PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

Jakarta, 26 Maret 2019

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang

Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIDI YULIANTO

Tempat/tanggal lahir : Bekasi, 20 Juli 2001
Agama : Islam Suku Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMAN 18 Kota Bekasi
Alamat/Kode Pos : Perumahan Polymer Blok E No 8 Rt 02 Rw 021. Kelurahan Aren
Jaya Kecamatan Bekasi Timur Kota Bekasi.17111
Pekerjaan : Pelajar

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan BINTARA Polri
TA 2019. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MAT
ERAI

WIDI YULIANTO
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama Sugiono :
Tempat/tgl lahir :
Mojokerto, 6 April 1970
Pekerjaan :
Karyawan Jasa Marga
Alamat :
Perumahan Polymer Blok E No 8 Rt 02 Rw021
Kelurahan Aren Jaya Kecamatan Bekasi Timur
,Kota Bekasi. 1711
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : WIDI YULIANTO

Tempat/tgl lahir : Bekasi, 20 Juli 2001
Alamat : Perumahan Polymer Blok E no 8 Rt 02 Rw 021 Kelurahan Aren
Jaya, Kecamatan Bekasi Timur, Kota Bekasi Kode Pos 17111

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jakarta, 26 Maret 2019

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

MAT
ERA
I
........................................... Widi Yulianto
 SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Widi Yulianto

Tempat/tgl lahir : Bekasi, 20 Juli 2001
Suku : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Polymer Blok E no 8, Rt 02 Rw 021 Kelurahan Aren
Jaya, Kecamatan Bekasi Timur, Kota Bekasi,Jawa Barat,17111

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi Casis
wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama dalam
pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Jakarta , 16 Maret 2019

Orang tua / wali yang menyatakan,

MA
TER
SUGIONO WIDI YULIANTO

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

Mengetahui Mengetahui
KUA/DISDUKCAPIL CAMAT

........................................ ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH METRO JAYA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : WIDI YULIANTO Agama : Islam

: ............................... Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : Perumahan Polymer
Tempat Lahir : Bekasi Blok E no 8,Kelurahan Aren Jaya, Kecamatan
Bekasi Timur, Kota Bekasi,Jawa Barat,Kode Pos
17111
Tanggal Lahir : 20 Juli 2001
Suku : Jawa / Indonesia
Tinggi Badan : .171 .cm KECAKAPAN
Berat badan : .59 kg Bahasa Menulis
Rambut : Ikal Bahasa Inggris Inggris (Pasif)
Mata : Coklat Bahasa Jawa Indonesia (Aktif)
Ciri lain :- Bahasa Indonesia ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN Aren Jaya XV -Kursus Lembaga Delta
SMP : SMPN 18 Kota Bekasi -
SMA : SMAN 18 Kota Bekasi -
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ Juara Harapan 1 Calistung SD Sederajat
........................................................................ ......... Juara 2 Short Movie SMAN 10 Bekasi
...............................................................
Pengalaman kerja :
-Belum Ada
 ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SUGIONO

Tempat/tanggal lahir : Mojokerto, 6 April 1970
Pekerjaan : Pegawai Jasa Marga
Alamat : Perumahan Polymer Blok E no 8 Rt 02 Rw 21, Kelurahan Aren
Jaya, Kecamatan Bekasi Timur,Kota Bekasi,Jawa Barat,Kode
Pos. 17111

2. Nama ibu kandung : Jamiati

Tempat/tanggal lahir : Mojokerto, 8 Juni 1975
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perumahan Polymer Blok E no 8 Rt 02 Rw 21, Kelurahan Aren
Jaya, Kecamatan Bekasi Timur,Kota Bekasi,Jawa Barat,Kode
Pos 17111

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :

Tempat/tanggal lahir :
Alamat :

Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angka Pekerjaan Alamat
o t

1 Fitria Wulansari W 22 thn Kandung PNS Solo, Jawa Tengah

5. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angka Pekerjaan Alamat
o t

- - - - - - -

6. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angka Pekerjaan Alamat
o t

- - - - - - -

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Pramuka SMAN 18 Bekasi (2017-2018)
b.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. -
b. -
 c. -

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -
b. -
c. -
d. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) WIDI YULIANTO
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH METRO JAYA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret
2019 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2019

Yang bertanda-tangan dibawah in :

I. Nama : WIDI YULIANTO

Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 20 Juli 2001
Pendidikan : SMAN 18 Kota Bekasi
Alamat : Perumahan Polymer Blok E no 8 Rt 02, Rw 021 Keluraha Aren
Jaya, Kecamatan Bekasi Timur, Kota Bekasi, Jawa Barat
Kode Pos 17111

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH METRO JAYA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai BINTARA
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi BINTARA Polri dengan
golongan 2A

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Jakarta
pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n.KEPALA KEPOLISIAN DAERAH METRO JAYA
KARO SDM
MATER
AI

6.000,

RUDI DARMOKO, S.I.K., M.Si WIDI YULIANTO

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 71120263
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : WIDI YULIANTO

b. Tempat/tgl lahir : Bekasi, 20 Juli 2001
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMAN 18 Kota Bekasi
e. Alamat : Perumahan Polymer Blok E no 8,Rt 02 Rw 021, Kelurahan Aren
Jaya, Kecamatan Bekasi Timur, Kota Bekasi, Jawa Barat, Kode
Pos 17111

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui .Jakarta, 26 Maret 2019

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI

6.000,-

........................................... WIDI YULIANTO

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH METRO JAYA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUGIONO
Tempat/tgl lahir : Mojokerto, 6 April 1970
Pekerjaan : Karyawan Jasa Marga
Alamat : Perumahan Polymer Blok E No 8, Rt02, Rw21,Kelurahan Aren
Jaya,Kecamatan Bekasi Timur,Kota Bekasi,Jawa Barat,Kode
Pos 17111

selaku orang tua/wali dari :

Nama : WIDI YULIANTO

No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : Bekasi, 20 Juli 2001
Pendidikan : SMAN 18 Kota Bekasi
Alamat : Perumahan Polymer Blok E No 8, Rt02, Rw21,Kelurahan Aren
Jaya, Kecamatan Bekasi Timur, Kota Bekasi, Jawa Barat,Kode
Pos 17111

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Jakarta, 26 Maret 2019

Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
6.000,-

WIDI YULIANTO SUGIONO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH METRO JAYA

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :
NAMA : WIDI YULIANTO
UMUR : 17 (Tujuh Belas) Tahun
TEMPAT TGL LAHIR : 20 Juli 2001
NAMA ORANG TUA/ WALI : SUGIONO
ALAMAT : Perumahan Polymer Blok E No 8,RT 02,Rw 021,Kelurahan
Jaya,Kecamatan Bekasi Timur, Kota Bekasi, Jawa Barat
Kode Pos 17111
PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI
NOMOR PESERTA : ………………………….………….….….….

Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan anggota Polri
dengan :
1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap ataupun bentuk
lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi.
3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri ataupun
orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk pertolongan lainnya untuk
mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya membantu meluluskan.
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan para peserta
seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses seleksi ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan saya
sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan saya.

MENGETAHUI, Bekasi, 16 Maret 2019

ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN

MAT
ERAI
6.000,
SUGIONO WIDI YULIANTO
ASLINYA BINTARA
CONTOH PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

Jakarta, Maret 2019

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang

Penerimaan Terpadu Bintara Polri T.A. 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan BINTARA Polri
TA 2019. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :

4. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

5. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
6. Lulus dan diangkat menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERA
I
CONTOH
BERKAS DOWNLOAD DIKETIK
6.000,-
FONT ARIAL NARROW UKURAN 12 KERTAS
A4

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jakarta, Maret 2019

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

MATERA
I
6.000,-
........................................... CONTOH BERKAS DOWNLOAD
...........................................
DIKETIK
FONT ARIAL NARROW UKURAN
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH 12 KERTAS A4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Suku : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi Casis
wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama dalam
pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Jakarta , Maret 2019

Orang tua / wali yang menyatakan,
MATERA
I
........................................... 6.000,-...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
 Mengetahui Mengetahui
KUA/DISDUKCAPIL CAMAT

........................................ CONTOH BERKAS DOWNLOAD

........................................
DIKETIK
FONT ARIAL NARROW UKURAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA 12 KERTAS A4
DAERAH METRO JAYA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ............................... Agama : ...............................

: ............................... Kawin/Belum kawin : ...............................
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ...............................
Tempat Lahir : ............................... ........................................................................
Tanggal Lahir : ............................... ........................................................................
Suku : ............................... ........................................................................
Tinggi Badan : ..........................cm KECAKAPAN
Berat badan : ..........................kg Bahasa Menulis
Rambut : ............................... ............................... ...............................
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ............................... ........................................................................
SMP : ............................... ........................................................................
SMA : ............................... ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ......... ........................................................................
............................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA

7. Nama ayah kandung :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

8. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

9. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
 Pekerjaan :
Alamat :

10. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

11. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angka Pekerjaan Alamat
o t

12. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angka Pekerjaan Alamat
o t

13. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angka Pekerjaan Alamat
o t

Lain-lain :
5. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
c.
d.
e.
f.
6. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
d.
e.
f.
g.

7. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

e.
f.
g.
h.

8. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

c. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
d. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
 Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
........................................ 4x6 ........................................
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA CONTOH BERKAS DOWNLOAD

DAERAH METRO JAYA DIKETIK
FONT ARIAL NARROW UKURAN
12 KERTAS A4

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret
2019 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2019

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

III. Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

IV. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH METRO JAYA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai BINTARA
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi BINTARA Polri dengan
golongan 2A

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Jakarta
pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n.KEPALA KEPOLISIAN DAERAH METRO JAYA
KARO SDM
MATERA
I
6.000,-
RUDI DARMOKO, S.I.K., M.Si
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 71120263

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
CONTOH BERKAS DOWNLOAD
DIKETIK
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
FONT ARIAL NARROW UKURAN
12 KERTAS A4
f. Nama : ............................................................................................
g. Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
h. Agama : ............................................................................................
i. Pendidikan : ............................................................................................
j. Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

MENYATAKAN

5. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

6. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

7. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

 Mengetahui .Jakarta, Maret 2019
Lurah / Kepala Desa calon

MATERA
I
6.000,-
........................................... ...........................................

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA CONTOH BERKAS DOWNLOAD

DAERAH METRO JAYA DIKETIK
FONT ARIAL NARROW UKURAN
12 KERTAS A4
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

selaku orang tua/wali dari :

Nama : ............................................................................................
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Jakarta, Maret 2019

Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERA
........................................... I ..........................................
6.000,-
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH METRO JAYA
 SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :
NAMA : ………………………….………….….….….
UMUR : ………………………….………….….….….
TEMPAT TGL LAHIR : ………………………….………….….….….
NAMA ORANG TUA/ WALI : ………………………….………….….….….
ALAMAT : ………………………….………….….….….
PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI
NOMOR PESERTA : ………………………….………….….….….

Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan anggota Polri
dengan :
5. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
6. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap ataupun bentuk
lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi.
7. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri ataupun
orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk pertolongan lainnya untuk
mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya membantu meluluskan.
8. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan para peserta
seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses seleksi ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan saya
sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan saya.

MENGETAHUI, Bekasi, Maret 2019

ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN

(MATERAI)
(TTD) (TTD)

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Catatan :
1. Dikembalikan pada saat pengumuman rikmin
2. Dibuat rangkap 2 (dua) 1 lembar diserahkan kepada panitia