yang
dipotong hanya untuk kepentingan pembelajaran). Koklea memiliki ruang-antara
(vestibulum) danbony tube, dilapisi oleh epitelium yang melingkar di sekitar modiolus,
struktur tulang yang semakin menyempit dan mengandung ganglion spirale. Potongan
melintang pada duktus kokhlearis menunjukkan tiga kompartemen membranosal
skala vestibuli, skala timpani, dan skala media (atau duktus kokhlearis), yang
mengandung organ corti (Gambar 4.40). Skala vestibuli dan skala timpani terisi
dengan perilimf, sedangkan duktus kokhlearis terisi dengan endolimf, cairan yang
diproduksi oleh stria vaskularis. Duktus kokhlearis menyempit hingga menghilang di
kedua ujungnya (di sekum vestibulare pada bagian dasarnya dan di sekum kupulare
pada apeksnya). Dinding atas duktus kokhlearis terbentuk oleh membrana Reissner
yang sangat tipis, yang memisahkan endolimf dari perilimf skala vestibuli, yangdapat
menghantarkan tekanan gelombang skala vestibuli secara bebas ke duktus kokhlearis
sehingga membrana basilaris ikut bergetar. Tekanan gelombang perilimf dimulai di
foramen ovale dan berjalan melalui skala vestibuli ke seluruh panjang koklea hingga
apeksnya, tempat gelombang tersebut masuk ke skala timpani melalui lubang kecil
yang disebut helikotrema; gelombang kemudian berjalan ke sepanjang koklea di skala
timpani, hingga akhimya sampai di foramen rotundum, tempat suatu membran tipis
memisahkan telinga dalam dari telinga tengah.
Organ Corti (organ spiral) terletak di membrana basilaris di seluruh panjangnya,
dari vestibulum ke apeks (Gambar 4.41). Struktur ini terdiri dari sel-sel rambut dan
sel-sel penunjang (Gambar 4.40c dan d). Sel-sel rambut adalah reseptor organ pen-
dengaran, yang mengubah energi mekanik gelombang bunyi menjadi potensial
elektrokimiawi. Ada sekitar 3500 sel-sel rambut dalam, tersusun dalam satu baris, dan
12.000 19.000 sel-sel rambut luar, tersusun dalam tiga baris atau lebih. Masing-
masing sel r'ambut memiliki sekitar 100 stereosilia, beberapa di antaranya meluas ke
membrana tektorialis. Ketika membrana basilaris berosilasi, stereosilia menekuk
hingga berkontak dengan membrana tektorial yang tidak berosilasi; hal ini dianggap
sebagai stimulus mekanikal yang mengeksitasi sel-sel reseptor auditorik. Selain sel-
sel sensorik (sel-sel rambut), organ corti juga mengandung beberapa jenis sel pe-
nu4iang, seperti sel-sel Deiters, serta rongga kosong (terowongan), yang fungsinya
158 | Oiagnosrs Topik Neurotogi Duus

Hamulus lamina spiralis

Helikotrema

Kanalis spiralis modiolus

Modiolus

Kanalis longitudinalis modiolus

Skala vestibuli

Membrana Reissner
Duktus Kokhlearis
Ligamentum spirale

Skala timpani

+33mm+

Limbus spiralis
l\,4embrana
tektoria
Terowongan e. Lamina basilaris
uar
I

Terowongan Spatium lvlembrana


Lamina dalam Nuel basilaris
spiralis tulang

c. Organ Corti

Serabul Lamina Sel pilar Sel pilar Sel penunjang


eferen basilaris eksternus internus Deiters
d. Organ korti dengan sel-sel rambut

Gambar 4.40 hrsitektur mikroskopik organ pendengaran. a. Labirin. b. Kokhlea. c dan


d. Organ Korti. e. Membrana basilaris (lamina)

tidak akan dibahas lebih lanjut di sini (tetapi lihat Gambar 4.40d). Pergerakan lem-
pengan kaki stapes ke foramen ovale menciptakan gelombang yang berjalan di
sepanjang bentangan membrana basilaris; arah pergerakan gelombang ini tegak lurus
Batang Otak I tSS

Gambar 4.41 Perjalanan lamina basilaris


{... .- '.ut

terhadap bentangan membrana basilaris. Pemberian nada murni dengan frekuensi


tertentu berkaitan dengan lokasi spesifik di membrana basilaris yang menghasilkan
deviasi membrana maksimal (yaitu, amplitudo maksimal). Dengan demikian, mem-
brana basilaris memiliki organisasi tonotropik, yaitu frekuensi yang lebih tinggi
terekam di bagian membran yang lebih basal, dan frekuensi yang lebih rendah di
bagian yang lebih apikal. Hal ini dapat dibandingkan dengan keyboard piano yang
frekuensinya menjadi lebih tinggi dari kiri ke kanan. Membrana basilaris lebih lebar
di bagian ujung basal dibandingkan ujung apikal (Gambar 4.40e).
Ganglion spirale (Gambar 4.42) mengandung sekitar 25.000 neuron bipolar dan
5.000 neuron unipolar, yang memiliki prosesus sentral dan perifer. Prosesus perifer
menerima input dari sel-sel rambut dalam dan prosesus sentral berjalan bersama untuk
membentuk neryus kokhlearis.

l\l+rrr'*.rs $;qlkhn*:lilr{e diB$ f;xrdr$ re*.rldi4cls'il{. Nervus kokhlearis, yang dibentuk oleh
prosesus sentral sel ganglion spirale, berjalan di sepanjang kanalis auditorius interrus
bersama dengan ner\us vestibularis, melewati ruang subarakhnoid di cerebellopontine
angle, dan kemudian masuk ke batang otak tepat di belakang pedunkulus serebelaris
inferior. Di nukleus kokhlearis ventralis, serabut-serabut nervus kokhlearis bercabang
dua (seperli huruf "T"); masing-masing kemudian melanjutkan ke lokasi relay beri-
kutnya (neuron keduajaras auditorik) di bagian ventral atau dorsal nukleus kokhlearis.
Neuron kedua menghantarkan impuls ke arah sentral melalui beberapa jaras, beberapa
di antaranya memiliki relay sinaptik lebih lanjut (Gambar 4.43).
Neurit (akson) yang berasal dari nukleus kokhlearis ventralis menyilang garis
tengah di dalam korpus trapezoideum. Beberapa neurit ini membentuk sinaps
dengan neuron lanjutan di korpus trapezoideum itu sendiri, sedangkan yang lainnya
melanjutkan ke stasiun relay befikutnya nukleus olivarius superioq nukleus lem-
niskus lateralis, atau formasio retikularis. Impuls auditorik asendenss kemudian ber-
jalan melalui lemniskus lateralis ke kolikulus inferior (meskipun beberapa serabut
mungkin tidak melewati kolikulius dan iangsung menuju korpus genikulatum
mediale).
160 | Oragnosis Topik Neurotogi Duus

n. Vestibulokokhlearis

Radiks Radiks
vestibularis kokhlearis

Ganglion
vestibulare

Ganglion
spirale

Gambar 4.42 Ganglion spirale dan ganglion vestibulare

Neurit yang muncul dari nukleus kokhlearis dorsalis menyilang garis tengah di
belakang pedunkulus serebelaris inferior, beberapa di antaranya di stria medularis dan
yang laimya melalui formasio retikularis, dan kemudian berjalan naik di lemniskus
lateralis ke kolikulus inferior, bersama dengan neurit dari nukleus kokhlearis ven-
tralis.
Kolikulus inferior mengandung relay sinaptlk lanjutan ke neuron berikutnya
pada jaras ini, yang kemudian berproyeksi ke korpus genikulatum mediale talami.
Dari sini, impuls auditorik berjalan di dalam radiasio auditoria, yang terletak di ktus
posterius kapsula interna (Gambar 3 .2, hlm. 50), ke korleks auditorik primer di girus
temporalis transversus (area Brodmann 41), yang juga disebut gitus transversus
Heschl (Gambar 9.10, hlm. 317). Representasi tonotopik frekuensi auditorik tetap
terjagadi sepanjang jaras auditorik dari organ Korti hingga perjalanan menuju korteks
auditorik (Gambar 4.43a dan c), analog dengan organisasi somatotopik (retinotopik)
jaras visual.

:itt;tt;ir. lr'.tt'i,i'iil:-,'r..4 Tidak semua serabut auditorik menyilang garis


j'Ir#i'.:r,,';:nj, .i.ri,jr',t,'trr'r:l

tengah di batang otak; sebagianjaras ini tetap berjalan ipsilateral, sehinggajika terjadi
cedera pada sebuah lemniskus lateralis tidak menyebabkan tuli total unilateral, tetapi
hanya tuli parsial pada sisi kontralateral, serta gangguan persepsi arah suara.

,i! i ir;,r ;i,,;q.:r:;!;.irii ilirs.fif primer korleks Serebri terdapat area


ls'ii; Di dekat area auditorik
auditorik sekunder pada permukaan ekstetnal lobus temporalis (aret 42 dan 22;
Batang Otak I 161

Girus temporalis transversus


(Heschl)
VrooLoJ,
| ./ --v
\Y/
Radiasio auditoria 200H2 /
(melalui krus posterius
kapsula interna)

Korpus
genikulatum
gut laterale
I I torrr, ot"
'nutdtut

v%, ,/_"

Korpus V '
genikulatum mediale /
Kolikulus
Komissura kolikuli
inferioria

Lemniskus lateralis
dan nuklei lemniskus
lateralis

Stria medularis

i-G
Fasikulus
longitudinalis medialis
Pedunkulus
serebelaris
Nukleus kokhle- /s;",
aris dorsalis --- -f)
^ .+2^l
d"ri
Nukleus kok
aris ventralis
Nukleus dorsalis
korpus trapezoideum
nukleus olivarius Lamina basilaris
Nukleus korpus
trapezoideum Nukleusolivarius Ganglionspirale
Lemniskus medialis Traktus kortikospinalis Organ Corti

Gambar 4.43 Jaras audrtorik. Hubungan sentral nervus kokhlearis.

Gambar 9 .26,hIm. 342), yaitu tempat stimulus auditorik dianalisis, diidentifikasi, dan

dibandingkan dengan memori auditorik yang telah direkam sebelumnya, dan juga
diklasifikasikan apakah suara tersebut merupakan bising, nada, melodi, ataukata-kata
dan kalimat, misalnya berbicara. Jika area korteks ini rusak, pasien dapat kehilangan
kemampuan untuk mengidentifikasi suara atau mengerti pembic araan(afasia sensorik,
hlm. 348).
162 | O,agnosis Topik Neurologi Duus

trn1*egrr*sl pei$ilrirjs$rr$r* *audigrrik ell herfuag*+i tre*glammp rs{tflcs. Jaras dari organ
Korti ke korleks auditorik primer adalah sepanjang 4-6 neuron; pada masing-masing
stasiun relay jaras ini (nukleus olivarius superior, formasio retikularis, nukleus lem-
niskus lateralis, dan kolikulus inferior), muncul serabut kolateral yang berpartisipasi
membentuk beberapa lengkung refl eks.
o Beberapa impuls berjalan ke serebelum, sedangkan impuls lain berjalan di
fasikulus longifudinalis medialis ke nukleus yang mempersarafi otot-otot eks-
traokular dan menimbulkan gerakan mata konjugat ke arah datangnya suara.
o Beberapa impuls melewati kolikulus superior dan inferior ke area pretektalis
dan kemudian, melalui traktus tektobulbaris, ke berbagai nuklei batang otak,
termasuk nukleus nervr,ts fasialis (m. stapedius), atau melalui traktus tekto-
spinalis ke sel-sel motorik kornu anterius di medula spinalis servikahi. Impuls
yang turun ke medula spinalis servikalis menimbulkan reposisi kepala ke arah
atau menjauhi datangnYa suara.
o Impuls lain berjalan di dalam sistem aktivasi retikular keformasio retikularis
(reaksi terjaga, hlm. 241).
o Impuls lain berjalan turun di lemniskus lateralis, dan melalui interneuron,
mengatur pengaruh pada tekanan lamina basilaris. Beberapa impuls desendens
dianggap memiliki efek inhibitorik; fungsinya mungkin untuk memperbaiki
persepsi frekuensi tertentu dengan menekan frekuensi lain, frekuensi-frekuensi
di sekitarnya.

Gangguan Pendengaran
Tuli Konduktif dan Tuli Sensorineural
Dua jenis tuli dapat dibedakan secara klinis: tuli telinga tengah (konduktifl dan tuli
telinga dalam (sensorineural).
Tuli konduktif disebabkan oleh proses yang mengenai kanalis auditorius eksternus
atau,yanglebih sering, telinga tengah. Getaran udara (gelombang suara) hanya sedikit
yang dihantarkan ke telinga dalam, ataubahkan tidak dihantarkan sama sekali. Getaran
tulang masih dapat dihantarkan ke organ Ccrti dan masih dapat didengarkan (lihat tes
Rirure, di bawah).
Penyebab tuli konduktif meliputi kerusakan membrana timpani, serotimpanum,
mukotimpanum, atau hemotimpanum; gangguan rantai osikular oleh trauma atau
inflamasi; kalsifikasi tulang (otosklerosis); proses destruktif seperli kolesteatom; dan
tumor (tumor glomus dan yang lebih jarang yaitu karsinoma kanalis auditorik).
Tuli telinga dalam atau tuli sensorineural disebabkan oleh lesi yang mengenai
organ Korfi, nervus kokhlearis, ataujaras auditorik sentral.
Fungsi telinga dalam dapat terganggu oleh malformasi kongenital, medikasi (anti-
biotik), racun industri (misalnya,benzena, anilin, dan pelarut organik), infeksi (mumps,
campak, zoster), gangguan metabolik, atau trauma (fraktur, trauma akustik).

Evaluasi diagnostik gangguan pendengaran. Pada tes Rinne, pemeriksa menentukan


apakah stimulus auditorik diterimlr lebih baik jika dihantarkan melalui udara atau
tulang. Tangkai garputala yang bergetar diletakkan di prosesus mastoideus. Segera
Batang Otak I 163

setelah pasien tidak dapat mendengar nadanya, pemeriksa menguji apakah ia masih
dapat mendengarTyajika ujung garputala didekatkan ke telinga, yang pada subjek
:
normal dapat mendengarnya (tes Rinne positif hasil normal). Pada gangguan pen-
dengaran telinga tengah, pasien dapat mendengar nada lebih lama melalui konduksi
:
tulang dibandingkan dengan konduksi udara (tes Rinne negatif hasil patologis).
Pada tes Weber, tangkai garputala yang bergetar diletakkan pada vefteks kepala
pasien, yaitu di garis tengah. Subjek normal akan mendengarkan nada di garis tengah;
pasien dengan tuli konduktifunilateral melokalisasi nada di sisi yang sakit, sedangkan
tuli sensorineural unilateral melokalisasikan nada di sisi yang normal.
Pemeriksaan diagnostik lanjutan. Lesi telinga tengah merupakan area spesialis THT,
tetapi lesi neryus kokhlearis dan jaras auditorik sentral merupakan area neurolog'
pemeriksaan bedside yang dibahas di atas untuk membedakan tuli sensorineural
atau tuli konduktif tidak cukup untuk penilaian diagnostik secara tepat, yang me-
merlukan audiometri, yaitu pengukuran kemampuan pendengaran secara kuantitatif
dan akurat. Ambang batas auditorik untuk konduksi udara dan lulang drukur pada
berbagai frekuensi. Padatuli konduktif, ambang konduksi udara lebih buruk dibanding-
kan konduksi tulang. Pada tuli sensorineural, temuan tergantung pada lesi yang men-
dasarinya: tuli frekuensi tinggi terjadi pada usia tua (presbikusis) dan pada bentuk tuli
akut atau kronik lainnya, tetapi tuli frekuensi rendah persepsi auditorik terjadi pada
penyakit M6nidre.

Gangguan neurologis yang menimbulkan ketulian. Penyakit M6nidre, yang telah


diulas secara singkat di atas, adalah gangguan telinga dalam yang menyebabkan
hilangnya pendengaran dan manifestasi neurologis lain. Penyakit ini ditandai dengan
trias klinis yaitu vertigo rotatorik dengan nausea dan muntah, tuli parsial atau total
unilateral yang fluktuatif, dan tinitus, penyakit ini disebabkan oleh gangguan keseim-
bangan osmotik endolimf, yang menimbulkan hydrop,.r fuang endolimf dan ruptur
penyekat antara endolimf dan perilimf. Gejala diobati dengan terapi antivertigo dan
perfusi intratimpanik dengan berbagai obat. Beta-histidin diberikan untuk profilaksis.
Ketulian tiba-tiba, biasanya disefiai oleh tinitus, pada sebagian besar kasus
dianggap disebabkan oleh infeksi virus atau oleh iskemia di teritori arteri labirinti
(suatr end artery).
Hubungan auditorik sentral di batang otak dapat dipengaruhi oleh proses vaskular,
inflamasi, infeksi, dan tumor. Akibatnya adalah ketulian. Hanya gangguan jaras
auditorik bilateral di batang otak yang dapat menyebabkan tuli total bilateral.
..Neuroma akustik" adalah istilah untuk fumor yang umum, tetapi tidak akurat,
yang sebenamya muncul dari nerr,us vestibularis dan secara histologis merupakan
suatu schwannoma. Tumor tersebut akan dibahas di bab berikutnya, yang berhubungan
dengan neftlls vestibularis.

Nervus Vestibulokokhlearis (N vlll)-Komponen Vestibular dan


Sistem Vestibular
Tiga sistem yang berbeda berpartisipasi dalam regulasi keseimbangan (ekuilibrium):
sistem vestibular, sistem proprioseptif (yaitu, persepsi posisi otot dan sendi), dan
sistem visual.
-

164 | Oragnosls Topik Neurotogi Duus

Sistem vestibular terdiri dari labirin, bagian vestibular nemrs kranialis kedelapan
(yartt, newus vestibularis, bagian nenus vestibulokokhlearis), dan nuklei vestibularis
di batang otak, dengan koneksi sentralnya.
i.*irilirl terletak di dalam bagian petrosus os temporalis dan terdiri dari utrikulus,
sakulus, dan tiga kanalis semisirkularis (Gambar 4.39). Labhin membranosa ter-
pisah dari labirin tulang oleh rongga kecil yang terisi dengan perilimf; organ mem-
branosa itu sendiri berisi endolimf.
Utrikulus, sakulus, dan bagian kanalis semisirkularis yang melebar (ampula)
mengandung organ reseptor yang berfungsi untuk mempeftahankan keseimbangun.

3,{.rJ# liiiii;rr''ir.1 .ri:,"}ri,,r.rrjr"/;,+1drj'ior terletak di bidang yang berbeda.


Kanalis semisirkularis
lateral terletak di bidang horizontal, dan dua kanalis semisirkularis lainnya tegak lurus
dengannya dan satu sama lain. Kanalis semisirkularis posterior sejajar dengan aksis os
petrosus, sedangkan kanalis semisirkularis anterior tegak lurus dengannya. Karena
aksis os petrosus terletak pada sudut 45'terhadap garis tengah, kanalis semisirkularis
anterior satu telinga paralel dengan kanalis semisirkularis posterior telinga sisi lainnya,
dan kebalikannya. Kedua kanalis semisirkularis lateralis terletak di bidang yang sama
(bidang horizontal).
Masing-masing dari ketiga kanalis semisirkularis berhubungan dengan utrikulus.
Setiap kanalis semisirkularis melebar pada salah satu ujungnya untuk membentuk
ampula, yang berisi organ reseptor sistem vestibtlar, krista ampularis (Gambar 4.44).
Rambut-rambut sensorik krista tertanam pada salah satu ujung massa gelatinosa yang
memanjang yang disebut kupula, yang tidak mengandung otolit (lihat di bawah).

o
o
o
o
b
a
;o
dE
c
l
c
o
o

Gambar 4.44 Krista ampularis


Batang Otak I

Pergerakan endolimf di kanalis semisirkularis menstimulasi rambut-rambut sensorik


krista, yang dengan demikian, merupakan reseptor kinetik (reseptor pergerakan).
utrikulus dan sakulus mengandung organ reseptor lainnya, makula utrikularis dan
malcula sakularls (Gambar 4.45). Makula utrikularis terletak di dasar utrikulus paralel
dengan dasar tengkorak, dan makula sakularis terletak secara vertikal di dinding
medial sakulus. Sel-sel rambut makula teftanam di membrana gelatinosa yang me-
ngandung kristal kalsium karbonat, disebut statolit. Kristal tersebut ditopang oleh sel-
sel penunjang.
Reseptor ini menghantarkan impuls statik, yang menunjukkan posisi kepala ter-
hadap ruangan, ke batang otak. Sbuktur ini juga memberikan pengaruh pada tonus
otot.
Impuls yang berasal dari reseptor labirin membentuk bagian aferen lengkung
refleks yang berfungsi untuk mengoordinasikan otot ekstraokular, leher, dan tubuh
sehingga keseimbangan tetap terjaga pada setiap posisi dan setiap jenis pergerakan
kepala.

Hq:rvels t'*:lfih{s,l{}}(qi}.tttitii:ll''ii+. Stasiun berikutnya untuk transmisi impuls di sistem


vestibular adalahnetnus vestibulokokhlearis. Ganglion vestibulare terletak di kana-
lis auditorius internus; mengandung sel-sel bipolar yang pfosesus perifernya menerima
input dari sel reseptor di organ vestibular, dan yang prosesus sentralnya membentuk
neryus vestibularis. Nemrs ini bergabung dengan nelus kokhlearis, yang kemudian
melintasikanalisauditoriusinternus,menembusruangsubarakhnoiddicerebellopontine
angle, danmasuk ke batang otak di taut pontomedularis. Serabut-serabutnya kemudian
melanjutkan ke nukleus vestibularis, yang terletak di dasar ventrikel keempat.

$tr+rrnpfir:!-;.r nn*kfl*;*r r"*sfiHru$*eris (Gambar 4.46a) tetbenhrk oleh:


o Nukleus vestibularis superior (Bekhterev)
o Nukleus vestibularis lateralis (Deiters)
o Nukleus vestibularis medialis (Schwalbe)
o Nukleus vestibularis inferior (Roller)

Makula statika Serabut saraf bermielin Gambar 4.45 Makula statika


ke ganglion vestibulare
166 | OraEtnosls Topik Neurologi Duus

Serabut-serabut nervus vestibularis terpisah menjadi beberapa cabang sebelum me-


masuki masing-masing kelompok sel di kompleks nuklearvestibularis, tempat mereka
membentuk relay sinaptlk dengan neuron kedua (Gambar 4.46b).

F{uilungan a$er{:Ei qiftst ef,e i-iilE} sru{l;i*ars vfistf,fuir}siri$- Anatomi hubungan aferen dan
eferen nuklei vestibularis saat ini belum diketahui secara pasti. Teori yang berlaku
saat ini adalah sebagai berikut (Gambar 4.47):
o Sebagian serabut yang berasal dari nerwus vestibularis menghantarkan impuls
langsung ke lobus flokulonodularis serebeli (arkhiserebelum) melalui trak-
tus juxtarestiformis, yang terletak di dekat pedunkulus serebelaris inferior.
Kemudian, lobus flokulonodularis berproyeksi ke nukleus fastigialis dan,
melalui fasikulus unsinatus (Russell), kembali ke nukleus vestibularis; beberapa
serabut kembali melalui nen ls vestibularis ke sel-sel rambut labirin, tempat
mereka mengeluarkan efek regulasi inhibitorik utama. Selain itu, arkhi sere-
belum mengandung serabut-serabut ordo kedua dari nukleus vestibularis supe-

Nuklei vestibularis:
Nukleus superior
(Bechterew)
Fasikulus longitudinalis
medialis (asenden) Nukleus lateralis
(Deiters)
Serabut
vestibulosere- Nukleus medialis
belaris (Schwalbe)
I
I (ke nodulus
I
I dan flokulus) Nukieus inferior
I
(Roller)
1

w-l
i
I

\
Fasikulus longitudinalis
medialis (desenden)

Gambar 4.46 Kompleks nuklear vestibularis dan hubungan sentralnya. a. Komponen nukleus
vestibularis. b. Hubungan sentral masing-masing komponen nukleus vestibularis.
Batang otak | rct

Nukieus
Darkschewitsch dan
nukleus interstitialis Cajal

Nukleus ruber

Vermis
Nukleus fastigial
Nukleus globosus

Fasikulus
unsinatus
(Russell)

Formasio retikularis

Ganglion vestibulare
(Scarpa)

n. Vagus (mual, muntah) X


Krista
n. Asesorius Xl @
Utrikulus
Traktus vestibulospinalis
Sakulus
Traktus retikulospinalis
Dari otolotol
Fasikulus longitudinalis
servikal
medialis
-

Ke medula spinalis sakralis


Ke medula spinalis servikalis

Gambar 4.47 Hubungan sentral nervus vestibularis

rior, medialis, dan inferior (Gambar 4.41 dan 4.48) dan mengirimkan serabut
eferen langsung kembali ke kompleks nuklear vestibularis, serta ke neuron
motorik medula spinalis, melalui jaras serebeloretikularis dan retikulo-
spinalis.
168 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

o Traktus vestibulospinalis lateralis yang penting berasal dari nukleus vestibularis


lateralis (Deiters) dan berjalan turun pada sisi ipsilateral di dalam fasikulus
anterior ke motor neuron y dan a medula spinalis, furun hingga ke level
sakral. Impuls yang dibawa di traktus vestibularis lateralis berfungsi untuk
memfasilitasi refleks ekstensor dan mempertahankan tingkat tonus otot seluruh
tubuh yang diperlukan untuk keseimbangan.
o Serabut nukleus vestibularis medialis memasuki fasikulus longitudinalis media-
lis bilateral dan berjalan turun di dalamnya ke sel-sel kornu anterius medula
spinalis servikalis, atau sebagai traktus vestibulospinalis medialis ke medula
spinalis torasika bagian atas. Serabut-serabut ini berjalan turun di bagian
anterior medula spinalis servikalis, di dekat fisura mediana anterior, sebagai
fasikulus sulkomarginalis, dan mendistribusikan dirinya ke sel-sel komu ante-
rius setinggi servikal dan torakal bagian atas. Serabut ini memengaruhi tonus
otot leher sebagai respons terhadap posisi kepala dan kemungkinanjuga ber-
partisipasi dalam refleks yang menjaga ekuilibrium dengan gerakan lengan
untuk keseimbatgan.
o Semua nukleus vestibularis berproyeksi ke nuklei yang mempersarafi otot-
otot ekstraokular melalui fasikulus longitudinalis medialis. Pakar anatomi
telah berhasil mengikuti beberapa serabut vestibularis ke kelompok nuklear
Cajal (nukleus interstisial) dan Darkschewitsch dan kemudian masuk ke
talamus (Gambar 4.41).
Kompleks shuktur yang terdiri dari nukleus vestibularis dan lobus flokulonodularis
serebeli berperan penting untuk memperlahankan ekuilibrium dan tonus otot.
Ekuilibriumjuga dipertahankan oleh proyeksi spinoserebelaris dan serebeloserebelaris,
yang akan dibahas kemudian pada Bab 5.

Gangguan Keseimbangan
Dizziness dan disekuilibrium, setelah gejala sakit kepala, merupakan gejala yang
paling sering membuat pasien mencari pertolongan medis. Dalam percakapan sehari-
hart, "dizziness" atau pusing merujuk ke berbagai variasi perasaan abnormal.
"Dizziness" kadang-kadang berarti veftigo murni, yaitu sensasi pergerakan kepala
atau putaran kepala ke beberapa arah; pasien dapat mendeskripsikan perasaan seakan-
akan ia berada di atas komedi putar, kapal yang oleng, atau lift yang mulai bergerak
atau hampir berhenti. Namun, banyak pasien menggunakan kata-kata tersebut secara
luas untuk berbagai kondisi, seperti keadaan bingung, perasaan seperti akan pingsan,
rasa tidak stabil saat berdiri pada satu kaki (keluhan umum pada lanjut usia), atau
ansietasringan, sepertipadaklaustrofobia. Dengandemikian,pasienyangmengeluhkan
"dizziness" harus dianamnesis secara cemat unfuk menentukan sifat keluhan secara
tepat. Berdasarkan definisinya, vertigo adalah perasaan abnormal dan mengganggu
bahwa seseorang seakan-akan bergerak terhadap lingkungannya (vertigo subj ektif),
atau lingkungannya seakan-akan bergerak padahal sebenarnya tidak (vertigo objektif:
perhatikan bahwa istilah "subjektif' dan "objektif'tidak memiliki arti sesungguhnya
pada kedua ekspresi ini). Pasien dengan vertigo juga dapat mengalami osilopsia, ilusi
visual berupa objek yang terlihat seakan-akan bergerak maju-mundur. Hanya ketika
"dizziness" merupakan vertigo mumi, berdasarkan definisi istilah tersebut secara
Batang Otak I

tepat", yang kemungkinan besar disebabkan oleh gangguan pada sistem vestibularis
atau sistem visual, atau keduanya, dan yang memerlukan evaluasi dari ahli neurologi.
Sebaliknya, perasaan tidak stabil yang tidak terarah atau presinkop kemungkinan
besar merupakan manifestasi nonspesifik gangguan kardiovaskulaq intoksikasi, atau
depresi.

Penyebab sebagian besar kasus vertigo dianggap adalah ketidakseimbangan impuls


sensorik yang berhubungan dengan pergerakan yang mencapai otak melalui tiga
sistem persepsi yang berbeda-visua1, vestibular, dan somatosensorik (proprioseptif).
Hal ini dikenal sebagai hipotesis konflik sensorik atau polysensory mismatch.
Bahkan pada individu yang normal, berbagai jenis pergerakan yang "tidak biasa"
dapat mencetuskan vertigo. Manifestasi motion sickness yang paling mengganggu
adalah gejala otonomik (mual, pucat, hipotensi, fatigue, menguap, diaforesis, dan
muntah), sedangkan vertigo sendiri biasanya menyebabkan gejala yang lebih ringan
pada pasien dan mungkin tidak terlalu diperhatikan. Pasien yang normal dapat men-
derita motion sickness berat apabila terjadi konflik sensorik yang jelas, misalnya
ketika seseorang berada di bawah dek sebuah kapal yang besar,pada situasi ini, sistem
visual melaporkan bahwa lingkungan dalam keadaan tidak bergerak, kebalikan dengan
gerakan terus-menerus yang disampaikan oleh sistem vestibularis. Begitu stimulus
yang membingungkan ditiadakan, motion sickness perlahan-lahan menghilang dalam
24 jam berikutnya.
Gangguan vestibularis lebih menyebabkan vertigo dibandingkan dengan dizziness
nonspesifik. Lesi yang berperan dapat terjadi di mana pun di sistem vestibularis
(istilah kolektif untuk organ vestibularis, nen rs vestibulokokhlearis, dan nukleus
vestibularis, sefta hubungan sentralnya). Vertigo vestibular dirasakan sebagai perasaan

Autoinduksi Vertigo Vestibu lar (Sebuah Percobaan)


lnstruksi: Letakkan koin atau objek kecil lain Penjelasan: Dengan membungkukkan ke-
di lantai, berdirilah tepat di atasnya, bungkuk- pala 30o ke depan selama perputaran mem-
kan kepala sekitar 30o ke depan untuk mem- buat kanalis semisirkularis horizontal tepat di
pertahankan koin dalam pandangan, dan ke- bidang rotasi. Perputaran yang cepat mem-
mudian berputar secara cepat 5 atau 6 kali buat cairan (endolimf) di kanal bergerak.
ke kanan mengelilingi aksis tubuh anda sen- lnersia cairan menjaganya tetap bergerak ke
diri. Berhentilah tibatiba, berdirilah, dan ren- arah yang sama untuk sementara waktu
tangkan kedua lengan ke depan. setelah orang tersebut tibatiba berhenti ber-
Apa yang terjadi? Subjek tibatiba merasa putar. Cairan bergerak melewati krista yang
seakan-akan ia berputar ke kiri dan cen- kini sudah diam, menimbulkan ilusi pergerak-
derung jatuh ke sisi kanan, sedangkan an yang terus-menerus.
lengan berdeViasi ke kanan. Percobaan ini Jika percobaan ini dilakukan, impuls eksita-
dapat menyebabkan subjek jatuh, jadi se- torik dari kanalis semisirkularis juga berjalan
tidaknya satu orang lain harus ada untuk ke nuklei yang mengontrol pergerakan mata
memberikan dukungan, jika diperlukan. Kon- (menimbulkan nistagmus), ke medula spina-
disi ini juga dapat menginduksi nausea atau lis (menimbulkan ketidakseimbangan postur
bahkan muntah. Nistagmus juga ditemukan, dan cara berjalan, dengan kecenderungan
dengan arah yang berlawanan dengan ro- untuk jatuh), dan ke pusat otonomik di for-
tasi. masio retikularis.
-

170 | Oiagnosis Topik Neurotogi Duus

berputar atau translasional (masing-masing sesuai dengan peran kanalis semisirkularis


dan otolit), dan berkaitan dengan nistagmus. Suafu lesi di organ vestibularis atau
nervus vestibulokokhlearis pada satu sisi menimbulkan perbedaan level aktivitas
nukleus vestibularis kedua sisi, yang diinterpretasikan oleh aparatus vestibularis cen-
tralis sebagai gerakan penanda ke sisi yang aktivitasnya lebih tinggi (yaitu, sisi yang
normal). Akibatnya, hal ini menimbulkan refleks vestibulookular (VOR), yaitu nistag-
mus, dengan komponen cepat ke arah telinga yang normal dan komponen lambat ke
arah sisi lesi (tetapi lihat juga neuritis vestibularis, hlm. 171). Nistagmus vestibular
sering memiliki komponen rotatorik (torsional), yang paling mudah terlihat jika fiksasi
tatapan dihilangkan oleh kacamata Frenzel, dan yang meningkat bila pasien menatap
ke arah fase cepat (hukum Alexander).
Vertigo vestibular menyebabkan nausea dan muntah, setidaknya pada awalnya,
serta kecenderungan untuk jatuh ke sisi lesi. Nistagmus yang menyefiainya meng-
induksi ilusi pergerakan lingkungan (osilopsia). Sehingga, pasien memilih untuk
menutup matanya, dan untuk menghindari iritasi lebih lanjut pada sistem vestibular
dengan menjaga kepala pada posisi terfiksasi, dengan telinga yang abnormal terletak
di bagian paling atas. Lesi yang mengenai nukleus vestibularis di dasar ventrikel
keempat dapat menimbulkan gejala yang serupa.
Seseorang dapat mencoba merasakan bagaimana rasanya jika mengalami lesi
vestibular dengan melakukan percobaan yang dijelaskan pada hlm. 169 pada dirinya
sendiri.

Vertigo proprioseptif (atau, yang lebih akurat, ketidakseimbangan proprioseptifl


biasanya bergantung pada pergerakan dan tidak terarah dan terjadi akibat abnormalitas
impuls proprioseptif yang muncul di medula spinalis servikalis. Keadaan ini juga
dapat disebabkan oleh neuropati perifer atau oleh lesi kolumna posterior, yang dapat
mengganggu transmisi sentral impuls proprioseptif dari tungkai bawah. Ketidak-
seimbangan proprioseptif akibat kerusakan kolumna posterior ditandai dengan ke-
tidakseimbanganyangjelas saat berjalan, tanpa nistagmus. Gangguan cara berjalan
secara khas memberat ketika mata tertutup, atau pada keadaan gelap, karena seseorang
tidak dapat lagi menggunakan input visual untuk mengompensasi informasi pro-
priosepti I yang hi lang.

Lesi Vesti bu lar Perifer


Vertigo Posisi
Benign paroxysmal positioning vertigo (BPPV) adalah penyebab tersering vertigo
direksional, berkisar 20oh dari semua kasus.
Pasien dengan BPPV khasnya mengeluhkan serangan singkat vertigo berputar
yang hebat yang muncul tidak lama setelah pergerakan kepala dengan cepat,
biasanya ketika kepala mendongak ke atas atau menoleh ke salah satu sisi, dengan
telinga yang terkena berada di sisi atas (misalnya, ketika pasien berubah posisi di
tempat tidur). Vertigo menghilang dalam waktu 10-60 detik. Vertigo jenis ini di-
sebabkan oleh pelepasan statolit dari membrana statolit. Dipengaruhi oleh gravitasi,
statolit bermigrasi ke bagian terendah labirin, tempat ia dapat tersapu dengan mudah
ke pintu masuk kanalis semisirkularis posterior ketika pasien berbaring terlentang.
-

Batang Otak I
171

Statolit yang lepas juga dapat (arang) memasuki kanalis semisirkularis lateralis.
Pergerakan dalam bidang kanalis semisirkularis yang terkena membuat kristal di
dalamnya bergerak, menimbulkan pergerakan relatif endolimf (kanalolitiasis; efek
piston), yang ditransmisikan ke kupula. Impuls yang berasal dari kanalis semisirkularis
yang terkena menimbulkan sensasi pergerakan dan nistagmus pada bidang kanalis
semisirkularis yang terstimulasi, yang dimulai segera setelah interval latensi yang
pendek dan menghilang dalam 60 detik. Pengulangan pergerakan kepala yang men-
cefuskan verligo menyebabkan pengurangan respons simtomatik sementara (habi-
tuasi).
Terapinyameliputi manuverreposisi secara cepatpadabidang kanalis semisirkularis
yang terkena, dengan cara sedemikian rupa sehingga statolit dapat keluar dari kanal.

Saat membuat diagnosis banding BPPY seseorang harus mempertimbangkan adanya


vertigo posisional sentral akibat lesi di regio dasar ventrikel keempat yang mengenai
nukleus vestibularis atau hubungan-hubungannya. Suatu lesi pada nodulus serebeli,
misalnya, menyebabkan nistagmus posisional ke bawah ketika kepala ditundukkan.
Verligo posisional sentral kadang-kadang disertai oleh muntah hebat, tetapi dengan
nausea yang relatif lebih ringan. Pada vertigo posisional sentral, tidak seperti BPPV
nistagmus dan vertigo sering terdisosiasi: nistagmus sangat tidak bergantung pada
kecepatan pasien direposisi, cenderung menetap lebih lama, arahnya dapat berubah
tergantung pada posisi kepala, dan biasanya disefiai oleh abnormalitas fiksasi tatapan
dan gerakan mengikuti lebih lanjut.

Neuropati vestibular
Defisit vestibular unilateral yang akut (neuropati atau neuritis vestibular: kehilangan
fungsi, biasanya, sebuah organ vestibular atau nervus vestibularis secara akut) adalah
penyebab vefiigo rotatorik tersering kedua. Meskipun, pada sebagian besar kasus,
tidak ada penyebab yang dapat teridentifikasi secara pasti, banyak bukti menunjukkan
bahwa episode tersebut disebabkan oleh virus, dengan cara yang sama dengan ke-
lumpuhan nerwus fasialis idiopatik (Bell s palsy) dan tuli tiba-tiba.
Gejala utama neuropati vestibular adalah vertigo berputar yang hebat dengan
onset akut dan berlangsung hingga beberapa hari, yang diperberat dengan per-
gerakan kepala. Keluhan ini disertai oleh nistagmus torsional horizontal yang arahnya
meniauhi sisi lesi, serla kecenderungan untuk terjatuh ke sisi lesi, nausea, muntah, dan
malqise yang hebat. Gejala prodromal ringan dalam bentuk sensasi vertigo yang
singkat dan sementara kadang-kadang mendahului serangan akut dalam beberapa
hari. Pendengaran umumnya tidak terpengaruh, tetapi jika ditemukan gangguan pen-
dengaran, diagnosis banding harus menyeftakan penyakit infeksi seperti mumps,
campak, mononukleosis, boreliosis, neurosifllis, dan hetpes zoster otikus; neuroma
akustik; iskbmia pada teritori arleri labirinti; dan penyakit Menidre. Neuropati vesti-
bular cenderung mengenai individu yang berusia antara 30 dan 60 tahun dan tidak
meniadi lebih sering pada usia tua, yang menunjukkan bahwa gangguan ini ke-
mungkinan tidak disebabkan oleh iskemia. Diagnosis ditegakkan dengan temuan
gangguan eksitabilitas labirin yang terkena pada pemeriksaan kalori, tanpa disertai
oleh manifestasi neurologis lain (seperti defisit saraf kranialis lain, defisit serebelum,
172 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

atau defisit batang otak). vertigo dan ketidakseimbangan membaik secara perlahan-
lahan dalam 1-2 minggu, dan semua gejala umumnya pulih sempurna dalam tiga
minggu setelah onsetnya. Terapi dengan tirah baring dan obat antivertigo hanya di-
indikasikan pada dua atautigaharipefiama. Pasien harus memulai program gimnastik
khusus yang terarah sesegera mungkin, termasuk latihan keseimbangan yang mudah
dipelajari dan dilakukan di rumah, untuk mempercepat penyembuhannya.

Neuroma akustik
Seperti yang telah disebutkan, istilah umum (bahkan hampir universal) 'oneuroma
akustik" sebenamya merupakan kesalahan penamaan unfuk schwannoma yang muncul
dari serabut vestibular neryus vestibulokokhlearis. Pertama-tama tumor merusak
serabut-serabut ini, kemudian secara perlahan dan progresif merusak eksitabilitas
organ vestibular sisi yang terkena; pasien jarang mengalami vertigo karena defisit ini
dapat dikompensasi dengan proses vestibular pada tingkat yang lebih tinggi, tetapi
eksitabilitas asimetrik dapat terlihat pada tes kalori. Bergantung pada kecepatan per-
tumbuhan tumor, iritasi dan/atau kompresi serabut nerr'.us kokhlearis cepat atau lambat
akan menimbulkan tuli frekuensi tinggi yang terbukti secara klinis. Diagnosis
neuroma akustik didukung oleh temuan tuli frekuensi tinggi pada audiometri, dan
pemanjangan wakhr konduksi dengan mengukur potensial cetusan auditorik batang
otak (BAEP; Brainstem Auditoty Evoked Potentials); dan dapat dikonfirmasi dengan
MRL Namun, tidak ada hubungan langsung dan tepat antara ukuran tumor dan ke-
parahan tuli yang disebabkannya.
Tumor yang telah tumbuh lebih lanjut dapat menekan struktur di sekitamya (batang
otak, nervus fasialis, nervus trigeminus), menyebabkan defisit saraf kranial lebih
lanjut (misalnya, gangguan lakrimasi dan pengecapan akibat disfungsi khorda tim-
pani) dan, akhirnya, gejala kompresi batang otak dan serebelum.
Pasien dengan neuroma akustik bilateral kemungkinan mengalami neurofibroma-
tosis tipe II (disebut juga neuromatosis akustik bilateral).
Terapi untuk neuroma akustik saat ini menjadi subjek diskusi yang intens di bidang
bedah saraf. Banyak lesi yang sebelumnyahanyadapat diobati dengan operasi terbuka
sekarang dapat diobati dengan radiosurgery stereotaktik yang memberikan hasil yang
sebaik atau bahkan lebih baik (misalnya, dengan Pisau Gamma atau akselerator linear
stereotaktik).

Sistem Vagal (N lX, X, dan pars kranialis N Xl)


Nervus glosofaringeus (N IX)
Nenus glosofaringeus memilikiberbagai fungsiyang samadengannervus intermedius,
nerv'us vagus, dan pars kranialis nen'us asesorius, yang secara bersama-sama nen4ts-
nen'us ini'disebut sebagai "sistem vagal" untuk menghindari penyebutannya secara
berulang-ulang. Saraf-saraf tersebut semuanya merupakan saraf campuran (motorik
dan sensorik), dan beberapa komponennya muncul dari nuklei batang otak yang sama
(nukleus ambiguus dan nukleus solitarius) (Tabel 4. I dan Gambar 4.2 dan Gambar
4.3).
-

Batang otak I tts


it;isl +.iil;c-l'ili{lr+i *lr*tet.rllli*; (Gambar 4.48). Nervus glosofaringeus, nervus
,t*r:t'ji+i;,rir::r'r
vagus, dan nenus aksesorius keluar dari tengkorak bersama-sama melalui foramen
jugulare yang juga merupakan lokasi kedua ganglia nervus glosofaringeus, ganglion

Motorik
Viseromolorik
Eksteroseptif
Traktus
kortikonuklearis - Enteroseptif

Traktus
ekstrapiramidalis

Talamus

Ke talamus dan korteks


(lemniskus medialis) Nukleus mesensefalikus
_ dan traktus nervus trigeminus
Nukleus formasio
retikularis (refleks
muntah dan menelan) Nukleus prinsipalis sensorius
nervus trigeminus
Sensasi
Nukleus traktus solitarius
somatik
(nyeri, suhu, raba) Nukleus ambiguus
Ganglion superior
Dari telinga / ,,, Nukleus salivatorius inferior
(n.timpanikus) / ke ganglion oiikum
Nukleus traktus lX dan glandula parotis
spinalis nervus
trigeminus
Sensasi somatik m.Stilofaringeus
Rasa m. Konstriktor faringeus
Ganglion
superius
Ganglion
nferi us
i

Korpus karotikus I \
(slomus karotikum)

@\
Gambar 4.48 Distribusi dan hubungan sentral nervus glosofaringeus dan nervus vagus
174 | OraErnosls Topik Neurologi Duus

superius (intrakraniale) danganglion inferius (ekstrakraniaie). Setelah meninggalkan


foramen, neryus glosofaringeus berialan di antara afieri karotis interna dan vena
jugularis ke arah m.stilofaringeus. Saraf ini melanjutkan perjalanan di antaram.stilo-
faringeus dan m.stiloglosus dan kemudian mempersarafi pangkal lidah, mukosa
faring, tonsil, dan sepertiga posterior lidah. Di sepanjang perjalanannya, saraf ini
membentuk cabang-cabang sebagai berikut:
o Ramus timpanikus berjalan dari ganglion inferius ke ruang timpanik dan plek-
' sus timpanikus (Jacobson), dan kemudian beq'alan ke nervus petrosus minor,
melalui ganglion otikum, ke glandula parotidea (Gambar 4.38). Saraf ini
mempersarafi sensasi di mukosa ruang timpani dan tuba eustachius.
o Ramus stilofaringeus ke m.stilofaringeus.
o Ramus faringeus, yangbersama-sama dengan cabang nervus vagus membentuk
pleksus faringeus. Pleksus ini mempersarafi otot-otot lurik faring.
o Ramus sinus karotikus, yang berjalan bersama dengan arteri karotis ke sinus
karotikus dan glomus karotikum.
o Ramus lingualis menghantarkan impuls gustatorik dari sepertiga posterior
lidah.

Lesi lVeruus Glosofaringeus


Lesi nerv'us glosofaringeus terisolasi jarang terjadi; nervus vagus dan nerws akse-
sorius biasanya juga terkena.
Penyebab lesi nenus glosofaringeus antara lain adalah fraktur basis kranii, trom-
bosis sinus sigmoideus, tumor pars kaudal fosa posterior, aneurisma arteri vertebralis
atau arteri basilaris, lesi iatrogenik (disebabkan oleh, misalnya, tindakan pembedahan),
meningitis. dan neuritis.

Sindrom klinis lesi nervus glosofaringeus ditandai oleh:


. Gangguan atau hilangnya pengecapan (ageusia) pada sepertiga posterior lidah
o Berkurang atau hilangnya refleks muntah dan refleks palatal
o Anestesia dan analgesia pada bagian atas faring dan area tonsil serta dasar
lidah
o Gangguan ringan saat menelan (disfagia)
. Gangguan salivasi dari glandulaparotidea

Neuralgia glosofaringeal kira-kira I o% sesering neuralgia trigeminalis; seperti


neuralgia trigeminalis, gangguan ini ditandai oleh nyeri paroksismal yang hebat.
Serangan nyeri biasanya dimulai secara tiba-tiba di faring, leher, tonsilo atau lidah,
dan berlangsung selama beberapa detik atau menit. Nyeri ini dapat dicetuskan oleh
menelan, mengunyah, bafuk, atau berbicara. Pasien takut untuk makan karena nyeri
dan terjadi penumnan berat badan dengan cepat. Sindrom ini biasanya membaik
secara spontan dalam enam bulan setelah onset. Gejala yang persisten menunjukkan
kemungkinan penyebab anatomis, seperti tumor di faring, yang harus disingkirkan
melalui pemeriksaan radiologis. Secara analog dengan neuralgia trigeminalis, keadaan
ini biasanya diterapi secara medis dengan karbamazepin atau gabapentin pada awal-
nya. Pada kasus-kasus refrakteq tindakan pembedahan sarafyang disebut dekompresi
-

Batang Otak I 175

mikrovaskular dapat dipertimbangkan (Jannetta 1977); trndakan ini meliputi pem-


bukaan fossa posterior dan memindahkan lengkung arteri vertebralis atau arteri
inferior posterior serebeli menjauhi saraf kranial kesembilan.

Neruus Vagus (N X)
Seperti nenus glosofaringeus, nefl/us vagus juga memiliki dua ganglia, ganglion
superius (iugulare) dan ganglion inferius (nodosum), keduanya ditemukan di regio
foramen iugulare.

F*:ni*t*ruar* Affiat#reils. Nen'us vagus berasal dari lengkung brankhial empat ke


bawah. Di bawah ganglion inferius (nodosum), saraf ini mengikuti arteri karotis inter-
na dan arteria karotis komunis ke bawah, dan kemudian berjalan melewati apedura
toracis superior ke mediastinum. Di sini, trunkus vagalis dekstra menyilang arteri
subklavia, sedangkan trunkus kiri berjalan di belakang hilus dan melewati arkus aorta.
Keduanya kemudian melekat ke esofagus, dengan serabut tnrnkus vagalis dekstra
berjalan ke sisi posterioE dan trunkus vagalis sinistra di sisi anteriornya. Cabang vagal
terminal kemudian menyertai esofageus melalui hiatus esofageus diafragma ke dalam
rongga abdomen.
Cabang nervus vagus. sepanjang perjalanannya ke rongga abdomen, nenus vagus
membentuk cabang-cabang sebagai berikut (Gambar 4.48; 4.49; dan Gambar 6.14,
hlm.257).
o Ramus duralis: berjalan dari ganglion superius kembali melalui foramen
jugulare ke dura mater fosa posterior.
o Ramus aurikularis; dari ganglion superius nervus vagus ke kulit permukaan
posterior telinga luar dan pars inferoposterior meatus akustikus ekstemus. Ini
menrpakan safu-safunya cabang kutaneus nervus vagus.
o Ramus faringeus'. cabang-cabang ini menyertai serabut nervus glosofaringeus
dan rantai simpatis ke pleksus faringeus untuk mempersarafi otot-otot faring
dan palarum mole.
. Ramus laringeus superior: dari ganglion inferius ke laring. Serabut ini ber-
cabang menjadi dua. Cabang eksternal bercabang ke m.konstriktor faringis dan
kemudian berjalan untuk mempersarafl m.krikotiroideus. Cabang intemal
adalah saraf sensorik yang mempersarafi mukosa laring ke bawah hingga men-
capai plika vokalis, serta mukosa epiglotis. Cabang ini juga mengandung
serabutpengecapanuntuk epiglotis dan serabutparasimpatis yang mempersarafi
kelenjar mukosa.
o Nemus laringeus rekurens'. Cabang ini berjalan mengelilingi arteri subklavia
pada sisi kanan dan arkus aorla pada sisi kiri(Gambar 4.49), kemudian
melanjutkan ke atas di arrtara trakea dan esofagus menuju ke laring. Saraf ini
memberikan persarafan motorik ke otot-otot laring internal, kecuali m. kriko-
tiroideus, serta persarafan sensorik ke mukosa laring di bawah plika vokalis.
o Rami kardiaci servikales superiores dan rami kardiaci thoracici: cabang ini
menyertai serabut simpatis ke jantung, melalui pleksus kardiakus.
o Rami bronkhiales: cabang-cabang ini membentuk pleksus pulmonalis di din-
ding bronkus.
176 | Oragnosis Topik Neurologi Duus

Motor
Viseromotor
Eksteroseptif
Enteroseptif

Talamus

Lemniskus medialis
diensefalobulbar
Traktus piramidalis
Nukleus ambiguus

Nukleus dorsalis Traktus spinalis


nervus vagus nervus trigeminus

IX lX a Ganglion superius
Ganglion superiorius X
Ganglion inferius
Dari dura
Ganglion inferius
mater
Ramus aurikularis

Peristaltik

Gambar 4.49 Distribusi dan hubungan sentral nervus vagus. a. Ulasan umum. b. Hubungan
topografi k nervus laringeus rekurens.

o Rami gastrici posteriores dan anteriores, dan rami hepatici, soeliaci, dan
renales'. serabut-serabut ini berjalan, melalui pleksus mesentrikus superior dan
soeliakus, dan bersama dengan serabut simpatis, ke visera abdomen (gaster,
hepar, pankreas, limpa, renal, kelenjar adrenal, intestin, dan bagian proksimal
-

Batang Otak I 177

kolon). Di rongga abdomen, serabut nervus vagus kanan dan kiri menjadi
sangat berdekatan dengan sistem sarafsimpatis dan tidak dapat lagi dipisahkan
satu dengan yang lainnya.

Sindrom Lesi Neruus Vagus Unilateral


o Palatum mole pada sisi lesi jatuh, refleks muntah menghilang, dan pasien ber-
bicara dari hidung karena rongga hidung tidak dapat tefiutup lagi dari rongga
mulut. Paresis m.konstriktor faringi menyebabkan mukosa palatal terdorong
ke sisi normal ketika pasien berfonasi.
o Suara serak terjadi akibat paresis plika vokalis (lesi nenus laringeus rekuren
dengan paresis otot-otot internal laring, kecuali m.krikotiroideus).
o Komponen lainnya pada sindrom ini adalah disfagia dan kadang-kadang
takikardia. serta aritmia jantung.
Penyebab. Banyak penyakit dapat menyebabkan lesi vagal sentral, termasuk malfor-
masi (malformasi Chiari, sindrom Dandy-Walker, dll), tumor, perdarahan, trombosis,
infeksi/inflamasi, sklerosis amiotrofik lateral, dan aneurisma. Lesi vagal perifer dapat
disebabkan oleh neuritis, tumor, gangguan kelenjaE trauma dan aneurisma aorta.

Radiks Kranialis Nervus Asesorius (N Xl)


Nervus asesorius memiliki dua pasang radiks, kranialis dan spinalis (Gambar 4.50).
Neuron yang membentuk radiks kranialis terletak di dalam nukleus ambiguus ber-
sebelahan dengan neuron yang prosesusnya berjalan di dalam nen'us vagus. Bagian
nernus kranialis kesebelas ini lebih baik dianggap sebagai komponen fungsional
nervus vagus, karena pada dasarnya memiliki fungsi yang sama dengan bagian nen'us
vagus yang muncul dari nukleus ambiguus. (Radiks spinalis nefl/us asesorius, sebalik-
nya, memiliki fungsi yang sangat berbeda). Radiks kranialis terpisah dari radiks
spinalis di dalam foramen jugulare untuk bergabung dengan nerms vagus. Bagian
nen-ns asesorius ini dengan demikian dimiliki oleh "sistem vagal". Radiks spinalis
dan fungsi-fungsinya akan dibahas di bawah.

Area Nuklear Bersama dan Distribusi N IX dan X


Nukleus Ambiguus
Nukleus ambiguus adalah nukleus motorik bersama neri/us glosofaringeus dan nervus
vagus dan pars kranialis nervus asesorius (Gambar 4.48,4.49, dan 4.50). Nukleus ini
menerima impuls desendens dari korteks serebri kedua hemisfer melalui traktus
kortikonukleares. Karena persarafan bilateral ini, gangguan unilateral pada serabut
desendens sentral ini tidak menimbulkan defisit besar pada distribusi motorik nukleus
ambiguus.
Akson ybng berasal dari nukleus ambiguus berjalan di dalam nem.rs glosofaringeus
dan nervus vagus serta pars kranialis nervus asesorius ke otot-otot palatum mole,
faring, dan laring, dan ke otot-otot lurik bagian atas esofagus. Nukleus ambiguus juga
menerima input aferen dari nukleus spinalis nenus trigeminus dan dari nukleus trakfus
solitarius. Impuls tersebut merupakan lengan aferen lengkung refleks yang penting
yang memicu refleks batuk, tersedak, dan muntah jika terjadi iritasi pada mukosa
saluran napas dan saluran cerna.
-

178 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

Serabut ekstrapiramidal ke Traktus Nukleus dorsalis


nukleus nervus asesorius pjramidalis nervus vagus

Nukleus ambigus
Foramen jugulare
Ganglion superius

Ganglion inferius

n. Vagus

Radiks kranialis:
Dengan n.laringeus
rekuren ke otot-otot
laring (kecuali
m. krikotiroideus)

Radiks spinalis:
Ke m. sterno-
kle id omastoide us
dan m. trapezius

Gambar 4.50 Distribusi dan hubungan sentral nervus asesorius

Nukleus Parasimpatis N lX dan X


Nukleus dorsalis nervus vagus dan nukleus salivatorius inferior adalah dua nukleus
parasimpatis yang mengirimkan serabut ke nelus glosofaringeus dan nenrrs vagus.
Nukleus salivatorius superior adalah nukleus parasimpatis unfuk ner\.us intermedius,
seperti yang telah dibahas sebelumnya (Gambar 4.48 dan4.49).

Pd+rf;Etreus d*lrsralis $t*E"vH$ vti#,#s. Akson eferen nukleus dorsalis nervus vagus berjalan

sebagai serabut preganglionik dengan nernus vagus ke ganglia parasimpatis kepala,


toraks, dan abdomen. Setelah relay sinaptik, serabut postganglionik yang pendek
menghantarkan impuls viseromotor ke otot-otot polos saluran pernapasan dan saluran
cerna ke bawah jauh hingga mencapai fleksura koli sinistra, serta otot-otot jantung.
Stimulasi pada serabut parasimpatis vagal rnenyebabkan perlambatan denlut jantung,
konstriksi otot polos bronkus, dan sekresi dari kelenjar bronkial. Peristaltik di saluran
cenia meningkat, begitu pula sekresi dari kelenjar di gaster dan pankreas.
-

Batang Otak I 179

Nukleus dorsalis nervus vagus menerima input aferen dari hipotalamus, sistem
olfaktorius, pusat otonomik di formasio retikularis, dan nukleus traktus solitarius.
Hubungan-hubungan ini merupakan komponen penting lengkung refleks untuk
mengontrol fungsi kardiovaskular, respirasi, dan pencernaan. Impuls dari baroreseptor
di dinding sinus karotikus, yang mencapai nukleus dorsalis nen'us vagus melalui
nerr'us glosofaringeus, berfungsi untuk mengatur tekanan darah afterial. Kemoreseptor
di glomus karotikum berpartisipasi dalam regulasi tekanan parsial oksigen di dalam
darah. Reseptor lain di arkus aorta dan korpus para-aorta mengirimkan impuls aferen
ke nukleus dorsalis nervus vagus melalui nervus vagus, dan memiliki fungsi yang
sama.

ft # Fi.$,rirrri s;r lir m d*r"i us in* iq: iliE:c". Serabut parasimpatis yang muncul dari nukleus saliva-
torius inferior dan berjalan melalui nen-us glosofaringeus ke glandula parotidea telah
dibahas sebelumnya (hlm.172 dan 173).

Serabut Aferen Viseral N lX dan N X


5i*retrru{ uflrr-,i:fi r'is*ls';a[ &ifutls+rs. Perikarion (badan sel) serabut aferen gustatorik
nen'ns glosofaringeus (neuron pseudounipolar) ditemukan di ganglion superius
(ekstralvaniale), sedangkan perilaron serabut aferen gustatorik nervus vagus ditemu-
kan dr ganglion inferius (nodosum). Kedua kelompok serabut menghantarkan impuls
gustatorik dari epiglotis dan sepertiga posterior lidah. Nen Lrs glosofaringeus mempa-
kan sarafpengecapan yang utama. Prosesus sentralnya berjalan di traktus solitarius ke
nukleus traktus solitarius, yang juga menerima impuls gustatorik dari dua-pertiga
anterior lidah, yang dihantarkan oleh nervus intermedius (Gambar 4.37). Dari nukleus
traktus solitarius, impuls gustatorikberjalanke ataskenukleus ventralisposteromedialis
talami (VPM) dan kemudian menuju korleks gustatorius pada ujung terbawah girus
post-sentralis (G ambar 4.37).

$ers"*he.r€ ilfl*lseu lis*r'al nelvus glosofaringeus dimiliki oleh sel-sel pseudo-unipolar


ganglion superius (intrakraniale), sedangkan serabut aferen viseral nemrs vagus
berasal dari ganglion inferius-nya. Serabut-serabut ini menghantarkan impuls sensorik
dari mukosa seperliga posterior lidah, faring Q{ IX), dan visera torakal dan abdominal
(N X) (Gambar 4.48 dan4.49).

Serabut Aferen Somatik N lX dan X


ii*! rrbr.i{ *y'eri ctr*xr s*hrn" Impuls nosiseptif dan mungkin juga impuls yang berkaitan
dengan suhu dari sepertiga posterior lidah, bagian atas faring, tuba eustachius, dan
telinga tengah berjalan melalui nen.us llosofaringeus dan ganglion superius (intra-
kraniale) ke nukleus traktus spinalis ner!.us trigeminus. Impuls jenis ini dari bagian
bawah faring, kulit di belakang telinga dan sebagian meatus akustikus eksternus,
membrana timpanika, dan dura mater fosa posterior masuk ke nukleus batang otak
yang sama melalui nervus vagus dan ganglion superius-nya (ganglion jugulare).

Ser*bt'l* u*ltul'i gre:rs*psi l'aafua (serabut somatosensorik) dari area yang baru saja
disebutkan kemungkinan berakhir di nukleus prinsipalis sensorius neryus trigeminus.
Impuls somatosensorik berjalan naik dari nukleus ini di dalam lemniskus medialis ke
talamus, dan kemudian ke korteks postsentralis.
180 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus

Radiks Spinalis Nervus Asesorius (N XI)


Bagian spinal nervus asesorius merupakan motorik murnl dan muncul di kolumna sel
yang berada di bagian ventrolateral kornu anterius, membentang dari C2 hingga C5
atauC6 (Gambar 4.50). Serabut radiks berjalan naik satu atau dua segmen di funikulus
lateralis dan kemudian keluar dari medula spinalis di antara radiks anterior dan radiks
posterior, tepat di dorsal ligamentum dentikulatum. Kemudian serabut ini berjalan
naik di ruang subarakhnoid dan bergabung dengan radiks saraf dari level yang lebih
tinggi untuk membentuk tmnkus komunis, yang memasuki tengkorak melalui foramen
magnum dan bergabung, setelah sedikit teregang, dengan radiks kranialis nenus
asesorius. Ketika nervus asesorius ber.lalan melewati foramen jugulare, pars spinalis
bercabang lagi membentuk cabang eksternal (ramus eksternus), sedangkan pars
kranialis bergabung dengan nervus vagus. Ramus eksternus nen'us asesorius kemudian
berjalan ke bawah menuju regio leher untuk mempersarafi muskulus sternokleido-
mastoideus dan muskulus trapezius. Serabut ini bergabung di sepanjang perjalanan-
nya dengan serabut eferen somatik spinalis dari C2 hingga C4.
Literatur memberikan gambaran yang kontroversial mengenai kepentingan relatif
nervus asesorius dan nervus spinalis C2 C4 dalam mempersarafi m. trapezius.
Beberapa penulis menyatakan bahwa nervus asesorius lerutama mempersarafi bagian
bawah otot, sedangkan penulis lain menyatakan bahwa saraf ini terutama mempersarafi
bagian atas. Lesi nervus asesorius diikuti oleh atrofi terutama yang mengenai bagian
atas m.trapezius.
Ramus eksterrrus juga mengandung beberapa serabut aferen yang menghantarkan
impuls proprioseptif menuju batang otak.

Lesi yang Mengenai Radiks Spinalis Nervus Asesorius


Penyebab. Penyebab tersering kelumpuhan neryus asesorius perifer ekstrakranial
adalah cedera iatrogenik sebagai komplikasi tindakan pembedahan di segitiga lateral
leher (misalnya, biopsi kelenjar limfe), diikuti oleh lesi yang dicetuskan oleh tekanan
dan radiasi. Penyebab lainnya meliputi trauma dengan atau tanpa fraktur basis kranii,
tumor basis kranii (terutama di regio foramen magnum), dan anomali taut kranio-
servikal.
Lesi intramedular medula spinalis jarang cukup luas untuk merusak substansia
Cl hingga C4, yang menyebabkan kelumpuhan
grisea kornu anterius satu sisi dari
nelvus asesorius sentral ekstrakranial (siringomielia, sklerosis amiotrofik lateral,
poliomielitis, penyebab lain).
Defisit khas. Kerusakan ramus eksternus unilateral setelah keluar dari foramen
jugulare memiiiki efek yang berbeda pada m. sternokleidomastoideus dan m.trape-
zius; m.sternokleidomastoideus paralisis seluruhnya (flasid), sedangkan m.trapezius
hanya terkena separuh bagian atasnya saja, karena otot inijuga mendapatkan persarafan
dari neruus spinalis segmen C2 hingga C4. Cedera pada net'vus asesorius di distal
muskulus sternokleidomastoideus hanya menyebabkan kelemahan pada m. trapezius
saja; cedera seperti ini kadang-kadang terjadi saat biopsi kelenjar limfe di tepi posterior
m.sternokleidomastoideus. Tidak terjadi defisit sensorik, karena pars spinalis nen'us
asesorius merupakan motorik murni.
-

Batang Ohk I 181

Pada kelemahan unilateral m. sternokleidomastoideus, pasien kesulitan menolehkan


kepala ke sisi kontralateral. Kelemahan bilateral menyebabkan kepala tidak dapat
dipertahankan pada posisi tegak, atau tidak dapat mengangkat kepala ketika berbaring
terlentang. Kelemahan m.trapezius menyebabkan pundak terjatuh dengan penggeseran
skapula ke bawah dan ke luar. Gerakan mengangkat tangan ke lateral lebih dari 90"
terganggu, karena m.trapezius normalnya membantu muskulus serratus anterior pada
pergerakan ini. Inspeksi visual sederhana pada pasien dengan kelumpuhan nervus
asesorius menunjukkan atrofi muskulus stemokleidomastoideus serta posisi pundak
yangjatuh.
Paresis yang berasal dari sentral. Pars spinalis nelnus asesorius menerima impuls
desendens sentral melalui traktus korlikonuklearis dan traktus kortikospinalis. Impuls-
impuls ini terutama, tetapi tidak semata-mata, berasal dari hemisfer serebri kontra-
lateral. Sehingga, lesi sentral pada jaras desendens kadang-kadang menimbulkan ke-
lemahan m. sternokleidomastoideus dan m. trapezius kontralateral, tetapi kelemahan
hanya terjadi parsial karena persarafan ipsilateral tidak terganggu dan dengan demi-
kian, dapat terlihat jelas.

Nervus Hipoglosus (N Xll)


Nukleus neryus hipoglosus (Gambar 4.2 dan 4.3, serta Gambar 4.51) terletak di
sepertiga bagian bawah medula, berdekatan dengan garis tengah dan tepat di bawah
dasar ventrikel keempat (di daerah yang disebut segitiga atau trigonum hipoglosum).
Nukleus ini terdiri dari beberapa kelompok sel yang mempersarafi masing-masing
otot lidah. Sel-sel ini analog dengan sel-sel motorik kornu anterius medula spinalis.
Fli:r'tilit'*t:.ln il*tr-t*"i*lmkEr.*1" llr*ir$+,:*s l!*t"ltq:-; iiitr:*gl+;se*r. Gerakan volunter lidah di-
persarafi oleh traktus kortikonuklearis, yang berjalan turun melalui kapsula interna
bersama dengan traktus kortikospinalis dan berakhir di nukleus neryus hipoglosus.
Nukleus nervus hipoglosus mendapatkan input aferennya terutama dari hemisfer
serebri kontralateral, meskipun terdapat pula beberapa input ipsilateral. Nukleus ini
mendapatkan input lainnya dari formasio retikularis, nukleus traktus solitarius (rasa),
mesensefalon (traktus tektospinalis), dan nuklei trigeminales. Hubungan-hubungan
tersebut berperan pada refleks yang berhubungan dengan menelan, mengunyah,
mengisap, dan menjilat.
Karena otot-otot kedua sisi lidah membentuk unit fungsional dan dipersarafi oleh
kedua serebri hemisfer (walaupun terutama yang kontralateral), lesi supranuklear
unilateral tidak menimbulkan defisit motilitas lidah yang bermakna.
il**r.6ilirlr':*rt 4!:tct ,iJii+{il"{i"rl.iri r,tt:l'-i ui* !llp:,ilgl,iir;mg, Nenus hipoglosus adalah saraf eferen
somatik (motor). Aksormya berjalan turun di medula dan keluar dari batang otak
sebagai serabut-serabut radiks di sulkus anterolateralis antara oliva inferior dan
piramis (Gambar 4.1). Nemrs hipoglosus keluar dari tengkorak melalui kanalis hipo-
glosus (Gambar 4.6 dan 4.51) dan berjalan di regio servikal bawah di antara vena
jugularis dan arleri karotis bersama dengan serabut-serabut dari tiga segmen servikal
182 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

pertama (ansa hipoglosi). Serabut-serabut ini, yang tidak membentuk hubungan


dengan nervus hipoglosus, kemudian segera terpisah lagi untuk mempersarafi otot-
otot os hiodeum, yaitu m. tirohioideus, m. sternohioideus, dan m. omohioideus.
Nenus hipoglosus mempersarafi otot-otot lidah, m.stiloglosus, m.hioglosus, dan
m.genioglosus.

Kelumpuhan nervus hipoglosus. Pada kelumpuhan nervus hipoglosus unilateral,


lidah biasanya sedikit terdeviasi ke arah sisi yang paresis ketika dijulurkan. M.
genioglosus berperan pada protrusi lidah (Gambar 4.51). Jika m. genioglosus pada
satu sisi lemah, dorongan dari otot antagonisnya menjadi dominan dan mendorong
lidah ke sisi lesi. Pada hemiple gia, awalnya carabicarapasien menjadi disartria, tetapi
belum ada gangguan menelan. Kelumpuhan supranuklear bilateral menyebabkan
disartria dan disfagia berat (kelumpuhan pseudobulbar).
Lesi nuklear yang mengenai nerr,zus hipoglosus biasanya bermanifestasi sebagai
paralisis flasid bilateral pada lidah dengan atrofi dan fasikulasi, karena nuklei kedua
sisi terletak sangat berdekatan satu dengan yang lain sehingga biasanya terkena secara
bersama-sama. Pada kasus lanjut, lidah terletak lemas di dasar mulut dan terjadi
fasikulasi yang hebat. Bicara dan menelan sangat nyata terganggu. Penyebabnya
antara lain adalah kelumpuhan bulbar progresif, sklerosis lateral amiotrofik, siringo-
bulbi, poliomielitis, dan proses vaskular.
Lesi perifer nerv.rls hipoglosus memiliki akibat yang sama dengan lesi nuklear,
tetapi paralisis biasanya hanya unilateral. Penyebabnya antara lain adalah tumor,
infeksi/inflamasi, dan penyakit vaskular.

Anatomi Topografis Batang Otak


Hingga bagian ini, kita telah membahas mengenai jaras asendens dan desendens
medula spinalis dan posisi nuklei saraf kranial di batang otak, disertai oleh lokasi
tempat keluar serabut radiksnya dan hubungan sentralnya. Bagian ini membicarakan
topografi jaras yang melewati batang otak, serta lokasi dan fungsi nuklei lain selain
yang telah dibicarakan sebelumnya. Pengetahuan mengenai anatomi topografis batang
otak penting untuk pemahaman yang sindrom klinis yang tepat yang disebabkan oleh
lesi yang mengenai medula oblongata, pons, dan mesensefalon.

Struktur lnternal Batang Otak


Batang otak mengandung nuklei penting, antara lain adalah formasio retikularis,
oliva, nukleus ruber, substansia nigra, dan lain-lain, yang masing-masing akan dibahas
pada subbagian yang berkaitan dengan bagian batang otak tempat nuklei tersebut
berada. Hubungan yang terbentuk antar nuklei dan dengan serebrum, serebelum, dan
medula spinalis juga akan dibahas.
Gambar 4.52 dan 4.53 memperlihatkan diagram longitudinal dan potongan me-
lintang batang otak, menunjukkan masing-masing nuklei, jaras asendens dan desen-
dens, serta hubungan spasialnya.
Gambar 4.54 dan 4.55 menggambarkan hubungan spasial jaras masing-masing
serabut, tampak lateral dan dorsal batang otak.
-

Batang Otak I tAS

MM Deviasi lidah akibat paresis


m.genioglosus sinister

Traktus kortikonuklearis

lnput dari formasio retikularis,


nukleus traktus solitarius,
dan area nuklear lain
(refleks gerakan menelan,
pengunyahan, mengisap)

Nervus dan kanalis hipoglosus

n.Vagus

Nukleus n. hipoglosus

r.
cl
(

{
C3

m. tirohioideus
Ansa seruikalis
m. genioglosus
m. sternoliroideu
m. Omohiordeus -
w$
m. sternotiroideus

Gambar 4.5J Disitribusi dan hubungan sentral nervus hipoglosus

Medula
Susunan spasial substansia alba dan substansia grisea di medula sudah berbeda dari
susunan medula spinalis di tingkat medula terbawah, yaitu setinggi dekusasio pira-
midum (Gambar 4.52). Kornu anterius masih dapat terlihat; mereka mengandung
-

184 | Oiagnosis Topik Neurotogi Duus

nuklei motorik untuk ner\-us seruikalis I dan r.rntuk radiks nerr,us asesorius. Serabut
desendens traktus kortikospinalis terletak di piramis; sebagian besar serabut ini
menyilang garis tengah di tingkat ini, kemudian berjalan turun di funikulus lateralis
medula spinalis kontralateral. Di regio kolumna posterioq ditemukan dua nuklei, yaitu
nukleus kuneatus dan nukleus grasilis. Kedua nuklei ini merupakan nuklei relay
untuk serabut kolumna posterior medula spinalis yang berjalan naik. Dengan demikian,
serabut ini menghantarkan impuls melalui lemniskus medialis ke talamus kontralateral.
Kedua nuklei ini memiliki susunan somatotopik (proyeksi titik ke titik), yaitu nukleus
kuneatus mengandung serabut-serabut untuk ekstremitas atas, sedangkan nukleus
grasilis mengandung serabut-serabut untuk ekstremitas bawah. Somatotopik ini me-
netap di lemniskus medialis, di talamus, naik hingga mencapai korteks sensorik
primer. Gambar 4.55c menunjukkan perjalanan lemniskus medialis yang berkelok-
kelok; serabut yang membawa impuls untuk ekstremitas bawah terletak lebih lateral,
dan yang membawa impuls untuk ekstremitas atas terletak lebih ke medial.
Traktus spinotalamikus lateralis (nyeri, suhu), traktus spinotalamikus ante-
rior (raba, tekan), dan traktus spinotektalis (ke regio quadrigeminalis) memiliki
posisi yang pada dasarnya sama di kaudal medula seperti pada medula spinalis
servikalis.
Jaringan sel yang luas, nukleus retikularis lateralis, menerima serabut yang
datang dari formasio retikularis medula spinalis. Nukleus ini terletak di dorsal nukleus
olivarius inferior. Serabut spinoretikularis membawa impuls sensorik dari kulit dan
organ internal. Serabut-serabut ini berjalan lebih difus di medula spinalis, beberapa di
antarany a bersamaan dengan traktus spinotalamikus.
Traktus spinoserebelaris posterior, yang berasal dari kolumna Clarke (nukleus
torasikus) dan berjalan naik pada sisi ipsilateral di medula spinalis, awalnya tetap
berada pada posisinya di kaudal medula, kemudian secara progresif menuju ke posisi

Gambar 4.52 Potongan melintang


medula pada empat tingkat yang
berbeda. a. Empat bidang potongan.
Batang obk I 185

Pedunkulus Nukleus n. hipoglosus


serebelaris inferior \ Nukleus dorsalis neryus vagus
Fasikulus Traktus solitarius
longitudinalis medialis Nukleus n. kokhlearis
Traktus tektospinalis Nukleus ambigus
Nukleus traktus Jaras simpatis sentral
spinalis neryus trigeminus Traktus rubrospinalis
Traktus spinoserebelaris Traktus spinotalamikus lateraiis
anterior
Formasio retikularis Nukleus olivaris inferior
Traktus Traktus piramidalis
tegmenialis sentralis 4 XII N. Hipoglosus
Nukleus arkuatus

Dasar ventrikel keempat


Nukleus dorsalis n. vagus
Ventrikel keempat
Traktus solitarius
Traktus spinoserebelaris
Nukleus neruus hipoglosus
Posterior
Nukleus ambigus
Nukleus traktus
Jaras simpatis sentral
spinalis neryus trigemrnus
Traktus rubrospinalis
Traktus spinoserebellaris
Traktus spinotalamikus lateralis
anierior
Formasio retikularis
Nukleus olivaris inferior
Fasikulus longitudinalis
medialis
Lemniskus medialis n. Hipogiosus
Nuklei arkuatus

Nukleus grasilis
Nukleus spinalis Nukleus kuneatus
n. trigeminus asesorius
Formasio retikularis
.",r,iilv 'iT, Nukleus kuneatus
Traktus spinoserebelaris \(o)r Traktus solitarius
posterior
Fasikulus longitudinalis
.ll ,, Nukleus n. hipoglosus
Nukleus n. asesorius
medialis
Jaras simpatis sentral
Lemniskus medialis
Traktus rubrospinalis
Traktus spinoserebelaris
anterior Traktus spinotalamikus lateralis
Traktus tektospinalis
Nukleus olivaris inferior
N. Hipoglosus

Nukleus gracilis
Substansia gelaiinosa Traktus solitarius
Nukleus traktus spinalis Nukleus kuneatus
n. trigeminus
Nukleus n. asesorius
Formasio retikularis Traktus piramidalis latera is
Traktus spinoserebelaris
postenor Jaras simpatis sentral
Kornu anterius Traktus spinotalamikus lateralis
Traktusspinoserebelaris dan traktus rubrospinalis
anterior
- Traktus tektospinalis
Fasikulus longitudinalis Dekusasio piramidum
medialis 1 Traktus piramidalis anterior

Gambar 4.52 Potongan melintang medula pada empat tingkat yang berbeda. b. Potongan
empat bidang yang ditunjukkan pada gambar a., menunjukkan nuklei dan jaras serabut yang
penting.

yang lebih dorsal dan akhirnya berjalan bersama dengan traktus olivoserebelaris,
melalui pedunkulus serebelaris inferior, ke serebelum (Gambar 4.54b dan 4.55b).
Traktus spinoserebelaris anterior, yang sebagiannya menyilang, melewati medula
186 | oiagnosis Topik Neurologi Duus

Gambar 4.53 Potongan melintang


lVesensefalon pons dan mesensephalon pada
empat tingkat yang berbeda.
a. Empat bidang potongan.

dan pons dan akhirnya masuk ke serebelum melalui pedunkulus serebelaris superior
dan velum medulare superius (Gambar 4.54b dan 4.55b).
Kompleks nuklear olivaris terletak di bagian rostral medula. Oliva inferior
(Gambar 4.54 dan4.55),yang menyerupai lapisan substansia grisea yang telah dilipat
ke atas membenfuk kantong, menerima sebagian besar input aferennya dari nukleus
ruber mesensefali, melalui traktus tegmentalis sentralis. Struktur ini menerima input
aferen lainnya dari striatum, substansia grisea periakueduktalis, formasio retikularis,
dan korteks serebri, melalui traktus kortiko-olivaris, yang berjalan bersama dengan
traktus kortikospinalis. Serabut eferen dari oliva inferior menyilang garis tengah dan
membentuk traktus olivoserebelaris, yang masuk ke serebelum melalui pedunkulus
serebelaris inferior (Gambar 4.54b dan 4.55b) dan menghantarkan impuls ke seluruh
korteks neoserebelaris. Proyeksi olivoserebelaris ini merupakan bagian dari sistem
untuk koordinasi gerakan volunter; hal ini akan dibahas lebih lanjut pada bab yang
berkaitan dengan serebelum (Bab 5) dan ganglia basalia (Bab 8).
Nukleus olivaris asesoriu s (sccessory olive) secarafilogenetik lebih tua dibanding-
kan dengan oliva inferius. Struktur ini berhubungan dengan arkhiserebelum dan ber-
peran dalam mempertahankan keseimbangan.

Lesi oliva inferior atau lesi trakfus tegmentalis sentralis menyebabkan kedutan ritmik
pada palatum mole, faring, dan kadang-kadang diafragma (mioritmia, mioklonus,
singultus). Iskemia merupakan penyebab yang umum.
Perjalanan traktus kortikospinalis dan kortikonuklearis tergambar pada dia-
gram potong-lintang batang otak dan pada Gambar 4.54a dan 4.55a.
Traktus rubrospinalis juga berjalan melalui medula. Traktus ini berasal dari
nukleus ruber mesensefali dan menyilang garis tengah sedikit di bawahnya dekusasio
tegmentalis anterio (Forel). Traktus ini berjalan bersama dengan traktus kortiko-
-

Batang Otak I tat

Nukleus kol hu r supeflor s Traktus mesensefalikus


Akuaduktus serebr n. trigeminus
Traktus spinotecta is Traktus spinotalamikus atera is
Brakhium koliku i Substansia grisea sentral s
Formasio retikularis
Fasikulus ongitudif alis
\ (periakuaduktus)
Jaras simpatis sentral
med alis Nukleus n. okulomotorius
Lemniskus media is substansia nigra .q
Traktus tektospinal s Nukleus ruber g
Dekusasio teqmentalis Traktus kodikoponti" F
Serabut-serabutkortikospinalis I i
Serabut-serabut korticonuklearisf 3
Fasikulus longitudinalis Traktus kortikopontis *
dorsalis (Schutz) F
Lemnrskus latera rs Traktus mesensefalikus
LokUs senl ells n. trigeminus
Fasikulus longitudinalis Lemniskus trigeminalis
medialis ateralis
Pedunkulus serebelaris Traktus spinotalamikus
super or lateralis .9
6
rubrospinali"
Traktus E
sentra
Jaras simpatis F
Serabut-serabut kortikonuklearisl -
Serabut-serabutkodtkospinalis It
Traktus tektospinalis F
g

UeIusasro pedunkulus J ,/
Jaras simpatis sentral
serebelaris superior
Nukleus prinsipalis
Traktus spinoserebelaris
sensorik n. trigeminus
posterior
Nukleus traktus
Pedunkel serebelaris spinalis n. trigeminus
supenor
Nukleus motorik
Velum medulare afterius J n. trigeminus
Fasiku us longitudinalis Traktus rubrospjnalis
medialis - Traktus spinotalamikus
lateralis
Traklus tektospinaiis

Lemniskus latera is
/ N. trigeminus
Traktus piramidalis
Traktus tegmentalis senltais r / Nukleus pontis
Lemniskus med al s 6
Nukleus fastigialis
Nuk ei vestibulares Nukleus emboliformis
Nuk eus superior (Bekhterev) Nukleus dentatus
Nukleus medialis (Schwalbe) Nukleus g obosus
Nukleus lateralis (Deiters)
Pedunkulus serebeiaris
Nukleus inferior (Roller)
inferior
Fasikulus longjtudinalis
Traktus solitarius
med ia lis
Nukleus n. abdusens
Traktus splnalis n. trigeminus
Jaras simpatis sentral
Traktus tegmentalis centralis
Nukleus n. fasialls
Traktus spinoserebellaris
anterior Korpus trapezoideum
Lemniskus lateralis Traktus rubrospinalis
Lemniskus medialis Traktus sptnotalamikus
lateralis
Nukleus olivaris suoerior
Traktus kortikospinalis
Nuklei pontis

Gambar 4.53 Potongan melintang pons dan mesensefalon pada empat tingkat yang berbeda.
b. Potongan empat bidang yang ditunjukkan pada gambar a., menunjukkan nuklel dan jaras
serabut yang penting.

spinalis lateralis ketika berjalan turun di dalam funikulus lateralis medula spinalis
(Gambar 4.55).
I

188 I Diagnosis Topik Neurologi Duus

Traktus kortikospinalis
Traktus kortikonuklearis
Traktus kortikome
sensefalikus

Traktus kortikospinalis
Nukleus ruber anterior

Traktus kortikospinalis
lateralis

Traktus
parietopontin
Traktus
oksipitopontin
Traktus
Ba- Pedunkel serebelaris superior
frontopontin
Traktus
temporopontjn - Pendukulus serebelaris inferior

Traktus olivoserebelaris
Traktus spinoserebelaris
posterior
Traktus spinoserebelaris
anterior
Nukleus traktus
spinalis n. trigeminus

Lemniskus lateralis
Nukleus olivaris asesorius

Nukleus ruber Nukleus kuneatus


Nukleus grasilis
t emniskus medialis

Traktus spinotalamikus

Traktus tegmentalis sentralis


Traktus
spino-olivaris

Gambar 4.54 Hubungan-hubungan serabut di batang otak, tampak lateral. a. Jaras eferen. b.
Jaras serebral. c. Jaras aferen.
Batang Otak I tas

a
Nukleus ruber
Traktus -
kortiko-
nuk earis IV
Kolikulus inferior
Traktus
kortikos- Traktus rubrospjnalis
pinalis
Fasikulus longitudinalis
mediaJis

Nukleus
Pedunkulus lraktus
Dekusasio serebelaris superior mesensefalik
piramidum Pedunkulus n. trigeminus
serebelaris medialis
Traktus kortiko
Pedunkulus
spinalis lateralis
(menyilang) serebelaris inferior

Traktus kortiko-
spinalis anierior
(tidak menyilanq)

Traktus
olivoserebelaris
Nukleus
traktus spinalis
n. triqeminus
Traktus
spinoserebelaris
anterior
Traktus
spinoserebelaris
Lemniskus
posterior
lateralis
Traktus spinotalam kus
lateralis
Nukleus olivaris
adesorius
Lemniskus
Korpus trapezoideum
medialis
Nukleus
kuneatus
Nukleus
grasjlis

Gambar 4.55'Hubungan-hubungan serabut di batang otak, tampak dorsal. a. Jaras eferen


Jaras serebelar. c. Jaras aferen.
1g0 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Traktus tektospinalis berasal dari tektum mesensefali dan segera menyilang garis
tengah, mengelilingi substansia grisea periakueduktalis yang disebut dekusasio teg-
mentalis dorsalis (Meynert). Traktus tektospinalis awalnya berjalan turun di dekat
garis tengah dan kemudian secara gradual menuju ke posisi yang lebih ventral dan
lateral, sehingga terletak di posisi ventrolateral medula, di dekat traktus rubrospinalis.
Di sepanjang perjalanannya menuju medula, traktus tektospinalis memberikan cabang
kolateral ke nuklei yang mempersarafi otot-otot ekstraokular, serla ke nukleus nenus
fasialis dan serebelum. Jaras ini berakhir di medula spinalis servikalis. Fungsi:
Kolikulus superior menerima input visual dari retina dan input auditorik dari kolikulus
inferior. Stimulus visual dan auditorik yang intens mencetuskan refleks menutup mata,
menolehkan kepala menjauhi stimulus, dan kadang-kadang juga menaikkan lengan.
(posisi bertahan); refleks-refleks ini dimediasi oleh jaras tektonuklearis dan tekto-
spinalis. Interaksi fungsional lobus oksipitalis dan lamina kolikuli superioris telah
dibicarakan pada bagian sebelumnya. Kedua struktur ini bekerja bersama dengan
jaras tektospinalis untuk memungkinkan gerakan mengikuti otomatis mata dan kepala
ketika seseorang melihat benda yang bergerak.
Pada berbagai gambaran potong lintang medula, pons, dan mesensefalon, seseorang
dapat melihat, di ruangan antara nuklei yang besar danjaras asendens dan desendens,
sejumlah nuklei yang terdistribusi secara difus dengan berbagai ukuran yang kadang-
kadang berkelompok menjadi kelompok nuklear, dengan jejaring serabut yang luas
yang menghubungkan mereka. Kelompok neuron yang saling berhubungan ini secara
bersama-sama disebut sebagai formasio retikularis, sebuah struktur yang makna
pentingnya pefiama kali ditemukan oleh Moruzzr dan Magoun (1949). Forrnasio
retikularis terbentang dari medula spinalis (tempatnya terletak antara funikuli laterales
dan funikuli posteriores) ke atas, melalui medula dan pons, ke bagian oral mesensefalon
(Gambar 4.52 dan 4.53). Kita akan membahas fungsinya kemudian (hlm. 194).
Salah satu nuklei penting di medula adalah nukleus dorsalis nervus vagus, yang
terletak di bawah dasar ventrikel keempat (Gambar 4.1b). Nuklei ini mengandung
neuron motorik otonom (mis., parasimpatis), yang analog dengan neuron (simpatis)
kornu lateralis medula spinalis dari Tl hingga L2. Nukleus traktus solitarius yang
terletak lebih ke lateral merupakan nukleus somatosensorik dan nukleus sensorik
khusus. Bagian rostralnya menerima input gustatorik dari nerws kranialis VII, IX,
dan X. Bagian kaudalnya, yang menerima serabut aferen dari visera toraks dan
abdomen, saling berhubungan dengan nukleus dorsalis nervus vagus, dengan pusat
viseral di formasio retikularis, dan dengan neuron yang berproyeksi ke nuklei
otonomik di kornu lateralis medula spinalis. Seluruh nuklei ini dengan demikian dapat
berparlisipasi pada lengkung refleks yang mengatur dan mengontrol fungsi kardio-
vaskulaq respirasi, dan pencernaan, serta proses vegetatif lainnya (lihat Gambar
4.s6).
Nukleus nervus hipoglosus dan nukleus ambiguus telah dibahas pada bab
mengenai saraf kranialis, begitu pula dengan nuklei vestibularies dan nukleus
traktus spinalis nervus trigeminus. Fasikulus longitudinalis medialis ditemukan di
bagian dorsal dekat garis tengah; di bagian ventralaya terletak traktus tektospinalis
dan lemniskus medialis (Gambar 4.52).
Batang Otak I
191

Pons
Pons memiliki dua komponen'. tegmentum pontis di dorsal, dan pars ventralis pontis
(basis pontis) di ventral.

fft.rs q.#lrIr*]fiiu p*'rrnfis. Banyak berkas serabut melewati pons dari satu sisi ke sisi lain
di pars basilaris pontis, sehingga memecah-mecah traktus korlikospinalis desendenss
menjadi banyak fasikulus kecil (Gambar 4.53). Traktus yang berjalan horizontal ini
menyebabkan pemberian nama pons ('Jembatan"), meskipun sebefulnya mereka
tidak, membentuk jembatan. Mereka adalah serabut-serabut pontoserebelaris, yang
muncul dari nuklei pars basilaris pontis yang mengandung neuron kedua jaras
kortikopontoserebelaris. Nuklei ini menerima input melalui serabut kortikopontis
desendens dari korleks serebri frontal, parietal, dan temporal ipsilateral (yang ditemu-
kan di bagian lateral pedunkulus serebri masing-masing sisi, diserlai oleh serabut
kortikospinalis dan serabut kortikonuklearis), dan nuklei tersebut juga menerima input
dari serabut kolateral traktus piramidalis. Serabut pontoserebelaris berproyeksi me-
nyeberangi garis tengah dan kemudian masuk ke serebelum melalui pedunkulus
serebelaris medialis.
Semua impuls yang berasal dari kortikal dan berkaitan dengan gerakan volunter
dihantarkan oleh nuklei pontis ke korteks serebeli, yang kemudian diproyeksikan
kembali ke korteks serebri melalui nukleus dentatus, pedunkulus serebelaris superior,
dan talamus (mekanisme umpan-balik, Gambar 5.6, hlm. 222). Sirkuit regulasi ini
memungkinkan koordinasi gerakan volunter halus dan tepat.
Struktur t{:${ffix{:re4rirm pontis mirip dengan tegmentum medularis. Bagian tegmentum
yang paling ventral mengandung lemniskus medialis (Gambar 4.53b dan 4.55c),
suatu pita tegak lurus yang terpuntir dengan demikian serabut yang berasal dari
nukleus kuneatus kini terletak lebih ke medial, dan serabut yang berasal dari nukleus
grasilis terletak lebih lateral. Dengan demikian, dari lateral ke medial, bagian tubuh
yang direpresentasikan di lemniskus medialis adalah ekstremitas bawah, tubuh,
ekstremitas atas, dan leher. Traktus spinotalamikus berada di sebelah lateral lemnis-
kus medialis (Gambar 4.55c) demikian pula halnya dengan lemniskus lateralis (jaras
auditorik). Lemniskus lateralis merupakan kelanjutan dari berkas serabut yang me-
nyilang di pons bagian kaudal yang disebut korpus trapezoideum (Gambar 4.53b
dan 4.55). Korpus trapezoideum mengandung serabut yang berasal dari nuklei
kokhleares dan menghantarkan impuls auditorik ke kolikulus inferior, baik secara
langsung maupun tidak langsung. Kompleks nukleus vestibularis terletak di ujung
lateral dasar ventrikel keempat (Gambar 4.35b). Nukleus vestibularis lateralis meng-
hantarkan impuls dan traktus vestibulospinalis ke neuron medula spinalis. Nuklei
vestibulares juga berhubungan, melalui fasikulus longitudinalis medialis, ke nuklei
somatomotorik dan viseromotorik batang otak (Gambar 4.46).
Nukleus spinalis nervi trigemini berakhir di tingkat pertengahan pons, di atas
lokasi nukleus prinsipalis nervi trigemini. Nukleus motorius nervus trigemini,
yang mempersarafi otot-otot pengunyah, terletak di ventrolateral nukleus prinsipalis
nervi trigemini. Neuron kedua nukleus spinalis nervi trigemini (nyeri dan suhu) serta
nukleus prinsipalis nervi trigemini (sensasi epikritik) berproyeksi ke talamus kontra-
lateral melalui traktus trigeminotalamikus ventralis. Nukleus prinsipalis nervi
192 | Dlagnosrs Topik Neurologi Duus

ke talamus melalui traktus


trigemini juga mengirimkan serabut yang tidak menyilang
trigeminotalamikusdorsalis.Nukleustraktusmesensefalikusnervitrigemini
trigeminalis
4.55b). Nukleus
u"i*:* ke arah rostral-menuju mesensefalon (Gambar
yang telah disebutkan-yaitu mengandung
ini berbeda dengan yang lainnya-seperli ganglion
dapat dianggap sebagai
neuron sensorik pertamu, aun a"ngun demikian
sensorikyang,terdapatpengecualian,terletakdibatangotak,Neuronsensorikpeltama
ganglion trigeminalis (gasserian)'
lainnya pada sistem trigelminalis terletak_ di
Serabut aferen nukleu, tiut to, mesensefalikus
nervi trigemini menghantarkan input
otot-otot pengunyah dan
proprioseptif terutama yang berasal dari reseptor sensorik
sendi rahang.

Mesensefalon
diperlihatkan pada Gambar
Mesensefalon terletak di rostral pons. Struktur internalnya
bagian: (1) tektum ("1tap'1' dibatasi
4.53b (nomor 8). Mesensefalon memiliki empat
yang di dalamnya terdapat kolikulus
oleh garis horizontat lmajiner melalui akueduktus,
(2) tegmentum' terletak di antara tektum
,,rp"i"io, dan inferior (lamina kuadrigemina);
dan (4) pedunkulus serebri (krura
dan substansia nigra; (3) substansia nigra;
serebri).
dan inferior' Struktur
Lamina kuadrigemina terdiri dari kolikulus superior
'{',*l+i*r*tc.
organ yang sangat khusus dengan tujuh
ini, terutama kolikulus sni",iot, merupakan
datt eferen yang hanya dapat dibahas di
lapisan selular aun Uunyuf hub"ngu" afete"
sini secara garis besarnYa saja'
y'1,'.,,it'l#;1,:;s ,r,,tfi'r'l:;'ir"' menerima banyak serabut aferen.jaras auditorik
Area nukleus
(lemniskuslateralis)danberproyeksikedep_an,melaluibrakhiumkolikuliinferioris,
serabut-serabut ini berproyeksi
ke korpus genikulatum mediale tedua sisi. Kemudian
(girus transversus Heschl)'
ke korleks auditorik primer di lobus temporalis
aferen dari jaras visual serta dari
Area nukleus fi+firirlrr,ryr .,ir";pr,;,Ji.ri' menerima serabut
(traktus spinotektalis), dan koli-
korteks serebri (lobus oksipitalis), medula spinalis
ke medula spinalis (traktus
kulus inferior. Area ini mengirimkan serabut eferen
(traktus tektonuklearis), serta ke nukleus
tektospinalis) dan ke nuklei sJraf kranialis
ruber dan formasio retikularis'

superior membentuk bagian leng-


diproyeksikan dari kolikulus inferior ke kolikulus
mata menuju sumber suara yang datang'
kung refleks yang menolehkan kepala dan
Impulsretinayang-."*p"lkolikulussuperiormelaluikorpusgenikulatumlateralis
berpartisipasi dalam t.njk"ng refleks lebih
lanjut yang mem-buat mata menutup
yang datang tiba-tiba, dan juga dapat
sebagai respons terhadai stiilulus visual
menyebabkang".ut.u,'t..pulamenjauhistimulus.Traktustektonuklearisdantraktus
refleks ini'
tektospinalis membentuk itngun eferen lengkung
Nuklei pretektales yang"kecil ditemukan tepat di anterolateral kolikulus superior
aferin dari retina dan memproyeksikan
kedua sisi. Nuklei ini meierima serabut
serabuteferen,setelahrelaysinaptik,disekitarsubstansiagriseaperiakueduktaliske
nukleiparasimpatiseaingt'-W"ttphal(:(otonom)asesoriinuklei)'Nukleiiniber-
Batang Otak I
193

parlisipasi pada lengkung refleks yang mengatur ukuran pupil sebagai respons terhadap
intensitas cahaya yang masuk (hlm. 138).
Di bagian tengah ii-'!I;itl+.'ri{nrrrb antara substansia nigra dan substansia grisea periaku-
aduktalis, ditemukan nukleus besar dan berbentuk elips yang berwarna merah pada
potongan anatomis segar, sebagian karena vaskularisasinya baik, dan sebagian karena
struktur ini mengandung zat besi. Struktur ini disebut nukleus merah (nukleus
ruber).

,*q'*"lili'ri."; i,rrli,rr;' memiliki dua bagian, pars magnoselularis di kaudal dan pars parvo-
selularis di rostral. Nukleus ini menerima input aferen dari nukleus emboliformis dan
nukleus dentatus serebeli melalui brankhia konjungtiva (pedunkulus serebelares
superiores). Serabut yang berasal dari nukleus emboliformis yang secara filogenetik
lebih tua berperan pada lengkung refleks yang mengontrol postur tubuh dan berbagai
jenis gerakan. Serabut yang berasal dari nukleus dentafus sangat banyak terutama
pada manusia dan berpartisipasi pada lengkung refleks lain. Satu sirkuit regulasi untuk
pergerakan volunter yarrytepaL dan halus terdiri dari hubungan-hubunga dari korteks
ke serebelum dan kemudian kembali ke korteks melalui nukleus dentatus, nukleus
ruber, dan talamus (hlm. 221). Kelompok lain serabut dentatorubralis berakhir ter-
utarna di pars parvoselularis nukleus ruber. Semua serabut serebelorubralis menyilang
garis tengah di mesensefalon, di dekusasio pedunkuli serebelares superiores. Nukleus
ruber menerima input aferen lain dari korteks serebri (traktus kortikorubralis) dan
dari tektum.
Proyeksi eferen utama nukleus ruber (traktus rubrospinalis dan traktus rubro-
retikularis) memberikan pengaruh pada neuron motorik spinalis; kedua traktus ini
menyilang garis tengah, segera setelah keluar dari nukleus ruber, di dekusasio
tegmentalis anterior (Forel). Serabut eferen lain berjalan rnelalui trakfus tegmentalis
sentralis ke oliva (serabut rubro-olivaris), tempat proyeksi rekuren kembali ke
serebelum.

,Vr'afilir.:l ldgii.ri.',r,ldfd,/{'i; 1;tr;.cj r;,"f.ri,ri .*'1 ,1,r;,,,g ,'i!r..ffj li" Bagian lateral tegmentum mengan-
dung traktus mesensefalikus nernus trigeminus, lemniskus trigeminalis, lemniskus
medialis, dan traktus spinotalamiku,s, semuanya berproyeksi ke talamus. l{ervus
trokhlearis keluar dari batang otak bagian dorsal (satu-satunya saraf kranial yang
keluar dari sinl); serabut radiks-nya menyilang garis tengah tepat di kaudal kolikulus
inferior, kemudian berjalan mengitari pedunkulus serebri di dasar otak, dan me-
lanjutkan, di bawah tepi tentorium, ke sinus kavernosus. Kompleks nukleus neryus
okulomotoriu,s, serta nuklus parasimpatis Edinger-Westphal (: (otonom) asesorius
nukleus) dan nukleus Perlia, terletak di tegmentum mesenseftrali setinggi kolikulus
superior, di anterior akueduktus dan substantia grisea periakuaduktalis dan di medial
fasikulus medialis. Beberapa serabut radiks saraf kranial ketiga melintasi nukleus
ruber sebelum keluar dari batang otak menuju fosa interpedunkularis. Impuls dari
nuklei vestibularis dibawa ke bawah menuju medula spinalis di dalam fasikulus
longitudinalis medialis berkas saraf yang menggabungkan berbagai sistem serabut
yang berbeda dan terdapat di sepanjang batang otak, sefia medula spinalis servikalis.
Serabut-serabutnya terletak di dekat garis tengah di bawah dasar ventrikel keempat
-

194 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

(setinggi pons dan medula), dan di ventral akueduktus dan substansia grisea periakua-
duktalis (setinggi mesensefalon); beberapa serabut berakhir di nuklei yang mem-
persarafi otot-otot ekstraokular (nukleus nen'us okulomotorius, nukleus netvus
trokhlearis, dan nukleus nen/us abdusen) dan menghubungkan nuklei tersebut satu
dengan lainnya. Serabut fasikulus longitudinalis medialis lainnya berakhir di nukleus
formasio retikularis, termasuk nukleus interstisialis (Cajal) dan nukleus Dark-
schewitsch.

..$*r*ssdra;p;ra#s ,rs*frwl diduga berasal dari berbagai nuklei hipotalami dan formasio
retikularis. Serabut ini berjalan melalui mesensefalon dan pons tepat di anterior
akueduktus dan Ci bawah dasar ventrikel keempat. Di medula, struktur ini menempati
posisi yang lebih lateral, dari sini kemudian melewati kornu lateralis substansia grisea
medula spinalis. Gangguan jaras simpatis sentral menimbulkan sindroma Horner
(hlm. 139).
:$uhsfarusi* xligra adalah nukleus motorik yang besar dan terletak di antara tegmentum
dan krus serebri kedua sisi. Warnanya yang gelap adalah akibat pigmen melanin yang
terkandung di dalam badan sel saraf. Substantia nigra merupakan komponen penting
pada sistem motorik ekstrapiramidal dan dengan demikian memiliki hubungan
fungsional yang erat dengan ganglia basalis. Pembahasan lebih lanjut, bersama dengan
ganglia basalis, terdapat pada Bab 9.

ilqrs{mruiq$lus se n*furi (krura serebri adalah bentuk jamak; tunggal, krus serebri) adalah
berkas serabut yang besar, satu pada masing-masing sisi, terbenfuk dari serabut
kortikospinalis, kortikonuklearis, dan korlikopontis (Gambar 3 .7 ,hlm. 57, dan Gambar
4.53b). Masing-masing pedunkulus serebri dibentuk oleh serabut-serabut dan ketiga
traktus ini, yang terputar ke arah garis tengah ketika berjalan turun di kapsula interna.
Serabut kortikospinalis dan korlikonuklearis menempati bagian tengah pedunkulus
serebri dan dibatasi, baik dari arah medial maupun lateral, oleh serabut korlikopontis
(Gambar 4.53b).

Formasio Retikularis
Kelompok sel dan serabut formasio retikularis yang menyerupai jaring ditemukan di
seluruh panjang batang otak, mengisi ruang antara nuklei saraf kranial, oliva, dan
5 6 a). F ormasio retiku-
j aras saraf asendens dan desendens (G amb ar 4. 52b, 4. 5 3b, dan 4.
laris menerima serabut aferen dari medula spinalig, nuklei saraf kranial, serebelum,
dan hemisfer serebri, dan memproyeksikan serabut eferennya kembali ke struktur
yang sama. Beberapa nuklei formasio retikularis memiliki proyeksi desendens ke
medula spinalis yang memengaruhi baik fungsi motorik maupun otonom.
refirw!*t'**dfvnffrpg i:y"rfsff?. Nuklei lain di formasio retikularis, terutama
,4.r+:erarf*rg
di mesensefalon, berproyeksi ke pusat yang lebih tinggi, terutama melalui nuklei
interlaminares talami, dan melalui subtalamus. Nuklei-nuklei ini menerima input
kolateral dari berbagai traktus serabut asendens (di antaranya adalah traktus spinotala-
mikus, traktus spinalis nervus trigeminus, traktus solitarius, dan serabut dari nukleus
vestibularis dan nukleus kokhlearis; serta dari sistem visual dan olfaktorik); serabut
ini menghantarkan impuls ke atas, melalui jaras polisinapstik, ke area korleks serebri
Batang Otak I 195

yang luas, tempat serabut tersebut menimbulkan fungsi aktivasi. Stimulasi eksperi-
mental nuklei tersebut pada hewan menimbulkan "reaksi arousaf', yaitu hewan yang
tidur menjadi terbangun. Penelitian perintis yang dilakukan oleh Moruzzi dan Magoun
(1949), dan banyak penelitian selanjutnya yang dilakukan oleh peneliti lain, telah
memberikan bukti yang meyakinkan bahwa sistem ini berperan penting dalam
pengafuran tingkat kesadaran pada manusia, serta penjagaan siklus tidur-bangun'
Dengan demikian, struktur ini disebut dengan "ascending reticular activating system"
(AR.AS, lihat hlm. 241). Lesi yang mengenai sistem ini dapat mengganggu atau meng-
hilangkan kesadaran. Bahkan hingga saat ini, tidak banyak yang diketahui mengenai
kelompok neuron yang memengaruhi aktivitas ARAS; pemeliharaan keterjagaan
diperkirakan bergantung, atau setidaknya sebagian, pada neuron fotmasio retikularis
yang dapatmenyintesis neurotransmiter monoamin seperti norepinefrin (noradrenalin),
dopamin, dan serotonin. Neuron penyintesis norepinefrin ditemukan di bagian lateral
formasio retikularis, yang meliputi lokus seruleus. Serotonin dihasilkan oleh neuron
di nuclei raphes (Gambar 4.56b).
Neuron nukleus basalis (Meynerl) dan neuron substansia inominata mengirimkan
serabut kolinergik ke area korteks serebri yang luas (Gambar 6.7,hlm.244).
PerananARAS dan sistem kolinergik secara pasti pada kesadaran dan siklus tidur-
bangun yang baru disebutkan tadi, masih belum dipahami seluruhnya untuk di-
tampilkan secara terperinci di buku ini. Satu hal yang pasti adalah keadaan tidak-sadar
dapat ditimbulkan oleh lesi pada berbagai struktur otak.
Je!ers r"eti!,{r.*iar d*:seruci*ns (traktus retikulospinalis ventralis dan lateralis) berasal
dari formasio retikularis dan memberikan efek baik eksitatorik maupun inhibitorik
pada neuron motorik medula spinalis. Sel tempat asal jaras tersebut menerima input
aferen dari korteks serebri, terutama lobus frontalis, juga dari serebelum dan ganglia
basalis. Impuls eksitatorik dari batang otak (pars lateralis formasio retikularis, terutama
di pons tetapi juga di mesensefalon) dibawa oleh traktus retikulospinalis dan traktus
vestibulospinalis di funikulus anterolateralis medula spinalis, sedangkan impuls
inhibitorik, yang terutama berasal dari pars ventromedialis medula, mencapai neuron
motorik spinalis setelah melewati beberapa relay sinaptik, terutama melalui traktus
retikulospinalis lateralis (di dekat traktus kortikospinalis). Baik sistem eksitatorik
maupun inhibitorik berhubungan, melalui interneuron, dengan neuron motorik 1
medula spinalis. Oleh sebab itu, dengan meregulasi fungsi lengkung refleks spinalis,
formasio retikularis berperan penting dalam mempertahankan tonus otot yang adekuat
untuk berdiri dan berjalan. serta menjaga keseimbangan.
i\rx!*{ei dnru jnrns q}f*ri{i}liik. Banyak neuron di formasio retikularis memiliki fungsi
otonom. Nuklei yang mengandung sel-sel tersebut tersebar di seluruh pons dan medula
dan menerima input dari nuklei saraf kranial somatik (Gambar 4.56, hlm. 196). Nuklei
otonomik ini menerima input dari hipotalamus dan mengirimkan proyeksi ke nuklei
saraf kranial dan medula spinalis.

Salivasi dikontrol oleh nukleus salivatorius superior dan inferior.


J?egraJru,sl s*al.:r,*sf"
Salivasi ini dapat dicetuskan secara refleks oleh rasa atau aroma yang membangkitkan
selera. Keadaan mental seseorang juga dapat menghambat salivasi pada beberapa
keadaan, dan menyebabkan mulut kering.
1gO ' Diagnosis Topik Neurologi Duus
I

Nukleus raphe dorsalis


Nukleus tegmentalis
ped un ku lopontin us

Nukleus sentralis superior


Lokus seruleus
Nukleus raphes pontis
Nukleus raphes magnus

Nukleus raphes obskurus

Orientasi visuospasial,
koordinasi otonomik asupan
makanan (mengunyah,
menjilat, menghisap)

Area nuklear pneumotaktik,


Nukleus
koordinasi pernapasan dan
dorsalis n. vagus
sirkulasi, orientasi spasial
auditorik dan vestibular Area postrema
l\,4enelan ("pusat muntah")
Area koordinasi otonom untuk
Kontrol
tekanan darah, fungsi jantung,
vasomotor
vasokonstriksi/vasodila tasi,
inspirasi/ekspirasi, refleks Area nuklear--l
somatik untuk menelan, ingin untuk ekspirasi
muntah (gag), tersedak, muntah Area nuklear
untuk inspirasi

Gambar 4.56 Formasio retikularis: tampak dorsal (a) dan lateral (b). a Diagram pusat regulasi
utama di medula, pons, dan mesensefalon. b. Gambaran tambahan nuclei raphes.

ffegrud,*sJ t{llcffira$N *#;rrr;-"1. Nuklei lain mengatur tekanan darah. Impuls aferen yang
muncul di sinus karotis berjalan melalui nelvus glosofaringeus dan nervus vagus ke
area nukleus retikularis yang sesuai di medula (pusat otonomik untuk regulasi tekanan
Batang Otak I

darah, aktivitas jantung, dan vasokonstriksi/vasodilatasi), yang terletak di dekat


nukleus nervus kranialis IX dan X. Impuls eferen yang dimediasi oleh nervus vagus
menginhibisi aktivitas jantung, dan menyebabkan perlambatan frekuensi jantung dan
penurunan tekanan darah.

lfr,.q,e'{frrsri fir,'t+g,'tr irr#r?rrFirifir r""c&w,{l uirlipirr.!,'*,. Beberapa impuls desendens dari formasio
retikularis menghambat nuklei simpatis medula spinalis, menyebabkan vasodilatasi.
Nukleus retikularis di dorsal oliva inferior mengontrol respirasi; pusat ekspirasi dan
inspirasi terpisah. Nukleus retikularis lain mengontrol dan mengoordinasikan z otilitas
gastrointestinal. Refleks menelan merupakan proses yang rumit yang melibatkan
banyak otot yang berbeda, yang harus diaktifkan dengan umtan dan intensitas yang
sesuai untuk mendorong bolus makanan secara lancar dari mulut ke dalam lambung;
pengoordinasian saraf-sarafyang terlibat pada proses ini adalah fungsi pusat menelan
medular, yang terletak di dekat nukleus ner.l'trs kranialis motorik yang diaktifkan. Di
dekatnya, juga terdapat nukleus yang berperan untuk proses tersedak (gag refieks)'
Area postrema mengandung area penting untuk regulasi muntah. Ada pula afeayang
diduga sebagai pusat yang lebih tinggi untuk fungsi kardiorespirasl (nukleus pneumo-
taktikus) di dekat lokus seruleus, serta pusat asupan makanan yang lebih tinggi
(mengunyah, menjilat, mengisap) di mesensefalon (Gambar 4.56a)'

Gangguan Batang Otak


Sindroma lskemia Batang Otak
Anatomi suplai darah arlerial batang otak terlihat pada Gambat 4.57, dan teritori
masing-masing arleri yang memperdarahi medula, pons, dan mesensefalon diper-
lihatkan pada Gambar 4.58. Diskusi menyeluruh mengenai perdarahan arterial dan
drainase vena batang otak terdapat di Bab 1 1, hlm. 372. Pengetahuan mengenai pola
perdarahan penting untuk memahami sindroma vaskular yang akan dibahas pada
bagian ini.
Perfusi inadekuat untuk regio batang otak teftentu dapat teqadi secara transien
(misalnya, iskemia transien pada subclavian steal syndrome, lihat di bawah) atau
permanen (menyebabkan neklosis jaringan, misalnya infark batang otak). Infark
biasanya akibat oklusi arterial. Oklusi ini menimbulkan pola defisit klinis yang
berbeda, tergantung pada pembuluh darah tertentu yang tersumbat (sindroma vas-
kular). Karena nuklei dan jaras serabut batang otak sangat banyak, tersusun rapat,
dan memiliki fungsi yang sangat beragam, dapat terlihat berbagai variasi sindroma
vaskular yang sesuai. Untuk memahami masing-masing sindroma vaskular, seseofang
harus memahami anatomi topografis batang otak yang kompleks pada regio yang
dipengaruhinya terlebih dahulu. Hal ini menjelaskan kenapa sindoma vaskular batang
otak ditampilkan di bab mengenai batang otak ini, bukan di Bab 11 bersama dengan
gangguan vaskular bagian otak lainnya.
Subclavian steal syndrome akan dibahas lebih dulu, sebagai contoh sindroma
dengan iskemia batang otak transien. Sindroma oklusi arleri utama batang otak akan
dibahas kemudian.
198 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

a. Serebri anterior

a. Serebri media

a. Komunikans posterior

a. khoroidea anterior
a. serebri posterior

a. superior serebeli
a. basilaris
a. inferior anterior serebeli

a. labirintin

a. inferior posterior serebeli

a. vertebralis

a. spinalis anterior

a. khoroidea posterior

a. serebri poslerior

a. superior serbeli
c
o Ramus sirkumferentiails brevis
a
o
o Ramus sirkumferentialis longus
C
!o Rami paramediani
G
O
a. basilaris

a. inferior anterior serebeli

aa. vertebralia
a. inferior posterior serebeli

a. spinalis anterior

Gambar 4.57 Pendarahan batang otak. a Tampak basal. b Tampak lateral


-

Batang Otak I lss

a Mesensefalon
a. serebelaris
superior

W a. serebri
posterior

lllllll Il "posterior
khroidaris
lllllllll
ramus
a. khoroidalis trl:l:lfllirll;,,illlrri
r'lrrlll\ii'iil':irriii i nterped u n ku la ris
pOStefiOf
a. komunikans
posterior

a.basilaris interpedunkularis (dikutip dan Murphy)

Velum medularis superior


Pedunkel serebelaris b pons
superior
Pedunkel
i.lillriiil ii:r,llr'.;i:,t:l Ramus pa ramed ia n

serebelaris
media Ramus sirkumferential
brevis

W
(dikutip dari Foix dan Hillemand)
Ramus sirkumferential
longus

n.trigeminalis

c Medulla oblongata
a. serebelaris inferior
posterior

a. serebelaris inferior
anterior

a. spinalis anierio dan


aa paramedian vertebralis

a.vertebralis

a. serebelaris
inferior posterior
a.spinalis anterior

Gambar 4.58 Distribusi masing-masing arteri yang menyuplai darah pada batang otak.
a. Mesensefalon. b. pons. c. Medula.
200 | DraErnosls Topik Neurologi Duus

Subclavian Steal Syndrome


Sindroma ini terjadi akibat oklusi arteria subklavia sinistra atau dekstra di bagian
proksimal tempat arteria vertebralis berasal. Meskipun terjadi oklusi, sistem kardio-
vaskular menjaga perfusi adekuat untuk lengan ipsilateral dengan "mengalirkan"
arteria veftebralis ipsilateral secara retrograd: aliran darah naik ke arteria vertebralis
kontralateral ke tempat pefiemuannya dengan arteria vertebralis ipsilateral (tempat
kedua arteria bersatu membentuk arteria basilaris), dan kemudian kembali menuruni
arteri vertebralis ipsilateral menuju arteria aksilaris dan berlanjut ke arteria brakhialis.
Pada kasus yangjarang, situasi ini dapat timbul akibat latihan/pergerakan tangan yang
mengalihkan begitu banyak darah dari sistem vertebrobasilar yang secara klinis
terbukti menimbulkan iskemia batang otak. Diagnosis Subclavian steal syndrome
memerlukan baikmanifestasi klinis yang khas maupun temuan angiografi yang sesuai
secara klinis berupa aliran retograd pada arteria vertebralis. Oklusi arteria sub-
klavia perlu diobati hanya jika menyebabkan iskemia pada lengan atau subclavian
steal syndrome yatg nyata, dengan manifestasi iskemia pada teritori vefiebrobasilar,
seperti penurunan kesadaran atau vefiigo.
Istilah tradisional "insufisiensi vertebrobasilar" saat ini sudah tidak berlalu dan
sebaiknya tidak digunakan lagi.

Sindroma Vaskular Batang Otak Individual


Infark pada distribusi vertebrobasilar, seperti pada distribusi karotis, biasanya terjadi
akibat embolisme (untuk diskusi, lihat hlm. 415). Emboli penyebab dapat berasal dari
janfung, dari plak ateromatosa di arteriae vertebralis, atau dari diseksi arteri dengan
trombosis sekunder. Anggapan yang menyatakan bahwa tekukan arteria veftebralis
saat tidur dapat menyebabkan iskemia tidak lagi dapat diterima.
Berbagai sindroma vaskular batang otak yang berbeda dapat diidentifikasi secara
klinis dan radiologis. Baru-baru trlj, magnetic resonance imaging resolusi tinggi
dengan sekuens T2-weighted dan dffision-weighted dapat memberikan visualisasi
infark batang otak secara langsung pada fase akut. Meskipun terdapat beberapa variasi
antar individu, arsitektur vaskular batang otak cenderung seragam sehingga sindroma
yang akan dibahas disini memiliki nilai klinis yang dapat dibedakan.
Infark batang otak pada berbagai lokasi sering menimbulkan manifestasi klinis
berupa hemiplegia alternans (kelemahan menyilang), yang didefinisikan sebagai
kombinasi defisit saraf kranial pada sisi lesi dengan kelemahan setengah tubuh sisi
kontralateral. Pada Gambar 4.59, diperlihatkan tiga sindroma hemiplegia altemans
yang berbeda, masing-masing terjadi akibat iskemia di regio batang otak tertentu,
dengan defisit klinis yang sesuai.
Batang Otak I

Traktus kortikonuklearis
Traktus kortikospinalis
(a) Hemiplegia spastik kontralateral

(b) Kelumpuhan nervus okulomotorius


perifer ipsilateral (gangguan serabut
okulomotor infranuklear)
(c) Kelumpuhan n. fasialrs dan
n. hipoglosus supranuklear
kontralateral

(a) Hemiplegia spastik kontralateral


(b) Kelumpuhan n- fasialis supranuklear ipsilateral

(a) Hemiplegia spastik kontralateral


(b) Kelumpuhan nervus hipoglosus nuklear
' (flaksid) ipsilateral

Gambar 4.59 Lesi yang menyebabkan kelemahan menyilang (sindroma hemiplegia alternans)
202 I oragnosrs Topik Neurologi Duus

Sekarang kita akan menyebutkan sindroma-sindroma vaskular individual yang


dapat dianggap, dalam istilah yang disederhanakan, sebagai "variasi" sindroma
hemiplegia altemans, meskipun manifestasinya sangat jauh berbeda. Agar penjelasan
sejelas mungkin, pembahasan masing-masing sindrom disertai dengan gambar stmktur
batang otak yang terkena, dan dengan diagram skematik defisit klinis yang di-
akibatkan.

Nukleus vestibularis inferior: nistaqmus dan


kecenderunqan untuk jatuh ke sisi ipsilateral

Nukleus dorsalis n. vagus: takikardia dan dispnea


Pedunkulus serebelaris inferior: Ataksia dan
asinerqia ipsilateral

/ Nukleus traktus solitarius: ageusia

'/ Nukleus ambigus: paresis palatum, laring,


dan faring ipsilateral; suara serak
Nukleus n,kokhlearis: tuli
z Nukleus traktus spinalis n. trigeminus: Analgesi
' dan termanestesia wajah ipsilatera;
refleks kornea menghilang

Jaras simpatis sentral: sindrom Horner


' hipohidrosis,vasodilatasiwajahipsilateral
\ Traktus spinoserebelaris anterior: ataksia,
hipotonia ipsilateral
- Traktus spinotalamikus lateralis: analgesi dan
\
\ termanestesi setenqah tubuh kontralateral
0\ Traktus tegmentalis sentralis: mio.iLmia
xll \ Dalatumdanfarinq
\ Formasio retikularis (pusat respirasi)
singultus (cekukan).

Sindrom Horner,
nistagmus, disartria,
disfagia

\a$
I[, l ,lo'n -l
Analgesi dan

\ ,- termanestesi

\ o, -l' ,'

\tw
Ataksia dan
asinergia

sp.-th. = traktus spinotaiamikus


m.l. = lemniskus medialis
Py = traktus piramidalis

Gambar 4.60 Sindroma medularis dorsolateralis (sindroma Wallenberg)


Batang Otak I

Sindroma medularis dorsolateralis (sindroma Wallenberg, Gambar 4.60 dan 4.61).


Penyebab: oklusi atau embolisme di teritori arleria serebeli inferior posterior atau
arteria vertebralis. Gambaran klinis'. onset mendadak disertai dengan vertigo, nistag-
mus (nukleus vestibularis inferior dan pedunkulus serebeli inferior), nausea dan
muntah (area postrema), disartria dan disfonia (nukleus ambiguus), singultus (pusat
respirasi formasio retikularis) . Untuk rincian lebih lanjut, lihat Gambar 4.60.

Sindroma medularis medialis (sindroma Dejerine) (Gambar 4.62). Penyebab'. oklusi


ramus paramedianus afieria vertebralis atau arteria basilaris (Gambar 4.58), umumnya
bilateral. Gambaran klinis: kelumpuhan flasid nervus hipoglosus ipsilateral, hemi-
plegia kontralateral (bukan spastik) dengan tanda Babinski, hipestesia kolumna poste-
rior kontralateral (yaitu, hipestesia terhadap raba dan tekan, dengan gangguan sensasi
posisi), serta nistagmus (pada kasus terkenanya fasikulus longitudinalis medialis oleh
lesi tersebut).

Presentasi Kasus 4: Sindroma Wallenberg


Temuan MRI pada kasus ini khas dengan jatuh ke sisi kiri. Pemeriksaan menunjukkan
sindroma Wallenberg. Sekitar 20 jam se- ataksia dan asinergia sisi kiri serta defisit
belum dilakukan pencitraan, laki-laki berusia sensasi protopatik pada sisi kanan tubuh. Cf
56 tahun ini tibatiba menjadi pusing dan Scan kepala normal.
sempoyongan, dengan kecenderungan ter-

Gambar 4.61 Sindroma Wallenberg a Gambaran diffusion-weighted MR menunjukkan lesi


pada bagian dorsolateral kiri medula. b Hiperintensitas terlihat di lokasi ini pada gambaran T2-
weighted. Ternuan tersebut merupakan infark di teritori PICA kiri akibat oklusi arteria vertebralis
sinistra.
-

204 I Oragnosls Topik Neurotogi Duus

N; Fasikulus longitudinalis medialis: nistagmus


Lemniskus medialis: gangguan sensasi raba,
getar, dan posisi kontralateral

Oliva: mioritmia palatum dan


faring ipsilateral
n. Hipoglosus: kelumpuhan nervus hipoglosus
dengan hemiatrofi lidah
Traktus piramidalis: hemiplegia kontralateral tanpa
Pira m is spastisitas tetapi terdapat refleks Babinski

E
Paralisis
nonspastik

E
Gangguan
sensasi raba,
posisi, dan getar

r.n- = nukleus ruber


sp.-th. = traktus spinotalamikus
m.l. = lemniskus medialis
Py = traktus piramidalis

Gambar 4.62 Sindroma medularis medialis (sindroma Dejerine)

Sindroma basis pontis kaudalis (sindroma Millard-Gubler atau sindroma Foville).


Penyebab: oklusi ramus sirkumferensialis arteria basilaris, tumor, abses, dan lain-
lain. Gambaran klinis; kelumpuhan nen'rrs abdusen (perifer) dan nerws fasialis
(nuklear) ipsilateral; hemiplegia kontralateral; analgesia, termanestesia, dan gangguan
sensasi raba, posisi, serta getar sisi kontalateral (Gambar 4.64).

Sindroma tegmentum pontis kaudale (Gambar 4.65). penyebab; oklusi cabang


arteri basilaris (ramus sirkumferensialis longus dan brevis). Gambaran klinis: ke-
lumpuhan nuklear abdusen dan fasialis ipsilateral, nistagmus (fasikulus longitudinalis
Batang Otak I

Presentasi Kasus 5: Sindroma medularis medial


(sindroma Dejerine)
infark kelumpuhan nervus hipoglosus kiri. Tidak
Temuan MRI pada kasus ini khas untuk
medularis medial. Perempuan berusia 58 terlihat infark pada CT kepala. MRI scan
tahun ini tibatiba mengalami hemiparesia dilakukan 19 jam kemudian.
flasid kanan, defisit sensasi epikritik, dan

Gambar 4.63
Sindroma medularis
medial. a Gambaran
diffusion-weighted
menunjukkan
abnormalitas difusi di
bagian oral paramedial
medulla. b Gambaran
f2-weighted
menunjukkan
hiperintensitas pada
lokasi ini.

medialis), paresis tatapan ke arah sisi lesi; hemiataksia dan asinergia ipsilateral
(pedunkulus serebelaris medialis); analgesia dan tetmanestesia kontralateral (traktus
spinotalamikus lateralis); hipestesia dan gangguan sensasi posisi dan getar sisi kontra-
lateral (lemniskus medialis); mioritmia palatum dan faring ipsilateral (traktus tegmen-
talis sentralis).

Sindroma tegmentum pontis orale (Gambar 4.66). Penyebab: oklusi ramus sirkum-
ferensialis longus arleri basilaris dan arteri serebelaris superior. Gambaran klinis:
hilangnya sensasi wajah ipsilateral (gangguan semua serabut n. trigeminus) dan
paralisis otot-otot pengunyah (nukleus motorius n. trigeminus), hemiataksia, intention
tremor,adiadokokinesia (pedunkulus serebelaris superior); gangguan semuamodalitas
sensorik kontralateral.

Sindroma basis pontis bagian tengah (Gambar 4.67). Penyebab.' oklusi ramus
sirkumferensialis brevis dan ramus paramedianus arteri basilaris. Gambaran klinis:
paresis flasid otot-otot pengunyah ipsilateral, serta hipestesia, analgesia, dan terma-
nestesia wajah; hemiataksia dan asinergia ipsilateral; hemiparesis spastik kontra-
lateral.
206 | OraEtnosls Topik Neurotogi Duus

Lemniskus medialis:gangguan sensasi raba,


posisi, dan getar kontralateral

Lemniskus lateralis: tuli


Nukleus n. fasialis: kelumpuhan
n. fasialis perifer ipsilateral

Traktus spinotalamikus lateralis: analgesia


dan termanestesia setengah iubuh kontralateral

Traktus piramidalis: hemiplegia


spastik kontralateral

N. abdusens: kelumpuhan neruus


abdusens perifer ipsilateral

- l

Paralisis spastik

N
Paralisis flaksid

f-r
Gangguan
sensasi raba,
posisi, dan getar

tl
Analgesia dan
termanestesia

= nukleus ruber

Gambar 4.64 Sindroma basis pontis kaudalis (sindroma Millard-Gubler)

Sindroma nukleus ruber (sindroma Benedikt) (Gambar 4.69). Penyebab: oklusi


ramus interpedunkularis arteri basilaris dan arteri serebri posterior. Gambaran klinis:
kelumpuhan neryus okulomotorius ipsilateral dengan midriasis (gangguan serabut
radiks N III); gangguan sensasi raba, posisi, dan getar kontralateral, serta diskriminasi
dua titik (keterlibatan lemniskus medialis); hiperkinesia kontralateral (tremor, korea,
atetosis) akibat keterlibatan nukleus ruber; rigiditas kontralateral (substansia nigra).
-

Batang Otak I 207

Fasikulus longitudinalis medialis: nistagmus,


paresis gaze ke sisi lesi.

Nukleus n. abdusen: kelumpuhan neryus


abdusen nuklear ipsilateral
Pedunkulus serebelaris medial: hemiataksia,
intention tre mor, adiadokokinesi, disatria serebelar

Nukleus vestibularis: nistagmus, vertigo rotatoris


Jaras simpatis sentral: sindrom Horner, hipohidrosis,
vasodilatasi ipsilateral
Nukleus traktus spinalis n. trigeminus: Analgesia dan
thermanestesia wajah ipsilateral

Nukleus n-fasialis: kelumpuhan nervus fasialis


nuklear ipsilateral (atrofi)

Traktus tegmentalis sentralis: mioritmia palatum


dan faring ipsilaterai

Traktus spinoserebelaris anterior: asinergia dan


hipotonia ipsilateral

Lemniskus lateralis: tuli


Traktus spinotalamikus lateralis: analgesia dan
termanestesia separuh tubuh kontralatereal
Lemniskus medialis: gangguan sensasi raba, getar,
dan posisi separuh tubuh kontralateral, ataksia

Asinergia

r:sl
i.\\\
Paralisis flaksid

fr- l
t

Gangguan sensasi
raba, posisi,
dan getar

:
Analgesia dan
termanestesia

r.n. = nukleus ruber


sp.-th. = traktus sprnotalamrl(us
m.l. = lemniskus medialis
Py = iraktus piramidalis

Gambar 4.65 Sindroma tegmentum pontis kaudale


208 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

,, Pedunkulus serebelaris superior: hemiataksia, intention tremor,


/ aditadokokinesi, disartria serebelar

,/ Nukleus prinsipalis sensorik n. trigeminus: gargguan


/ sensasi ep k'it k waiah sis ipsilate'al

Nukleus motorik n. trigeminus: paralisis flaksid (nuklea4


,1"''ft otot-otot pengunyah ipsilateral
Traktus legmentalis sentralis: mioritmia
palatum dan faring
N fo.(D Traktus tektospinalis: hilangnya refleks kedip
Traktus spinotalamikus lateral: analgesia dan
termanestesia separuh tubuh kontralateral
Lemniskus lateralis: tuli
Lemniskus medialis: gangguan sensasi raba,
getar, dan posisi separuh tubuh kontralateral, ataksia

Traktus kortikonuklearis (serabut yang keluar): kelumpuhan


n. fasialis, n. glosofaringeus, n.vagus, dan n.hipoglosus

N-
l

Paralisis flaksid

Gangguan
sensasl
raba, posisi,
dan getar

-t
Analgesia dan
termanestesia

r.n. = nukleus ruber


sp.-th. = traktus spinota amikus
m.l. = lemniskus medialis
Py = traktus piramida is

Gambar 4.66 Sindroma tegmentum pontis orale

Sindroma pedunkulus serebri (sindroma Weber) (Gambar 4.70). Penyebab: oklusi


ramus intgrpedunkularis arteri serebri posterior dan arteri khoroidalis posterior; pe-
nyebab yang juga jarang adalah tumor (glioma) . Gambaran klini's: kelumpuhan nervus
okulomotorius ipsilateral; hemiparesis spastik kontralateral; rigiditas parkinsonisme
kontralateral (substansia nigra); distaksia kontralateral (traktus korlikopontis); defisit
saraf kranialis kemungkinan akibat gangguan persarafan supranuklear pada N VII,
IX, X, dan XII.
Batang Otak I
209

Radiks n. trigeminus: hemianestesia semua


modalitas sensorik ipsilateral,
paralisis flaksid otot pengunyah ipsilateral

Pedunkulus serebelaris medial: hemiataksia


dan asinergia ipsilateral

Traktus kortikospinalis; hemiparesis


spastik kontralateral
Nuklei pontis: distaksia ipsilateral

t i
Paralisis spastik

t... l
r. \.r
Paralisis flaksid

ffi
Gangguan
sensasi raba,
posisi, dan getar,
bergabung dengan
analgesia dan
termanestesia

...t
Distaksia

rn =nukleusruber
sp.-th. = traktus spinotalamikus
m.l. = lemniskus medialis
Py = traktus piramidalis

Gambar 4.67 Sindroma basis pontis bagian tengah

Infark kecil di regio oralis pons akibat oklusi afteriae perforantes, dapat menimbulkan
berbagai defisityang dapatdibedakandan seringkalibersifat sementara.Afteriosklerosis
arteria basilaris dapat menyebabkan infark kecil multipel pada satu atau kedua sisi
batang otak, yang terjadi perlahan-lahan seiring peq'alanan waktu dan akhirnya me-
nimbulkan gambaran klinis kelumpuhan pseudobulbar mikroangiopatik. Pada sin-
droma ini, disarlria dan disfagia terjadi akibat gangguan persarafan supranuklear
nuklei motoiii nervi kranialis. Penyakit batang otak mikroangiopatik paling sering
disebabkan oleh hiperlensi arterial generalisata; sehingga gejala ini biasanya disertai
oleh lesi [ain di atas tentorium.
210 | Oragnosrs Topik Neurotogi Duus

Presentasi Kasus 6: Infark Pons Bagian Paramedian


Temuan MRI pada kasus ini khas untuk infark mengalami hemiparesis kiri disertai oleh defi-
pons bagianparamedian. Duabelas jam se- sit sensasi protopatik dan epikritik.
belum dilakukan pencitraan, pasien tibatiba

Gambar 4.68 lnfark pons bagian paramedian. a Gambaran diffusion-weighted aksial menun-
jukkan regio berbentuk baji di area paramedian pons yang tidak mengenai nervus
trigeminus, yang keluar dari batang otak pada level ini. b Gambaran f2-weighted sagilal
menunjukkan lesi pons dengan konfigurasi yang khas, sesuai dengan teritori salah satu
arteria pontis.
Batang Otak I 211

Lemniskus medialis: gangguan sensasi raba,


getar, dan posisi kontralateral

Nukleus ruber; hiperkinesia


kontralateral (korea, atetosis)

Substansia nigra: akinesia


(parkinsonisme) kontralateral

Radiks n-okulomotorius: kelumpuhan


n. okulomotorjus ipsilateral dengan pupil
yang berdilatasi dan terfiksasi

l: :1:l
Gangguan
sensasi raba,
posisi, dan
getar

l+;T+
j+i++
Hiperkinesia

Gambar 4.69 Sindroma nukleus ruber (sindroma Benedikt)


212 | Oragnosls Topik Neurologi Duus

Substansia nigra: akinesia (parkinsonisme)


Serabut-serabut kortikospinalis: hemiplegia
spastik kontralateral

Serabut-serabut kortikonuklearis: paresis nervus


fasialis dan n. hipoglosus supranuklear kontralateral
Traktus kortikodontinus: distaksia kontralateral
Radiks n. okulomotorius: kelumpuhan nervus
okulomotorius ipsilateral dengan pupil
yang berdilatasi dan terfiksasi

Kelumpuhan nervus
hipoglosus dan
nervus fasialis
supranuklear

l:::l
Paralisis spastik

trFtr+
l l'+ + +..1

Rigiditas,
parkinsonisme,
tremor saat
istirahat

rn =nlrkleusruber
\ sp.-th. = traktus spinotalamikus
\ r.t.= lemniskus medialis
PY = t'"ttut Pi"tiduti'
N
N\\
Gambar 4.70 Sindroma pedunkulus serebri (sindroma Weber)
5 Serebelum

Anatomi Permukaan ......214


Struktur lnternal .............216
Hubungan Serebelum dengan
Bagian Lain Sistem Saraf ................219

Fungsi Serebelum dan


Sindrom-Sindrom Serebelum ..........223

Gangguan Serebelum ..228


5. $enebe!um
Serebelum adalah organ sentral untuk kontrol motorik halus. Skuktur ini me-
nrroses informasi dari berbagai jaras sensorik (terutama vestibular dan proprio-
septif), bersama dengan impuls motorik. dan memodulasi aktivitas area nuklear
motorik di otak dan medula spinalis.
Secara anatomis, serebelum tersusun dari dua hemisfer dan vermis yang
terletak di antaranya. Serebelum terhubung dengan batang otak melalui tiga
pedunkulus serebeli. Potongan anatomis menunjukkan korteks serebeli dan sub-
stansia alba yang berada di bawahnya, tempat nuklei serebeli profundi tertanam.
Korteks seretleli lerulama berperan unntk integrasi dan pemrosesan impuls
aferen. Struktur ini belproyeksi ke nuktei serebeli profundi yang kemudian
mengeluarkan sebagian besar serabut eferen yang meninggalkan serebelum.
Secara fungsional(danfilogenetik), serebelumterbagi menjadi tigakomponen:
vestibuloserebelum, spinoserebelum, dan serebroserebelum. Vestibuloserebelum
secara filogenetik terhra; menerima impuls aferen terutama dari organ vestibularis,
dan fungsiny a adalah untuk mengatur keseimbangan. Spinoserebelum terutama
mengolah impuls proprioseptif diri traktus spinos-erebelaris dan mengontrol pos-
fur serta gaya berjalan. Komponen serebelum termuda. serebroserebelum, me-
miliki hubungan fungsional yang dekat dengan korteks motorik telensefalon dan
berperan unruk kehalusan dan ketepatan seluruh gerakan terkontrok halus. Lesi
serebelar bermanilestasi secara klinis berupa gangguan pergerakan dan ke-
seimbangan.

Anatomi Permukaan
Serebelum terletak difosa posterlor. Permukaan superiornya diselubungr oleh tento-
rium serebeli, suatu lipatan ganda dura mater yang menyerupai tenda yang memisahkan
serebelum dari serebrum.
Permukaan serebelum (Gambar 5.1), tidak seperti serebrum, menunjukkan
banyak lekukan kecil yang berjalan horizontal (folia), yang satu sama lain dipisahkan
oleh fisura. Bagian sentral serebelum yang sempit yang menghubungkan kedua
hemisfer masing-masing sisi disebut vermis karena bentuknya menyerupai cacing.
Gambaran serebelum dari bawah (Gambar 5.2) menunjukkan bagian teratas
ventrikel keempat yang terletak di antara pedunkuli serebelares. Ventrikel keempat
berhubungan dengan rongga subarakhnoid melalui sebuah apertttra mediana (foramen
Magendie) din dua apertura lateralis (foramina Luschka). Di sebelah kaudal pedun-
kulus serebri inferior dan medius, terdapat suatu struktur pada masing-masing sisi
yang disebut/okulus;keduaflokulus dlhubungkan menyeberangi garis tengah melalui
bagian vermis yang disebut nodulus. Bersama-sama, strukfur ini membentuk lobus
fiokulonodu laris.

214
Serebelum I ns
Bagian
intermedialis
(zona Vermis Lobus anterior
Bagianlateral paravermian) superior

,l
Tuber Folium

Gambar 5.1 Serebelum, dilihat dari atas. Sisl kirl: pembagian menjadi vermis, pars
intermedialis, dan pars lateralis. Sisi kanan: pembagian menjadi vermis, lobus anterior, dan
lobus posterior. Lobus anterior dan posterior dipisahkan oleh fisura prima serebeli.

Pedunkulus serebelarrs
Superior
-\ \
Medianus
lnferior- \ '
Apertura lateralis \ Velum medulare superius
ventrikel keempat Lobus anterior
Paraflokulus

Lobr. I Ftokrtr.
flokulo- <
Fisura
nodulaiis lNodulus Tonsil serebelar Tuber Piramis Uvula posterolateral

Gambar 5.2 Serebelum. dilihat dari bawah


216 | Oragnosls Topik Neurologi Duus

Subdivisi vennis serebeli dan hemisfer serebeli masing-masing diberikan nama


sesuai penamaan anatomi kuno (kulmen, deklive, dan lain-lain), yang ditunjukkan
pada Gambar 5.1 dan 5.2, meskipun struktur tersebut memiliki sedikit makna fung-
sional dan biasanya tidak berhubungan secara klinis. Saat ini, lebih umum untuk mem-
bedakan tiga komponen utama serebelum berdasarkan filogenetik dan fungsional.
,\ rfu ill {r*i *ir*lu *r (secarafilogenetikmerupakanbagian serebelumtertua) berhubungan
erat dengan aparatus vestibularis. Struktur ini menerima sebagian besar input aferennya
dari nuklei vestibulares di batang otak dan dengan demikian disebut juga vestibulo-
serebelum. Secara anatomi, arkhiserebelum terutama terdiri dari flokulus dan nodulus
(l o b us f o ku Io n od u I ar i s).

Elir,l{:{is{-'F'rt:8.ii*[t*ru (bagian serebelum terhra kedua, setelah arkhiserebelum) menerima


sebagian besar input aferennya dari medula spinalis dan, dengan demikian, disebut
juga spinoserebelum (istilah ini akan kita gunakan padabagian berikutnya). Struktur
ini terdiri dari kulmen dan lobulus sentralis lobi anterior vermis, sefta uvula dan
piramis lobus inferior, dan paraflokulus. Kita dapat menyatakan, untuk mempermudah,
bahwa spinoserebelum sebagian besar terdiri dari vermis dan zona paravermian (pars
intermedialis).
rir (bagian serebelum termuda) merupakan bagian terbesar serebelum.
\1i.:{.!11;{;jr'{ii.ii}tx

Perkembangan filogenetiknya terjadi bersamaan dengan ekspansi serebrum dan saat


transisimenuju cara berdiri yang tegak dan gaya berjalan yang benar. Sttuktur ini
terbentuk dari dua hemisfer serebeli dan memiliki hubungan fungsional yang erat
dengan korteks serebri, yang berproyeksi ke struktur ini melalui nuklei pontis. Dengan
demikian, neoserebelum disebut juga pontoserebelum atau serebroserebelum, seperti
istilah yang akan kita pakai pada bagian berikutnya.

Struktur lnternal
Meskipun serebelum hanya sekitar l0o/o dari berat otak keseluruhan, tetapi serebelum
mengandung lebih dari 50% seluruh newon otak. Neuron serebelum terletak di sub-
stansia grisea korteks serebeli yang sangat berlipat-lipat dan di empat nuklei serebeli
profundi pada masing-masing sisi (lihat di bawah).

Korteks Senebeli
Korteks serebeli tersusun atas tiga lapisan (Gambar 5.3). Dimulai dari lapisan terluar
ke dalam, lapisan tersebut adalah:
fr,r:i.:rir;r* mc$l{.:E*rli'i{" {lrtii';multt *lr,i}t{:fi,itll#r tt}" Lapisan ini terutama terdiri dari prosesus
selular, yang mayoritas merupakan akson sel granular-serabut paralel, lihat di
bawah--{an dendrit sel Purkinje. Beberapa neuron ditemukan dr antarc serabut ter-
sebut (sel stelata, sel basket, sel Golgi), yang berfungsi sebagai interneuron inhibi-
torik.
{.apis$ll s*l F'l;lr[<iul.iril {5;ilrr{tirii1ri gr+tlgli+lrirl't.'1. Lapisan tipis ini hanya mengandung
badan sel Purkinje yang besaq tersusun berdampingan dalam barisan-barisan. Pohon
-

Serebelum I
217

Serabut paralel

Lapisan
molekular
Lapisan
sel Purkinje

Lapisan
Sel basket granular
"! tt
J:t I
t,

Substansia alba

Akson
sel Purkinje

Climbing fibers

Gambar 5.3 Struktur korteks serebeli dengan hubungan aferen dan eferennya (gambaran
skematik).

dendrit sel ini, yang bercabang dengan sangat mmit, terarah ke luar menuju lapisan
molekular, tempat pohon dendrit masing-masing sel Purkinje terletak di suatu bidang
yang tegak lurus dengan aksis panjang folium. Akson sel Purkinje merupakan satu-
satunya serabut eferen yang meninggalkan korteks serebeli. Serabut ini terutama
berproyeksi ke nuklei serebeli profundi dan melepaskan neurotransmiter inhibitorik
GABA (y-arninobuQric aciQ. Serabut eferen dari korteks vestibuloserebelum tidak
melewati nuklei serebeli profundi dan langsung berproyeksi ke lokasi di luar sere-
belum.

f ,*pislire ,*;eI gra*u*er"{sfr"i}fi.r{-rb gr**"ulir+rr.+rrr}. Lapisan ini hampir seluruhnya terdiri


dari badan sel granular kecil yang tersusun padal.yang berjumlah lebih dari 95Yo dari
seluruh neuron serebelum. Akson sel-sel ini terutama ditemukan di lapisan molekular,
218 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

di lapisan ini akson tersebut berjalan ke masing-masing folia sebagai serabut paralel
dan membentuk sinaps dengan pohon dendrit sel Purkinje yang berorientasi tegak
lurus (kira-kira 200.000 serabut paralel membentuk sinaps dengan sebuah sel
Purkinje). Sel granular serebeli bersifat glutamatergik dan merupakan satu-satunya
neuron korteks serebeli yang memberikan pengaruh eksitatorik pada sel targetnya.

Input Aferen ke Korteks Serebeli


Input aferen ke korteks serebeli telutama berasal dari nuklei vestibulares ipsilateral
(bahkan, sebagian kecil berasal langsung dari organ vestibularis, tatpa relay sinaptik
perantara), medula spinalis ipsilateral, nuklei pontis kontralateral (dan dengan demi-
kian, secara tidak langsung, dari korteks serebri kontralateral), dan kompleks nuklear
olivaris kontralateral di medula (oliva, untuk singkatnya). Serabut-serabut oliva
disebut climbingfibefs, yang berakhir di sel Purkinje korteks serebeli, menaiki pohon
dendritnya seperti daun "ity". Semua serabut aferen lain berakhir sebagai mossy
fibers pada sel-sel granular korteks.serebeli, yang kemudian menghantarkan impuls
lebih lanjut di sepanjang aksonnya (serabut paralel lapisan molekular) ke dendrit sel
Purkinje. Bark mossy fibers dan climbing fibers membentuk kolateral penting ke
nuklei serebeli profundi dalam perjalanannya ke korteks.
Dengan melihat fakta bahwa mossy fibers dan sel granular (dan dengan demikian
meliputi mayoritas sinaps di serebelum) bersifat glutamatergik, tidak mengherankan
bahwa pemberian antagonis glutamat menyebabkan perburukan fungsi serebelum
yangjelas pada pasien dengan lesi serebelar.

Nuklei Serebeli
Potongan horizontal serebelum menunjukkan empat nuklei profundi di dalam tiap
hemisfer serebeli (lihat Gambar 5.5). Nukleus fastigii ("roof nukleus") ditemukan
paling medial,.di atap ventrikel keempat. Nuklei ini menerima sebagian besar serabut
aferennya dari sel Purkinje lobus flokulonodularis (vestibuloserebelum). Serabut
eferennya berjalan langsung ke nuklei vestibulares (traktusfastigiobulbaris) (Gambar
5.5) atau menyilang ke sisi serebelum kontralateral dan kemudian berlanjut ke
formasio retikularis dan nuklei vestibularis (fasikulus unsinatus).
Di lateral nukleus fastigialis, terdapat dua nukleus yang lebih kecil, nukleus
globosus (biasanya terbagi menjadi dua atau tiga subnuklei) dan nukleus emboli-
formis. Kedua nukleius ini menerima input aferen dari korleks zonaparaverr\ian dan
vermis (spinoserebelum) dan mengirimkan serabut eferen ke nukleus ruber kontralateal
(Gambar 5.5).
Nuklei serebeli yang terbesar. nukleus dentatus, menempati posisi lateral di
substansia alba yang dalam pada masing-masing hemisfer serebeli. lnput aferennya
berasal terutama dari korteks hemisfer serebeli (serebroserebelum), dan sebagian
kecil, dari korteks zotraparayermian. Serabut eferennya berjalan melalui pedunkulus
serebelaris superior ke nukleus ruber kontralateral dan talamus (nukleus ventralis
lateralis, VL) (Gambar 5.5). Talamus merupakan tempat relay sinaptrk, dengan
proyeksi lebih jauh ke area motorik korleks serebri (area Brodmann 4 dan 6) (Gambar
6.4.h|m.2371.
-

Serebelum I
219

ProyeksiAferen dan Eferen Korteks dan Nuklei Serebeli


Transmisi sinaptik di dalam serebelum mengikuti skema yang sama (Gambar 5.4);
jaras aferen serebelum berproyeksi ke korteks serebeli, dan melalui serabut kolateral,
ke nuklei serebeli profundi. Di korleks, informasi aferen diproses di jaras polisinaptik
yang kompleks yang akhirnya berkonvergensi ke sel Purkinje. Sel Purkinje kemudian
menghantarkan hasil proses ini ke nuklei serebeli profundi, dalam bentuk impuls
inhibitorik GABAergik. Di nuklei yang dalam, terjadi pemrosesan integratif informasi
primer (dari serabut kolateral jaras aferen serebelar) dan informasi yang telah di-
modulasi (dari sel Purkinje/dari korteks), dan hasilnya kemudian dihantarkan, melalui
serabut eferen serebelar, ke target proyeksi serebelar.

Hubungan Serebelum dengan Bagian Lain


Sistem Saraf
Semua modalitas sensorik yang penting untuk orientasi dalam nrangan (sensasi vesti-
bular, raba, propriosepsi, pendengaran, dan penglihatan) menghantarkan informasi ke
serebelum. Serebelum menerima input dari berbagai area sensorik sistem saraf yang
sangat berr,iariasi melalui tiga pedunkulus serebeli, dan mengirimkan outputnya
melalui nuklei serebeli profundi ke seluruh area motorik.
Bagian ini menitikberatkan pada banyak hubungan aferen dan eferen serebelum
dan distribusinya di antara ketiga pedunkulus serebeli. Jaras yang lebih penting
ditunjukkan secara skematik pada Gambar 5.5.

sgl
Purkinje

lvlasukan
i::l GABA
aferen ke ?
serebelum T------t
Neuron
II nuklei i
I
tt
Itl serebe]i I

LI
Mossy fibers II output
eferen
* serehelrrm
Nuklei pontrs Talamus
Medula spinalis Nukleus ruber
Nuklei vestibularis Nuklei vestibularis
Oliva Formasio retikularis

Gambar 5.4 Skema dasar hubungan neuronal di dalam serebelum


220 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

U;
E 5
.qr E
Eo (o
ao e - o c
r L
o
o!
OO
-q o
E
a
f
9c zf 0)

=cf
'=
q)
.9
E
f
c o 6
\
o c(o
o
.96=,
o
E c
-o oo o
oa o
5 6: .9 o-
o
F ZF
=F ZL o c(E
a6a
p
tt ty''a,
@ o
-a a=
-9
a
d]
i-
G

,1"\: Zi
6@ v
z F> F F(g
E
Y
o
a
c
G
o
-o
E
(E
o)
'Y>a:a,^t^
d'uF.i;:- oH
E
c
3 b E B= 6 f
EFBc"F;
o= I
=
9
o
-o
so 6=
q)
:6 o
o al a
€E c
sii 60
FF C)

9a
tr3 C)
0)
c
pt (E

cq)
o
(E

c c
o
o i;.o
ctr
q fi
_oo
d
p.
E
o f>
T.-
o
o qG
-f
,a
E
E
o o ro6
_qo LC
(EL
oE EO
-
-q
?o tr
-9 q$
JE z z
Za G
o!

Ped u nku I u s Serebel aris I nferior


Pedunkel serebelaris interior (korpus restiforme) terdiri dari jaras aferen sebagai
berikut:
o Serabut dari nervus vestibulokokhlearis dan nuklei vestibulares ke lobus
flokulonodularis dan nukleus fastigii (Gambar 5.5).
Serebelum I 221

o Akson dari oliva kontralateral di traktus olivoserebelaris, yang berlanjut


sebagai climbingfibers ke dendrit sel Purkinje di seluruh area korteks serebeli
(nukleus olivaris inferior terutama berproyeksi ke serebroserebelum, sedang-
kan nukleus olivaris asesorius terutama berproyeksi ke vestibulo- dan spino-
serebelum).
o Traktus spinoserebelaris posterior, yang serabutnya muncul di neuron nukleus
dorsalis (nukleus torasikus atau kolumna Clarke) di dasar kornu posterius
substansia grisea medula spinalis (Gambar 2.16 dan 2.11 , hlm. 36 dan 38);
traktus ini terutama menghantarkan impuls dari spindel otot ekstremitas bawah
dan fubuh ke zona paravermian lobus anterior dan posterior.
o Jaras yang berasal dari neuron medula spinalis servikalis di atas level nukleus
torasikus, yang berjalan naik di bagian lateral fasikulus kuneatus dan mem-
bentuk kontak sinaptik di nukleus kuneatus asesorius medulae;jaras iniberjalan
bersama trakfus spinoserebelaris posterior dalam perjalanannya ke serebelum.
o Serabut dari formasio retikularis (tidak ditunjukkan pada Gambar 5.5).
Pedunkulus serebelaris inferior memiliki jaras eferen sebagai berikut:
o Traktus fastigiobulbaris (aras eferen pedunkulus serebelaris inferior terbesar)
ke nukleus vestibularis; haktus ini menutup lengkung umpan-balik regulasi
vestibuloserebelar ketika serebelum memengaruhi fungsi motorik medula
spinalis.
o Serabut dari nukleus fastigii ke formasio retikularis (traktus serebeloretikularis)
dan dari nukleus dentatus ke oliva (traktus serebelloolivarius).

Ped un ku I u s Serebelaris M ed i u s
Pedunkulus serebelaris medius (brakhium pontis) secara eksklusifterdiri dari serabut
aferen sebagai berikut:
o Traktus pontoserebelaris menyilang di pons dan kemudian berjalan di dalam
berkas yang tebal, melalui pedunkulus serebelaris medius, ke hemisfer serebeli.
Serabut-serabut ini berasal dari bagian basal nuklei pontis dan dengan demi-
kian merupakan kelanjutan, setelah membentuk kontak sinaptik, proyeksi
korlikoserebelaris, yang berasal dari semua lobus serebri, tetapi yang terbanyak
berasal dari lobus frontalis. Serabut menyilang garis tengah segera setelah
keluar dari nukleirelay di basis pontis.
r Serabut aferen lain dari nuklei raphe monoaminergik berjalan melalui pedun-
kulus serebelaris medius ke serebelum

Ped u nku I u s Serebel ari s Su perior


.I*r*u *i"!rr**. Pedunkulus serebelaris superior (brakhium konjunktivum) mengandung
sebagian besar serabut eferen serebelum. Serabut ini berasal dari nuklei serebelaris
profundi dan terutama berproyeksi ke struktur-struktur berikut:
o Talamus kontralateral (nuklei ventrales laterales dan nukleus sentromedianus,
Gambar 6.4 dan 6.6, hlm. 237 dan239).
o Nukleus ruber kontralateral
o Formasio retikularis
222 | Oiagnosis Topik Neurotogi Duus

.!-*rr;r#ut eleren k,: J,:r/r;nlru,r. Serabut eferen di pedunkulus serebelaris superior yang
berjalan ke talamus sebagian besar berasal dari nukleus dentatus (serebroserebelum).
Setelah membuat kontak sinaptik di talamus, serabut lain berjalan naik ke area motorik
dan premotorik korteks se.rebri, yang kemudian berproyeksi kembali ke nuklei pbntis
melalui traktus kortikopontis. Kemudian terbentuk lengkung regulasi yang panjang,
yang berjalan dari korteks serebri ke nuklei pontis, korteks serebeli, nukleus dentatus,
talamus, dan akhirnya kembali ke korteks (Gambar 5.5 dan 5.6).

terdiri dari komponen yang disebut segitiga Guillain dan Mollaret, yang ber.1'alan dari
nukleus ruber melalui traktus tegmentalis sentralis ke oliva, kemudian ke serebelum
dan kembali ke nukleus ruber (Gambar 5.7). Serebelum memengaruhi fungsi motorik
spinal melalui serabut yang berjalan dari nukleus ruber dan formasio retikularis ke
bawah menuju medula spinalis (lihat Gambar 3.5, hlm. 53).

Jarlls rr$slt"ss&. Salah satu dari beberapajaras aferen di pedunkulus serebelaris superior
adalah traktus spinoserebelaris anterior, yang berakhir di area yang sama (spino-
serebelum) dengan traktus spinoserebelaris posterior. Keduanya menghantarkan
impuls proprioseptif dari perifer, misalnya dari spindel otot, organ tendon Golgi, dan
reseptor sendi.
Serabut dari tektum berjalan ke vermis serebeli di dalam traktus tektoserebelaris,
yang menempati posisi medial pada pedunkulus serebelaris superior, di lokasi
transisinya menjadi velum medulare superius. Serabut ini menghantarkan informasi
auditorik dari kolikuli inferiores, dan kemungkinan juga informasi visual dari kolikuli
superiores.

Korteks serebri --.'-.

Traktus
talamokortikalis
Traktus
kortiko-
spinalis
Traktus
kortikopontinus

Gambar 5.6 Sirkuit regulasi serebelar


yang melibatkan nuklei pontis.
Serebelum I zzS

Gambar 5.7 Sirkuit regulasi serebelar


Korteks serebri - =::
yang melibatkan oliva. Segitiga Guillain
dan Mollaret berjalan dari nukleus ruber
Traktus melalui traktus iegmentalis sentralis, oliva,
talamokortikalis dan serebelum kembali ke nukleus ruber.
Traktus
kortikospinalis
dan traktus
kortikorubralis
Talamus
Traktus
dentato.
rubralis
dan traktus Nukleus ruber
dentato-
talamikus
Traktus
Nukleus legmentalis
dentatus sentralis

Oliva

Traktus
olivoserebelaris

Topografi Jaras Aferen Serebelar


Masing-masing setengah bagian serebelum berperan untuk firngsi motorik setengah
bagian ntbuh ipsilateral.Beberapa sistem serabut eferen menyilang dua kali: dengan
demikian, traktus serebelorubralis menyilang garis tengah segera setelah memasuki
batang otak dari belakang, dan traktus rubrospinalis menyilang garis tengah lagi
segera setelah mereka muncul dari nukleus ruber (di dekusasio Forel). Begitu pula,
serabut serebelotalamikus berjalan dari satu sisi serebelum ke talamus sisi kontralateral
dan kemudian melanjutkan ke korteks serebri ipsilateral, yang serabut eferennya
memasuki traktus piramidalis dan menyilang sekali lagi sebelum mencapai medula
spinalis sisi asalnya.

Fungsi Serebelum dan Sindrom-Sindrom Serebelum


Tiga hal penting yang harus diingat untuk memahami fungsi serebelum:
o Serebelum menerima sangat banyak input sensorik umum dan khusus, tetapi
tidak berperan serta sedikitpun dalam persepsi ataupun diskriminasi sadar.
o Meskipun serebelum memengaruhi fungsi motorik, lesi serebelum tidak
menimbulkan paralisis.
o Serebelum tidak penting pada sebagian besar proses kognitif tetapi memiliki
peran utama pada pembelajaran dan memori motorik.
Intinya, serebelum merupakan suafu pusat koordinasi yang mempertahankan ke-
seimbangan dan mengontrol tonus otot melalui sirkut regulasi dan mekanisme
224 | Oragnosrs Topik Neurotogi Duus

umpan-balik yang kompleks, dan memastikan eksekusi semua proses motorik


terarah yang tepat dan terkoordinasi dengan baik secara sementara. Koordinasi
gerakan serebelar terjadi secara tidak disadari.
Setiap komponen serebelum (vestibuloserebelum, spinoserebelum, dan serebro-
serebelum) memiHki fungsi yang berbeda pada koordinasi gerakan. Fungsi khususnya
dapat dibedakat dari percobaan eksperimental pada hewan di satu sisi, dan dari studi
klinis pasien dengan lesi serebelar di sisi lainnya. Kumpulan tanda dan gejala yang
menyertai gangguan serebelum yang akan dibahas di sini jarang ditemukan dalam
bentuk murni, karena jarang hanya salah safu komponen fungsional serebelum yang
terkena secara tersendiri, dan karena proses perluasan yang berjalan lambat (seperti
pada tumor jinak) dapat menginduksi kompensasi fungsional. Bagian otak lain tam-
paknya dapat menjalankan beberapa fungsi serebelum, jika diperlukan. Akan tetapi,
jika gangguan tidak hanya mengenai korteks serebeli tetapi juga mengenai nuklei
serebelaris profundi, kemungkinan hanya akan terjadi pemulihan minimal.
Dari sudut pandang pendidikan, dikatakan bahwa cara yalg terbaik untuk mem-
pelajari serebelum adalah dengan memperhatikan fungsi dan sindroma klinis yang
khas pada masing-masing ketiga komponen serebelum secara terpisah.

Vestibuloserebelum
f'ungni" Vestibuloserebelum menerima impuls dari aparatus vestibularis yang mem-
bawa infotrnasi mengenai posisi dan gerakan kepala. Output eferennya memengaruhi
fungsi motorik mata dan tubuh sedemikian rupa sehingga ekuilibrium dapat diper-
tahankan pada semua posisi dan pada semua gerakan.

ff{u&runt6*m simmptif,;.. Lengkung refleks berikut ini berpartisipasi dalam memper-


tahankan ekuilibrium (keseimbangan). Dari organ vestibular, impuls berjalan baik
secara langsung maupun tidak langsung (melalui nuklei vestibulares) ke korteks vesti-
buloserebelaris, dan menuju nuklei fastigii. Korteks vestibuloserebelaris menghantar-
kan impuls kembali ke nuklei vestibulares serta ke formasio retikularis; dari tempat
ini, traktus vestibulospinalis dan traktus retikulospinalis sertafasikulus longitudinalis
medialis memasuki batang otak dan medula spinalis untuk mengontrol fungsi motorik
spinal dan okulomotor (Gambar 5.5). Lengkung refleks ini memastikan stabilisasi
posflrr, gayaberjalan, dan posisi mata dan memungkinkan fiksasi tatapart

Lesi Vesfib u loserebel u m


Gangguan fungsional lobus flokulonodularis atau nukleus fastigii menyebabkan
pasien kurang dapat menempatkan dirinya pada lapangan gravitasi bumi, atau tidak
dapat memfiksasi tatapannyapada objek yang diam saat kepalanya bergerak.

Disekuilibrium. Pasien mengalami kesulitan berdiri tegak (astasia) dan berjalan


(abasia), dan gaya berjalan pasien lebar-lebar dan tidak stabil, menyerupai gaya
berjalan orang yang sedang mabuk (ataksia trunkal). Heel-to-toewalkingtidakdapat
dilakukan. Ketidakseimbangan bukan disebabkan oleh defisiensi impuls proprioseptif
mencapai kesadaran, tetapi akibat koordinasi respons otot-otot terhadap gravitasi
yang salah.
Serebelum I

Gangguan okulomotoro nistagmus. Gangguan serebelar fungsi okulomotor bermani-


festasi sebagai gangguan kemampuan mempertahankan tatapan seseorang terhadap
objek yang diam atau bergerak (lesi flokulus dan paraflokulus). Hasilnya adalah
gerakan parsuit sakadik dan gaze-evoked nystagmzs: jika pasien mencoba untuk
mengikuti objek yang bergerak dengan matarrya, akan teqjadi sentakan gelombang'
kuadrat (square-wave jerks), yaitu amplitudo mikrosakadik yang normalnya terjadi
pada pursuit okulaE secara abnotmal meningkat, sehingga dapat terlihat oleh
pemeriksa. Gaze-evoked nystagmus lebih jelas ketika mata bergerak ke arah sisi lesi
serebelum dan menghilang jika pandangan dipertahankan ke sisi tersebut; jika mata
kemudian diarahkan kembali ke garis tengah, dapat terlihat nistagmus dengan arah
yang berlawanan (rebound nys tagmus).
Lesi vestibuloserebelum dapat mengganggu kemampuan pasien untuk menekan
refleks vestibulo-okular (VOR, hlm. 169), yaitu berupa sentakan sakadik mata ketika
menolehkan kepala. Individu yang sehat dapat menekan refleks ini dengan memper-
tahankan tatapannyapada sebuah objek, tetapi pasien dengan lesi vestibuloserebelaris
tidak dapat melakukannya (gangguan supresi VOR melalui fiksasi). Selain itu, lesi
nodulus dan uvula mengganggu kemampuan VOR (nistagmus rotatorik) untuk ber-
habituasi dan dapat menimbulkan terlihatnya nistagmus alternans periodik yang
berubah arah setiap 2-4 menit.
Lesi serebelum juga dapat menimbulkan berbagai jenis nistagmus kompleks,
seperti opsoklonus (gerakan konjugat mata dengan cepat ke berbagai bidang) atau
flutter okular (opsoklonus hanya pada bidang horizontal saja), yang lokalisasi secara
Iepatry a belum dapat ditentukan.

Spinoserebelum
$i'{nrl$si. Spinoserebelum mengontrol tonus otot dan mengoordinasi kerja kelompok-
kelompok otot antagonistik yang berparlisipasi pada postur dan gaya berjalan. OuQut
eferennya memengaruhi aktivitas otot-otot anti gravitasi dan mengontrol kekuatan
gayayang diinduksi oleh gerakan (misalnya, inersia dan gaya sentrifugal).
F*rufrr-*mg*.et. Korteks spinoserebelum menerima input aferennya dari medula spinalis
melalui traktus spinoserebelaris posterior, traktus spinoserebelaris anterior, dan
traktus kuneoserebelaris (dari nukleus kuneafus asesorius). Korteks zona paravermis
terutama berproyeksi ke nukleus globosus dan nukleus emboliformis, sedangkan
korteks vermian terutama berproyeksi ke nukleus fastigii. Output eferen nuklei ini
kemudian melanjutkan melalui pedunkulus serebelaris superior ke nukleus ruber dan
formasio retikularis, tempat impuls yang telah dimodulasi dihantarkan melalui traktus
rubrospinalis, traktus rubroretikularis, dan traktus retikulospinalls ke neuron motorik
spinal (Gambar 5.5). masing-masing setengah bagian tubuh dipersarafi oleh korteks
serebeli ipsilateral, tetapi tidak ada susunan somatotropik yang tepat. Penelitian
mutakhir menunjukkan bahwa organisasi neural korteks serebeli lebih menyerupai
tambal-sulam dibandingkan peta somatotropik yang pasti.
Beberapa output eferen nukleus emboliformis berjalan melalui talamus ke korteks
motorik-terutama bagian yang mengontrol otot-otot proksimal ekstremitas (yang
226 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

menyelubungi panggul dan bahu) serta tubuh. Dengan cara ini, spinoserebelum juga
memengaruhi gerakan volunter yang terarah pada kelompok otot-otot ini.

I-esi Splnoserebelurn
Manifestasi utama lesi zona vetmis serebeli dan paravermis serebeli adalah sebagai
berikut.
Lesi lobus anterior dan bagian superior vermis cli dan di dekat garis tengah
menimbulkan ataksia cara berdiri (stance) dan gaya berjalan (goit). Ataksia gait
(abasia) yang ditimbulkan oleh lesi tersebut lebih berat dibandingkan ataksia stance
(astasia). Pasien yang menderita gangguan ini menunjukkan cara berjalan yang
Iebar dan tidak stabil yang berdeviasi ke sisi lesi, dan terdapat kecenderungan
untuk jatuh ke sisi tersebut. Ataksia stance terlihat dengan tes Romberg: ketika
pasien berdiri dengan mata tertutup, dorongan ringan pada sternum menyebabkan
pasien berayun ke belakang dan ke depan dengan frekuensi 2-3 Hz. Jika lesi hanya
terbatas pada bagian superior vermis, uji telunjuk-hidung dan tes tumit lutut tulang
kering masih dapat dilakukan secara akurat.
Lesi hagian inferior verrnis menyebabkan ataksia stance (astasia) yang lebih berat
dibandingkan ataksia gait. Pasien mengalami kesulitan untuk duduk atau berdiri
dengan stabil, dan, pada tes Romberg, bergoyang secara perlahan ke belakang dan ke
depan, tanpa kecendenrngan ke arah tertentu.

Serebroserebelum
S{erfiel*pall. Serebroserebelum menerima sebagian besar input neuralnya secara tidak
langsung dari bagian korleks serebri yang luas, terutama dari area Brodmann 4 dan 6
(area motorik dan premotorik) melalui traktus kortikopontis (Gambar 5.6), tetapi juga,
sebagian kecil, dari oliva melalui traktus olivoserebelarls (Gambar 5.7). Serebelum
menerima peringatan lebih lanjut dari semua gerakan volunter yang direncanakan
yang dimulai di korteks serebri, sehingga serebelum dapat segera mengirimkan impuls
modulasidankorektifkembalikekorteksmotorikmelaluijarasdentatotalamokortikalis
(Gambar 5.5, hlm. 220, dan Gambar 5.6). Nukleus dentatus juga berproyeksi ke
bagian parvoselularis nukleus rutier. Tidak seperti nukleus ruber lainnya, bagian ini
tidak mengirimkan serabutnya ke medula spinalis melalui traktus rubrospinalis.
Namun, serabut ini berproyeksi melalui traktus tegmentalis sentralis ke oliva inferior,
yang kemudian berproyeksi kembali ke serebroserebelum. Lengkung umpan balik
neural dentato-rubro-olivo-serebelaris ini memiliki peran yang penting dalam
pengolahan impuls neoserebelar.

$il*.1+gir+i. Hubungan serebroserebelum yang kompleks memungkinkan struktur ini


untuk meregulasi semua gerakan terarah secara halus dan tepat. Melalui jaras
spinoserebelaris aferen yang menghantarkan dengan sangat cepat, serebroserebelum
secara terus-menerus menerima informasi terbaru mengenai aktivitas motorik di
perifer. Dengan demikian ia dapat memperbaiki setiap kesalahan dalam perjalanan
gerakan volunter untuk memastikan bahwa gerakan tersebut dilakukan secara halus
dan tepat. Pola pengeksekusi berbagaijenis gerakan yang sangat banyak kemungkinan
Serebelum I 227

disimpan di serebelum, seperti pada komputer, sepanjang hidup individu, sehingga


dapat dipanggil kembali setiap saat. Dengan demikian, begitu kita telah mencapai
tahap perkembangan terlentu, kita dapat melakukan gerakan sulit yang telah dipelajari
secara cepat, relatif tidak memerlukan usaha, dan sesuai kehendak dengan cara
memanggil fungsi regulasi presisi di serebelum.
Fungsi serebelum berkisar dari koordinasi gerakan hingga pengolahan stimulus
sensorik dan infotmasi yang relevan terhadap memori. Diskusi lebih lanjut mengenai
aspek ini di luar cakupan buku ini.

Lesi Serefurosereber#m
Dari diskusi mengenai fungsi serebelum pada bagian sebelumnya dapat disimpulkan
bahwa lesi serebroserebelum tidak menimbulkan paralisis, tetapi menimbulkan
kerusakan berat pada eksekusi gerakan volunter. Manifestasi klinis selalu ipsilateral
terhadap lesi penyebabnya.

Dekonrposisi gerakan voiunter. Gerakan ektremitas ataksik dan tidak terkoordinasi,


dengan dismetria, disinergia, disdiadokokinesis, dan tremor saat melakukan gerakan
volunter (intention tremor). Abnormalitas ini lebih jelas pada ekstremitas atas di-
bandingkan pada ekstremitas bawah, dan gerakan kompleks terkena lebih berat di-
bandingkan gerakan sederhana. Dismetria, yaitu ketidakmampuan untuk meng-
hentikan gerakan terarah tepat pada waktunya, bermanifestasi (misalnya) sebagai
gerakanjari melewati lokasitargetQtast-pointing: overshoot; hipermetria). Disinergia
adalah hilangnya kerjasamayang tepat pada beberapa kelompok otot dalam eksekusi
gerakan tertenfu; masing-masing kelompok otot berkontraksi, tetapi tidak dapat
bekeria sama secara tepat. Disdiadokokinesia adalah gangguan gerakan bergantian
secara cepat akibat kerusakan koordinasi ketepatan waktu beberapa kelompok otot
antagonistik: gerakan seperti pronasi dan supinasi tangan secara cepat menjadi lambat,
terputus-putus, dan tidak berirama. Intention fiemor, atau-lebih populer-tremor
aksi, terutama terlihat pada gerakan langsung dan menjadi lebih berat ketika jari
semakin dekat dengan target.Dapat pula ditemukan tremor postural dengan frekuensi
2 3 Hz, terutama ketika pasien mencoba untuk mempertahankan tangan yang sedang
pronasi tepat di depan, dengan lengan terangkat.

Rebountl phenoilten(rn. Ketika pasien menekan tangan pemeriksa dengan kekuatan


maksimum dan pemeriksa tiba-tiba menarik tangannya, gerakan pasien tidak dapat
dihentikan seperti pada keadaan normal, dan lengannya akan terayun memukul
pemeriksa.

t{ipotonia dan hiporefleksia. Pada lesi akut hemisfer serebeli, resistensi otot terhadap
gerakan pasif menghilang, dan dapat terjadi postur yang abnotmal (misalnya, pada
tangan). Refleks otot intrinsik juga menghilangpada otot yang hipotonik.

Disartria dan disartrofonia patah-patah {scanning). Manifestasi ini terutama


timbul sebagai akibat lesi paravermis dan menggambarkan gangguan sinergi otot-otot
untuk berbicara. Pasien berbicara pelan dan terputus-pufus, dengan artikulasi yang
buruk, dan dengan penekanan yang abnormal dan datar pada setiap suku kata.
228 | Oiagnosls Topik Neurologi Duus

Gangguan Serebelum
lskemia dan Perdarahan Serebelum
Darah arteri mencapai serebelum melalui tiga afteri serebelaris: arteria serebeli
superior, arteria serebeli inferior anterior, dan arteria serebeli inferior posterior. Asal
dan perjalanan anatomis arteri tersebut dan manifestasi klinis yang khas pada oklusi
setiap pembuluh darah tersebut terdapat pada Bab I I hlm. 372. Manifestasi perdarahan
serebelum yang khas diperlihatkan pada hlm. 427 .

Tumor Serebelum
Tumor serebelum jaranghanya terbatas pada satu subdivisi serebelum.
Tumor serebelum jinak (seperti astrositoma pilositik) dapat menimbulkan masalah
dalam hal sering tumbuh hingga cukup besar sebelum menimbulkan gejala, karena
plastisitas serebelum. Papiledema, suatu tanda tidak langsung adanya massa intra-
kranial, dapat tidak terlihat untuk jangka waktu yang lama, terutama pada dewasa;
tanda ini terlihat pada sekitar l5oh anak yang terkena. Pada sebagian besar kasus
(90%), tumor serebelum awalnya bermanifestasi sebagai sakit kepala oksipitoservikal
dan mual serta muntah pada perut kosong (dry heaves). Gerakan memiringkan kepala
yang dipaksakan merupakan tanda klinis bahaya hemiasi tonsil serebeli melalui
foramen magnum.
Meduloblastoma adalah tumor ganas yang terutama mengenai anak dan dewasa
muda dan terjadi pada sepertiga seluruh tumor otak pada kelompok usia ini (8o/o dari
semua tumor otak tanpa memperhatikan usia). Tumor ini sering timbul dari atap
ventrikel keempat dan kemudian berkembang ke dalam bagian vermis lobus flo-
kulonodularis, kemungkinan bermetastasis ke regio otak lain dan medula spinalis
melalui cairan serebrospinal (drop metastases). Karena tumor jenis ini sering dimulai
di vestibuloserebelum, tanda awalnya yang khas adalah disekuilibrium: anak yang
menderita memiliki cara berjalanyanglebar, bergoyang-goyang, dan tersentak-sentak.
Manifestasi serebelar lainnya antara lain adalah ataksia, dismetria, asinergia, adia-
dokokinesia, dan tremor aksi yang perlahan-lahan timbul seiring dengan perkembangan
tumor lebih lanjut dan mulai mengenai bagian lateral serebelum (hemisfer). Pada fase
lanjut perlumbuhan tumor, sumbatan ventrikel keempat atau akuedukfus serebri
menyebabkan hidrosefalus oklusif, dengan tanda klinis hipertensi intrakranial
(Gambar 5.8).

Astrositoma dan hemangioblastoma. Manifestasi yang sama ditimbulkan oleh


astrositoma pilositik, jenis khas lain tumor fosa posterior yang timbul di dekat garis
tengah. Sebali\nya, hemangioblastoma pada penyakit von Hippel-Lindau dan astro-
sitoma kistik cenderung tumbuh di hemisfer serebeli dan, dengan demikian, menim-
bulkan ataksia apendikular dan gaze-evoked nystagmus sebagai manifestasi khasnya.
Serebelum I zzs

Neuroma akustik (mis., schwannoma vestibular). Tumor ini muncul dari sel Schwann
netnus kranialis kedelapan (biasanya bagian vestibularnya) dan dengan demikian
ditemukan di cerebellopontine angle. Tumor ini meluas secara perlahut dar' dapat
mencapai ukuran yang cukup besar, menimbulkan manifestasi klinis yang telah
dideskripsikan pada hlm. 171 .

Gambar 5.8 Meduloblastoma, terlihat pada gambaran MR T1-weighfed setelah pemberian


bahan kontras intravena. a. Tumor yang besar, berbatas tegas, dan menyengat kontras secara
homogen terlihat di bagian superior vermis. Tumor menekan venirikel keempat dan
menyebabkan hidrosefalus oklusif, yang bermanifestasi sebagai pembesaran kornu temporale
ventrikuli lateralis. b. Gambaran koronal menunjukkan asal tumor dari vermis superior dan
menunjukkan dilatasi ventrikel lateral yang jelas.

Gambar 5.9 Neuroma akustik, terlihat pada


gambaran MR T1-welghfed aksial setinggi meatus
akustikus internus, didapatkan setelah pemberian
bahan kontras secara intravena. Perhatikan
perluasan ekstrameatal dan intrameatal yang khas
pada tumor di sisi kiri, dengan ekspansi bagian
ekstrameatal (gambaran " ice-cream cone").
Diensefalon dan
Sistem Saraf
Otonom
Lokasi dan Komponen
...............
Diensefalon .....233

Talamus .......235
Epitalamus ...243

Subtalamus ...............
Hipotalamus ............... ....244

Sistem Saraf Otonom Perifer ...........256


&. ffiXwwxsw$m$wvx dmmx
S$s*wm Smrm$ ffi*wwxwsryx

Diensefalon terletak di antara batang otak dan telensefalon. Diensefalon memiliki


empat komponen: talamus, epitalamus, subtalamus, dan hipotalamus.
Talamus ditemukan pada kedua sisi ventrikel ketiga dan terdiri dari berbagai
nukleus dengan fungsi berbeda. Struktur ini merupakan stasiun relay uniltk se-
bagian besar jaras aferen yang naik ke korteks serebri. Beberapa jenis impuls
(misalnya, impuls nosiseptif) mungkin telah diterima, diintegrasikan, dan diberikan
warna afektif, dengan carayang lidak tepat, di talamus, tetapi pengalaman ke-
sadaran sesungguhnya tidak dibentuk hingga impuls sensorik mencapai korteks
serebri. Selain ifu, thalamus memiliki hubungan yang luas dengan ganglia basalia,
batang otak, serebelum, dan area kortikal motorik serebri dan dengan demikian
merupakan komponen utama sistem regulasi motorik.
Nukleus yang terpenting pada subtalamus adalah nukleus subtalamikus, yang
fungsinya berkaitan erat dengan ganglia basalia.
Epitalamus terutama terdiri dari epifisis (glandula pinealis/korpus pineale)
dan nukleus habenularis; berperan dalam regulasi irama sirkadian.
Bagian paling basal diensefalon adalah hipotalamus, yang mengoordinasikan
fungsi tubuh yang vital seperti respirasi, sirkulasi, keseimbangan cairan, suhu, dan
asupan nutrisi dan dengan demikian berada pada hierarki teratas organ regulasi
sistem saraf otonom. Struktur ini juga memengaruhi aktivitas kelenjar endokrin
melalui aksis hipotalamus-hipofisis.
Sistem saraf otonom berperan unfuk suplai persarafan organ intemal, pem-
buluh darah, kelenjar keringat, kelenjar saliva, dan kelenjar lakrimalis. Disebut
"otonom" karena fungsinya sebagian besar tidak bergantung pada kesadaran;
selain itu sistem saraf otonom juga (lebih jarang) disebut sistem saraf vegetatif.
Lengan aferemya di perifer terdiri dari dua bagian yang secara anatomi dan fung-
sional berbeda, sistem saraf simpatis dan parasimpatis. Lengan aferennya tidak
terbagi dengan cara seperti ini.
Karena fungsi diensefalon yang beragam, lesi diensefalon dapat memiliki
efek yang sangat bervariasi, tergantung pada lokasi dan luasnya lesi. Lesi talamus
menyebabkan hemiparesis dan defisit hemisensorik, gangguan pergerakan, gang-
guan kesadaran, dan sindrom nyeri, sedangkan lesi hipotalamus mengganggu
berbagai fungsi vital secara runggal atau kombinasi, dan menyebabkan disfungsi
endokrin,

232
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I ZfS

Lokasi dan Komponen Diensefalon


R,r-il+*si Posisi diensefalon tepat di bagian oral mesensefalon; diensefalon tidak ber-
lanjut di sepanjang aksis batang otak, tetapi menekuk ke arah rostral, sehingga terletak
di dekat aksis longitudinal serebri (Gambar 6.1). Diensefalon terletak di tengah otak,
di bagian ventral dan kaudal lobus frontalis, dan terletak di dekat bagian terbawah
ventrikel ketiga dari kedua sisi (Gambar 6.2).
Talamus membentuk bagian teratas dinding ventrikel ketiga, dan hipotalamus
bagian terbawahnya. Di dorsal, diensefalon berdekatan dengan korpus kalosum,
ventrikel lateral, dan hemisfer serebri (Gambar 6.2). Atap ventrikel ketiga dibentuk
oleh tela khoroidea yang tipis dan pleksus khoroideus yang melekat. Perluasan diense-
falon ke arah rostral dibatasi oleh lamina terminalis dan komisura anterior, perluasan
ke arah kaudalnya oleh komisura posterior, komisura habenularum, dan korpus
pinealis (epifisis). Foramen interventrikularis Monro, yang menghubungkan ventrikel
lateral dengan ventrikel ketiga, terdapat di kedua sisi bagian anterior hingga bagian
rostral talamus, tepat di bawah krus fornicis. Bagian basal diensefalon merupakan
satu-satunya bagian yang terlihat dari luar: dapat terlihat pada permukaan bawah otak
di antara khiasma optikum, traktus optikus, dan pedunkulus serebri. Struktur diense-
falon yang terlihat di area ini adalah korpus mamilare dan tuber sineteum, bersamaan
dengan infundibulumnya (tangkai hipofisis), yang mengarah ke bawah menuju ke-
lenjar hipofisis (Gambar 4.8, hlm. 114).
Kedua separuh bagian hipotalamus yang berhadapan satu sama lain menyeberangi
ventrikel ketiga berhubungan pada 10-80% kasus dengan adhesi intertalamik(massa

Forameninteryen- Septum Krus


trikulare(Monro) pelusidum fornises
Pleksus khoroideus ventrikel ketiqa

Stria medularis talami

Nukleus habenularis
l=
IE
Komisu ra rE
posterior lu
- Epifisis )-
Komisura anteriot

Lamrna
l\,4assa intermedia tektalis
Sulkus hipotalamikus
Lamina terminalis
Resesus optikus
Khiasma optikum
E Akuaduktus
_q Resesus infundibular serebri
o
o Hipofisis
.e
I
Neurohipofisis
Ventrikel
Tuber sinereum
keempat
Korpus mamilare

Gambar 6.1 Potongan sagital melalui diensefalon dan batang otak menunjukkan paut
mesensefalon-diensefalon dan struktur yang mengelilingi ventrikel ketiga.
234 | Oragnosrs Topik Neurotogi Duus

Korpus kalosum
Pleksus khoroideus ventrikel ketiga
Forniks

Pleksus khoroideus ventrikel latera is


Korpus nukleus kaudatus
Stratum zonale
Nukleus retikularis talamus
Lamina medularis internal dan
eksternal talamus
Talamus, kelompok nukleus lateral s
Talamus, kelompok nukleus sentromedianus
TdlamJS. kelompok nukleus medial,s
Ventrikel ketiga, massa intermedia

Globus palidus
Kapsula interna
Traktus optikus
Zona inserta
Traktus mamilotalamikus
Krus serebri
Nukleus

Gambar 6.2 Potongan koronal melalui diensefalon

intermedia) (Gambar 6.1), yang bukan merupakan jaras serabut {etapi merupakan
adhesi sekunder substansia grisea yang datang dari masing-masing sisi. Di lateral,
diensefalon berbatasan dengan kapsula interna.
Globus palidus secara embriologis merupakan bagian diensefalon, meskipun di-
pisahkan oleh kapsula interna (Gambar 8.4, hlm. 296) dan dengan demikian terletak
di ganglia basalia. Struktur ini akan dibahas bersamaan dengan ganglia basalia lainnya
pada Bab 8 (hlm. 293). Begitu pula, diskusi mengenai hipofisis (glandula pituitaria),
yang berhubungan dengan hipotalamus melalui infundibulum, akan dibahas pada
bagiat sistem saraf otonom (hlm. 256).
Silti*iiv{i,;i. Diensefalon memiliki komponen-komponen berikut (Gambar 6.1):
o Epitalamus, yang terdiri dari habenula dan nukleus habenularis, komisura
habenularum, epifi sis, dan komissura epitalamika (posterior).
o Talamus, kompleks neuron yang besar yang meliputi sekitar empat perlima
volume diensefalon.
o Hipotalamus, yang dipisahkan dari talamus oleh sulkus hipotalamikus, dan
mengandung berbagai kelompok neuron yang berbeda fungsi. Stmktur ini
merupakan pusat hierarki tertinggi ("ganglion kepala") sistem saraf otonom;
pada masing-masing sisi, kolumna fomisis berjalan turun melalui dinding
lateral hipotalamus dan berakhir di korpus mamilaris (lihat Gambar 6.8).
o Subthalamus, yang terutama terdiri dari nukleus subtalami (korpus Luysii,
Gambar 6.2) dan terletak di bawah talamus dan di dorsolateral korpus mami-
lare.
Diensefalon dan Slstem Saraf Otonom I

Talamus
Nuklei"
Membatasi sisi ventrikel ketiga, pada masing-masing sisi otak, terdapat kompleks
neuron yang besar dan berbentuk oval dengan diameter sekitar 3 x 1,5 cm. Kompleks
ini, talamus, bukan merupakan kumpulan sel yang sama, tetapi yang berbeda, dengan
fungsinya dan hubungan eferen dan aferennya masing-masing. Setiap separuh bagian
talamus (kanan dan kiri) terbagi menjadi tiga regio utama oleh lapisan tipis substansia
alba yang membentuk huruf Y (lamina medularis interna, Gambar 6.3). Nuklei
anteriores terletak di sudut hurufY tersebut, nuklei ventrolaterales di lateral, dan
nuklei mediales di medial. Nuklei ventrolaterales kemudian terbagi lagi menjadi
kelompok nuklear lateral dan medial. Nukleus ventralis meliputi nukleus ventralis
anterior (VA), nukleus ventralis lateralis (VL), nukleus ventralis posterolateralis
(VPL), dan nukleus posteromedialis (I/PM). Nukleus lateralis meliputi nukleus late-
ralis dorsalis dan nukleus lateralis posterior.Leblh ke arah kaudal, ditemukan pul-
vinar, dengan korpus genikulatum laterale dan mediale yang melekat pada sisi
bawahnya. Ada beberapa kelompok kecil neuron di dalam lamina medularis interna
(nuklei interlaminares), serta sebuah kompleks sel yang lebih besar, yang terletak di
sentral, nekleus sentromedianus (atau centre mddian). Di lateral, lamina medularis
eksterna memisahkan talamus dari kapsula interna; nukleus retikularis talami me-
rupakan lapisan sel tipis yang terletak berdekatan dengan lamina medularis eksterna
(Gambar 6.2).
Tiga kelompok nuklear utama (anterior, ventrolateral dan medial) secara sitologis
dan fungsional terbagi lagi menjadi sekitar 120 nukleus yang lebih kecil, nukleus
terpenting.terlihat pada Gambar 6.3. Masih belum ada standar yang sama unfuk pem-
bagian dan nomenklatur nukleus talami; nomenklatur yang ditampilkan pada Gambar
6.3 adalah yang ditemukan di Nomina Anatomica.

Posisi Nukleus Talami pada Jaras Asendens dan Desendens


Pada bab sebelumnya, jaras yang berjalan naik dari medula spinalis, batang otak, dan
serebelum ke korteks serebri telah dibicarakan sampai dengan talamus. Talamus
merupakan stasiun relay utama terakhir untuk semua impuls asendens (kecuali impuls
olfaktorius) sebelum melanjutkan ke korteks, melalui serabut talamokortikalis.
Gambar 6.4 menunjukkan terminasi berbagai jaras aferen pada setiap nukleus talami
yang berbeda, yang kemudian berproyeksi ke area kortikal yang sesuai (untuk pem-
bahasan lebih lanjut. lihat di bawah).
Seperti medula spinalis dan batang otak (misalnya, lemniskus medialis), nuklei
talami dan proyeksi talamokortikalis mempertahankan organisasi somatotropik
titik-ke-titik yang tepat.
$]ro.ar$+.si snresill$i eliln m*tts;:t*siflik" Nuklei talami yang menerima input dari area
tubuh perifer terlentu dan menghantarkan impuls kb area kortikal yang bersesuaian
(lapangan proyektif primer) disebut nuklei talaini spesifik (atau nuklei talami primer).
Nuklei talami yang berproyeksi ke area kortikal asosiasi unimodal dan multimodal
(nuklei talami sekunder dan tersier) juga termasuk nuklei spesifik. Sehingga perbedaan
sifat nuklei spesifik adalahproyeksi langsung ke kortel<s serebri.
236 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

/ Nukleus dorsalis iaterallis

Nukleus posterior lateralis


Nuklei intralaminares
Nuklei anteriores talamus Nukleus mediodorsalis

Nukleus ventralis anterior (VA) Nukleus


sentromedianus

Nukleus ventralis lateralis (VL)

Korpus genikulatum
medrale
Nukleus ventralis
posteromedialis (VPM) Korpus genikulatum
laterale

Gambar 6.3 Nuklei Talami. Diperlihatkan empat kelompok nuklear utama: kelompok anterior
(hijau), kelompok ventrolateral (diwarnai oleh berbagai gradasi warna biru), kelompok medial
(merah), dan kelompok dorsal, yang terdiri dari pulvinar (ungu) dan korpus genikulatum (gradasi
biru).

Sebaliknya, nuklei talami nonspesifik menerima input aferennya dari berbagai


organ sensorik yang berbeda, biasanya setelah sinaps penghubung di formasio retiku-
laris dan/atau salah satu nuklei talami primer. Serabut ini hanya berproyeksi secara
tidak langsung ke korteks serebri (misalnya, melalui ganglia basalia), termasuk area
asosiasi.

N u k Ie i Ta I a m i Speslflk da n H u b u n g a n- h u b u n g a n n ya

Nuklei dengan Hubungan ke Area Korlikal Primer

{1r'F'te,t;. Semua serabut somatosensorik berjalan naikdi dalam lemniskus medialis,


traktus spinotalamikus, traktus trigeminotalamikus, d11, dan berakhir di stasiun relay
di nuklei ventrioposteriores talami. Nukleus ventralis posterolateralis merupakan
stasiun relay untuk lemniskus medialis, sedangkan nukleus ventralis posteromedialis
merupakanslas iunrelay untuk aferen trigeminus.Nuklei ini, kemudian, memproyeksi-
kan serabut ke area korteks somatosensorik tertenfu (area 3a,3b, 1, dan 2, Gambar
6.4).
Selain itu, serabut gustatorik dari nukleus traktus solitarius berakhir di ujung
medial nukleus ventralis posteromedialis, yang kemudian berproyeksi ke regio post-
sentralis yang menutupi insula (Gambar 6.4).
-

Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I 237

Putamen

Lemniskus medialis

Traktus spinotalamikus

Gambar 6.4 Hubungan aferen dan eferen kelompok nukleus ventralis

f:,J+*"g;,nr Hijr!ik*i$ritiE}rir l+iilr"iulir. c'lr'{rq trt*"rrfluliri Korpus genikulatum medialis dan


lateralis juga merupakan salah satu di antara nuklei talami spesifik. Traktus optikus
berakhir di korpus genikulatum lateralis, yang menghantarkan impuls visual secata
retinotropik, melalui radiasio optika, ke korteks visual (area 17). Impuls auditorik di-
bawa di lemniskus lateralis ke korpus genikulatum medialis dan dihantarkan secara
238 | Oragnosrs Topik Neurotogi Duus

Nukleus mediodorsalis

Korpus genikulatum
mediale (pendenoaran)
Nukleusdorsalis Korpusgenikulatum
intermedius laterale (penglihatan)

Hipotalamus

Gambar 6.5 Hubungan aferen dan eferen kelompok nuklear medial (merah), dorsal (ungu/biru),
dan lateral (biru).

tonotropik, melalui radiasio akustika, ke korteks auditorik (giri temporales transversi


Heschl, arca 4l) di lobus temporalis (Gambar 6.5).
i\i#flqlectli -r'qrs*{,"it}l$
*rl$l {."$;ifi {itik$*[{s v6-'*ir{!'fi[;$ ;rffirfifli$r'. Nukleus ventralis oralis
posterior (v.o.p, bagian nukleus ventralis lateralis) menerima input dari nukleus
dentatus dan nukleus ruber melalui traktus dentikulotalamikus (Gambar 6.4) dan
berproyeksi ke kortek motorik (area 4), sedangkan nukleus ventralis oralis anterior
(vo.a) dan nukleus ventralis anterior (vA), yang keduanya juga merupakan anggota
kelompok nukleus ventralis, menerima input dari globus palidu.s dan berproyeksi ke
korteks premotorik (area 6aa dan 6aB) (Gambar 6.4).

Nuklei yang Berproyeksi ke Area Asosiasi Korteks Serebri


Nukleus anterior, nukleus medialis, dan pulvinar merupakan nuklei talami sekunder
dan tersier (Gambar 6.5,6.6), yaitu nuklei talami spesifik yang berproyeksi ke area
korteks asosiasi unimodal dan multimodal (hlm. 341). Nuklei tersebut sebagian besar
menerima inputnya tidak secara langsung dari perifer, tetapi setelah melewati relay
sinaptik, yang biasanya terletak di salah satu nuklei talami primer yang telah dibahas
di atas.
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I
239

Girus singuli
Forniks

Nukleus anterior

Kaput nukleus
kaudatus

Globus palidus

Traktus
mamilo-
talamikus

Formasio
retikularis

Gambar 6.6 Hubungan aferen dan eferen nukleus anterior (hijau) dan nukleus sentromedianus
(ingga)

hirrfr,l$ews a$x{'*rri#E (Gambar 6.6) secara timbal balik berhubungan dengan korpus
mamilare dan forniks melalui traktus mamilotalamikus (Vicq d'Azyr); memiliki
hubungan titik-ke-titik dua arah dengan girus cinguli (area 24) dan dengan demikian
merupakan bagian yang terintegrasi dengan sistem limbik, yang struktur dan fungsinya
dijelaskan pada Bab 7.

Siuir!*ws llrrr-*ire$is talami memiliki hubungan titik-ketitik dua arah dengan area
asosiasi lobus frontalis dan regio premotoris. Nukleus ini menerima input aferen dari
nuklei talami lain (nukleus ventralis dan intralaminaris), dan dari hipotalamus, nukleus
mesensefali, dan globus palidus (Gambar 6.5).

Destruksi nukleus medialis oleh sebuah tumor atau proses lainnya menyebabkan
sindrom lobus frontalis dengan perubahan kepribadian (hilangnya representasi-diri,
seperti yang telah dijelaskan oleh Hassler), seperti yang ditemukan setelah leukotomi
frontal-prosed:or psychosurgical. yang saat ini jarang atau hampir tidak pemah di-
lakukan, yaitu berupa lesi yang dibuat di substantia albayang dalam di lobus frontalis.
Impuls viseral yang mencapai nukleus ini melalui hipotalamus memengaruhi keadaan
afektif individu, menyebabkan rasa kesejahteraan atau kesedihan, mood balk atau
buruk, dan sebagainya.
240 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

$?uivi**ar memiliki hubungan titik-ketitik secara timbal-balik dengan area asosiasi


lobus parietalis dan lobus oksipitalis (Gambar 6.5). Area asosiasi ini dikelilingi oleh
korteks somatosensorik, visual, dan auditorik primer dan dengan demikian kemung-
kinan berperan penting pada pengumpulan berbagai jenis informasi sensorik yang
datang. Pulvinar menerima input neural dari nuklei talami lain, terutama nuklei intra-
laminares. l

Sieakl*i $*$,pv"r+i+;::'i Nukleus lateralis dorsalis dan nukleus lateralis posterior tidak
menerima input neural apapun dari luar talamus dan hanya berhubungan dengan
nuklei talami lain. Dengan demikian struktur ini disebut nuklei integratif.

Nuklei Thalami Nonspesifik dan Hubungan-hubungannya


Nill.i{ri iilfrcanmq}rinii}a'p;. Nuklei intralaminares adalah komponen sistem proyeksi
talami nonspesifik yang terpenting. Nuklei ini terletak di dalam lamina medularis
intema, dan yang terbesar di antara nuklei tersebut adalah nukleus sentromedianus.
Kompleks sel ini menerima input aferennya melalui serabut asendens dari formasio
retikulqris batang otak dan nukleus emboliformis serebeli, serta globus palidus
medialis dan nuklei talami laimya. Serabut-serabut ini tidak berproyeksi ke korleks
serebri tetapi menuju ke nukleus kaudatus, putamen, dan globus palidus (Gambar
6.6). Serabut tersebut kemungkinan juga mengirimkan impuls eferen secara difus ke
selumh nuklei talami, yang kemudian, berproyeksi ke area sekunder korteks serebri
yang luas. Nukleus sentromedianus merupakan komponen yang penting pada kom-
pleks sel intralaminaris, yang membentuk bagian talamik ascending reticular activa-
ting system (ARAS atat sistem kewaspadaan, hlm. 241). Bagian lain sistem ke-
waspadaan ini kemungkinan melibatkan subtalamus dan hipothalamus.

Fungsi Talamus
Fungsi talamus sangat rumit karena banyaknya jumlah nukleus yang dimilikinya dan
hubungan aferen dan eferemya yang sangat bervariasi.
o Pertama-tama, talamus merupakan titik pertemuan subkortikal terbesar unfuk
semua impuls sensorik proprioseptif dan eksteroseptif.
o Selain itu, struktur ini merupakan stasiun relay untuk semua impuls yang
timbul di reseptor sensorik kutaneus dan reseptor sensorik viseral, impuls
auditorik dan visual, dan impuls dari hipotalamus, serebelum, dan formasio
retikularis batang otak; semua impuls ini diproses di talamus sebelum ditrans-
misikan ke struktur lainnya. Talamus mengirimkan komponen eferen kecil ke
striatum, tetapi sebagian besar outputnya berjalan ke korteks serebri. Semua
impuls sensorik (selain impuls olfaktori) harus berjalan melewati talamus
sebelurn dapat disadari. Dengan demikian, talamus dulu disebut'pintu gerbang
kesadaran", meskipun persepsi bau yang disadari menunjukkan bahwa konsep
ini tidak sempurna dan kemungkinan menyesatkan.
o Namun, talamus bukan serta mefta sebagai stasiunrelay,tetapi pusat integrasi
dan koordinasi yang penting; keempat impuls aferen berbagai modalitas, dari
regio tubuh yang berbeda, diintegrasikan dan diberikan pewanraan afektif.
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I 241

Substrat neural fenomena dasar tertentu seperti nyeri, rasa tidak senang, dan
rasa nyaman telah terdapat di talamus sebelum ditransmisikan ke atas menuju
korteks.
o Melalui hubungan timbal-baliknya (lengkung umpan-balik) dengan korleks
motorik, beberapa di antaranya melewati ganglia basalia dan serebelum,
talamus memodulasi fungsi motorik.
o Beberapa nuklei talami juga merupakan komponen ascending teticulut
ativating system (ARAS), sistem kewaspadaan spesifik yang berasal dari
nukleus yang secara difus terletak di sepanjang formasio retikularis batang
otak. Impuls pengaktivasi dari ARAS dihantarkan oleh nuklei talami tefientu
(nukleus ventralis anterior, nukleus intralaminaris fterutama nukleus senho-
median], nukleus retikularis) ke seluruh neokorteks. ARAS yang intak penting
untuk kesada rarr y ang normal.

Sindrom Lesi Talamik


Manifestasi klinis lesi talamik bergantung pada lokasi pastinya dan luasnya lesi karena
firngsi masing-masing nuklei talami sangat berwariasi.
Lesi nukleus ventralis anterior dan nukleus intralaminaris. Nukleus ventralis ante-
rior (VA), nukleus intralaminaris, dan nukleus retikularis adalah nuklei "pengaktivasi"
nonspesifik. Nukleus tersebut berproyeksi secara difus ke lobus frontalis (nukleus
ventralis anterior, lihat Gambar 6.4, hlm. 237) dan seluruh neokorleks (nukleus intra-
laminaris), dan nukleus tersebut berfungsi untuk memodulasi respons kortikal. Jaras-
jaras ini merupakan komponen ascending reticular activating system (ARAS). Lesi di
area ini, terutama lesi bilateral, menyebabkan gangguan kesadaran dan atensi, dan,
jika meluas hingga ke tegmentum mesensefali, terjadi kelumpuhan tatapan (gaze)
vertikal. Yang lebih jarang, lesi paramedian dapat menyebabkan agitasi, disforia, atau
konfusi akut. Lesi terisolasi pada nukleus ventralis anterior dengan gangguan aktivasi
kortikal frontalis dilaporkan menimbulkan gangguan perilaku volunter; lesi di sisi
kanan pada area ini juga dilaporkan menyebabkan gangguan mood yang lebih kom-
pleks, misalnya keadaan manik dan logorea, atav, dapat pula delirium dengan perilaku
yang aneh dan tidak sesuai. Lesi medial bilateral dapat menimbulkan amnesia semen-
tara dengan atau tanpa anosognosia.
Lesi nukleus ventralis. Seperti yang telah dibahas di atas, nukleus ventralis pos-
terior merupakan stasiun relay un,ttk impuls sensorik khusus, yang kemudian di-
hantarkan ke area korteks primer yang sesuai. Lesi nukleus ini menimbulkan defisit
spesifik salah satu atau beberapa modalitas sensorik, sebagai berikut'
o Lesi nukleus ventralis posterolateralis menyebabkan gangguan sensasi raba
dan propriosepsi kontralateral, sertaparestesia ekstremitas, yang dapat dirasa-
kan seakan-akan ekstremitas membengkak atau terasa berat yang abnormal.
o Lesi yang mengenai bagian basal nukleus ventralis posterolateralis danl
atau nukleus posteromedialis dapat menimbulkan sindrom nyeri yang hebat
selain defisit sensorik yang telah dideskripsikan ("nyeri talamik", kadang-
kadang di area anestetik-"anesthesia dolorosa"; lihat Presentasi Kasus l).
242 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

o Lesi nukleus ventralis lateralis terutama menimbulkan manifestasi motorik,


karena nukleus ini terutama berhubungan dengan area motorik primer dan
sekunder korteks serebri, dan ke serebelum dan ganglia basalia.
o Lesi akut nukleus ventralis lateralis dan regio subtalamik di sekitarnya dapat
menimbulkan "kelemahan" sentral yang berat, yang pada pemeriksaan perifer
langsung tidak menunjukkan kelainan kekuatan otot kasar (misalnya, melawan
tahanan) ("thalamic astasia"). Pasien jatuh ke atah yang berlawanan dengan
sisi lesi dan mungkin tidak dapat duduk tanpa bantuan. Manifestasi seperti itu
timbul secara sendiri-sendiri ataupun bersamaan dengan transient thalamic
neglect, yaitu baik fungsi motorik maupun sensorik terabaikan (neglect) sist
kontralateral I esi. Thalamic neglect, akibat keterlibatan serabut talamokorlikalis
yang berproyeksi ke lobus parietalis, biasanya bersifat sementara dan hampir
selalu pulih sempunra.
o Lesi yang mengenai proyeksi dentato-rubro-talamikus nukleus ventralis
lateralis (V.o.p.) menyebabkan hemiataksia kontralateral dengan tremor saat
aktivitas, dismetria, disdiadokokinesia, danrebound patologis. Temuan tersebut
dapat memberikan kesalahan persepsi berupa suatu lesi serebelar.

Sindrorn Vaskular Talamik


Talamus diperdarahi oleh empat arteri (hlm. 384). Gangguan suplai darah arterial
pada masing-masing distribusi ini menyebabkan sindrom yang khas, seperti yang
akan dibahas pada Bab 11,h1m.372.

Presentasr Kasus 1: Sindrom Nyeri Talamik Pasca-


Perdarahan Ganglia Basalia
Seorang guru laki-laki berusia 51 tahun sensasi posisi sisi kiri tubuh. Pemeriksaan
sedang mendatangi pemakaman temannya CT scan menunjukkan perdarahan akut di
ketika ia tibatiba merasakan dan mengeluh- ganglia basalis kanan. Setelah enam bulan,
kan mual dan sakit kepala berdenyut. la ber- hemiparesis dan defisit hemisensorik pasien
diri di bawah terik sinar matahari saat pem- hampir pulih sempurna, dan ia dapat bermain
bacaan doa dan orang lain yang mendatangi tenis kembali. Namun, pada waktu yang
pemakaman tersebut awalnya mengira pa- sama, ia mulai merasakan sedikit serangan
sien hanya pingsan. Ketika ia masih tidak nyeri paroksismal dan disestesia di area
dapat berdiri tanpa bantuan dan terus- yang sebelumnya hipestesi di sisi kiri tubuh.
menerus mengeluh sakit kepala berdenyut Sensasi abnormal ini sebagian bersifat elek-
sepuluh menit kemudian, mereka memanggil trik. Scan MRI kepala pada saat ini hanya
ambulans. Dokter gawat darurat yang datang menunjukkan sedikit sisa perdarahan sebe-
menemukan tekanan darah arteri 2201120 lumnya, dengan pembeniukkan kista di iala-
mmHg dan kdlemahan pada lengan kiri dan mus kanan. Nyeri mengalami perbaikan
seluruh tungkai kiri, dan pasien dibawa ke dengan terapi karbamazepin dan amitriptilin
rumah sakit. Pemeriksaan saat masuk me- tetapi kembali terasa saat pasien mencoba
nunjukkan hemiparesis kiri tipe sentral untuk menghentikan obat. Obat tersebut
dengan peningkatan refleks tendon dalam, akhirnya dihentikan secara perlahan-lahan
serta hipestesia dan hipalgesia di dekat garis tiga tahun kemudian.
tengah, palanestesia, dan defisit ringan pada
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I

Epitalamus
Epitalamus terdiri dari habenula dengan nukleus habenularis, komisura habenu-
larum, stria medularis, dan epifisis. Habenula dan nukleus habenularis membentuk
stasiun relay sistem olfaktori yang penting. Serabut olfaktori aferen berjalan melalui
stria medularis talami ke nukleus habenularis, yang membentuk proyeksi eferen ke
nukleus otonom (salivatorik) batang otak, dengan demikian berperan penting pada
asupan nutrisi.

Epifisis (glandula pinealis) terdiri dari sel-sel khusus, yang disebut pinealosit. Garam
kalsium dan magnesium disimpan di epifisis dari sekitar usia 15 tahun, membuat
struktur ini terlihat dengan radiografi polos tengkorak (penanda garis tengah yang
penting sebelum era CT dan MRI). Tumor epifisispada anak-anak kadang menyebabkan
pubertas prekoksia; sehingga organ ini dianggap menghambat maturasi seksual dalam
cara tertentu, dan destruksi jaringan epifisis dapat menghilangkan inliibisi ini. Pada
vertebrata tingkat rendah, epifisis adalah organ yang sensitif,cahaya yaflg mengatur
irama sirkadian. Pada primata, cahayatidak dapat menembus tengkorak, tetapi epifisis
tetap menerima input visual secara tidak langsung yang berkaitan dengan siklus gelap-
terang. Impuls aferen yang berjalan dari retina ke nukleus suprakhiasmatikus hipo-
talami, dari sini impuls kemudian dilanjutkan ke nukleus intermediolateralis dan
melalui serabut postganglionik rantai simpatis servikal, ke epifisis.

Subtalamus
{,oFiasi darn }<*mlprursu:m. Subtalamus ditemukan tepat di kaudal talamus pada fase
awal perkembangan embriologis dan kemudian bergerak ke lateral ketika otak
berkembang. Subtalamus terdiri dari nukleus subtalamikus, bagian globus palidus
(lihat hlm. 293), dan berbagai kumpulan serabut yang berjalan melewatinya dalam
perjalanannya ke talamus, temasuk lemniskus medialis, traktus spinotalamikus, dan
haktus trigeminotalamikus. Semua traktus ini berakhir di regio ventroposterior talami
(Gambar 6.4, hlm. 237). Substansia nigra dan nukleus ruber membatasi subtalamus di
bagian anterior dan posterior. Serabut traktus dentatotalamikus berjalan di area pre-
rubral H1 Forel dan berakhir di nukleus ventro-oralis posterior talami (bagian nukleus
ventralis lateralis, VL); serabut dari globus palidus berjalan di dalam fasikulus lenti-
kularis (fasikulus Forel H2) ke nukleus ventral-oralis anterior (bagian VL lainnya)
dan nukleus ventralis anterior (VA). Traktus-traktus ini bergabung di arah rostral di
ansa lentikularis. Subtalamus juga mengandung zona inserta, kelanjutan formasio
retikularis mesensefali ke arah rostral. Hubunganutamaputamen, palidum, subtalarnus,
dan talamus diperlihatkan pada Gambar 6.7 .

Nukleus subtalami (korpus Luysii), secara fungsional, merupakan komponen


R;"srrugsi"
ganglia basalia dan memiliki hubungan timbal-balik dengan globus palidus (hlm.
293). Lesi nukleus subtalami mengakibatkan hemibalismers kontralateral (hlm. 304).
244 | Oiagnosrs Topik Neurotogi Duus

Fasikulus Nukleussentromedial Gambar 6.7 Hubungan serabut di


talamikus talamus subtalamus- MD = nukleus dorsalis
medialis talami; VL = nukleus
ventralis lateralis; lC = kapsula
interna
Putamen

Fasikulus
Ientikularis

Fasikulus
subtalamikus
L Gtobus patidus
Nukleus basalis
Meynert
Zona inserta
Ansa lentikularis
Nukleus Su bstansia
subtalamikus inominata

Flipotalannus
Lokasi dan Komponen
Hipotalamus (Gambar 6.8) terdiri dari substansia grisea di dinding ventrikel ketiga
dari sulkus hipotalamikus ke bawah dan di dasar ventrikel ketiga, serla infundi-
bulum dan korpus mamilare. Hipofisis lobus posterior, atau neurohipofisis, juga
dianggap sebagai bagian hipotalamus; strukfur ini dianggap sebagai pembesaran
ujung kaudal infundibulum. Sebaliknya, hipofisis lobus anterior sama sekali tidak
berasal dari neuroektoderm, tetapi dari kantung Rathke, penonjolan ujung rostral
saluran cerna primitif. Kedua lobus hipofisis, meskipun berdekatan satu dengan yang
lain, tidak berhubungan secara fungsional. Sisa kantung Rathke di regio sela dapat
berkembang menjadi tumor, misalnya kraniofaringioma.
Kolumna fomisis, ketika berjalan turun melalui hipotalamus ke korpus mamilare
pada kedua sisi, membagi hipotalamus masing-masing sisi menjadi segmen medial
dan segmen lateral (Gambar 6.8). Segmen lateral mengandung berbagai kelompok
serabut, termasuk medial forebrain bundle (fasikulus medialis telensefali), yang ber-
jalan dari basal area olfaktori ke mesensefalon. Struktur ini juga mengandung nuklei
tuberales laterales (lihat di bawah). Sebaliknya, segmen medial mengandung beberapa
nuklei, baik yang dapat dibedakan maupun yang tidak dapat dibedakan (Gambar 6.8a-
c), yang terbagi menjadi kelompok nuklear anterior (rostral), medial (tuberal),
dan posterior (mamilar).

Nuklei Hipotalami
ff*i-*rl+in'ir6l':fra *mtrak*,n" ;iaaE'dq:r'i,ur'. Anggota kelompok ini yang penting adalah nukleus
preoptikus, nukleus supraoptikus, dan nukleus paroventrikularls (Gambar 6.8). Kedua
nukleus terakhir berproyeksi melalui traktus supraoptiko-hipofisis, ke neurohipofisis
(lihat Gambar 6.10 dan 6.11).
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I 245

----_---|
Nukleus paraventrikularis
Nukleus preoptikus
Nukleus dorsomedialis
/o/c

\\\\\\\N
Nukleus posterior
Nukleus supraoptikus

Nukleus ventromedialis
Nukleus infundibularis
Nukleus tuberalis
Neurohipofisis

Traklus optikus
Nukleus ventromedialis
Nukleus dorsomedialis
Area lateralis
Area dorsalis
Nukleus
supra-
optikus

Area lateralis
Area medialis Khiasma optikum

Gambar 6.8 Nuklei hipotalami. a. Tampak lateral. b dan c potongan koronal pada dua bidang
yang berbeda.

Kelomrgreih s!$tr{lr&s" E!}e{t;sl. Anggota kelompok ini yang penting adalah nukleus
infundibularis, nukleus tuberalis, nukleus dorsomedialis, nukleus ventromedialls, dan
nukleus lateralis (atau nukleus tuberomamillarls) (Gambar 6.8).

Kelrrrnpnk $utr{leqr p*}$teri&r. Kelompok ini meliputi nukleus mamilaris (nukleus


supramamilaris, nukleus mamilaris, nukleus interkalatus, dan lain-lain) dan nukleus
posterior (Gambar 6.8). Area ini dinamakalzonadinamogenik (Hess), dari tempat ini
sistem sarafotonom dapat segera diaktivasi, jika diperlukan.
246 | Dlagnosrs Topik Neurologi Duus

Proyeksi Aferen dan Eferen Hipotalamus


Hubungan neural hipotalamus (Gambar 6.9 dan 6.10) sangat banyak dan rumit. Untuk
melaksanakan fungsinya sebagai pusat koordinasi semua proses otonorn tubuh (hlm.
249), hipotalamus harus berkomunikasi melalui jaras aferen dan eferen dengan
berbagai area sistem saraf yang berbeda. Informasi dari dunia luar mencapai struktur
ini melalui jaras visual, olfaktori, dan kemungkinan juga melalui jaras auditorik.
Adanya aferen kortikal menunjukkan bahwa hipotalamus juga dapat dipengaruhi oleh
pusat yang lebih tinggi. Hubungan utama hipotalamus adalah dengan girus cinguli
dan lobus frontalis, formasio hipokampus, talamus, ganglia basalia, batang otak, dan
medula spinalis.
Beberapa hubungan aferen yang lebih penting (Gambar 6.9) akan dibicarakan
pada bagian berikut.

Jaras Aferen
.iif*o:.i,];;r*r.,lr*;'rrLir'*ft; *r;,',t,r*#s {lh'*;iitl.i$ur s:tt+:;.f-'iiliLi+ {*ii+.lnl"t:.r{'rliii berasal dari basal area
olfaktori basal dan nukleus septalis dan berjalan sebagai rantai neuron melalui hipo-
talamus (area lateralis) hingga tiba di formasio retikularis mesensefali. Di sepanjang
perjalanannya, serabut ini membentuk serabut kolateral ke nukleus preoptikus, nukleus
dorsomedialis, dan nukleus ventromedialis, Medial forebrain bundles memiliki
hubungan timbal-baiik anlaraarea nuklear olfaktori dan area nuklear prdoptikus serla
mesensefalon. Struktur ini juga memiliki fungsi olfakto-viseral dan olfakto-somatik.

/- . N/assa
\.-] intermedia

Fasikulus medialis telensefalr


(dari regio paraolfaktori) .l
Nukleus dorsomedialis

Nukleus ventromedialis

Amigdala

Hipokampus

Gambar 6.9 Hubungan aferen utama hipotalamus (gambaran sklematik)


Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I 247

f*rmi*rrl+:s berasal dari amigdala di lobus temporalis, kemudian membentuk


5ifr"fr*e
lengkungan di atas talamus, yang berakhir di area preoptikus dan ke nukleus hipotalami
anterior. Berkas serabut ini diduga menghantarkan informasi olfaktori, sefia impuls
yang berkaitan dengan mood dan dorongan.

$i*rmiiqs menghantarkan serabut kortikomamilaris yang berasal dari hipokampus dan


subikulum dan berjalan ke korpus mamilare, dengan kolateral ke nukleus preoptikus,
nukleus anterior talarni, dan nukleus habenularis. Fomiks merupakan jaras penting
pada sistem limbik (hlm. 278). Ketika struktur ini melewati permukaan dorsal pulvinar,
beberapa serabutnya menyilang garis tengah dan bergabung dengan forniks kontra-
lateral (komisura fomicis, psalterium).
Pada level psalterium, kedua forniks terletak di bawah splenium korpus kalosum,
di tempat ini biasanya forniks tidak langsung terlihat pada spesimen otak yang tidak
terpotong. Lesi pada area psalterium sering mengenai kedua forniks, karena kedua
struktur yang tipis ini terletak berdekatan pada titik ini. Defisit fungsional yang serius
yang disebabkan oleh lesi limbik bilateral akan dibahas di bawah pada hlm. 285.

$yatpltans n'isr$"*{ *rnr:i}q$rygr$ dari sistem saraf otonom perifer dan dari nukleus traktus
solitarius (pengecapan), mencapai hipotalamus melalui berbagai jaras: melalui nukleus
relay di formasio retikularis batang otak, dari nukleus tegmentalis dan nukleus inter-
pedunkularis, melalui hubungan timbal-balik di medial forebrain hundle, melalui
fasikulus longitudinalis dorsalis, dan melalui pedunkulus korporis mamilaris (Gambar
6.9 dan 6.10). Informasi somatosensorik dari zona erogen (genitalia dan puting susu)
juga mencapai hipotalamus melalui jaras ini dan menginduksi reaksi otonom.

Akhirnya, in6*lat :lf'erem i*in mencapai hipotalamus dari nukleus medialis talami,
neokofieks orbitofrontalis, dan globus palidus.

Jaras Eferen
S*r*lbl*t *Serc'm il;*ir*fe.nm, tl{.*t*. Proyeksi eferen terpenting dari hipotalamus ke
batang otak adalah fasikulus longitudinalis dorsalis (Schritz), yang mengandung
serabut yang berjalan ke dua arah, dan mediul forebrain bundle (Gambar 6.9 dan
6. 10). Impuls hipotalamik yang ber.jalan di jaras,ini melewati beberapa relay sinapllk,
terutama di formasio retikularis, hingga mencapai nukleus parasimpatis di batang
otak, temasuk nukleus okulomotorius (miosis), nukleus salivatorius superior dan
inferior (lakrimasi, salivasi), dan nukleus dorsalis nervi vagi. Impuls lainnya berjalan
ke pusat otonom di batang otak yang mengoordinasikan fungsi sirkulasi, respirasi,
dan pencernaan (dll), serta ke nukleus motorius nervi kranialis yang berperan untuk
makan dan minum: nukleus motorius nervi trigemini (mastikasi), nukleus nerwi
fasialis (ekspresi wajah), nukleus ambiguus (menelan), dan nukleus nervi hipoglosi
(menjilat). Imfuls lain yang berasal dari hipotaiamus, dihantarkan melalui meduia
spinalis melalui serabut retikulospinalis, memengaruhi aktivitas neuron spinal yang
berperan pada regulasi suhu (rnenggigil).

F'ss{kulus xreamatff+t*gm*#ftf$iis (Gambar 6.10) berjalan dari korpus mamilare ke


tegmenfum mesensefali, dan kemudian menuju formasio retikularis.
248 | Dlagnosrs Topik Neurotogi Duus

Traktus
mamilotalamikus
Stria medularis

t/
t' ----
t/.
a'
l\,4assa
inlermedia
N ukleus
paraventriku laris
Nukleus
supraoptikus
Traktus supra-
optikohipofisialis
Traktus
Traktus
retrofleksus
tuberohipofisis
(fasikul us

Traktus
Neurohipofisis mamilo-
tegmentalis

Gambar 6.10 Hubungan eferen utama hipotalamus (gambaran skematik)

'l r*[,;trur+ il{lirru"f iil{}f i,itti{uiiq*:t (Vicq d'Azyr) secara timbal-balik menghubungkan hipo-
talamus dengan nukleus anterior talami, yang akibatnya, secara timbal-balik ber-
hubungan dengan girus cinguli (Gambar 6.6). Nukleus anterior talami dan girus
cinguli merupakan komponen penting sistem limbik. Fungsi utama sistem limbik
dikatakan untuk mengatur perilaku afektif sehingga menunjang ketahanan hidup
seseorang dan spesies (Maclean 1958; lihat hlm.276).
'[+"*"{,;tr*$
l{irg!i]:'r:i,i}ilr{ifid{}-}*ig.rtlfilliu telah dibahas sebagai jaras eferen ke neurohipofisis.
Neuron di nukleus supraoptikus dan nukleus paraventrikularis menghasilkan hormon
oksitosin dan vasopresin (hormon antidiuretik), yang dibawa di sepanjang akson
traktus supraoptiko-hipofisis ke neurohipofisis, dan kemudian dilepaskan di sana, dari
akson terminal, ke dalam peredaran darah (Gambar 6.10 dan 6.11). Neuron di nukleus
ini dengan demikian dapat dibandingkan dengan sel-sel penghasil-hormon di organ
lain, dan disebut sebagai sel neurosekretorik. Oksitosin dan vasopresin terutama mem-
berikan efeknya pada sel di luar sistem saraf; oksitosin menginduksi kontraksi otot
polos uterus dan glandula mamaria, sedangkan vasopresin menginduksi pengambilan
kembali (reup.take') air melalui sel epitelial tubulus renalis (lihatjuga hlm. 251).

Hubungan Fungsional Hipotalamus dengan Adenohipofisis


Tidak ada hubungan neural langsung antara nukleus hipotalami dan adenohipofisis.
Namun, sudah sejak lama diketahui bahwa hipotalamus memberikan pengaruh yang
besar kepada sel-sel endokrin adenohipofisis. Berkas serabut dari nuklei tuberales
membawa releasing factors dan release-inhibiting .factors ke eminensia mediana
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I ZAS

Gambar 6.11 Lobus posterior


hipofisis (neurohipofisis).
Serabut neurosekretorik
mencapai lobus posterior secara
langsung melalui traktus
supraoptiko-hipofisis.
Anyaman kapiler
Sel nukleus supraoptikus

a. supraoptikus

Khiasma optikum

Akson neuron
neurosekretoris
dengan hormon
(ADH, oksitosin)

a. Hipofisialis
inferior

melalui transpor intra-aksonal; kemudian, eminensia mediana berhubungan dengan


adenohipofisis melalui anyaman vaskular portal. Hipotalamus mengatur sekresi
hormon adenohipofi sis melalui mekanisme ini (Gambar 6.12; Iihat hlm. 252).

Fungsi Hipotalamus
Hipotalamus secara hierarkis merupakan organ regulasi terlinggi ("head ganglion")
sistem saraf otonom. Struktur ini berperan penting pada berbagai sirkuit regulasi
untuk fungsi tubuh yang vital seperli suhu, frekuensijantung, tekanan darah, respi-
rasi, dan asupan makanan sefta cairan. Fungsi regulasi ini dilakukan sebagian besar
secara tidak disadari oleh bagian individu, yaitu secara otonomis. Hipotalamus juga
mengatur sistem hormon yang penting melalui aksis hipotalamus-hipofisis dan
mengoordinasikan interaksi endokrin dan sistem saraf otonom. Fungsi dasar yang
dikontrol oleh lripotalamus akan dibahas secara singkat dan terpisah pada bagian ini.

Regulasi Suhu
Regio preoptika anterior hipotalami mengandung reseptor spesifik untuk menjaga
suhu internal yang konstan (homeostasis se.r/rzr). Respons fisiologis terhadap perubahan
suhu (vasokonstriksi dan menggigil pada suhu yang rendah, vasodilatasi dan ber-
keringat pada suhu tinggi) diatur oleh sirkuit di hipotalamus posterior.
250 I OraErnosls Topik Neurotogi Duus

Komissura anterior
-
Serabut saraf aferen

Anyaman kapilar di sekitar


\- - sel neurosekretoris
hipotalamus

Sistem Serabut yang membawa


portal hipofisis
(releasing factors)
dari sel hipotalamus
Khiasma
optikum

a. hipofisialis a. Hipotalamika
superior

Adeno-
hipofisis

Sinusoid
Sel kromofob (7)
Sel basofil (p dan tl)
Sel ensofil (a)

Pars intermedia

Tirotropin, adenokortikotropin,
gonadotropin, somatotropin, dll
*
{
I
w
Kelenjar sekretorjs internal:
tiroid, adrenal, testis,
ovarium, dll
i
i
'@

Kortikosteroil, testosteron,
estrogen, progesteron,
hormon tiroid

Sirkulasi darah

Gambar 6.12 Lobus anterior hipofisis (adenohipofisis). Releasing hormones dan release-
inhibiting hormones dihasilkan oleh hipotalamus dan berjalan melalui serabut neurosekretorik
ke anyaman kapilar pertama di area eminensia mediana (regio neurohemal), tempat masuknya
ke peredaran darah. Hormon-hormon tersebut kemudian dibawa di dalam peredaran darah ke
adenohipofisis, melalui anyaman kaprler kedua yang tepat berdekatan dengan sel-sel kelenjar
penghasil-hormon (sistem portal hipofisis). Dengan demikian, sekresi hormon oleh lobus
anterior hipofisis diatur melalui peredaran darah.
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I ZSt

Gangguan regulasi suhu. Disfungsi regio preoptika anterior hipotalami (misalnya,


yang disebabkan oleh cedera otak traumatik atau perdarahan) dapat menimbulkan
hipertermia sentral. Disfungsi regio posterior dapat menimbulkan hipotermia atau
poikilotermia (fluktuasi suhu tubuh lebih dari 2'C secara cepat); lesi penyebab yang
mungkin meliputi tumor di hipotalamus (kraniofaringioma, glioma), ensefalopati
Wemicke, dan hidrosefalus.

Regulasi Frekuensi Jantung dan Tekanan Darah


Hipotalamus memengaruhi sistem saraf otonom secara langsung melalui jaras
desendens yang akan dibahas di bagian sistem sarafotonom (hlm. 256).
Sistem saraf simpatis diatur oleh bagian ventromedialis dan posterior hipotalami
(hlm. 259). Stimulasi area-area tersebut menginduksi peningkatan frekuensi jantung
tekanan darah, dilatasi pupil, vasokonstriksi capillary beds, vasodilatasi di otot rangka,
dan ekspresi ketakutan atau kemarahan.
Sistem sarafparasimpatis (hIm.262),sebaliknya, diregulasi olehbagianparaventri-
kularis dan anterior atau lateralis hipotalami. Stimulasi area-area tersebut mencetuskan
penurunan frekuensi jantung dan tekanan darah serta konstriksi pupil. Stimulasi area
parasimpatis posterior meningkatkan aliran darah ke kandung kemih dan mengurangi
aliran darah ke otot rangka.

Reg u I asi Kesei m


bangan Cai ra n
Osmoreseptor hipotalamik terletak di nukleus supraoptikus dan nukleus paraventri-
kularis. Nukleus tersebut terstimulasi oleh dehidrasi intraselular, dengan peningkatan
konsentrasi natrium intraselular, atau dehidrasi ekstraselular, peningkatan konsentrasi
angiotensin II di darah kapiler hipotalamik; stimulasi tersebut mengakibatkan sekresi
ADH (hornon antidiuretik, vasopresin). Sebaliknya, peningkatan volume intravaskular
menstimulasi reseptor volume perifer, akhirnya menimbulkan inhibisi sekresi ADH.
Gangguan keseimbangan cairan. Iika90o/o atau lebih neuron nukleus supraoptikus
dan nukleus paraventrikularis rusak atau mengalami disfungsional (misalnya, oleh
proses granulomatosa, lesi vaskulaq trauma, atau infeksi), lalu ADH tidak lagi dapat
disekresikan dan mengakibatkan diabetes insipidus, yang secara klinis bermanifestasi
sebagai rasa haus berlebihan, poliuria, dan polidipsia. Diagnosis ditegakkan berdasar-
kan adanya poliuria hipo-osmolar, yaitu ekskresi setidaknya 3 liter urine per hari,
dengan osmolalitas antara 50 dan 150 mosm/l. Subtitusi ADH merupakan terapi
pilihan. Jika osmolalitas urine tidak dapat meningkat lebih dari 50o% setelah pemberian
ADH 5 IU, dengan demikian pasien mengalami diabetes insipidus renal (respons
ginjal yang tidak adekuat terhadap ADH di sirkulasi); pada kasus ini terapi substitusi
tidak membantr.l.

Syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH atau sindroma Schwartz-


Bartter), biasanya disebabkan oleh sekresi ADH ektopik abnormal (misalnya, oleh
karsinoma bronkialis atau tumor ganas lainnya), bermanifestasi sebagai hipervolemia,
hiponatremia (<130 mmol/l), osmolaritas serum yang rendah (< 275 mosm/kg), dan
urine yang sangat pekat. Manifestasi klinisnya meliputi peningkatan berat badan,
lemah, mual, gangguan kesadaran, serta kejang epileptik. SIADH diterapi dengan
252 | Oragnosls Topik Neurologi Duus

menghilangkan penyebab yang mendasarinya, meskipun seringkali mengobati hipo-


volemia dan hiponatremia secara simtomatik, dengan restriksi cairan dan koreksi
keseimbangan natrium, juga bermanfaat.

Regu/asi As u pan Nutrisi


Lesi nukleus ventromedialis hipotalami dapat menyebabkan obesitas berat melalui
hiperfagia dan sedikitnya gerakan. Lesi yang lebih ke lateral dapat menyebabkan
anoreksia dan penurunan berat badan abnormal.

Neurosekresi dan Regulasi Sisfem Endokrin


Seperti yang telah dijelaskan di atas, hipofisis (glandula pituitaria) memiliki dua kom-
ponen, lobus anterior (adenohipofisis) dan lobus posterior (neurohipofisis). Hipotala-
mus mengontrol masing-masing bagian secara berbeda.
t:l*lt {qr[rul 6ra.rut*ri*r'. Neuron sekretorik di nukleus supraoptikus
5*k*",i:rri iltilrrr*:*n
dan nukleus paraventrikularis menghasilkan oksitosin dan ADH, yang dibawa secara
intra-aksonal ke neurohipofisis dan dilepaskankeperedarandarah di sini (neurosekresi).
Fungsi ADH telah dijelaskan di atas. Oksitosin disekresikan selama beberapa minggu
terakhir kehamilan; berfungsi menginduksi kontraksi otot polos uterus dan sekresi
susu dari kelenjar mammae. Stimulasi somatosensorik (sentuhan pada puting susu)
menimbulkan impuls aferen yang mengaktivasi neuron neurosekretorik hipotalamus
(melalui talamus dan korteks serebri). Hubungan erat antara sirkuit regulasi ini dan
emosi diilustrasikan dengan kenyataan bahwa produksi susu menurun secara bermakna
ketika ibu mengalami ketakutan atau stres.
Neuron sekretorik parvoselular yang terdapat
.ilifii*{'riirii !t6r,ii'["Blr]ffi rtilslh i{}Errfi:,r ;,+srtei"ir:ru".
di area periventrikularis hipotalami berhubungan dengan adenohipofisis bukan melalui
hubungan aksonal (seperti pada neurohipofisis) tetapi melalui sistem vaskular poftal
(lihat di atas). Neuron parvoselular ini menyekresikan hormon "hipofisiotropik"
gonadotropin-releasing hormone (GnRH), thyrotropin-releasing hormone (TRH),
corticotropin-releasing hormone (CRH), growth-hormone-releasing hormone
(GHRH), dan faktor-faktor yang mengatur sekresi melanocyte-stimulating hormone
(MSH), yaitu MIF dan MRF. Seluruh hormon tersebut, kemudian mengontrol
pelepasan hormon hipofisis yang sesuai dari adenohipofisis, ketika hormon tersebut
mencapai adenohipofi.sis melalui anyamat vaskular portal (Gambar 6.12 dan tabel
6.1). Pada adenohipofisis, sel asidofit (sel cr) menyekresikan growth hormone (GH,
disebut juga hornon somatotropik atau STH) dan prolaktin (PRL, disebut juga hormon
luteotropik atau LTH). Sel basofil (sel B) menyekresikan tirotropin(thyroid-stimulating
hormone, TSH), kortikotropin (disebut juga homon adrenokortikotropik atauACTH),
melanocyte-stimulating hormone (MSH), luteinizing hormone (LH), dan follicle-
stimulating hormone (FSH). Sel kromofob (sel y) tidak diketahui menyekresikan
hormon apapun, tetapi beberapa penulis menyatakan bahwa sel-sel ini berperan pada
sintesis ACTH.
Hormon yang dihasilkan oleh sel sekretorik hipofisis memasuki aliran darah dan
menginduksi masing-masing organ endokrin perifer untuk menyekresikan hormon.
!"--

Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I ZSI

Hormon perifer tersebut bersirkulasi di dalam darah, dan dengan demikian konsen-
trasinya memengaruhi sekresi hormon hipotalamik dan hipofisis yang bersesuaian,
sebagai lengkung umpan balik negatif.

Tabel 6.1 Regulasi Endokrin pada Aksis Hipotalamus-Hipofisis


f
E
jO-!

.g
b -a
o=
o
.* o= =o
I Y(I (L

c
o
F3
v:d
o

.9
.9
o
:o
'aE
OL

q6

6t
o9
c!

E
'6

6
o
c
I
I
a,
I 6
o
J

f
u
I(J -o .!2 o
'-a
c: :^. o 6
Gtr
g^ \@
\__> €;
:-:
E^ r=
c Z
9p -------------->
PO :.9 rI
EV
c: o LO
r
I

0 Oc I I
[L
tt
I I
-

254 | Dlagnosls Topik Neurologi Duus

Gangguan Hormonal: Gangguan Aksis Hipotalamus-Hipofisis


Fungsi endokrin hipofisis dapat terganggu oleh tumor yang menyekresikan hormon
(misalnya adenoma hipofisis) atau oleh kerusakan jaringan hipofisis oleh tumor yang
tidak-menyekresikan-hormon.

Panhipopituitarisme. Sindrom klinis terberat meliputi hilangnya semua fungsi


hipofisis dan secara klinis bermanifestasi sebagai kurangnya dorongan, penurunan
performa fisik, penurunan berat badan, hilangnya libido, bradikardia, berkurangnya
pigmentasi kulit, kerontokan rambut aksila dan pubis, dan kadang diabetes insipidus
(jika neurohipofisis terlibat). Sindrom ini dapat disebabkan oleh tumor hipofisis,
infundibulum, atau hipotalamus yang besar dan tidak aktif secara hormonal (misalnya,
adenoma, metastasis, glioma, atau kraniofaringioma). Terapi pilihannya adalah reseksi

Presentasi Kasus 2: Tu mor Hipofisis/Prolaktinoma


Seorang laki-laki berusia 40 tahun pekerja kan kadar prolaktin semakin meningkal
kantoran mengeluh kepada dokter keluarga- hingga 2020 pg/dl.
nya mengenai perubahan tubuh yang "aneh" Temuan-temuan tersebut menunjukkan ada-
yang terjadi padanya selama beberapa wak- nya adenoma kelenjar hipofisis pensekresi-
tu. la mengalami peningkatan berat badan prolaktin dengan hipopituitarisme parsial
sebesar 50 kg selama 2-3 tahun terakhir, yang mengenai hormon lobus anterior, ter-
dan saat ini ia memerlukan sepatu berukuran utama aksis gonadotropin.
dua nomor lebih besar dari ukuran sebelum- Pemeriksaan radiologis kepala sederhana
nya, Tangan pasien juga menjadi "kasar". menunjukkan ekspansi sella tursika massif
Baru-baru ini pasien mengalami kecelakaan dengan destruksi parsial dorsum sellae dan
mobil karena tidak melihat mobil lain yang dasar sella. Scan MRI menunjukkan tumor
mendekati mobilnya dari samping, dan bebe- yang berukuran 5 x 5 x 4 cm (Gambar 6.13),
rapa hari sebelumnya ia hampir menabrak terlalu besar untuk diangkat melalui pendekal
seorang pejalan kaki dengan alasan yang an transfenoidalis. Dilakukan kraniotomi fron-
sama. la tidak percaya diri lagi untuk menge- totemporal. lntraoperatif, ditemukan tumor
mudikan mobil, karena selain kejadian ter- berwarna kuning keabu-abuan di daerah
sebut, ia juga merasa selalu lelah dan tidak yang kemerahan; menempel dengan dasar
dapat berkonsentrasi. la makin mengalami fosa kranialis media, membuat kontak
kesulitan dalam pekerjaan. Pasien menyang- dengan bagian terminal arteria karotis inter-
kal mengalami sakit kepala, penurunan na, dan menekan chiasma opticus. Pemerik-
libido, atau impotensi. saan histopatologisnya adalah tumor epitelial
Dokter menemukan berat badannya adalah yang tumbuh secara difus, tanpa struktur
132 kg (sebelumnya 82 kg), dengan tinggi lobular, kadang-kadang sel tumor menunjuk-
badan yang tidak berubah (193 cm). Tangan kan organisasi papilaris. Pemenksaan immu-
dan kakinya membesar secara tidak propor- nohistokimia menunjukkan peningkatan eks-
sional (akromegali), perimetri jari menunjuk- presi prolaktin pada ca. 30-40o/o sel tumor,
kan hemianopsia bitemporal berat, dan ter- sedangkan sesdikit yang terwarnai positif
dapat ginekomastia ringan, meskipun galakto- untukACTH, LH, atau GH. Sekresi GH yang
rea tidak teijadi Pemeriksaan laboratorium massif diduga menyebabkan manifestasi kli-
menunjukkan nilai normal pada semua para- nis akromegali pada pasien. Pasca operasi,
meter tiroid (pemeriksaan T., To, TSH basal, pasien mengalami diabetes insipidus iransien
dan uji TRH) serta pada kadar ACTH dan yang memerlukan terapi dengan desmopresin
kortisol. Namun, kadar testosteron sangat asetat. lnsufisiensi lobus anterior hipofisis
rendah (50 ng/ml) dan kadar prolaktin sangat menetap selama perjalanan selanjutnya dan
tinggi (590 pg/dl). Pemberian TRH menyebab- ia mendapatkan terapi hidrokortison dan
substitusi tiroksin.
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I 255

Gambar 6.13 Tumor hipofisis yang besar


(prolaktinoma) pada laki-laki berusia 40 tahun,
terlihat pada potongan koronal (a, b) dan sagital (c)
gambaran MRf l-weighted. Gambar b dan c
didapatkan setelah pemberian materi kontras
secara intravena. Tumor intraselar dan supraselar
yang besar menekan khiasma optikum dari bawah
dan meregangkannya (a). Terlihat penyangatan
kontras yang jelas (b, c). Sela tursika terekspansi
dengan ielas (c).

secara pembedahan dan substifusi hormon. Hipopituitarisme juga dapat terjadi akibat
trauma, atau sebagai komplikasi tindakan pembedahan saraf. Hilangnya fungsi hipo-
fisis yang tiba-tiba dengan diikuti oleh kegagalan adrenal (krisis addison) merupakan
kejadian yang mengancam-jiwa.

Tumor hipofisis yang menyekresikan-hormon. Neoplasma yang timbul dari satu


jenis sel lobus anterior hipofisis menimbulkan gejala berupa kelebihan hormon yang
sesuai. Jika tumor cukup besaq efek massa supraselar akan menimbulkan gangguan
lapang pandang yang khas (biasanya hemianopsia bitemporal, akibat kompresi
khiasma optikum; lihat hlm. 116).

P r o I u ktin o ma'. S ebagian bes ar adenoma hipofi sis (60_7 0%) menyekresikan prolaktin.
Pada pasien perempuan, akibat kelebihan kadar prolaktin yang bersirkulasi (hiper-
prolaktinemia) menyebabkan amenore sekunder melalui inhibisi sekresi gonado-
tropin-releasing hormone (bila konsentrasi prolaktin serum meningkat lebih dari 40
100 nglml), serta galaktore dan, yang lebih jarang, hirsutisme. Pada pasien laki-laki,
hiperprolaktinemia menyebabkan impotensi, ginekomastia, dan galaktore. Reseksi
pembedahan (misalnya, melalui rute transsfenoidalis) merupakan terapi pilihan untuk
256 | oragnosis Topik Neurologi Duus

prolaktinoma dengan efek massa; untuk tumor yang lebih kecil dengan manifestasi
klinis yang lebih ringan, terapi farmakologis dengan agonis dopamin seperti bromo-
kriptin dapat dicoba. Agonis dopamin menginhibisi sekresi prolaktin.
Adenoms yang menyekresikan-growth-hormone. Secara klinis, kelebihan growth
hormone di sirkulasi (>5 nglml) menyebabkan akromegali: peningkatanperlumbuhan
bagian akral rangka (tangan, kaki, lingkar kepala), osteoporosis, hiperhidrosis, intole-
ransi glukosa, hipertensi, kardiomiopati hiperlrofik, goiter, neuropati kompresif se-
perti sindrom terowongan karpal, neuropati jenis lain, miopati proksimal, gangguan
tidur (hipersomnia, sleep apnea syndrome), dan gangguan neuropsikiatrik (depresi,
psikosis). Uji diagnostik standar adalah tes toleransi glukosa oral, dengan karakteristik
lonjakan melebihi normal pada refleks peningkatan konsentrasi growth hormone.
Reseksi pembedahan merupakan terapi pilihan.
Adenoma yang menyekresi-ACTH menyebabkan sindrom Cushing dengan obesitas
trunkal, moon facies, intoleransi glukosa, hipertensi, edema, amenore, impotensi,
kecenderungan mengalami tromboembolisme, poliuria, miopati steroid, dan gangguan
neuropsikiatrik. Diagnosis ditegakkan secara endokrinologis melalui adanya pening-
katan jumlah kortisol dalam urine tampung 24 jam. Reseksi pembedahan merupakan
terapipilihan.

Sistem Saraf Otonom Perifer


Dasar
Sistem saraf otonom, bekerja secara bersama-sama dengan sistem endokrin (lihat di
atas) dan berbagai nukleus batang otak, mengatur fungsi-fungsi vital yang diperlukan
untuk mempertahankan lingkungan internal (homeostasis), termasuk respirasi, sirku-
lasi, metabolisme, suhu tubuh, keseimbangan cairan, pencemaan, sekresi dan fungsi
reproduktif. Penamaan "otonom" berasal dari fakta bahwa fungsi-fungsi tersebut
dikontrol oleh mekanisme yang tidak disadari (involunter), seperti yang dibahas di
atas.
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, hipotalamus merupakan pusat regulasi
utama untuk seluruh sistem otonom perifer. Struktur ini mengontrol berbagai fungsi
tubuh sebagian melalui impuls saraf dan sebagian melalui jalur hormonal, melalui
sistem hipotalamus-hipofisis (lihat di atas dan pemeriksaan standar endokrinologi,
fisiologi, dan anatomi).
Lengan eferen sistem sarafotonom terdiri dari dua sistem yang saling melengkapi,
sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis, yang umumnya memiliki efek
antagonistik sptu dengan lainnya. Serabut eferen kedua sistem terutama mempersarafl
otot polos visera, pembuluh darah, dan kelenjar dan dengan demikian sering disebut
dengan serabut eferen viseral (viseromotor), untuk membedakannya dari serabut
aferen viseral sensorik. Serabut aferen viseral sensorik, tidak terbagi menjadi dua
sistem.

Skersr*r Kmuri? nisteffi:! sar*f'simlp*ltis rlitm p*ln"nuiruptt$ir Jaras eferen final sistem
simpatis dan parasimpatis terdiri dari dua neuron secara serial (Gambar 6.14). Badan
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I

G3!qri9n
t:iliale-

Ganglion
n. okulomotorius pterigopalat num
n. tntermedrus

somatik ke kulit

Ganglion
seliaka

- '5 nn. splankhnici pelvici

Gambar 6.14 Sistem saraf simpatis dan parasimpatis (diagram skematik). Kuning: simpatis
Hijau: parasimpatis.
258 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

sel neuron pertama (preganglionik) terletak di dalam sistem sarafpusat, sedangkan


neuron kedua (postganglionik) ditemukan di ganglion perifer.
Neuron pertama sistem saraf simpatis terletak di segmen torakal dan lumbal
medula spinalis (kolum sel intermediolateral, T1-L2); karena alasan ini, sistem saraf
simpatis kadang-kadang disebut dengan sistem torakolumbal. Beberapa neuron
pertama sistem parasimpatis ditemukan di nukleus nervi kranialis III, VII, IX, dan X
(lihat di bawah), sedangkan sisanya ditemukan di kornu laterale segmen sakral medula
spinalis (sistem parasimpatis pelvik, S2-S4). Dengan demikian, sistem saraf para-
simpatis kadang disebut sistem kraniosakral.
Neuron kedua sistem sarafsimpatis tersusun dalam rantai ganglia prevertebral dan
paravertebral (rantai simpatis), sedangkan neuron kedua sistem saraf parasimpatis
umumnya terletak di dinding organ yang dipersarafi (ganglia intramural). Neuron
pefiama kedua sistem menggunakan asetilkolin sebagai neurotransmiternya. Neuron
kedua sistem saraf parasimpatis juga menggunakan asetilkolin sebagai neurotrans-
miternya (sehingga nama alternatif lain untuk sistem saraf parasimpatis adalah sistem
kolinergik). Namun, neurotransmiter neuron simpatis postganglionik adalah norepi-
nefrin (sistem adrenergik). Kelenjar keringat merupakan pengecualian ketentuan ini:
neuron simpatis kedua yang mempersaraflnya adalah kolinergik, sepefii neuron kedua
sistem saraf parasimpatis.

K*r'ltr'*t lrltrr*t*l**li.Fr $i:+{*c.l.* s*+r"*t"e[rllpr+fis +$*r* g-nii'i*sirnp*tlt. Stimulasihipotalamus


bagian rostral menimbulkan peningkatan aktivitas parasimpatis (trofotropik),
yang meliputi penurunan curah jantung semenit, hipotonia, perlambatan denlut jan-
tung, penurunan volume respirasi, penurunan laju metabolisme basal, vasodilatasi,
berkeringat, salivasi, kontraksi kandung kemih, penurunan sekresi epinefrin, pening-
katan peristaltik, dan konstriksi pupil. Sebaliknya, stimulasi hipotalamus bagian
kaudal menimbulkan peningkatan aktivitas simpatis (ergotropik), yang meliputi
peningkatan tekanan darah, akselerasi denyut jantung, peningkatan suplai darah ke
otot-otot rangka dan paru, vasokonstriksi pada pengumpul darah seperli di capillaty
bed saluran cema, penurunan aliran darah ke viseral abdominal, peningkatan volume
respirasi, peningkatan kadar glukos a darah, inhibisi peristaltik, retensi urine, pening-
katan sekresi epinefrin, pelebaran rima palpebrarum dan dilatasi pupil. Dengan
demikian terjadi reaksi yang besar di seluruh tubuh, yang diarahkan ke aktivitas fisik
sehingga memungkinkan seluruh organisme dapat menghadapi situasi serangan atau
stres secara optimal. Reaksi ergotropik simpatis diarahkan unfuk aktivitas fisik, sedang-
kan reaksi trofotropik parasimpatis diarahkan untuk keadaan istirahat dan pemulihan.
Namun, selain prinsip dasar tersebut perbedaan antara aktivitas parasimpatis dan
simpatis tidak selalu jelas.

F{t*h*argatt r*sl'#yill ilip*$;rfralmus u$**q*m rig{ilp'il $;4}'r*{'{}t+.}*{}ilt pr:rIf'q:r, Hipotalamus


menjalankan fungsi regulasi dan kontrolnya pada seluruh sistem saraf simpatis dan
parasimpatis melalui jaras desendenss yang antara lain meliputi medial forebrain
bundle (Gambar 6.9) , traktus mamilotegmentalis, danfasikulus longitudinalis dorsalis
(Schi.itz) (Gambar 6. I 0).
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I
259

Ketiga jaras serabut ini menghubungkan hipotalamus dengan sistem retikularis


mesensefali desendenss, yang kemudian membawa impuls sentral ke berbagai kom-
ponen sistem saral simpatis dan parasimpatis.

Sistem Saraf SimPatis


Sistem saraf simpatis mempersarafi otot-otot polos pembuluh darah, viseral abdominal,
kandung kemih, rektum, folikel rambut dan pupil, serla otot jantung, kelenjar keringat,
kelenjar lakrimal, kelenjar salivatorik dan kelenjar-kelenjar pencernaan. Otot-otot
polos viseral abdominal, kandung kemih, rektum, dan kelenjar pencemaan di inhibisi,
sedangkan target organ lainnya di stimulasi untuk berkontraksi.
Kaliberarteri di dalam tubuhterutama diaturoleh sistem saraf simpatis. Peningkatan
aktivitas simpatis menyebabkan vasokonstriksi dan penurunan aktivitas simpatis
terhadap vasodilatasi.
,q$iitild?!i" Asal serabut preganglionik darr segmen torakal Tl hingga Tl2 dan dari
segmen lumbal peftama dan kedua ditunjukkan pada Gambar 6.14. Beberapa serabut
preganghonik berakhir di neuron kedua pada rantai simpatis kanan dan kiri (hanya
rantai simpatis kiri yang ditunjukkan pada gambar). Sisanya melewati rantai simpatis
tanpa membentuk sinaps dan berakhir di neuron kedua di ganglion prevertebralis.
Pada kasus lainnya, serabut postganglionik neuron orde kedua menghantarkan impuls
simpatis menuju organ target.
$tsffi{.*l *imap*tis;. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 6. 15, serabut preganglionik
berasal dari neuron di kornu laterale medula spinalis (ko1um sel intermediolateral)
dan kemudian bergabung dengan akson neuron motorik somatik untuk keluar dari
medula spinalis di radiks anterior. Setinggi ganglion spinalis, serabut otonom kembali
terpisah dari serabut somatik dan masuk ke rantai simpatis melalui ramu's komunikans
albus,yangberwarna putih karena serabutnya bermielin. Beberapa serabut pregang-
lionik telah berakhir pada jaras neufon kedua pada level segmental yang sama. tetapi
yang lain berjalan satu atau dua level ke atas atau ke bawah rantai simpatis sebelum
membuat sinaps dengan neuron keduanya. Ada serabut lain yang melewati rantai
simpatis tanpa membentuk kontak sinaptik dan kemudian berakhir pada neuron kedua
di ganglion prevertebralis. Pada semua kasus, serabut postganglionik yang tidak
bermielin meninggalkan rantai simpatis di ramus komunikans griseus, yang bergabung
kembali dengan nef\-us spinalis pada level segmental yang sama! sehingga serabut-
serabutnya berjalan ke dennatom kutan yang bersesuaian. Di kulit, serabut otonom
mempersarafi pembuluh darah kutan, muskulus erektor pili, dan kelenjar keringat.
I,u:r"sii!"n{lnFi s{nmprnttn keSr;t$m s{$ii.$ $*hfF". Seperti yang telah disinggung di atas,
beberapa serabut postganglionik mencapai targetnya di perifer melalui saraf spinal
segmental, tetapi serabut lainnya dengan berjalan di sepanjang pembuluh darah dan
percabangannya, terutama di kepala dan leher. Medula spinalis servikalis tidak me-
miliki nukleus simpatis; sehingga, persarafan simpatis kepala dan leher berasal dari
kolum sel intermediloteral segmen torakal keempat atau kelima teratas. Serabut post-
ganglionik dari segmen-segmen ini berjalan naik di dalam rantai simpatis, dan berakhir
di tiga ganglion di bagian ujung rostralnya: ganglion servikale sttperius, ganglion
servikale medium, dan ganglion servikotorasikum (stelah.tm). Ganglion-ganglion ter-
260 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

Trunkus simpatikus
dengan ganglia
paravertebralia

N"rur" {
spinalis

&
&7
5;;f'''n
^ut"n"'"
*; --,:i;

komunikans albu6.
Serabut -l
-lr=- ili,","n,o,
postgang-,
lionik ;;qw
_- xerenlar
Ganglion { ker,nqat
Dinding usus prevertebrale ffi

Gambar 6.15 Trunkus simpatikus dan serabut simpatis preganglionik dan postganglionik
(gambaran skematik)

sebut merupakan lokasi relay sinaptik dengan neuron kedua, yang mengeluarkan
serabut postganglionik. Beberapa serabut tersebut berjalan bersama dengan saraf
spinal ke dermatom kutan servikal. Serabut lainnya, serabut tidak bermielin dari
ganglion servikale superius dari pleksus karotikus eksternus, yang menemani afteria
karotis ekstema serta percabangannya ke kepala dan wajah, mempersarafi kelenjar
keringat, otot polos folikel rambut, dan pembuluh darah. Ada juga serabut lain yang
berjalan bersama dengan arteria karotis internus sebagai pleksus karotikus interni,
yang mempersarafi mata (muskulus dilatator pupilae, otot-otot orbitalis, dan muskulus
tarsalis) serla kelenjar lakrimal dan kelenjar saliva (Gamb ar 4.21 dan 4.2g
[hlm. 140]
dan 6.14).

I'P*rl*-lv"ati*lii l+illlg,r*{-is
i*rl{rl*11 efi;rm g:*n*"u" Serabut postganglionik dari ganglion servi-
kalis dan empat atau lima ganglia torasika teratas berlalan di dalam ,*u, kardiakus
ke pleksus kardiakus, yang mempersarafi janfun g. Nervus pulmonalis mempersarafi
bronki dan paru (Gambar 6.14).
t]*r"s;la'af i'cr'{ si*eug rrt*s {}i {"rn .n1i;{ruli:E} r?.a;l
;l+ lvi-u Serabut preganglionik muncul di
segmen torakal 15 hingga Tl2 danberjalan, melalui netnus splankhnikus mayor
dan
minor, ke ganglion preverlebral yang tidak berpasangan (ganglion seliakum, ganglion
mesenterikum superius, dan ganglion mesenterikam inferius), yang terletak di se-
panjang aorta setinggi tempat berasalnya cabang aorta dengan namayang sesuai.
Di
dalam ganglia tersebut, serabut splankhnik membuat sinaps dengan neuron simpatis
orde kedua, yang kemudian membentuk serabut postganglionik untuk viseral abdomen
dan pelvis. Kebalikan dengan serabut parasimpatis, serabut postganglionik simpatis
sangat panjang dan membentuk berbagai pleksus sebelum mencapai organ targetnya
(Gambar 6.14).
Diensefalon dan Slstem Saraf Otonom I 261

it.'firr$ut*r ra{:itre&ftH. Medula adrenal menempati posisi khusus pada sistem saraf simpatis.
Struktur ini analog dengan ganglion simpatis, yaitu dipersarafi langsung oleh serabut
preganglionik. Serabut-serabut ini membentuk sinaps dengan neuron kedua yang
dimodifikasi di dalam medula adrenal, yang bukannya memiliki akson, tetapi justru
menyekresikan epinefrin dan norepinefrin ke dalam aliran darah (Gambar 6.14).
Aktivasi simpatis menginduksi medula adrenal untuk menyekresikan epinefrin dan
norepinefrin, yang kemudian memberikan efek simpatis di perifer. Struktur ini ter-
utama penting pada kondisi stres.

Gejala KIinis Lesi Simpatis


Sindrom Horner. Seperti yang telah dibahas pada Bab 4 (hlm. 139), lesi yang
mengenai pusat siliospinal, rantai simpatis servikal (ganglion servikotorasikum), atau
pleksus otonomik disepanjang pembuluh darah kepala dan leher menimbulkan
sindrom Homer ipsilateral. Sindrom ini terdiri dari trias klinis yaitu konstriksi pupil/
miosis (akibat hilangnya kontraksi muskulus dilatator pupilae), kelopak mata meng-
gantung/ptosis (akibat hilangnya kontraksi muskulus tarsalis), dan bola mata yang
tenggelam ke dalam/enoftalmus (akibat hilangnya kontraksi muskulus orbitalis.
Selain itu juga terdapat hilangnya kemampuan berkeringat (anhidrosis) dan vaso-
dilatasi (akibat hilangnya efek vasokonstriktif saraf simpatis) pada separuh wajah
ipsilateral, yang dengan demikian tampak kering dan memerah.
Penyebab sindrom Horner. Gangguan jaras simpatis ke kepala dan leher pada titik
manapun dapat menyebabkan sindrom Homer. Penyebab tersering adalah karsinoma
bronkial di apeks paru (tumor Pancoast) yang menekan rantai simpatis sewikal.
Tumor tersebut dapat timbul bersama dengan sindrom Homer sebelum menimbulkan
gejala lainnya.
Diseksi arteria karotis interna adalah penyebab penting sindrom Horner lainnya.
Bila tunika intima arteri robek, darah masuk ke dinding pembuluh darah dan lumen
menyempit atau teroklusi; rupfur arleri dengan pembentukan pseudoneurisma jarang
terjadi. Diseksi karotis memiliki banyak kemungkinan etiologi; diseksi dapat terjadi
aklbat trauma atau aklbat abnormalitas intrinsikjaringan dinding pembuluh darah,
misalnya oleh displasia fibromuskular, yang menjadi predisposisi terjadinya robekan
intima. Namun, pada sebagian besar kasus, etiologi diseksi karotis tidak dapat di-
tenfukan.
Patogenesis disfungsi simpatis pada diseksi karotis belum dipahami seluruhnya.
Menurut hipotesis terbaru, kompresi cabang saraf simpatis oleh hematoma intramural
menyebabkan cedera dan disfungsi saraf. Menurut hipotesis lain, iskemia cabang saraf
simpatis merupakan penyebab utama disfungsi saraf tersebut, karena cabang saraf ini
disuplai oleh rami perforantes kecil afieria karotis interna, yang dapat tergeser atau
teroklusi oleh diseksi. Tidak ada hipotesis yang cukup memuaskan.
Sindrom Horner juga terjadi akibat lesi batang otak yang mengenai jaras simpatis
sentral, seperti pada sindrom Wallenberg (hlm. 201)
Fenomena vasomotor pada disfungsi simpatis. Vasodilatasi yang teqadi akibat lesi
simpatis dapat dilakukan secara terapeutik: simpatektomi kadang-kadang dilakukan
urtuk meningkatkan aliran darah regional, seperli pada penyakit Raynaud.
262 | Oiagnosrs Topik Neurologi Duus

Vasodilatasi akibat lesi simpatisjuga terjadi setelah gangguan nervus splankhnikus,


yang menyebabkan peningkatan volume intravaskular dalam jumlah besar
di pembuluh
darah usus, yaifu untuk mengumpulkan darah d:t area spiankhnik, dengan risiko
perdarahan interrral.

Sistem Saraf Parasimpatis


Kebalikan dengan sistem saraf simpatis, sistem saraf parasimpatis tidak mencetuskan
respons sistemik apapun, tetapi justru menimbulkan efeknya secara individual
pada
area yang terbatas, seperli yang tercemin pada kenyataan bahwa neuron
keduinya
(postganglionik) terletak di dekat organ target. Selain itu, asetilkolin yang
dilepaskan
sebagai neurotransmiterpada ujung sarafparasimpatis, cepat terurai oieh
kolinesterase
dan dengan demikian efeknya relatif singkat.
Serabut preganglionik sistem saraf parasimpatis panjang (tidak seperti
serabut
preganglionik sistem sarafsimpatis yang pendek). Saraftersebut keluar
dari nuklei di
batang otak dan medula spinalis sakral (S2, 53, 54) (Gambar 6.14).

Bagian Kranial Sisfem Saraf parasimpatis


$)e.ri;*l',ttfxutgr:;tl"*lsirrag:it{isie*p*E* Badanselneuronpreganglionikterletakdiberbagai
nukleus batang otak, dan aksonnya terdapat di nervus kranialis III, wI, IX,
dan x.
(Anatomi dan perjalanan saraf-saraf tersebut telah dibahas pada Bab 4).
Serabut
preganglionik berjalan ke beberapa ganglia yang terletak sangat dekat
dengan organ
tujuannya masing-masing (gangtion,sitiare, ganglion pterigop;tatinum, ganglion
sub_
mandibulare, dan ganglion otikum). Ganglion-ganglion tersebut merupakan
stasiun
relay tempar serabut preganglionik membentuk sinaps dengan neuron kedua (posr
ganglionik). Serabut postganglionik parasimpatis di kepala pendek, karena
serabut
tersebut hanya memiliki jarak tempuh yang pendek sebelum mencapai
organ target.
Seperti serabut postganglionik simpatis, serabut ini mempersarafi otot-otot polos,
kelenjar keringat, dan kelenjar lakrimar dan kelenjar saliva (Gamb ar 6.14\.
otot-otot
polos dinding pembuluh darah tidak memiliki persarafan parasimpatis.

Fs!.sr!!-l*flitsr 6r*ir"iasimngl**it+ Eit"li;tu_ tqir*$E-g


qtr;rsr fif.lg,j{r+l$*c1. Bagian
parasimpatis nervus
vagus (Gambar 4.49, hlm. 176) berasar di nukreus dorsaris nervi vagi
dan membawa
serabut preganglionik untuk mempersarafi jantung, paru, dan viseral
abdomen hingga
ke sepertiga distal kolon transversum (Gambar 6.14). Neuron kedua (postganglionil)
ditemukan di pleksus autonomikus yang terletak tepat di dekat organ targetnya,
atau
di dalam dinding usus (pleksus mienterikus Auerbach, pleksus submukosus
Meissner).

Bagian Sakral Sisfem Saraf parasimpatis


&j*rs*r'afall'r 6r*i.r"*.eiffilg:rt[!; {iHsiaai gr,*[r'ii; rl*$ geffiir;,r*i* Bagian
sakral sistem saraf
parasimpatis membawa impuls di dalam nervi splankhnici pelvici
dan pleksus
hipo-
gastrikus (pelvikus) inferior dan superior ke ganglion di dinding otot
kolon ldari
sepertiga distal kolon transversum ke bawah), rektum, kandung t emlti,
dan genitalia
(Gambar 6.14). Di area pelvis, sistem saraf parasimpatis bertugas
untuk mengosong-
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I
263

kan rektum dan kandung kemih. Sistem ini juga menimbulkan ereksi penis, scdangkan
serabut simpatis betperan untuk ejakulasi, yang terjadi melalui kontraksi duktus
deferens dan vesikula seminalis.

Persarafan Otonom dan Gangguan Fungsional Masing-Masing


Organ
Persarafan simpatis dan parasimpatis masing-masing organ diringkas pada Tabel 6.2.
Persarafan organ pelvik akan dibahas secara lebih rinci pada bagian berikut, karena
fungsi organ-organ tersebut umumnya terganggu pada gangguan sistem saraf otonom.
Disfungsi kandung kemih merupakan masalah terpenting pada jenis gangguan ini.

Persarafan Kandu ng Kemih


trIo.*'r+;:qrnikii.r p*iu,'i*tir.rlp+itrfiis. Persarafan rnotorik kandung kemih sebagian besar para-
simpatis. Nervi splankhnici pelvici, berasal dari segmen 52, 53, dan 54, berjalan ke
ganglion parasimpatis di dinding kandung kemih dan ke otot polos sfingter uretrae
internus (Gambar 6.14 dan 6.16). Stimulasi parasimpatis menginduksi kontraksi otot
polos detrusor dinding kandung kemih dan relaksasi simultan sfingter uretrae internus.
Hasilnya adalah miksi.

ilq:rqi*i.afhff l[r*tr'm{ir" Serabut simpatis yang mempersarafi kandung kemih berasal


dari neuron di kolum sel intennediolateral segmen torakal bawah dan segmen lumbal
atas medula spinalis (segmen T12, L|, dan L2). Serabut-serabut ini berjalan melalui
bagian kaudal rantai simpatis dan nerr,.us splankhnikus inferior ke ganglion mcsen-
terikum inferius. Serabut postganglionik simpatis kemudian berjalan, melalui pleksus
hipogastrikus inferior, ke dinding kandung kemih (tunika muskularis) dan ke otot
polos sfingter uretrae intemus (Gambar 6. 14 dan 6.16).

Somatomotor
Preganglionik simpatis
-.- * F-*-+- -$'
- Postganglionik simpatis
**-* Preganglionik parasimpatis
r12
--- -." Postganglionik parasimpatis
+ . -F Jaras aferen uang lon L1
mesenterikum
nferi us
l2
/'
-t ,)

rt;
m Detrusor nn. Splanchnici
pelvici 52
S3
s4
m. sphinkter internus +

,) Pleksus hipogastrikus
m. sph nkter ekstern ++€ +
n Pudendus

Gambar 6.16 Persarafan kandung kemih


264 | Oiagnosis Topik Neurotogi Duus

:::E:.
: : c 'A
: .4 ^: :
.tr 'o
iS I| a2
a _'A
€ q-9 *
A
paeg I
-
:5 ,,*i,F
i! i8EEE9
Em-*
!288
R g=Ep fa*
EEbE 3!3
n
_:
,{ :=-9EE-g -:359 i;
= m'-9E-9 839 3
r:.!l ao :.9
::t\: .a v6.!9
,.9, b.g CF '-Y
oo
iE:
?fo 19

E:: L-Y=
o.oN
c q.^
vi-:L
Ec.6c
6
q
isilgiE 1 (6--Y.
-ooc)a
6+ 6 o (/) (EY C !D

:(E:S(a:ts'
:9
o)o) : o) : a1 5-O J o
a*9a
l
a
CC : C :lZ I!l=;i J
o r:+.
i& :* ai3 (E(D
C9E-
: (E
,O
: O)
. o- dSdg
c)
r
:l'..4:A.
::A==
':{:.'f'=-
i: :: 'F,69.- :B :9i! :.9 .9. . .a
I i ol: - iE G CE ,ft
: i lY,.S;6= c.
:XS,,F.lE .S
i: :-Eift:;E .E .:- 9.
O,o

i ea ci- iE
iSF:gE'Eg 27 2E
: :<*:z>.oo
gE {=
2p
gI eH',
d.-
=>
2P
,8',
dl
=>
2P
'@='-6c
:i J'E (o J -;i (tr
:t4: - O; E
jS a =a a a to a
:. cYc(o(u:;
i 'S :'Q -Y gl E vo g? o aY @6 6
'-i;9
o Yl!
o x.= a xY o.lYtr
(, ir c)
.9i ,.\( :p .cs olY .G o =.=:
> @Y > a :{ O
=Eo 566
c 6_6 I

i=
(El
CL:
.E: .= E
fl

oi , *' cr oOA;trEc
(!.
ftt:
o-i
:a:a
.\19
: Oi=
::F:@ Ul: a)
;oa ioa ;€Es
(!
LL!d\w,o:a
oEo6
oc5i
*E
-oii
co 6trs :o
*
:

a)
o- 6
c:
r!: :F gi
E3 E3 EPES.EETEEg E
E:q ,:'\$-_L5 (,: 9)o Pb 9b 9,b'= o,b ?o,hi ?
.9:E
G,t$
(l:C
:OO:;g
, ? a,Cf d
: {,
sf d;sSEgFEg; s
E iq : Ol
@:
G:
, - P: ::ll)
' ,F
O
r Q B'r NN+ :O
G:
o. idE.I
? cl , r
FFF
ttt FF
lt
(oco
Ei
(r:
,
:'j
F rF
::
:F F
.F
j :

o :: g- o
6i :: .=h.! *
tlA

t-9
q. i. I(!=
J9J

o-
AF
tO: :: l! 0r: (g :'
JO
t9 tr
o:
ll: :g ,s o=:
Li- >
o o: .L
.y
fll
G:
i5 ;g offO6
Yoo Y
=
- E-g ,f
e.
Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I

.eo Re ,^-d*
geg
E-

I[H *;gEE€E
gEE
PE€€5:$ fi$E
60:
xo o a:
:J:
oo (u lz:
q
: a'j:
.!1.-<f
=
E E O't'_
-6
J o) 36
.Es
gooo = >
th E.^
(,) orz c
r-o f o
@
f (E;=
. o7,9
a \ E o o c}!,i : !46
fz !9 X';i lz o * iZ O*
o o_ic
dSd3 o-=g I :Lc-= I

$ :$
.@ :t
:U)
A
J .J
,a , iJ , l
:
a ,, l, :I
I

E
s
. .
g
E
: E
5.=
: # E*S'a
-E'os
€E# #EHEE #gHf,i.E##
dq a ac
rg : (u :
YO-..=-.(U.=: -
EEA *3
E= t-s,q .PE:
.9,: toc
3
.E
FP
Po^V
.sIi5
-orPe $E€ :E; SFH:
=K E
I "EE-slE lE;sE;i
eb9 .bE .Eis
o=; .qs.el
o.YX o6a
O)O-n Aaa € dFE EE 69F,
ca='
(trc);
O E 6,
cYY
(U(l)c)
C, oo-
;6 5LE E+
ddg C9d
E.Eii EE;:
o.=9 cr.=u:

'>o
__c N
N N J c.i: ^ S @)
FI
-J -J | -i 6 ^S 'r lo
(\
- OO
I I (f)

J F )ao- F F rF
-l

-Y-:
.Ei
!t,E F.gE:
d,,:e:
vr:o
o:L
LJ
Eog:
(E-(E:
5q ..ECL:
-:b .tu!t
L

=
EtE_FE:
E .E =[ P P
5$r
=A=
E g!
:

E€ I -3 F i
-

266 I Oragnosis Topik Neurologi Duus

fi)q:q's*l"rsflafi :ritrfi-qqli"ik, Serabut aferen yang berasal dari nosiseptor dan proprioseptor
dinding kandung kemih, yang berespons terhadap regangan. Ketika kandung kemih
terisi, terdapat peningkatan tonus otot secara refleks di dinding kandung kemih dan
sfingter internus yang dimediasi oleh segmen sakral (S2 54) dan nervus splankhnikus
pelvikus. Peningkatan tekanan dinding kandung kemih mencapai kesadaran, ketika
beberapa impuls aferen berjalan ke arah sentral, melalui kolumna posterior, ke daerah
yang disebut pusat miksi pons, yang terletak di formasio retikularis di dekat locus
ceruleus. Dari pusat miksi, impuls berjalan ke arah lobulus parasentralis di permukaan
medial hemisfer serebri, dan ke area otak lainnya.

Regulasi Fungsi Kandung Kemih: Kontinensia dan Mikturisi


Kandung kemih memiliki dua fungsi utama, kontinensia penyimpanan urine dan
pengosongan total periodik, sebagai berikut.
9*iarntire+:rrsia l.rl'ile* didapat melalui aktivasi sfingter uretrae internus dan eksternus,
dan, pada perempuan, terutama melalui aktivasi otot-otot dasar panggul. Serabut
eferen simpatis dari rll L2 mengaktivasi reseptor-alfa sfingter interrus dan juga
diduga menghambat otot detrusor melalui mekanisme yang belum dapat ditentukan.
Sfingter uretrae eksternus adalah otot rangka yang, seperti otot-otot dasar panggul,
menerima persarafan somatisnya melalui serabut eferen nervus pudendus
1sz-s+,
lihat di atas).
Ketika kandung kemih terisi dan tekanan dinding kandung kemih meningkat,
kontraksi refleks involunter muskulus detrusor secara efektif dilawan oleh aktivasi
sfingter internus oleh neuron motorik somatik sakral. Pada saat yang bersamaan, akti-
vasi simpatis lumbal menginduksi penutupan sfingter intemus dan relaksasi muskulus
detrusor.

kemih, yang mengeksitasi neuron aferen sensoris viseral, menginduksi keinginan


untuk berkemih, dan dengan bantuan pusat saral yang lebih tinggi, menyebabkan
kontral$i muskulus detrusor. otot yang cekung ini menerima persarafan parasimpatis
dari medula spinalis sakral melalui nerl.us pelvikus. pengosongan kandung kimih
dipicu oleh p enekanan abdomen somatik yang terkontrol secara volunter dan melalui
relaksasi simultan sfingter uretrae internus dan eksternus.
Pada tingkat supraspinal, mikturisi dikontrol merarui pusat mikturisi pons, yang
membuat proyeksi serabut eferen desendenss di traktus retikulospinalis medialis dan
lateralis unfuk mengoordinasikan relaksasi simultan sfingter internus dan sfingter
ekstemus serta kontraksi otot detrusor. Neurotransmiter glutamat mungkin beryeran
pada jaras ini. Pusat mikturisi pons secara anatomis tidak khas. pusat ini dapat
di-
hambat melalui serabut aferen dari pusat yang lebih tinggi, termasuk korteks frontalis.
girus cinguli, lobus parasentralis, dan ganglia basalia.

Disfu ngsi Kandu ng Kemih


Seperti yang telah dibahas pada bagian sebelumnya, regulasi kontinensia dan mikturisi
memerlukan kerjasama fungsional yang baik antar berbagai struktur anatomi, beberapa
di antaranya terletak sangat jauh satu sama lain. Lesi pada berbagai lokasi yang
Diensefalon dan Slstem Saraf Otonom I 267

berbeda pada sistem saraf pusat atau perifer dapat memiliki efek kerusakan pada
fungsi kandung kemih dengan berbagai derajat.
Disfungsi kandung kemih dapat terjadi akibat lesi anatomis/struktural kandung
kemih atau uretra (disfungsi kandung kemih akibat penyebab urologis: tumor
vesika, obstruksi infravesikal oleh striktur uletra atau hiperlrofi prostat), atau dapat
disebabkan oleh lesi struktur saraf yang mempersarafi kandung kemih (disfungsi
kandung kemih neurogenik). Lesi neural yang menyebabkannya dapat terjadi di
jaras saraf perifer, pleksus otonom, medula spinalis, atau pusat yang lebih tinggi.
Gangguan mekanisme kontrol supraspinal sering menyebabkan disfungsi kandung
kemih pada pasien dengan multipel sklerosis, misalnya. Gangguan interaksi antara
pusat mikfurisi pons dan lainnya, pusat yang lebih tinggi yang memodulasinya ber-
peran penting pada jenis disfungsi kandung kemih neurogenik yang terjadi pada
penyakit neurodegeneratif, termasuk penyakit Parkinson.

Disfungsi Kandung Kemih Neurogenik


Manifestasi khas disfungsi kandung kemih neurogenik meliputi frekaensi dan urgensi
mikturisi, inkontinensia, pengosongan kandung kemih yang sulit dan tidak lampias,
dan infeksi saluran kemih berulang.
Langkah pertama untuk mendapatkan keberhasilan terapi disfungsi kandung
kemih neurogenik adalah penegakan diagnosis klinis secara tepat. Berbagai aspek
fungsimikturisi harus diperhitungkan, termasukjawabanterhadap beberapapertanyaan
berikut ini: Kapan dan seberapa sering buang air kecil? Apakah buang air kecil
lampias? Apakah keinginan buang air kecil normal, berkurang, atau sangat sering
(urinary urgency)? Apakah infeksi saluran kemih telah disingkirkan? Apakah pasien
dapat mengontrol mikturisinya?

Instabilitas dan hiper refleksia detrusor ditandai dengan kontraksi detrusor secara
prematur pada fase pengisian vesika. Istilah "instabilitas" berarti berkurangnya inhi-
bisi normal kontraksi detrusor; istilah "hipenefleksia" menunjukkan bahwa gangguan
neurologislah yang menyebabkan gangguan pengosongan kandung kemih. Dengan
demikian, masalah klinis seperli kandung kemih neurogenlk (neurologic bladder)
yang tidak terinhibisi, kandung kemih otomatis (automatic bladder), dan instabilitas
motorik kandung kemih semuanya berada di dalam kategori etiologis hiperrefleksia
detrusor. Pada kasus tersebut, lesi terdapat di atas medula spinalis sakral danmeng-
ganggufungsi proyeksi inhibisi suprasakral ke otot detrusor. Gejalautamahiperrefleksia
detrusor terisolasi adalah urinary urgency yang sangat mendesak dengan inkon-
tinensia yang mendesak dan rendahnya volume residu. Penyebab yang paling
sering adalah sklerosis multipel, gangguan serebrovaskular, normal pressure hydro-
cephalus, penyakit Parkinson, trauma rnedula spinalis, dan trauma atau tumor yang
mengenai lobus frontal otak.

Dissinergia detrusorsfingter didefinisikan sebagai kontraksi detrusor involunter


tanpa relaksasi sfingter uretrae ekstemus. Lesi terletak di antara medula spinalis
sakral dan pusat miksi pons. Gejala utamanya adalah urinary urgenql yang sangat
mendesak dengan pengosongan kandung kernih yang tidak total (tidak lampias).
Dissinergia detrusor-sfingter menyebabkan komplikasi (khususnya, infeksi saluran
Diensefaton dan Sistem Saraf Otonom I
269

ff
b

Gambar 6.'17 Tethered cord syndrome. a. Gambaran T2-weighted sagital menunjukkan


pembesaran kanalis spinalis lumbal dengan konus medularis terletak di posisi yang rendah
secara abnormal (L4) tepat di bawah dura mater dorsalis. Pada kasus ini, tidak ada anomali
yang berkaitan seperti sinus dermal, lipoma, atau meningomielokel. b,c Gambaran T2-
weighted potongan aksial melalui kanalis spinalis padaf 12 (b) dan L2 (c) menunjukkan
medula spinalis pada kedua level. Bahkan pada level L2, medula spinalis memiliki diameter
yang lebih besar daripada kauda equina. Struktur ini melekat dengan dura mater dorsalis.

Inkontinensia stres genuine dikatakan terjadi ketika fungsi detrusor normal dan
inkontinensia stres semata-mata terjadi akibat kurangnya aktivasi sfingter uretrae
eksternus. Inkontinensia sftes genuine, jenis gangguan pengosongan kandung kemih
tersering pada perempuan, terjadi terutama setelah histerektomi dan pada perempuan
multipara dengan prolaps uterin. Insidensnya meningkat dengan pertambahan usia.
Gangguan ini juga terjadi sebagai manifestasi berbagai gangguan pengosongan
kandung kemih neurogenik, termasuk hiperrefleksia detrusor dan dissinergia detrusor-
sfingter.

Disfungsi Kandung Kemih Nonneurogenik


Obstruksi infravesikal biasanya terjadi pada laki-laki, sering terjadi sebagai akibat
hiperplasia prostat benigna, dan bermanifestasi secara klinis berupa urgensi berkemih,
polakiuria, nokturia, retensi urine, dan inkontinensia overflow.
272 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Fungsi genital sepenuhnya berada di bawah kontrol pusat hipotalamik, yang


memberikan efeknya sebagian melalui hubungan neural (serabut retikulospinalis) dan
sebagian melalui jalur humoral (hormon).

Disfungsi Genitalia
Transeksi medula spinalis pada level torakal menyebabkan impotensi. Refleks pria-
pismus dapat timbul, dan kadang-kadang ejakulasi juga dapat te4adi. paraplegia di-
laporkan berkaitan dengan atroli testis.
Lesi pada medula spinalis sakral dari s2 hingga 54 juga menyebabkan impotensi.
Pada kasus tersebut, tidak dapat terjadi ereksi maupun ejakulasi.

Nyeri Viseral dan NyeriAlih


Serabut otonom aferen betpartisipasi pada berbagai sirkuit regulasi otonom. Sebagian
besar impuls yang berjalan pada serabut-serabut ini tidak disadari.

Nyeri viseral. Namun, seseorang dapat secara sadar merasakan keadaan pengisian
visera yang berlumen, yang dilaporkan ke susunan saraf pusat melalui serabut otonom
aferen yang timbul dari reseptor tekan atau regang di dinding viseral. Pengisian viskus
yang berlumen dirasakan sebagai nyeri. Selain itu, iritasi pada dinding viskus dapat
menimbulkan refleks spasme otot polos, yang juga menimbulkan nyeri (kolik bilier
akibat batu kandung empedu, kolik renal akibat batu ginjal). peradangan atau iskemia
viseral juga menimbulkan nyeri, misalnya angtna pektoris.
Nyeri yang berasal dari organ internal bersifat difus dan sulit terlokalisir. Selain
itu, pasien dapat mengeluhkan rasa nyeri tidak pada organ tersebut tetapi pada zona
permukaan tubuh yang sesuai (zona ini merupakanzotTaHead, lihat Gambar 6.20).

Nyeri Atihat Badan sel serabut otonom aferen, seperti serabut aferen somatik, terletak
di ganglia spinal. Serabut otonom memasuki medula spinalis melalui radiks posterior
bersama dengan serabut aferen somatik dari miotom dan dermatom masing-masing
level segmental. Dengan demikian, masing-masing segmen kornu posterius menerima
kumpulan input aferen, baik dari organ intemal maupun dari miotom dan dermatom
yang sesuai. Aktivasi dari kumpulan salah satu serabut aferen (viseral atau somatik)
dihantarkan ke arah sentral oleh serabut traktus spinotalamikus lateralis yang sama
(Gambar 6.21). Hal ini dapat dipahami bahwa nyeri yang berasal dari viskus tefientu
kadang-kadang dirasakan di tempat lain, misalnyapadamiotom atau dermatom yang
direpresentasikan oleh segmen spinal yang sama. Fenomena ini disebut nyeri alihat
Gejala ini dapat diserlai oleh hipersensitivitas dalam berbagai tingkat terhadap
stimulasi somatosensorik di dermatom tempat nyeri dialihkan. Dinding abdomen juga
dapat menjadi kaku. Mekanisme pasti timbulnya nyeri alih belum dapat dijelaskan
secara memuaskan, meskipun terdapat beberapa hipotesis.
-

Diensefalon dan Sistem Saraf Otonom I


273

Nyeri yang berasal dari jantung, misalnya, sering teralihkan ke tempat lain.
Segmen torakal atas pada sisikiri menerima serabut aferen somatik dari dada sisi kiri
dan lengan kiri, begitupula serabut aferen viseral dari jantung. Penyakit jantung,
terutama iskemia, sering menyebabkan nyeri pada salah satu dermatom ini (angina
pektoris). Zona terlenlt yang menjadi tempat nyeri dialihkan dari masing-masing
organ internal sangat penting pada diagnosis fisik dan disebut dengan zona Head
(Gambar 6.20). Namun, hal ini juga menjadi perhatian bahwa impuls yang timbul dari
kulit dapat diproyeksikan (dialihkan) ke organ intemal. Jelaslah bahwa serabut aferen
somatik saling berhubungan dengan lengkung refleks viseral di dalam medula spinalis.
Hal ini dapat menjelaskan bagdimana aktivitas terapeutik pada permukaan tubuh
(seperti pengaplikasian rasa hangat atau dingin, kompresi, menggosok, dan lain-lain)
sering menghilangkan nyeri yang berasal dari visera yang mendapatkan persarafan
otonom.

a\ )

r.\
Diafragma (C4)

Jantung (T3-T4)

Esofagus (T4-T5)

Gaster (T6-T9)
Hati, kandung empedu (T8-T11)

Usus halus (T10-Ll)

Usus besar (T1 1 -11 )

Ginjal, lestis/ovarium (Tl0-Ll )

Kandung kemih (T11-Ll )

Gambar 6.20 Zona Head


274 | Oiagnosis Topik Neurotogi Duus

Common Serabut aferen Serabut otonom


pool I
somatik aferen

Serabut motorikj
eferen

Serabut otonom untuk


vasokonstriksi, piloereksi,
dan berkeringat

Serabut
viserosensorik

Gambar 6.21 Lengkung refleks viserokutaneus dengan miotom, dermatom, dan enterotom.
lmpuls viserosensorik dan somatosensorik bergabung pada level kornu posterius masuk ke
neuron bersama, yang menghantarkan impuls lebih lanjut ke arah sentral di sepanjang sebuah
jaras bersama. Dengan demikian, sinyal aferen dari organ internal dapat "disalah-artikan"
seakan-akan berasal dari area otot atau kutaneus yang sesuai (dermatom atau miotom). lni
merupakan mekanisme nyeri alih.
Sistem Limbik

Tinjauan Anatomis .........276

Komponen Utama Sistem Limbik ....279

Fungsi Sistem Limbik ...282


7 " Sistem Linnbik
limbik terdiri dari area neokortikal dan area kortikal yang lebih tua
secara filogenetika (bagian arkhikorteks dan paleokorteks) dan beberapa nuklei.
Arsitektur selular di arkhikorteks dan paleokorteks bertreda dengan neokorteks.
Struktur utama sistem limbik adalahformasio hipokampalis, girus parahipokam-
palis dan area entorhinal, girus cinguli, korpus mamilare, dan amigdala. Struktur
tersebut saling berhubungan di sirkuif Papez, dan juga membentuk hubungan
yang luas dengan regio otak lainnya (neokofieks, talamus, batang otak). Sistem
limbik dengan demikian memungkinkan komunikasi antara strukturmesensefalon,
diensefalon, dan neokortikal.
Melalui hubungannya dengan hipotalamus-dan juga dengan sistem saraf
otonom-sistsm limbik ikut dalam pengaturan dorongan (drive) dan perilaku
afektif. Dikatakan fungsi utamanya, dari sisi teleologis, adalah pembentukan peri-
laku yang meningkatkan ketahanan (suwiva{) individu dan spesies. Selanjutnya,
hipokampus memainkan peranan yang sangat penting dalam belajar dan memori.
Lesi-lesi yang terjadi pada formasio hipokampalis, atau struktur lain yang secara
fungsional berhubungan dengarmya, menimbulkan suatu sindrom amnestik.
Gangguan memori yang Lrerteda dapat muncul, tergantung pada tempat lesi.

Tinjauan Anatomis
Broca, pada tahun 1878, mendeskripsikan lingkaran sekumpuian lekukan otak yang
mengelilingi korpus kalosum, diensefalon, dan ganglia basalia, dan menamakannya
"grctnd lobe limbiqtte" (lobus limbik yang besar, dari bahasa Lalin limbus, cincin).
Pada beberapa hal, kompleks struktur ini dapat dianggap sebagai zona transisi antara
batang otak dan neokorteks. Area korlikal di dalarnnya terdiri dari arkhikorteks
(hipokampus dan girus dentatus), paleokorteks (korleks pirifonnis), dan mesokorteks
(girus cinguli). Struktur limbik lainnya adalah area entorhinal dan area septal, indusium
griseum, amigdala, dan korpus mamilare (Gambar 7.1). Hubungan serabut yang luas
yang menghubungkan semua struktur tersebut membuat Papez, pada tahun 1937,
mengajukan bahwa suatu gelung (loop), atau sirkuit, aktivasi neural (sirkuitPapez,
lihat Gambar 7.2) mungkin merupakan substrat anatomis untuk perasaan dan ekspresi
emosional dan status afektifyang berkaitan dengan dorongan sesuai insting. Teori ini
mendapat dukungan dari penelitian Klilver dan Bucy (sindrom Kliiver-Bucy). Bukti
yang terus bertambah mengenai hubungan anatomis dan fungsional berbagai struktur
limbik mendorong Maclean untuk menamakannya "sistem limbik".
Namun, baru-baru ini konsep mengenai sistem limbik sebagai unit fungsional
yang terpisah dipertanyakan, karena penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa
struktur limbik memiliki hubungan neural yang penting tidak hanya satu dengan

276
-

Sisten Limbik I 277

lainnya tetapi juga dengan struktur lain. Dengan demikian, sistem limbik tidak dapat
dianggap sebagai sistem tertutup secara anatomis ataupun fungsional. Fungsi yang
berkaitan dengan sistem limbik, seperti perilaku sesuai insting dan perilaku afektif,
motivasi, dan dorongan, serta pembelqaran dan memori (lihat di bawah), sebaiknya
tidak dianggap merupakan peran sistem limbik saja. Fungsi-fungsi tersebut berganfung
pada kerja sama sistem limbik yang baik dengan berbagai area otak lainnya.
Setelah hal ini dipahami dengan baik, tidak adayang berkeberatan dengan peng-
gunaan istilah "sistem limbik", terutama karena hubungan anatomis antara berbagai
strukfur limbik, yang awalnya menimbulkan gagasan ini, memang ada, kuat, dan
penting secara fungsional. Belum ada terminologi alternatif yang sama untuk istilah
tersebut. Perubahan patologis strukfur limbik masih dideskripsikan, pada kondisi
klinis, sebagai lesi sistem limbik.

Hubungan Internal dan Eksternal


Sirkuit Papez
Sekelompok struktur limbik, termasukhipokampus, berhubungan satu dengan lainnya
pada sirkuit Papez, yang memiliki beberapa stasiun relay neural yang tersusun dalam
suatu sirkuit atau gelung (loop). Selain diagram penghantaran dasar sirkuit Papez,
seperti yang biasa digambarkan, lebih banyak lagi informasi yang telah diketahui
mengenai hubungan tambahan dan neurotransmiter tertentu yang digunakan pada ber-
bagai titik di sirkuit ini.

Girus singuli

lndusium griseum
(stria longitudinalis
lateralis dan medialis)

Arhigdala

Korpus mamillare

Hipokampus Area Entorhinal

Gambar 7.1 Korteks limbik


278 | O,ugro"o Topik Neurotogi Duus

Traktus (radiasio)
tala mosin g u Iatus
(talamo srngulata) Singulum

Nukleus anterior
talami

Traktus
mamilotalamikus

Forniks, dari hipokampus ke


korpus mamilare

Singulum, kembali
ke hipokampus

Gambar 7.2 Sirkuit Papez (hipokampus - forniks - korpus mamilare - nukleus anterior talamj -
Girus cinguli - cingulum * hipokampus)

Sirkuit Papez berjalan sebagai berikut. Dari hipokampzs (kornu Ammon), impuls
berjalan melalui lengkungfornilcs yangbesar ke korpus mamilare. Nukleus ini kemu-
dian menjadi tempat berasalnya traktus mamilotalamikus (yicq d'Azyr), yang meng-
hantarkan impuls ke nukleus anterior talami. Nukleus anterior berproyeksi ke girus
cinguli melalui radiasio talamosingulata. Dari girus cinguli, impuls ber.lalan melalui
cingulum kembali ke hipokampus, melengkapi sirkuit (Gambar 7 .2).

Hubungan ke Area Otak Lain


Korpus mamilare menempati posisi penting pada sirkuit Papez karena struktur ini
menghubungkan sistem limbik dengan mesensefalon (nuklei Gudden dan Bekhterev)
Sistem Limbik I zzS

danJbrmasio retikularis. Traktus mamilotegmentalis dan pedunkulus korporis mami-


laris (lihat Gambar 6.9 dan 6.10 hlm. 246) membentuk sirkuit regulasi sendiri. Impuls
yang berasal dari sistem limbik dapat berjalan melalui nukleus anterior talami ke girus
cinguli, tetapi juga, melalui serabut asosiasi, ke neokorteks. Selain iru, impuls dari
sistem saraf otonom dapat berjalan melalui hipotalamus dan nukleus dorsalis medialis
talami untuk mencapai korteks orbitofrontalis.

Komponen Utama Sistem Limbik


Hipokampus
Formasio hipokampalis merupakan strukfur sentral sistem limbik. Stmktur dan
hubungan neuralnya serta perubahan klinis yang terlihat pada pasien dengan lesi
hipokampus menjadi pembahasan bagian ini.

Mikroanatomi Formasio Hipokampalis


Korleks hipokampus terdiri dari arkhikorteks, korleks serebri yang tua secara Iilo-
genetik, yang hanya memiliki tiga lapisan dari yang biasanya enam lapisan. Karena
perbedaan struktur ini, hipokampus dan beberapa area kortikal disebut alctkorteks
(kebalikan dengan isokorteks yang berlapis enam). Struktur hipokampus (Ammonb
horn atau kornu Ammorls) berbeda dari girus dentatus (fasia dentata, Gambar 7.3a
dan b). Jenis sel utama di hipokampus adalah set piramidal. Ada beberapa tipe sel
piramidal yang berbeda di setiap regio komu Ammonis, yang ditandai dengan CAl,
CA2, dan CA3 ("CA" menunjukkan Kornu Ammonis) (Gambar 7.3): beberapa pe-
nulis juga mendeskripsikan regio CA4 di dekat hilus girus dentatus. Sel utama girus
dentatus adalah sel granular, yang menghubungkan girus dentatus dengan struktur
hipokampus (CA4/CA3) melalui aksonnya, yang disebut mossyfibers. Selain jenis sel
utama (sel piramidal dan sel granular) yang membentuk lapisan sel utama, hipokampus
dan girus dentatus juga mengandung interneuron GABAergik yang tidak terbatas
pada lapisan selular tertentu. Sel-sel ini tidak hanya mengandung neurotransmiter
inhibitorik GABA, tetapi juga berbagai neuropeptida dan protein pengikat-kalsium.

Hu bu ngan Neu ral Formasio Hipokampalis


$ier*hqrf afeerm rr${qrrtciffin}. Seperti hipokampus, area entorhinal, j:uga terdiri dari
alokorteks. Penelitian terkini menunjukkan pentingnya area,yang terletak di lateral
hipokampus di girus parahipokampus (area Brodmann 28, Gambar "l .1 dan 7.3) dan
berbatasan dengan amigdala di bagian rostral ini. Sulkus kolateralis menandai batas
antara area entorhinal dan isokorleks temporalis (lihat Gambar 9.9 hlm. 316). Area
entorhinal menerima serabut aferen dari area neokortikal yang sangot luas. Areaini
diduga berperan sebagai pintu gerbang menuju hipokampus, yang selanjutnya akan
menganalisis informasi neokortikal yang masuk berdasarkan lama atau barunya infor-
masi tersebut. Serabut penghubung dari korteks entorhinalis ke hipokampus sangat
banyak. Sebagian besar serabut dimiliki oleh jaras perforantes, yang menembus
subikulum (Gambar 7.3a).
280 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Fimbria hipokampi
Kornu
Girus dentatus
(fasia dentata) Ammonrs

Fisura hipokampus

Presubikulum
Subikulum
Kornu lnferius
ventrikulus
Girus
lateralis
parahipo-
kampalis

Jaras perforantes

Korpus genikulatum
laterale
Pita neuron
yang padat
Fimbria hipokampi

Sisterna ambiens

Kornu
Girus
inferius
Girus
parahipo-
kampalis Eminensia
.., it,:i: j:: :::iiiri:
:
iij,it:iitil$E kolateralis
!---
':r''[

Pita neuron
yang jarang
Sistem Limbik I
281

Gambar 7.3 Formasio hipokampus. a. Proyeksi aferen dan eferen utama formasio
hipokampalis: secara berurutan, jaras perforantes dan forniks. Jaras perforantes menembus
subikulum untuk menghubungkan area entorhinal dengan girus dentatus. b. Sitoarsitektur
formasio hipokampalis. c. Diagram berbagai tipe sel formasio hipokampalis dan hubungan-
hubungannya. 13. Regio kornuAmmonis CAI hingga CA3.4. Jaras perforantes.5. Sel-sel
Piramidal. 6. Sel granular girus dentatus. 7. Mossy fibers. B. Alveus. 9. Fimbria hipokampi.
10. Kolateral rekuren Schaffer sel piramidal CA3, yang membentuk sinaps dengan dendrit sel
piramidal CA1 . Gambar 7.3c dari Kahle W dan Frotscher M: Taschenatlas der Anatomie, vol. 3,
edisi ke-8, Thieme, Stuttgart, 2002.

5ir:rcl'hLtf Rf{:c"'en'! se$}gs}" Neuron kolinergik dan GABAergik dari septum mediale dan
pita diagonal Broca (area septalis, Gambar 7.1) berproyeksi ke hipokampus. Proyeksi
kolinergik lebih difus, sedangkan serabut GABAergik secara spesifik membentuk
sinaps dengan neuron GABAergik hipokampus.

$rr*hut i*f,en'en $asasr!$itsi'a1. Akson sel piramidal CA3 dan neuron tertentu di regio
hilus girus dentatus (sel-sel mossy) menghubungkan kedua hipokampus satu dengan
lainnya, berakhir di segmen proksimal dendritik sel piramidal dan sel granular hipo-
kampus kontralateral.

$erabs.r$ a{rre;r elnri [:;*t*lmg nuklei batang otak mengirimkan serabut


*€mk" Berbagai
katekolaminergik ke hipokampus, terutama secara difus.
282 | Oragnosrs Topik Neurotogi Duus

Penyebaran Aktivasi di Hipokampus


Seperti yang telah disinggung di atas, proyeksi dari korleks entorhinal merupakan
jaras aferen utama ke hipokampus. Serabut entorhinal bersifat glutamatergik dan
berakhir di segmen distal dendritik sel granular dan sel piramidal. Telah diketahui
adanya jaras eksitasi utama trisinaptik (Gambar 7.3c): korteks entorhinal ---+ sel
granular girus dentafus (sinaps pertama) + sistem rzossy
fi.bers --- sel piramidal CA3
(sinaps kedua) kolateral Schaffer rekuren akson sel piramidal CA3
- sel piramidal
CAI (sinaps ketiga). Pada ketiga stasiun relay,transfe