SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami masing – masing :

1. Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Selanjutnya di sebut sebagai pihak ke I (satu)

2. Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Selanjutnya di sebut sebagai pihak ke II (dua)

Dengan ini saya pihak ke I (satu) menyatakan dengan benar telah menghibahkan sebidang tanah darat /
sawah pada tanggal ............ Tahun .................. yang terletak di Blok/Jalan ..............................................
Desa ........................................ Kec ......................................... Kabupaten Bandung Barat dengan No
Kohir ............................ No Persil ........................... Luas + ................... M², dengan batas-batas sebagai
berikut :

Utara : ..........................................................
Timur : ..........................................................
Selatan : ..........................................................
Barat : ..........................................................

Demikian Surat Penyataan Hibah ini di buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun serta dalam keadaan sehat jasmani.
Batujajar, ...........................................
Pihak ke II Pihak ke II

................................................ ................................................

Menyetujui

1. ................................................ ................................................

2. ................................................ ................................................

3. ................................................ ................................................

Saksi-saksi

1. ................................................ (..........................................)

2. ................................................ (..........................................)

Mengetahui
KEPALA DESA BATUJAJAR BARAT

....................................................