Muaro Jambi, Juli 2020

Perihal : Permohonan Izin Menggunakan Asrama Guru

Yang terhormat,
Kepala MAN Insan Cendekia Jambi
Muaro Jambi

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : M Bustanul Arifin, S.P.

NIP/NIK : 197009031999031002
Jenis Kelamin : Laki Laki
Status Jabatan : 2. Guru Mata Pelajaran
Jumlah Keluarga Satu Tempat Tinggal :
No Nama Status Keluarga Pekerjaan Ket
1 +
2
3
4
dst
Dengan ini mengajukan kepada Ibu kepala MAN Insan Cendekia Jambi untuk
memberikan izin menggunakan Asrama Guru pada lingkungan MAN Insan
Cendekia Jambi.

Sebagai bahan pertimbangan saya berjanji akan merawat asrama guru dan
lingkungan sekitarnya yang saya tempati dengan sebaik-baiknya.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perkenan ibu
saya haturkan terimakasih.

Hormat Saya,
Materai

6000
M Bustanul Arifin,S.P.

(* Nomor Induk Pegawai (Bagi PNS), Nomor Induk Kependudukan (Bagi Non PNS)
(** Di tulis sesuai status jabatannya