LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : Uswatun Hasanah

Nim : P07520118100
Kelas : III B / D3 Keperawatan
Kasus : Diabetes Melitus
Laporan Ke :2
Inisial Pasien : NY. Y
Alamat : Dusun Karya, Aras Kabu
Tanggal Praktik:Sabtu, 10 Oktober 2020

I. KONSEP DASAR

A. DEFINISI

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan
kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002).

Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang
disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan
insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).

B. ETIOLOGI

1. Diabetes tipe I:

a. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu
predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan
genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.
b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada
jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya
seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan
insulin endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta.

2. Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin
pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses
terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga

C. TANDA DAN GEJALA

1. Meningkatnya frekuensi buang air kecil
2. Rasa haus berlebihan
3. Penurunan berat badan
4. Kelaparan
5. Kulit jadi bermasalah
6. Penyembuhan lambat
7. Infeksi jamur
8. Iritasi genital
9. Keletihan dan mudah tersinggung
10. Pandangan yang kabur
11. Kesemutan atau mati rasa

D. PATOFISIOLOGI
Proses Penyakit
                Diabetes tipe I.pada diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan
insulin karna sel-sel beta pankreas telah diancurkanoleh proses autoimun. Hiperglikemia-
puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa
yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam
darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan)

Diabetes tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan
insulin, yaitu : resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat
dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam dalam metabolism glukosa di
dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel
ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulus pengambilan glukosa
oleh jaringan.
(Brunner dan Suddarth, 2002)

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl)
Bukan DM Belum pasti DM DM
Kadar glukosa darah sewaktu
– Plasma vena
– Darah kapiler
Kadar glukosa darah puasa
– Plasma vena
– Darah kapiler
< 100
<80
<110
200
>200
>126
>110
Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr
karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

E. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan
kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler serta neuropati.
Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal.
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
1. Diet
2. Latihan
3. Pemantauan
4. Terapi (jika diperlukan)
5. Pendidikan
(Brunner dan Suddarth, 2002).

II. Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
-Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
- Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin
jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang
dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.
-Aktivitas/ Istirahat :
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
 -Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus
pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah
- Integritas Ego
Stress, ansietas
- Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
- Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus,
penggunaan diuretik.
- Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,gangguan
penglihatan.
- Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)
-Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)
-Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
(Marilyn E. 2002)

B. Diagnosa Keperawatan.
1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan yang kurang.
2. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan dieresis osmotic
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke
daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
4. Resiko terjadi gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
5. Gangguan pemenuhan mobilitas berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.

C. Intervensi :
a. Diagnosa no. 1
Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. Kadar gula darah dalam batas normal. 4. Tidak ada tanda-tanda
hiperglikemia/hipoglikemia.

intervensi:
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat
diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya
hipoglikemia/hiperglikemia.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu
indikasi untuk menentukan diet ).
4. Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan
sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula
darah dan mencegah komplikasi.
b. Diagnosa no. 2
Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan dieresis osmotic.
Tujuan : kebutuhan cairan dapat terpenuhui.
kriteria hasil : 1. Nadi perifer dapat diraba
2. turgor kulit dan pengisian kapiler baik
3. kadar elektrolitdalam batas normal
Intervensi :
1. Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine.
Rasional : memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal dan
keefektifan dari terapi yang diberikan.
2. Ukur berat badan setiap hari.
Rasional : memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang
berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti.
3. Pertahankan untuk memberikan cairanpaling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat
ditoleransi jantung jika pemasukan cairan melalui oral sudah dapat diberikan.
Rasional : mempertahankan dehodrasi/volume sirkulasi.
c. Diagnosa 3
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke
daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil : – Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
– Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
– Kulit sekitar luka teraba hangat.
– Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
– Sensorik dan motorik membaik
intevensi:
1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ),
hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut
dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.
3. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula
darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga
perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat
mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah
ulkus/gangren.
d. Diagnosa 4
Resiko terjadi Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.
2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.
intervensi:
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu
dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi
jaringan yang mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan
yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis
dapat menghambat proses granulasi.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan
gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk
mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula
darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.
e. Diagnosa 5
Gangguan pemenuhan mobilitas berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.
Kriteria Hasil : 1. Pergerakan paien bertambah luas
2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan.
intervensi:
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.
2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah
dalam keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan
keperawatan.
3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.
4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga
fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien
melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih, Jakarta : EGC, 1999.
Marelli T.M, Buku Saku Dokumentasi Keperawatan edisi 3, Jakarta : EGC, 2007
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth, Edisi 8 Vol 2, Jakarta : EGC, 2002.
http:// teguhsubianto.blogspot.com/2009/06 / asuhan-keperawatan-diabetes-mellitus. html
http:// hidayat2.wordpress.com /2009 /07 /07/askep-diabetes-melitus-dm/
II. Format Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.Y DENGAN GANGGUAN SISTEM

ENDOKRIN : DIABETES MELITUS

PENGKAJIAN

Laporan Ke :2
Inisial Pasien : Ny. Y
Alamat : Dusun Karya
Tanggal Praktik : Sabtu, 10 Oktober 2020

I. BIODATA
A.Identitas Klien
Nama : Ny. V
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 Tahun
Status Kawin : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Karya, Aras Kabu
Diagnosa Medis : Infeksi Saluran Kemih

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien di rawat dengan keluhan lemas, dan ada luka pada kaki sebalah kanan, faktor
pencetusnya peningkatan glukosa dalam darah. timbulnya keluhan bertahap kurang
lebih selama 5 tahun (DM) . Upaya mangatasi adalah dengan pergi kerumah sakit.
       IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1) -klien tidak memiliki masalah alergi. Pernah dirawat di rumah sakit sebelum ini.
Klien mempunyai riwayat penyakit diabetes sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat kesehatan keluarga genogram.
  4.      -Riwayat fisikososial dan spiritual.
Orang yang terdekat dengan klien adalah anak-anak klien dan suami klien. Interaksi
dalam keluarga baik, klien mengikuti kegiatan kemasyarakatan, jika klien mempuyai
maslah, hal yang dilakukan klien adalah mencoba untuk menyelesaikannya dampak
penyakit klien terhadap keluarga adalah keluarga menjadi cemas. Dan klien ingin cepat
sembuh.
5.      -Persepsi klien terhadap penyakitnya.
Klien mengerti dengan panyakit yang di derita. Hal dirasakan saat ini klien merasa
lemas. Makaanisme kopping terhadap stres dengan cara memecahkan maslah. Dan klien
optimis ingin cepet pulang.
6.      -Sistem nilai kepercayaan.
Tidak ada nilai- nilai yang berkesehatan pada klien aktivitas agama yang di lakukan
klien, klien banyak- banyak berdoa.
7.      -Kondisi rumah klien.
Klien saat ini tenggal di lingkungan yang baik dan bersih
PoPola kabiasaan di rumah sakit.

.           V. POLA KEBIASAAN

-Pola nutrisi
Pola nurtrisi tidak baik. Makan 3x sehari nafsu makan tidak baik makan habis 1/2 posri,
tidak ada makan yang tidak di sukai, tidak ada alergi terhadap makanan atau
pantangan.diet DM makan biasa 1700 kalori.
b.      -Pola personal hygiene
Klien mandi 1 kali seharidi pagi hari oral hygiene 1x/ hari dibantu oleh anak-anaknya.
c.       Pola istirahat dan tidur.
Lama tidur kurang lebih 8 jam klien melakukan tidur siang kurang lebih 1 jam.
d.      Pola aktifitas.
Dalam melakukan aktivitas sehari-hari, seperti buang air kecilklien dibantu oleh
anaknya
7)    

VI. PENGKAJIAN FISIK

a Pemerikasan fisik umum.
Pola pemeriksaan fisik umum tidak di temukan kelainan. Berat badan klien 59 kg. Tinggi
badan klien 155 cm. Keadaan umum sakit sedang dan tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
b.      Sistem penglihatan
Posisi mata simetris. Kelopakmata normal, pergerakan mata normal konjungtiva ananemis.
Skela mata anikterik. Pupil isokor. Otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan kurang
baik, klien tidak manggunakan kaca mata.
c.       Sistem pendengaran
 Daun telinga normal tidak sakit, cairan dalam telinga tidak ada darah, perasaan penuh dalam
telinga tidak ada tinitus tidak ada pendengaran normal. Tidak menggunakan alat bantu
dengar.
d.      Sistem pernapasan
Tidak ada kelainan dalam pola napas. Frekwensi napas 20 x/ menit. Irama teratur,kadalaman
dalam, suara napas vesikuler. Keadaan dada simetris.

e.       Sistem kadiovaskular.

Tekanan darah : 180/110 mmhg, iram Teratur, nadi : 88 x/ menit. Tempratur kulit hangat,
pengisian kapiler 3 detik. Klien mengalami edema di area wajah. Tangan dan kaki tidak ada
kelainan. pada sirkulasi jantung. Kecepatan denyut apikal 80 x / menit.irama teratur. Tidak
ada kelainan bunyi jantung, klien tidak mengeluh sakit pada dada.

f.       Sistem hematologi.

Klien tidak pucat dan tidak mengalami perdarahan. Hasil labolatorium : Hb 11,0 g/dl.
Leukosit 11.500 /ul (5000- 10000/ul) hematokrit 35 % (37 -43%) trombosit 370.000
(150.000- 450.000 /ul).
g.       Sistem syaraf pusat
Kesadaran klien kompos mentis ( GCS =15) E : 4. M : 6 V: 5
Reflek fisiologis tidak normal. Kaki klien sering merasa kesemutan.
h.      Sistem pencernaan
Pada sistem pencernaan klien di dapat bahwa gigi klien tampak bersih, tidak ada karies gigi.
Tida manggunakan gigi palsu.saliva normal. Klien tidak mengalami muntah dan tidak nyeri
pada daerah perut.bising usus 12 x/ menit.tidak mengalami diare, warna feses kuning
konsistensi lembek.hepar tidak teraba.
i.        Sisitem endokrin.
Napas tidak berbau keton tidak terjadi poliuri, polidipsi dan poliphagi, terdapat luka ulkus di
kaki kanan.warna kulit sekitar luka terlihat kehitaman.
j.        Sistem Urogenital.
BAK berwarna kuning jernih. Balance cairan intake 2855 ml output 2495 ml. Terjadi
perubahan pola berkemih.klien sedang buang air kecil. Tidak ada keluhan sakit pinggang.
k.      Sisitem integument
Sistem integument, turgor kulit buruk, temperature hangat, warna kulit kehitaman, keadaan
adanya ulkus di kaki sebelah kanan kondisi cukup baik, kondisi kulit di daerah pemasangan
infuse baik dan tidak ada tanda – tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa),
infuse dipasang datangan sebelah kanan RL 20 tetes/menit sejak dua hari yang lalu, tekstur
rambut baik, kebersihan rambut kurang.
l.        Sistem musculoskeletal
Tidak ada kelainan pergerakkan, tidak ada fraktur, keadadan tonus otot normal, kekuatan
otot

VII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

 Hasil pemeriksaan laboratorium darah, Hb : 11,0 g/dl (N 12 – 14 g/dl), leukosit : 11.500 / µl (
N 5000 – 1000 /µl ), Hematokrit : 35 % ( 37 – 43 % ) Trombosit : 370.000
( 150.000 -450.000). dalakukan pemeriksaan GDS hasilnya GDS : 289 (<200mg/dl)

VIII. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

Terapi yang didapatkan IV RL 20 tetes/menit dilengan sebelah kanan, Paracetamol 3x500
mg, Antacid syrup 3x1, Captropil 3x12,5 mg, OMZ 2x1Capsul, Clindamycin 2x300 mg, diit
DM makan biasa 1700 kalori

IX. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Data fokus
Data subyektif Data Obyektif
        klien mengatakan bengkak pada wajah serta         kesadaran composmetis
kedua tangan dan kaki
        observasi TTV : TD : 180/110 mmHg, ND :
        klien mengatakan mual

88X/menit, SH : 37,5◦C, Rr : 20x/menit

        tampak mukosa bibir kering
        tampak ada luka dikaki sebelah kanan
        kondisi luka basa
        luka terdapat pus
        warna merah dan putih pada jaringan
        diameter luka 3 cm
        kedalaman luka 1 cm
        terdapat oedema pada wajah
        tangan dan kaki
        waenakulit sekitar luka kehitaman
        temperature kulit hangat
        suara nafas vesikuler
        diet DM makan biasa 1700 kalori
        makan habis ⅟₂ porsi
        berat badan sebelum sakit 53 kg
        lingkar perut 114 cm
        therapy yang diberikan IVFD RL 16
 tets/menit
        paracetamol 3x500 mg
        Antacid syrup 3x1
        Captropil 3x12,5 mg
        OMZ 2X1 Caps
        Clindamycin 2x300 mg
        Hasil pemeriksaan laboratorium darah : Hb
11.0 g/dl,(N 12-14 g/dl),
        Leukosit : 11.50 /µl ( N 5000-10000/µl),
        Hematokrit : 35% (37-43 %),
        Trombosit : 370.000 (150.000-450.000).
        dilakukan pemeriksaan GSD hasilnya GSD :
289 (<200 mg/dl).

Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
.
1 DS.: Kelebihan Penurunan plasma
DO : - Terdapat oedem volume cairan protein
        Intake : 2855 ml

        Output 2495 ml

        Balance : 360 ml

        Lingkar perut : 114 cm

        Hasil lab:

        289 mg/ dl (<200 mg/dl)

        Hasil Lab Albumin : 2,5 (3,5 -5,2 g/dl)

        Hasil Lab 03 Juni 2010

Haemoglobin : 11,0 g/dl(N 12-14 )

Leukosit : 11.500 /µl (N 5000 –
10000 /µl ),
Hematokrit : 35% (37 -43 % )
Trombosit : 370.000 (150.000 –
450.000) Obs. TTV
TD : 180/110 mmHg ND
: 88X/menit SH :
37,5◦C RR :
20 x/menit
 2 DS : Penurunan Curah Kontraktilitas
DO : - Obs.TTV Jantung Tekanan darah
-TD : 180/110 mmHg Meningkat
-ND : 88 x/menit
-SH : 37,5◦C
- RR : 20 x/menit

3 DS : Klien mengeluh mual Perubahan nutrisi Penurunan masukan

DO : - Tampak makan habis ⅟₂ porsi kurang dari kebutuhan oral, ketidak cukupan
-BB sebelum sakit : 59 kg tubuh insulin atau status
-BB ideal : 49,5 kg hipermetabolik
- Tinggi badan : 155 cm
4 DS : Klien mengatakan ada luka pada Resiko tinggi Peningkatan kadar
kaki kanan yang belum sembuh perluasan Luka Glukosa
DO : - Tampak Ulkus pada kaki sebelah Infeksi
kanan
        Diameter luka : 3 cm

        Kedalaman luka : 1 cm

        Keadadn luka basah terdapat pus

        Warna merah dan putih pada jaringan

        Hasil pemeriksaan laboratorium darah

        Hb : 11.0 g/dl

Leukosit : 11.500 /µl

Hematokrit : 35%
Trombosit : 370.000
        dilakukanpemeriksaan GDS Hasilnya

GDS : 289 (<200 mg/dl )

B.     Diagnosa Keperawatan ( sesuai prioritas )

Bardasarkan data di atas maka dapat di rumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1.      Kelebihan volume cairan barhubungan dengan penurunan plasma protein

2.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas tekanan darah meningkat
3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan
oral. Kecukupan insulin atau status hipermetabolik
4.      Resiko tinngi perluasan luka infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa

C.     Perencanaan, Pelaksanaan

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan plasma protein

Data subyektif : -
 Data obyektif : terdapat oedem, intake 2885 ml, output 2495ml, balance 360 ml,
lingkar perut 114 cm . hasil lab gds 289 mg/dl (<200 mg/dl),hasil lab albumin 2,5 g/dl (3,5-
5,2 g/dl) hasil lab Hb 11,0 g/dl (N 12- 14 g/dl ) leukosit 11.500/ul (N 5000-10.000/ul ) Ht 35
% (37-43 %) Tr 370.000 (150.000-450.000)
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan 3x 24jam di harapkan
volume cairan seimbang.
Kreteria hasil : intak output seimbang,Gds normal tidak ada oedem lingkar perut
normal, albumin dalam batas normal.
Intervensi :
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Monitor intake output
c. Kaji turgor kulit
d. Ukur lingkar perut setiap hari
e. Monitor hasil labolatorium.
f. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena.

Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 08 Oktober 2020
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital.
Hasil : TD : 180/110 mmhg , Nadi : 88x/menit , Suhu : 37,5◦C , Rr : 24x/menit.
Pukul 10.30 Mengkaji intake dan output.
Hasil : Intake 2855 ml , output 2495 ml, balance 360 ml.
Pukul 11.00 Mengukur lingkar perut.
Hasil : 114 cm.
Pukul 11.40 Mengkaji turgor kulit.
Hasil : turgor kulit buruk
Tanggal 09 Oktober 2020
Pukul 07.40 Melakukan observasi tanda – tanda vital .
Hasil : TD : 150/180 mmhg , Nadi : 80x/menit , Suhu : 38◦C, Rr : 22x/ Menit .
Pukul 08.20 Memonitor hasil Lab.
Hasil : GDS : 197 mg/dl
Pukul 09.00 Mengkaji intake dan output.
Hasil : Intake : 2855 , Output : 2295, balance 560ml.
Pukul 10.00 Mengambil darah vena sebanyak 5 cc untuk pemeriksaan protein, globulin,
albumin.
Hasil : Darah terambil sebanyak 5 cc.
Tanggal 10 Oktober 2020
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda – tanda vital .
Hasil : TD : 130/80 mmhg , Nadi : 80x/ menit, Suhu : 37◦C , Rr : 20x/ menit.
Pukul 10.00 Memonitor hasil Lab.
Hasil : Protein 5,7 (6,0-8,7 g/dl), Albumin 2,5 (3,5-5,2 g/dl), Globulin 3,2 (2,5-3,1 mg/dl),
GDS : 197 (<200 mg/dl).
Pukul 11.00 Mengukur Lingkar perut .
Hasil : Lingkar perut 103 cm.

2.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas tekanan darah

meningkat
Data Subyektif :
Data Obyektif : Obs. TTV TD 180/110 mmhg, Nadi 88x/menit, Suhu 37,5◦C, Rr
20x/menit
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
Penurunan curah jantung tidak terjadi.
Kriteria Hasil : TTV Normal
Intervensi : a. Observasi TTV
b. Ciptakan lingkungan nyaman
c. Motivasi dan dukung klien untuk menghilangkan stress
d.Berikan captopryl 3x12,5 mg

Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 08 Oktober 2020
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital
Hasil : TD 180/110 mmhg, Suhu 37,5◦C, Rr 24x/menit
Pukul 11.30 Menganjurkan klien untuk banyak istrahat
Hasil : Klien mengikuti anjuran perawat
Pukul 12.10 Memberikan obat Catopril 12,5 mg
Hasil : Obat diminum sesuai pengobatan
Tanggal 09 Oktober 2020
Pukul 07.40 Melakukan observasi tanda-tanda vital
Hasil : TD 150/180 mmhg , Nadi 80x/menit, Suhu 38◦C ,Rr 22x/menit
Pukul 11.30 Menganjurkan klien untuk banyak istrahat
Hasil : Klien mengikuti anjuran perawat
Pukul 12.20 Memberikan obat Catopril 12,5 mg
Hasil : Obat diminum sesuai pengobatan
Tanggal 10 Oktober 2020
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital
Hasil : TD 130/80mmhg, Nadi 80x/menit, Suhu 37◦C, Rr 20x/menit
Pukul 11.30 Menganjurkan klien untuk banyak istrahat
Hasil : Klien mengikuti anjuran perawat
Pukul 12.10 Memberikan obat Catopril 12,5 mg
Hasil : Obat diminum sesuai pengobatan
3.      Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan
masukkan oral,ketidakcukupan insulin atau status hipermetabolik
Data Subyektif : Klien mengeluh mual
Data Obyektif : Tampak makan habis ½ porsi, BB sebelum sakit 59 kg, setelah sakit
menjadi 53 kg, BB ideal 49,5 kg
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
kebutuhan nutrisi teratasi.
Kriteria Hasil : Mual hilang , BB normal, Makan habis 1 porsi
Intervensi :
- Sajikan makanan dalam keadaan hangat
- Beri makan porsi kecil tetapi sering
- Sajikan makanan dalam bentuk bervariasi sesuai dietnya
- Motivasi klien untuk menghabiskan makanannya
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet DM (MB 1700 kalori)
Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 08 Oktober 2020
Pukul 12.00 Menyajikan makanan dalam keadaan hangat.
Hasil : klien habis makan ½ porsi
Pukul 12.05 Memotivasi klien untuk menghabiskan makanannya
Hasil : klien makan ½ porsi

Tanggal 09 Oktober 2020

Pukul 11.50 Menyajikan makanan dalam keadaan hangat
Hasil : klien makan habis ¼ porsi
Pukul 11.55 Memotivasi klien untuk menghabiskan makanannya
Hasil : klien makan ¼ porsi

Tanggal 10 Oktober 2020

Pukul 12.10 Menyajikan makanan dalam keadaan hangat
Hasil : klien makan ½ porsi
Pukul 12.15 Memotivasi klien untuk menghabiskan makanannya
Hasil : klien makanan setengah porsi

4.      Resiko tinggi perluasan luka infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
Data Subyektif : Klien mengatakan ada luka pada kaki kanan yang belum sembuh
Data Obyektif : Ada Ulkus pada kaki kanan, Diameter luka : 3 cm, Kedalaman
luka : 1 cm,Keadaan luka : basah,Terdapat pus,Warna merah dan putih pada jaringan, Hasil
pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 3 februari 2012 , Hb : 11,0 g/dl, leukosit :
11.500/ul, Hematokrit : 35%, Trombosit : 370.000. Pada tanggal 15 februari 2012 dilakukan
pemeriksaan gula darah sewaktu, hasilnya : GDS : 289(<200 mg/dl).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : Infeksi tidak terjadi, luka sembuh .
Intervensi :
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Kaji tanda perluasan infeksi
c. Lakukan perawatan luka 2x/hari
d. Pertahankan tehnik Aseptic dan antiseptic pada perawatan luka
e. Berikan terapi sesuai program Clindamycin 2x300mg

Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 08 Oktober 2020
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital.
Hasil : TD : 180/110 mmhg , Nadi: 88x/menit, Suhu : 37,5◦C, Rr : 20x/menit
Pukul 10.00 Melakukan perawatan luka.
Hasil : Luka bersih tertutup perban.
Pukul 12.10 Memberikan obat Clindamycin 300 mg.
Hasil : Obat diminum sesuai program pengobatan

Tanggal 09 oktober 2020

Pukul 07.40 Melakukan observasii tanda-tanda vital
Hasil : TD :150/80 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 38◦C, Rr : 20x/menit
Pukul 10.30 Melakukan perawatan luka
Hasil : Luka bersih tertutup perban.
Pukul 12.20 Memberikan obat Clindamycin 300 mg.
Hasil : Obat diminum sesuai program pengobatan
 Tanggal 10 Oktober 2020
Pukul 09.00 Melakukan observasii tanda-tanda vital
Hasil : TD :130/80 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 37◦C, Rr : 20x/menit
Pukul 10.30 Melakukan perawatan luka
Hasil : Luka bersih tertutup perban.
Pukul 12.20 Memberikan obat Clindamycin 300 mg.
Hasil : Obat diminum sesuai program pengobatan

D.     EVALUASI ( Catatn Perkembangan )

1.      Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan plasma protein

Tanggal 08 Oktober 2020 Pukul 14.00 WIB
Subyektif :
Obyektif : Observasi TTV TD 130/80 mmhg, Nadi 80x/ menit , Rr 20x/ menit, Suhu
37◦C, hasil Lab Protein 5,7(6,0-8,7g/dl), Albumin 2,5(3,5-5,2 g/dl), Globulin 3,2(2,5-3,1
mg/dl). GDS 197(<200 mg/dl), lingkar perut 103 cm.
Analisa : Tujuan Keperawatan tercapai sebagian
Perencanaan : Tindakan Keperawatan dilanjutkan
- Observasi Tanda-tanda vital
- Monitor Intake dan Output
- Kaji turgor kulit
- Ukur lingkar perut setiap hari
- Monitor hasil lab
- Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena
2.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas tekanan darah
meningkat
Tanggal 09 Oktober 2020 14.00 WIB
Subyektif :
Obyektif : obs. TTV TD:130/80 mmhg , Nadi 80x/menit , Suhu 37◦C, Rr 20x/menit
Analisa : Tujuan Keperawatan tercapai sebagian
Perencanaan : Tindakan Keperawatan dilanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital
- Anjurkan klien untuk banyak istirahat
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
 - Motivasi dan dukung klien untuk menghilangkan stress
- Berikan catopril 3x12,5 mg
3.      Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan
masukkan oral,ketidakcukupan insulin atau status hipermetabolik

Tanggal 10 Oktober 2020 Pukul 14.00 WIB

Subyektif : Klien mengatakan tidak nafsu makan
Obyektif : Tampak makan habis ½ porsi
Analisa : Tujuan Keperawatan belum tercapai
Perencanaan : Tindakan keperawatan dilanjutkan
-          Sajikan makanan dalam keadaan hangat
-          Beri makan dalam porsi kecil tetapi sering
-          Sajikan makanan dalam bentuk bervariasi sesuai dietnya
-          Motivasi klien untuk menghabiskan makanannya
-          Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet DM (MB: 1700 Kal)

4.      Resiko tinggi perluasan luka infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
Tanggal 08 Oktober 2020 Pukul 14.00 WIB
Subyektif : Klien mengatakan ada luka pada kaki kanan yang belum sembuh
Data Obyektif : Ada Ulkus pada kaki kanan, Diameter luka : 3 cm, Kedalaman luka :
1 cm,Keadaan luka : basah,Terdapat pus,Warna merah dan putih pada jaringan.
Analisa : Tujuan keperawatan belum tercapai
Perencanaan : Tindakan keperawatan dilanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital
- Kaji tanda perluasan infeksi
- Lakukan perawatan luka 2x/hari
- Pertahankan tehnik Aseptic dan antiseptic pada perawatan luka
- Berikan terapi sesuai program
( Clindamycin 2x300 mg )