TUGAS BEDAH PLASTIK

LITERATURE TRANSLATE
REKONSTRUKSI PAYUDARA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga saya dapat menyusun tugas
terjemahan jurnal ini yang berjudul “Rekonstruksi Payudara”.

Semoga karya ini dapat bermanfaat dan dapat memberikan wawasan berupa ilmu
pengetahuan untuk kita semua.

Bandar Lampung, 13 Oktober 2015

Penulis
 CHAPTER 57

REKONSTRUKSI PAYUDARA
G. Patrick Maxwell and Allen Gabriel

Pendahuluan

Selama abad terakhir, rekonstruksi payudara telah berkembang dari sebuah usaha
bedah yang jarang dilakukan untuk kejadian sehari-hari yang telah menjadi bagian
penting dari proses rehabilitasi setelah mastektomi atau lumpectomy. Kualitas
estetika rekonstruksi dipupuk oleh kemajuan teknis telah muncul dari yang dari
gumpalan amorf muncul sebagai gundukan payudara untuk payudara muncul
hampir normal. Simetri, yang hampir tidak mungkin dan jarang dicapai, sekarang
standar yang kami berusaha.

Era modern rekonstruksi payudara dimulai pada tahun 1960 dengan pengenalan
gel-diisi prosthesis silikon untuk rekonstruksi tertunda. Ekspansi jaringan
kemudian dipopulerkan selama dekade berikut untuk rekonstruksi dinding dada
cacat jaringan lunak yang parah. Selain itu, latissimus dorsi flaps
musculocutaneous kemudian diperkenalkan dan disempurnakan oleh Drs.
Maxwell, Bostwick, dan Vasconez. Pada awal 1980-an, Hartrampf
memperkenalkan melintang rektus abdominis penutup musculocutaneous dengan
modifikasi sayap masa depan untuk meningkatkan suplai darah renggang, yang
termasuk bipedicled, tertunda, perforator, dan penutup TRAM gratis. Pada awal
1990-an Dr Allen memelopori rekonstruksi payudara mikro dengan flaps
perforator, yang termasuk Diep, S-GAP, I-GAP dan prosedur SIEA.
Kemajuan dalam rekonstruksi payudara telah menyediakan ahli bedah plastik
dengan sejumlah alternatif untuk rekonstruksi cacat lumpectomy cacat
mastektomi radikal yang paling parah. Meskipun pengelolaan dinding dada
terpancar masih tetap tantangan; manajemen secara keseluruhan telah membaik.
Semua perempuan yang akan menjalani atau memiliki mastektomi adalah
kandidat potensial untuk diberitahu tentang rekonstruksi payudara, bagaimanapun,
tidak setiap wanita memilih untuk memilikinya, dan karena itu tidak boleh
didorong untuk mengejar itu. Ada mungkin tidak ada daerah lain dari operasi
rekonstruksi di mana individualisasi pasien lebih penting.

Manajemen kanker payudara sejak pergantian abad telah berkembang dengan tren
prosedur kurang invasif. Mastektomi adalah pengobatan yang paling umum dari
kanker payudara lokal tetapi dapat meninggalkan perasaan pasien cacat dan
dimutilasi, karena itu terapi konservasi payudara telah menganjurkan untuk
beberapa pasien. Prosedur ini bagaimanapun, telah menetapkan sendiri dari
komplikasi karena terapi radiasi diperlukan untuk manajemen yang lengkap.
Perubahan radiasi dan cacat lumpectomy berada di kali lebih sulit untuk
merekonstruksi dari cacat mastektomi tanpa radiasi.

Evaluasi Fisik

• Tahap Kanker, status, dan terapi adjuvan direncanakan.

• Status Fungsional (ambulasi, berat badan, BMI).
• Riwayat medis: khusus (diabetes, penyakit pembuluh darah dan merokok) dan
komorbiditas lainnya.
• Kuantitas dan kualitas yang tersisa jaringan (kelemahan, ketebalan, dan kondisi
pectoralis mayor dan otot serratus anterior).
• Tubuh dan morfologi payudara (payudara analisis dimensi).
• Ukuran payudara yang berlawanan / rencana payudara berlawanan (mastektomi
profilaksis).
• Ketersediaan situs donor penutup (mengevaluasi bekas luka, yaitu kedekatan
diseksi aksila).
• waktu pemulihan yang diijinkan dan tanggung jawab kehidupan.
Anatomi

Payudara terdiri dari kedua jaringan lemak dan jaringan milkproducing kelenjar,
dan dengan usia, jumlah jaringan lemak meningkat sebagai jaringan kelenjar
berkurang. Jaringan lunak yang didukung oleh ligamen Cooper. Mereka berasal
dari fasia dalam dan melekat pada dermis dan dianggap ligamen suspensori
payudara. Suplai darah utama ke payudara berasal dari cabang perforasi arteri
mamaria interna dan semua suplai darah sekunder berasal dari toraks lateral,
cabang dada dan arteri dada tertinggi. Selain cabang lateral membentuk ketiga,
keempat dan kelima arteri posterior interkostal. Persarafan sensorik payudara
terutama berasal dari cabang anterolateral dan anteromedial dari toraks saraf
interkostal T3-T5. Saraf supraklavikula dari serat lebih rendah dari pleksus
serviks juga menyediakan persarafan ke bagian atas dan lateral payudara.
Tumpang tindih ini diduga membuat kuadran luar atas payudara sebagai bagian
yang paling sensitif. Cabang kutan lateral T4 diyakini persarafan utama ke puting.
Payudara terletak di atas otot-otot yang melukai dinding dada. Otot-otot yang
terlibat meliputi utama pectoralis, anterior serratus, miring eksternal, dan rektus
abdominus fascia. Otot-otot ini sangat penting baik dalam operasi payudara
estetika dan rekonstruksi karena mereka menyediakan cakupan jaringan lunak
tambahan.

Pectoralis Mayor

Otot pectoralis mayor berasal dari klavikula medial dan tulang dada lateral dan
menyisipkan pada humerus (Gbr. 57,1). Suplai darah utama adalah arteri
thoracoacromial selain perforator interkostal. Medial dan lateral anterior saraf
toraks memberikan persarafan untuk otot. Tindakan dari pectoralis utama adalah
untuk melenturkan, aduk, dan memutar lengan medial. Otot ini menjadi penting
ketika cakupan jaringan lunak tambahan diperlukan untuk implan baik dalam
estetika serta pengaturan rekonstruksi.

Serratus Anterior
Otot serratus anterior berjalan di sepanjang dinding dada anterolateral. Asal-
usulnya adalah permukaan luar perbatasan atas dari pertama melalui rusuk
kedelapan dan menyisipkan pada permukaan dalam dari skapula (lihat Gambar.
57,1). Pasokan vaskular yang berasal sama dari arteri toraks lateral dan cabang
dari arteri thoracodorsal. Saraf toraks panjang berfungsi untuk innervate anterior
serratus, yang bertindak untuk memutar skapula, menaikkan titik bahu dan
menggambar skapula maju ke arah tubuh. Untuk benar-benar menutupi implan
dengan otot di bedah rekonstruksi, sering anterior serratus harus ditinggikan tajam
untuk mendapatkan cakupan yang diperlukan.

Latissimus dorsi

Otot latissimus dorsi, yang merupakan bayangan cermin dari pectoralis utama,
muncul dari vertebra toraks rendah, lumbal dan proses spinal sakral, dan krista
iliaka. Its besar, otot perut datar konvergen ke tendon datar yang memasukkan ke
tuberkulum lebih rendah humerus. Arteri thoracodorsal menyediakan pasokan
vaskular dominan flap (Gbr. 57,2). Arteri subskapularis berasal dari arteri
aksilaris, memberikan off arteri scapular sirkumfleksa, dan berakhir di arteri
thoracodorsal. Kapal ini, terletak di aspek posterior aksila, mengeluarkan satu atau
dua cabang serratus sebelum memasuki undersurface anterior otot latissimus
dorsi. Arteri thoracodorsal disertai pada jalurnya oleh saraf thoracodorsal dan
vena. Struktur dapat terluka selama diseksi aksila agresif dan karena itu penilaian
dari pedicle pada pasien ini adalah penting dalam perencanaan pra operasi.

Rektus abdominus

Otot rektus abdominis pasangan berasal dari tulang rawan dari keenam, ketujuh,
dan kedelapan tulang rusuk dan masukkan ke tuberkulum kemaluan dan puncak
kemaluan (Gambar. 57,3). Suplai darah berasal dari arteri epigastrium superior di
atas dan arteri epigastrika inferior jauh di bawah (Gbr. 57,4). Dalam otot sumber-
sumber vaskular utama mungkin tidak memiliki anastomosis langsung dengan
satu sama lain dalam kondisi fisiologis normal. Meskipun sistem epigastrika
inferior dalam telah terbukti menjadi pedikel vaskular utama untuk wilayah kulit
ini, arteri epigastrium superior dan vena dapat membawa jaringan lunak perut
bagian bawah dan terdiri dasar vaskular untuk flap transversal rektus abdominis
(Gbr. 57,5 ). Suplai darah tambahan dari posterior perforasi menyertai kedelapan
belas melalui saraf sensorik dan motorik kapal. Perforator musculocutaneous yang
memasok flap yang berpusat di daerah perumbilical dan muncul melalui setengah
medial otot rektus untuk memasok pleksus subdermal dangkal untuk itu (Gbr.
57,6). Seleksi pasien penting untuk operasi ini. Pasien dengan obesitas, panniculus
terjumbai perut, penderita diabetes, dan perokok membawa risiko yang lebih
tinggi dari kerugian tutup.

Gambar. 57,1 Anatomi otot dinding dada.

Langkah-langkah teknis

Indikasi untuk rekonstruksi payudara telah diliberalisasi sebagai akibat dari

meningkatnya pengalaman dengan berbagai prosedur dan pengakuan dari efek
psikologis yang menguntungkan dari rekonstruksi payudara. Alasan yang paling
sering diberikan untuk rekonstruksi mthe meliputi: (1) untuk menyingkirkan
kebutuhan untuk prostesis payudara mexternal; (2) untuk dapat memakai banyak
mtypes berbeda dari pakaian; (3) untuk mendapatkan kembali feminitas; dan (4)
untuk merasa utuh lagi. Alasan utama untuk tidak memiliki rekonstruksi yang
takut komplikasi dan persepsi yang terlalu tua untuk prosedur ini. Tidak
mengherankan, kohort rekonstruksi adalah kohort muda. Jelas usia dan kurangnya
informasi mungkin faktor signifikan dalam keengganan perempuan untuk
menjalani rekonstruksi payudara. Para penulis mendesak pendidikan pasien
membaik pada risiko dan manfaat dari rekonstruksi pasca-mastektomi.

Manajemen bedah payudara setelah mastektomi / lumpectomy terdiri dari dua

jenis umum dari prosedur: (1) rekonstruksi expander / implan; (2) rekonstruksi
autogenous. Dalam konsultasi dengan ahli bedah onkologi dan pasien, pencalonan
rekonstruksi vs tertunda segera harus dilakukan dengan pemahaman yang dan
rekonstruksi segera dapat berubah menjadi rekonstruksi tertunda pada hari operasi
tergantung pada temuan bedah dan status kelenjar getah bening sentinel. Apapun
metode yang dipilih untuk rekonstruksi, itu tidak harus menghalangi pengobatan
kanker primer, karena kelangsungan hidup pasien sangat tergantung pada
pengendalian penyakit di episode awal.

Pilihan bedah saat pasca-mastektomi rekonstruksi / lumpectomy adalah sebagai

berikut:
• Expander kulit sementara kemudian ditukar implan permanen.
• Implan expander permanen hanya membutuhkan penghapusan katup.
• Rekonstruksi implan permanen.
• Latissimus dorsi penutup musculocutaneous dengan implan atau expander.
• Autogenous flap latisimus dorsi musculocutaneous.
• Transverse rektus abdominus penutup musculocutaneous.
• Transfer jaringan Gratis (termasuk flaps perforator).

Apakah rekonstruksi melibatkan expander / implan atau jaringan autogenous,

kebanyakan ahli bedah mencoba untuk melestarikan lipat inframammary. IMF
berfungsi sebagai landmark anatomi untuk memfasilitasi hasil estetika. Sebuah
studi histologis lipatan inframammary dihapus pada saat mastektomi telah terbukti
menjadi negatif untuk karsinoma, mengurangi rasa takut kekambuhan lokal di
flip. Para penulis menyimpulkan bahwa pelestarian lipat inframammary
meninggalkan jumlah minimal jaringan payudara dan tidak lumayan
mempengaruhi kelengkapan mastektomi. Pemilihan prosedur payudara didasarkan
pada pertimbangan saat mengevaluasi pasien seperti yang dijelaskan sebelumnya.
Tujuan adalah untuk membuat gundukan payudara dan meminimalkan situs donor
dan memaksimalkan penampilan estetika.

Gambar. 57,2 Pasokan darah ke Gambar. 57,4 Vascular anatomi

otot latissimus dorsi. arteri epigastrium mendalam
superior dan inferior
dan venae comitantes bawah
pulau kulit.

Gambar. 57,3 Anatomi sarung

rektus di atas dan di bawah
garis arkuata.
 Gambar. 57,5 Vascular anatomi Gambar. 57,6 zona Peredaran
sistem epigastrium dalam. Darah dari flap TRAM.

Expander / rekonstruksi implan

Penempatan sederhana dari implan di bawah jaringan lunak dari dada dapat
memberikan gundukan payudara bentuk diterima dan volume pada wanita dengan
payudara kecil untuk ukuran sedang. Dengan penempatan implan di bawah otot-
otot dinding dada, lapisan tambahan jaringan sehat adalah sela antara implan dan
flaps mastektomi. Ini berfungsi untuk melembutkan kontur payudara
direkonstruksi dan menurunkan kejadian komplikasi. Ketika merencanakan
rekonstruksi submuscular, lipatan inframammary di sisi kontralateral ditandai dan
tanda itu dialihkan ke sisi rekonstruksi. Tanda kedua dibuat sekitar 2 cm di bawah
angka pertama, yang menjadi batas bawah dari diseksi saku. Jika saku
submuscular tidak dibuat lebih rendah awalnya, implan umumnya berakhir terlalu
tinggi. Sebuah saku submuscular benar terdiri dari saku yang dibedah dalam ke
pectoralis utama, anterior serratus lateral ke tingkat garis aksila anterior dan rektus
abdominis fascia (Gbr. 57.7).

Ketika jumlah pertanggungan otot prostesis tidak mungkin, penggunaan suplemen

jaringan alogenik menghindari masalah cakupan jaringan autogenous dan
menyediakan kamuflase, sehingga menurunkan beriak, memperkuat capsulectomy
atau capsulotomy, dan meningkatkan bantalan jaringan lunak (Gambar. 57,8).

Penggunaan matriks dermal aselular (ADM) dalam rekonstruksi payudara adalah

kepentingan tertentu untuk ahli bedah plastik, terutama pada pasien berisiko tinggi
untuk komplikasi pasca mastektomi. Meningkatnya permintaan telah mendorong
pertumbuhan luar biasa dalam jumlah ADM tersedia. Penelitian yang diterbitkan
mengenai penggunaan dan kemanjuran matriks dermal aseluler di rekonstruksi
payudara segera tumbuh tapi belum sejalan dengan ledakan pasar. Banyak fitur
dan indikasi semua ADM dapat mengacaukan proses pengambilan keputusan
untuk ahli bedah yang ingin memasukkan ADM di armamentarium pengobatan
mereka. Dari pengalaman kami yang luas menggunakan beberapa produk telah
menjadi jelas bagi kita bahwa penggunaan ADM dalam rekonstruksi payudara
memiliki beberapa keunggulan. Ada kurang beriak karena cakupan jaringan lunak
tambahan yang dicapai dengan ADM. Selain itu, saku dikendalikan dapat dibuat
dengan cakupan perangkat yang lengkap dan kontrol penuh dari posisi lipat
inframammary. Dari data operasi payudara revisionary kami, kami telah
menemukan bahwa ADM memainkan peran penting dalam pengelolaan kapsuler
contracture. Mengubah lingkungan antarmuka implan akan menjadi salah satu
poin penting dalam mengatasi kapsuler contracture

Berikut cakupan yang lengkap dari expander dengan ADM atau jaringan
autologus, intra operatif mengisi cukup untuk meratakan dasar expander,
menghilangkan kerutan, dan laba umum sebanyak tanah mungkin tanpa
menempatkan tekanan yang tidak semestinya pada flaps kulit atau penutupan luka.
Saline isotonik digunakan untuk mengisi expander (Gbr. 57,9). Ekspansi perkutan
mulai satu sampai dua minggu setelah operasi atau segera setelah luka muncul
siap. Ekspansi bisa dilakukan setiap minggu berdasarkan jaringan dan toleransi
pasien. Meskipun ada variasi dalam volume suntik, rata-rata adalah sekitar 50-100
ml per ekspansi. Expander yang biasanya diisi dengan volume 10% -30% lebih
besar daripada yang tampaknya diperlukan. Total waktu ekspansi biasanya
periode 2-6 bulan. Baru-baru ini kami telah memulai memanfaatkan penggunaan
botulisme toksin untuk melumpuhkan pectoralis utama untuk mengurangi rasa
sakit dan memfasilitasi ekspansi. Penelitian ini sedang berlangsung dan kami
melihat hasil awal menggembirakan dengan penurunan kunjungan ke kantor,
penggunaan narkotika dan kurang ditingkatkan ekspansi dalam periode 4-8
minggu.

Gambar. 57,7 rekonstruksi Expander-implan. A, Tanda. Menentukan garis

inframammary saat mastektomi atau, dalam rekonstruksi tertunda, atas dasar
posisi inframammary berlawanan. B, Paparan permukaan dangkal otot pectoralis
utama. C, otot utama pectoralis Rilis dari asal pada baris inframammary atau
ruang interkostal keenam dan di sepanjang tulang dada dari keempat untuk ruang
interkostal keenam. D, Setelah ruang subpectoral dipersiapkan untuk expander
penyisipan, memutar otot pectoralis major lateral ke garis aksila anterior.
 Gambar. 57,8 cakupan perangkat Lengkap dengan
pectoralis utama dan acellular matriks dermal (ADM).

Kemajuan teknis yang signifikan telah dibuat dalam perangkat ekspansi sejak
diperkenalkan. Ekspander berbentuk membuat lebih gundukan payudara anatomi
dari perangkat bulat dan untuk beberapa derajat, meminimalkan deformitas dada
bagian atas selama ekspansi. Silikon texturing dari ekspander jaringan dapat
mencegah dua masalah terbesar dengan ekspansi; pembentukan kapsul kontraktil
sekitar expander menyebabkan expander perpindahan dan harus membuat lipatan
inframammary. Pembentukan kapsuler contracture menyebabkan rasa sakit dan
membatasi tingkat ekspansi yang mengarah ke dinding dada cekung pada
penghapusan dan capsulectomy. Volume expander adalah terkait dengan ukuran
keseluruhan pasien dan ukuran payudara yang berlawanan dan yang terbaik
adalah dipilih oleh lebar dasar dinding dada daripada memilih perangkat
berdasarkan volume.

Ahli bedah berbeda dalam preferensi mereka protesa untuk rekonstruksi payudara.
Opsi termasuk gel silikon dibandingkan implan saline dengan baik permukaan
yang halus atau bertekstur. Kemajuan terbaru dalam desain prostesis telah
mengakibatkan perangkat bertekstur berbentuk anatomis yang memberikan
perbaikan yang signifikan dalam bentuk payudara secara keseluruhan. Semua
implan anatomi yang bertekstur. Perangkat anatomi diisi dengan garam atau
kurang yang sangat kohesif silikon gel, ketika diadakan di tempat melalui
texturing, menderita runtuhnya tiang atas, yang mengakibatkan hilangnya manfaat
dari bentuk anatomi dan kemungkinan beriak tiang atas. Bentuk gel yang sangat
kohesif implan anatomi stabil memberikan pilihan anatomi dengan bahan pengisi
yang mempertahankan bentuknya dalam posisi tegak. Penggunaan gel implan
kohesif di luar Amerika Serikat telah berubah era rekonstruksi. Dalam upaya
untuk menemukan implan yang dapat beradaptasi dengan berbagai dimensi dada
dan bentuk payudara, implan ini pertama kali diperkenalkan ke Eropa pada tahun
1993. Berdasarkan pekerjaan sebelumnya oleh Tebbetts dan Maxwell pada
prinsip-prinsip biodimensional dari operasi payudara, 3 × 3 kohesif matriks gel
diperkenalkan pada tahun 1997. Matriks telah mengalami modifikasi dan sedang
saat ini ditinjau oleh FDA untuk persetujuan di AS gel implan kohesif memiliki
potensi untuk memberikan bentuk payudara alami, meminimalkan risiko beriak
pasca operasi, dan memberikan tingkat yang lebih besar dari keselamatan harus
implan kehilangan integritas. Kami percaya bahwa implan ini akan menambah
opsi tambahan untuk armamentarium ahli bedah plastik, berjuang untuk mencapai
bentuk payudara estetika alami baik dalam rekonstruksi dan prosedur estetika.

Rekonstruksi Autogenous

Kategori ini rekonstruksi telah menjadi canggih selama 20 tahun terakhir dengan
pengenalan flaps perforator oleh Allen. Rekonstruksi payudara mikrovaskular
menjabat sebagai prosedur cadangan untuk situasi yang lebih sulit atau tidak
biasa. Sinus pengenalan flaps perforator Namun, ahli bedah mulai menawarkan
mereka sebagai prosedur utama. Rincian taechnical dari setiap prosedur berada di
luar lingkup bab ini dan merekomendasikan rujukan ke buku teks mikro.
Gambar. 57,9 A, tempat expander bawah pectoralis penutup otot utama
dengan tepi inferior expander yang terletak di garis inframammary.
Menjahit tepi lateral flap utama pectoralis di garis aksila anterior. B,
Expander umumnya meningkat dengan 50 sampai 100 mL saline
sebelum penyisipan. Sebuah hisap saluran tertutup umumnya
dimasukkan melalui lateral dinding dada sayatan. Perhatikan bahwa
cakupan otot total tidak disediakan oleh teknik ini. Amplop kulit
sentral inferior langsung di atas expander. Jika viabilitas kulit
dipertanyakan, tidak melepaskan otot pectoralis rendah atau
menambahkan rektus abdominis-eksternal miring segmental tutup. C,
pandangan lateral menunjukkan posisi expander dengan hubungan
dengan garis inframammary. D, Expander pelabuhan patensi diperiksa
setelah penutupan kulit untuk memastikan bahwa port dapat diakses
dan paten.
Flaps TRAM pedicled dan bebas memiliki keuntungan teoritis yang luar biasa
untuk menciptakan gundukan payudara terdiri dari jaringan autogenous tanpa
perlu protesa dan menghasilkan lipectomy perut di daerah donor (Gambar. 57,10).
Kerugian adalah bahwa itu adalah operasi besarnya lebih besar dengan waktu
pemulihan lebih lama pasca operasi daripada teknik lainnya.

Prosedur ini dimulai dalam posisi terlentang dan pengukuran defisit jaringan dan
dimensi penutup diperlukan membantu. Insisi abdomen lebih rendah dibuat dan
dibawa ke tingkat rektus fasia. Sayatan di rektus selubung anterior (di sisi flap)
dibuat dan mendalam rendah pembuluh epigastrium diidentifikasi dan diikat dekat
asal mereka (dalam kasus perlu untuk konversi ke free flap atau supercharging).
Apakah flap kontralateral atau ipsilateral yang dipilih, ini diserahkan kepada
preferensi dokter bedah dan pasien yang mendasari sejarah bedah. Sayatan atas
pulau kulit melintang dibuat, dan panniculus perut bagian atas ditinggikan di atas
kartilago costochondral (Gbr. 57.11). Sisi arterialized flap ini kemudian diangkat
untuk setengah seluruh rektus fascia anterior. Otot tersebut kemudian
diidentifikasi melalui sayatan fasia dan dibagi dan perawatan lagi diambil untuk
melestarikan panjang di dalam pembuluh rendah epigastrium. Sebuah Doppler
steril kemudian digunakan untuk menentukan lokasi pembuluh darah epigastrium
superior sepanjang permukaan dalam dari otot rektus. Lateral 40% atau lebih dari
otot rektus dan fasia dapat dipertahankan serta medial bagian untuk umbilikus.
Slip otot lateral yang mungkin tetap dipersarafi. Setelah sayatan di sekitar tangkai
pusar, bagian tengah yang tersisa dari rektus abdominis otot yang dengan fasia
atasnya yang disampaikan dari sarungnya untuk memungkinkan flap ditunda pada
suplai darah epigastrium unggulannya. Beberapa ahli bedah lebih suka untuk
menghapus seluruh otot. Flaps kulit dada ditinggikan untuk membuat dan saku
memadai dan sebuah terowongan yang luas yang menghubungkan dibuat medial
dengan diseksi perut lebih sternum. Flap hati-hati melewati terowongan ini pada
dinding dada (Gambar. 57,12). Perawatan diambil untuk menghindari ketegangan
yang tidak semestinya atau torsi pada pedikel vaskular. Rekonstruksi perut dapat
dilakukan dengan penutupan primer dari medial anterior otot rektus tersisa dan
sarungnya ke otot lateral yang tersisa dan sarung. Opsi tambahan untuk
rekonstruksi perut mungkin dengan Marlex atau praline jala atau dermis manusia
acellular baik sebagai onlay atau inlay tergantung pada kondisi fasia dan apakah
bala bantuan tambahan yang diperlukan. Tabel tersebut kemudian tertekuk dan
prosedur selesai seperti di lipectomy perut.

Latissimus dorsi musculocutaneous penutup telah menyediakan metode konsisten

dapat diandalkan rekonstruksi payudara. Keuntungan utamanya adalah
kemampuannya untuk memasok tambahan otot vascularized dan kulit untuk
gundukan payudara secara diprediksi selama prosedur operasi tunggal. Kelemahan
termasuk penciptaan bekas luka dada baru ditambah donor bekas luka kembali
dan fakta bahwa transfer jaringan autogenous dari belakang tidak menghilangkan
kebutuhan untuk di implan. Umumnya bahkan dengan diperpanjang flap latisimus
dorsi implan diperlukan untuk simetri akhir. Kami percaya bahwa manfaat flap ini
terutama untuk meningkatkan setiap rekonstruksi implan dengan mengubah
seluruh kualitas saku, apakah itu karena kerusakan radiasi, kerusakan bedah, atau
kurangnya jaringan. Ini menambah jaringan vascularized tambahan yang
diperlukan untuk rekonstruksi ditingkatkan. Umumnya kita tidak menganggap
flap latissimus dorsi musculocutaneous (diperpanjang) sebagai pilihan utama
untuk rekonstruksi autogenous. Agar pasien untuk memiliki jaringan lunak cukup
membentuk situs donor memadai untuk rekonstruksi, ini sama dengan kelompok
pasien BMI yang lebih tinggi, yang dapat mengakibatkan komplikasi yang lebih
tinggi tingkat situs donor.

Gambar. 57,10 Standard single

pedikel TRAM penutup
memanfaatkan otot kontralateral
untuk cacat mastektomi. Hanya
bagian dari otot mencatat dinaikkan
dengan flap.
Gambar. 57.11 Otot rektus
dibelah membujur, termasuk
hanya otot yang mengusung
baris perforator medial dan
lateral di flap TRAM.

Gambar. 57,12 orientasi vertikal

untuk payudara gunung
contouring menggunakan
kontralateral single-otot TRAM
penutup: berlaku untuk single
atau double-pedikel
flaps.
 Gambar. 57,13 Teknik untuk flap latisimus dorsi musculocutaneous. A,
Peningkatan musculocutaneous latissimus dorsi; Pasien diposisikan dalam posisi
dekubitus lateral. Posterior dada (situs donor penutup) dan dada anterior (situs
rekonstruksi gundukan payudara) termasuk dalam bidang operasi. B, Insisi di
sekitar pulau kulit memungkinkan diseksi untuk mengekspos permukaan anterior
otot latissimus dorsi. C, Latissimus dorsi serat asal dari fasia lumbosakral dan
vertebra dibagi. D, permukaan Deep otot terkena. Perawatan diambil untuk
menghindari lipatan diseksi mendalam ke otot serratus anterior. Otot latissimus
dipisahkan dari anterior serratus mendasari, dengan diseksi mulai posterior di
mana pesawat otot mudah diidentifikasi.

Setelah tanda pra operasi dalam posisi tegak prosedur dimulai dengan pasien
dalam posisi dekubitus lateral. Flap diangkat dari distal ke proksimal. Latissimus
dorsi tendinous penyisipan ke humerus dapat dibiarkan atau terputus (Gambar.
57,13). Terowongan A dibuat di puncak aksila untuk lulus flap dari belakang ke
depan. Saluran air dimasukkan di belakang dan setelah penutupan situs donor
pasien beralih ke posisi terlentang. Sebuah saku subpectoral kemudian dibuat dan
flap redraped di posisi yang diinginkan. Otot latissimus atas dijahit ke pectoralis
bawah otot utama (Gambar. 57,14). Pulau kulit dengan hati-hati disesuaikan dan
lipat inframammary dibentuk oleh menjahit di posisi (Gambar. 57,15). Sebuah
tepat ukuran implan, expanderimplant, atau expander dipilih dan ditempatkan
submuscular diikuti oleh hisap saluran air.
Dalam gelombang baru-baru terapi konservasi, langsung rekonstruksi autogenous
pada pasien ini telah meningkat. Pada pasien dengan ptosis susu, pengurangan
amplop kulit dapat dilakukan selama lumpectomy dan kulit penutup ditutup pada
terbalik T-konfigurasi biasa. Pengetahuan beberapa teknik pengurangan
mammaplasty menguntungkan, karena berdasarkan lokasi dari massa sebuah
gagang bunga yang tepat dapat dirancang untuk melestarikan kompleks puting-
areolar.

Perawatan pascaoperasi

Perawatan rutin untuk semua pasien dimulai dengan ambulasi segera, TED selang,
stoking berurutan dan heparin 5000 unit yang / mL subkutan setiap 8 jam untuk
mencegah trombosis vena dalam. Hal ini penting untuk diingat bahwa pasien ini
dalam keadaan hiperkoagulasi karena sejarah mereka dari kanker dan semua
langkah harus diambil untuk memastikan pemulihan yang aman. Penggunaan
spirometer insentif untuk mencegah atelektasis juga penting sebagai pasien dapat
berada di bawah anestesi umum untuk jangka waktu yang lama dengan pekerjaan
penurunan pernapasan pasca operasi. Hal ini penting dalam semua TRAM,
latissimus dan rekonstruksi free flap, karena pasien dapat terbaring di tempat tidur
selama satu hari atau lebih. Terapi antimikroba umumnya diberikan kepada semua
pasien selama 5 hari karena mereka memiliki baik implan atau saluran air atau
keduanya di tempat; ini dianggap benda asing dan harus menerima profilaksis.
Umumnya mengalir tetap di tempat sampai output kurang dari 30 mL dalam
waktu 24 jam. Ekspansi dimulai satu minggu setelah operasi tergantung pada
pasien dan jaringan status dan dapat diperluas setiap minggu sampai mengisi
diinginkan tercapai. Pasien dengan rekonstruksi TRAM penutup apakah pedicled
atau bebas, akan mengenakan pengikat perut selama enam sampai delapan
minggu.
Fig 57.13 E, Final mobilization of the latissimus dorsi muscle is separation
from congenital adhesions with adjacent musculature at the anterior axillary
line. F, Proximal dissection toward latissimus dorsi insertion required for
identification and preservation of the thoracodorsal artery, veins, and nerve. A
lighted retractor allows visualization of the pedicle while dissection is
performed to muscle insertion. G, Complete elevation of the latissimus dorsi
muscle with skin island. Thoracodorsal branch to serratus can generally be left
intact. H, Incision is made adjacent to inframammary line, and remaining skin
envelope and pectoralis muscle are elevated together. A tunnel is made in the
superior axilla, and the flap is transposed to the anterior chest. The donor site is
closed, and the patient is ready for repositioning in the supine position for flap
inset.
Gambar. 57,14 Latissimus dorsi musculocutaneous penutup inset untuk
rekonstruksi payudara tertunda. A, Pasien reprepared dan terbungkus posisi
terlentang. Flap ditempatkan di ketiak sementara situs penerima disiapkan. B,
Inset dari flap latisimus dorsi musculocutaneous untuk rekonstruksi payudara
tertunda. Amplop kulit ditinggikan dengan otot utama pectoralis mendasari.
Perawatan diperlukan untuk menjaga hubungan vaskular antara amplop dan
otot pectoralis kulit. Jika otot pektoralis tidak hadir (mastektomi radikal),
kulit terangkat dari tulang rusuk dan otot kosta. C, Pocket terbentuk antara
otot pectoralis major dan dinding dada. Pectoralis serat utama asal dibagi
sepanjang garis inframammary dan di tepi sternum antara ruang interkostal
keempat dan keenam. D, Latissimus pulau kulit dorsi ditempatkan di atas
cacat. Pasien ditempatkan dalam posisi duduk untuk inset akhir flap dan
pemilihan berukuran tepat implan. Implan Sizer adalah di bawah latissimus
otot inferior dan otot utama pectoralis superior.
Gambar. 57.14, Lanjutan E, Lateral mastektomi bekas luka dilepaskan dan
pulau kulit inset untuk memberikan amplop kulit lebih rendah. Implan
permanen dipilih atas dasar yang Sizer dan ditempatkan di dalam saku di
bawah pectoralis dan latissimus dorsi otot. F, Rilis lateral mastektomi bekas
luka akan memungkinkan amplop kulit untuk menggantungkan dan
menunjukkan sedikit ptosis. G, Setelah dibebaskan dari mastektomi bekas
luka lateral, pulau kulit inset. Amplop kulit distal di bawah bekas luka
mastektomi direseksi jika amplop kulit yang memadai disediakan oleh pulau
kulit latissimus. H, permanen implan diposisikan di belakang latissimus dan
pectoralis otot. Tepi superior otot latissimus longgar dijahit ke tepi otot
pectoralis. Aku, ukuran implan permanen harus dipilih atas dasar simetri
payudara kontralateral. Jika amplop kulit muncul tidak memadai meskipun
penambahan pulau kulit latissimus dorsi, expander jaringan harus dipilih
dengan rencana untuk memperluas wilayah tersebut.
 Gambar. 57,15 Transposisi
flap. Saku expander dibuat oleh
anchoring untuk flap latissimus.

Gambar. 57,16 NAC A,

pandangan preoperatif
perempuan 36 tahun berikut
dimodifikasi mastektomi
radikal. B, pandangan pasca
operasi, berikut rekonstruksi
kiri dengan expander dan
ekspansi berikutnya. C,
pandangan pasca operasi Akhir,
berikut penempatan implan
silikon kiri / NAC rekonstruksi
dan augmentasi benar dengan
silikon implan.
Komplikasi

Komplikasi yang paling sering dilaporkan untuk expander / rekonstruksi implant

telah infeksi, kontraktur kapsuler, kurangnya definisi kali lipat inframammary,
dan salah penempatan implan dengan asimetri berikutnya. Di sisi lain, komplikasi
viabilitas tutup jarang dengan flap latissimus dorsi, tetapi jika berlebihan mereka
dapat terjadi. Kombinasi dari otot denervated latissimus, iradiasi aksila dan
diseksi agresif melukai atau pengkusutan cabang serratus merupakan over-
ekstensi. Hematoma, infeksi, awal selip implan, kapsul kontraktur, dan situs donor
seromas telah dilaporkan dalam semua kasus. Fleksi involunter dari otot
latissimus dialihkan dapat terjadi. Bahu dan lengan donor morbiditas minimal tapi
hadir, seperti beberapa depresi di daerah donor kembali. Tanpa pengetahuan yang
tepat, pengalaman klinis, dan perhatian terhadap detail bedah, satu mungkin
mengharapkan komplikasi pasca operasi lebih dari rekonstruksi TRAM tutup.
Selain itu, pemilihan pasien-hati mungkin adalah faktor yang paling penting
dalam meminimalkan komplikasi. Potensi komplikasi pasca operasi adalah
trombosis vena dangkal atau mendalam karena imobilisasi pasien. Masalah ini
dihindari dengan latihan selang betis tekan dan ambulasi awal. Nekrosis Flap atau
nekrosis lemak berikutnya dihindari oleh seleksi pasien dan liberal menggunakan
flaps gagang bunga ganda. Perut slough flap, dinding perut atau kelemahan hernia
harus dihindari dengan teknik operasi hati. Perut atau kembali seromas kadang-
kadang terjadi. Komplikasi yang paling umum di tangan ahli bedah yang
berpengalaman berhubungan dengan nekrosis iskemik dari flaps mastektomi.

Kelebihan dan Kekurangan

Kelebihan
• Gunakan perencanaan biodimensional sebelum operasi.
• Mengevaluasi semua flaps mastektomi secara menyeluruh sebelum melanjutkan.
• Sesuai subpectoral penciptaan saku untuk cocok nyaman dari expander.
• Gunakan flaps vascularized untuk semua jaringan terpancar.
• Memahami rencana onkologi pasca operasi.
Kekurangan
• Kurangnya penggunaan flaps vascularized dengan radiasi.
• Tidak ada pengetahuan tentang rencana onkologi.
• Overexpansion jaringan.
• Penggunaan ekspander besar di dinding dada kecil.
• saku subpectoral besar dengan mobilitas expander.

Ringkasan

1. Biodimensional perencanaan sebelum operasi

a. Menganalisis dada / bentuk payudara yang ada
b. Ciri amplop jaringan lunak
c. Rencana diinginkan bentuk payudara yang dihasilkan (mempertimbangkan
sisi kontralateral)
d. Pilih Teknik / Expander

2. Segera dan tertunda rekonstruksi dengan salah satu opsi berikut:

a. Penempatan expander dengan ADM diikuti oleh penempatan implan
permanen setelah selesainya ekspansi
b. Tutup musculocutaneous Latissimus dorsi dengan implan atau expander
c. Tutup musculocutaneous Latissimus dorsi tanpa prostesis
d. Melintang rektus abdominus penutup musculocutaneous
e. Transfer jaringan bebas (termasuk flaps perforator)
Daftar Pustaka

Allen RJ, Treece P. Deep inferior epigastric perforator flap for breast
reconstruction. Ann Plast Surg 1994;32(1):32–38.

Bindingnavele V, Gaon M, Ota KS, Kulber DA, Lee DJ. Use of acellular
cadaveric dermis and tissue expansion in postmastectomy breast reconstruction. J
Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;60:1214–1218.

Bostwick J 3rd, Nahai F, Wallace JG, Vasconez LO. Sixty latissimus dorsi flaps.
Plast Reconstr Surg 1979;63(1):31–41.

Bradley P, Bengtson BW, Van Natta DK, Murphy AS, Maxwell GP. Style 410
highly cohesive silicone breast implant. Core study results at 3 years. Plast
Reconstr Surg 2007;7:405–485.

Brown MH, Shenker R, Silver SA. Cohesive silicone gel breast implants in
aesthetic and reconstructive breast surgery. Plast Reconstr Surg 2005;116(3):768
779; discussion 780–781.

Gamboa-Bobadilla GM. Implant breast reconstruction using acellular dermal

matrix. Ann Plast Surg 2006;56(1):22–25.

Hartrampf CR, Scheflan M, Black PW. Breast reconstruction with a transverse

abdominal island flap. Plast Reconstr Surg 1982;69(2):216–225.

Holmström H. The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction.
An experimental study and clinical case report. Scand J Plast Reconstr Surg
1979;13(3):423–427.
Maxwell GP, Falcone PA. Eighty-four consecutive breast reconstructions using a
textured silicone tissue expander. Plast Reconstr Surg 1992;89(6):1022–1034;
discussion 1035–1036.

Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander.

Plast Reconstr Surg 1982;69(2):195–208.