Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR PEMANTAUA

FORMULIR PEMANTAUAN

Datang Tanggal dan Hasil Pemantauan ( TGL/BL/TH


dari
(Negara
KABUPATEN/ NAMA /No Tgl Kontak /kota) Transi
NO ALAMAT Umur JK Pekerjaan
KOTA TLP/HP Terakhir t

1 2 3 4 5 6 7 8 9

3/6/2020
3/7/3020

3/8/3020

3/9/3020

3/10/3020
3/11/3020

3/12/3020
04/03/2020

05/03/2020
3/3/2020
Abd
Laki- Malay
1 Sinjai Rahim/85240212 54 Thn Petani - Pare-Pare
Laki sia
864

S B B B B B B B A

2/21/2020
3/20/2020

3/22/2020
18/03/2020

19/03/2020
Asdianal Sake Dusun Balimengko Laki- Malay
33 BURUH 18/03/2020 Pare-Pare
(ODP 1) Songing Laki sia

PIL PIL Pil PIL


EK EK EK X
ek
3

2/21/2020
3/20/2020

3/22/2020
18/03/2020

19/03/2020
28 PERE
Dusun Balimengko Malay
JUMRIATI (ODP 2) TH MPUA IRT 18/02/2020 Pare-Pare
Songing sia
N N
PIL PIL Pil PIL
X
EK EK ek EK

17/03/2020
A.AWALUDDIN Laki- Malay
LING CAILE 40 TEKNISI 17/03/2020 MAKSSAR
(ODP 1) Laki sia

3/22/2020
18/03/2020

19/03/2020

20/03/2020

21/03/2020
SANAWIAH PERE MOR
(ODP LING BABARA 57 MPUA IRT 18/03/2020 OWAL MAKASSAR
1)/085241280462 N I
D,B D,B D,B D,B
,P,S ,P,S ,P, ,P,S
T,S, T,S, ST, T,S,
L L S,L L
20/03/2020

21/03/2020

22/03/2020

Rahmat Hidayat LAKI- MAKA D,B D,B


6 (OPD4)
Ling Bolaromang 22
LAKI
KARYAWAN 20/03/2020
SSAR
-
,Ny ,Ny
eri eri BA
Ten Ten TU
ggo ggo K
rok rok
an an
7

9
10

X=Sehat ; D=Demam ; B=Batuk ; S=Sesak Nafas ; L=Gejala Lain, Sebutkan


n ( TGL/BL/TH) Jenis Hasil Pemeriksaan KET (disi upaya yang
Spesimen Penunjang (Jika dilakukan, dll)
&Tgl berubah status)
Pengambilan
(Jika Lab (Darah
berubah sputum)
Ro'
10 11 12 13 14 status)

DM,Susp PPOK
3/13/3020

3/14/3020

3/15/3020

3/16/3020

3/17/3020

SUSP CHF

GDS dan
darah
- -
Rutin,4/3/202
0
A A A A A

Tgl 18 Maret 2020


Suhu Tubuh 38
Derajat,Dengan
- - - Keluhan Pilek

- - -

TGL 18 PULANG
KEMALAYSIA
- - -

RUJUK DENGAN
DENGAN
DIAGNOSA
DOKTER ISPA
PARINGITIS
- - -

RUJUK DENGAN
DENGAN
DIAGNOSA
DOKTER ISPA
PARINGITIS
- - -

- - -

- - -
- - -

- - -

utkan