DOKUMEN PEMBAYARAN TPG PNS DAN GBPNS

PERIODE : April – Juni dan Juli – Desember 2020

A. Periode April sd Juni 2020

Dokumen persyaratan pembayaran Tunjangan Profesi Periode Bulan April – Juni 2020
a) Cetak asli analisa kelayakan Tunjangan Profesi Guru dari SIMPATIKA ( SKAKPT )
b) Cetak asli Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA;
c) Surat pernyataan bersedia mengembalikan tunjangan bermaterai Rp. 10.000 dan Surat Pernyataan
tidak pernah cuti
c) Daftar Kehadiran Guru dari SIMPATIKA ( S35 ) dan Print out absen Online Bulan April sd Juni
2020 dengan dilampiri surat Ijin / surat Cuti dan lain - lain

B. Periode Juli dan Desember 2020

Dokumen persyaratan pembayaran Tunjangan Profesi Periode Bulan Juli - Desember 2020
a) Cetak asli analisa kelayakan Tunjangan Profesi Guru dari SIMPATIKA ( SKAKPT )
b) Cetak asli Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT)/Format S29a dari SIMPATIKA
c) Cetak asli Surat Keterangan telah memenuhi Beban Kerja (SKBK / S29e ) rangkap 2
satu dimasukkan ke dalam stopmap dan 1 ( satu ) diluar map
d) Surat pernyataan mengembalikan tunjangan bermaterai 10.000, Surat Pernyataan tidak pernah cuti
dan SPTJM bermaterai 10.000
d) Daftar Kehadiran Guru dari SIMPATIKA ( S35 ) dan Print out absen Online Bulan Juli sd Desember
2020 dengan dilampiri Surat Ijin/Surat Cuti dan lain - lain

Masing masing berkas dimasukkan ke dalam stopmap snelhecter Plastik

a. Stopmap warna Merah untuk PNS dan Warna Kuning Untuk Pengawas
b. Stopmap warna Hijau untuk Non PNS Inpassing dan warna Biru untuk Non PNS belum Inpassing
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama : ………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………
NUPTK : ………………………………………………………………………………
NRG : ………………………………………………………………………………
Guru Mata Pelajaran : ………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………
Tempat Tugas : ………………………………………………………………………………
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pekalongan
Dengan ini saya menyatakan bahwa
:
1. Tidak pernah mengambil cuti pada semester ……... , periode ……… sampai dengan …… Tahun Pelajaran
…...
2. Pernah mengambil cuti yaitu
:
a. Cuti hamil, yaitu dari bulan ........................................................ s.d …………………………..
b. Cuti Alasan penting ( haji dll )…. yaitu dari bulan ....................... s.d
…………………………..
3. Tidak masuk kerja ( mangkir kerja ), yaitu dari bulan ...................... s.d
…………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggungjawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pekalongan, ………………… 2020

Kepala Madrasah…….. Yang membuat
pernyataan

tt dan
Stempel

( nama kepala ) ( nama guru

)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama : ...................................................................................................................
NIP : ...................................................................................................................
NPK : ...................................................................................................................
NUPTK : ...................................................................................................................
NRG : ...................................................................................................................
Guru Mata Pelajaran : ...................................................................................................................
Tempat Tanggal lahir : ...................................................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................................................
Tempat Tugas ; ...................................................................................................................
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pekalongan

Dengan ini menyatakan bahwa dalam pencairan Tunjangan Sertifikasi Guru Tahun 2020, apabila dikemudian
hari ternyata terdapat :

1. Peraturan yang tidak memperbolehkan pencairan Tunjangan Sertifikasi guru Tahun 2020.
2. Kekurangan persyaratan pencairan ( beban kerja jam pembelajaran dll)

Maka saya bersedia mengembalikan Tunjangan Sertifikasi Guru yang saya terima ke Kas
Negara.

Pekalongan, ……………………. 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

Nama Guru
Nip

Keterangan
Untuk periode April – Juni 2020 diberi tanggal 30 Juni 2020
Untuk periode Juli – Desember 2020 diberi tanggal 30 Desember 2020
 KEMENTERIAN AGAMA KANTOR
KABUPATEN PEKALONGAN
Jalan Krakatau Nomor 7 Kabupaten Pekalongan 51161
Telepon ( 0285 ) 385420 Faksimil ( 0285 ) 385420
Wesite : www.pekalongan.kemenag.go.id

Periode : ………… s.d ………….. 2020 No Urut :……………….. ( ditulis sesuai no Urut)

BEBAN KERJA SESUAI SERTIFIKASI ( SIMPATIKA)

JTM Non JTM JTM
No Mapel Pokok Mengajar Linier Linier Tambahan Jumlah

1 a…………………………………………………..
b…………………………………………………..
c…………………………………………………..
d. Ka.Madrasah
e. Waka ……………………………………….
f. Ka.Perpus/Lab/Bengkel
Jumlah
DATA DIRI GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNS DAN NON PNS
2 Nama : ………………………………………………………………………
3 NIP : ………………………………………………………………………
4 Pangkat/ Gol : ………………………………………………………………………
5 NUPTK ( Simpatika ) : ………………………………………………………………………
6 No SK Dirjen/Tahun ( lengkap) : ………………………………………………………………………
7 NRG ( Simpatika) dan Nomor NPK : ………………………… / ……………………………………….
8 No Peserta Sertifikat : ………………………………………………………………………
9 No Sertifikat Pendidik : ………………………………………………………………………
Mata Pelajaran yang tercantum di
10 : ………………………………………………………………………
Sertifikat
11 Tahun Lulus ( Tanggal/Bulan/Tahun) : ………………………………………………………………………
12 Tempat Tugas Sekarang : ………………………………………………………………………
13 (Simpatika) Alamat Madrasah : ………………………………………………………………………
(Simpatika)
14 : ………………………………………………………………………
NPWP
15 : ………………………………………………………………………
No Rekening
16 : ………………………………………………………………………
No HP ( yang bisa di hubungi )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
MUTLAK (SPTJM)

Nama : ………………………………………..
NIP : ……………………………………….
Jabatan : Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran *)
Madrasah Asal : ………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap perhitungan pada Daftar Perhitungan Pembayaran Tunjangan
Profesi Guru (TPG) Bulan DESEMBER Tahun 2020 yang telah dihitung dengan benar sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian negara atas pembayaran Tunjangan
Profesi Guru (TPG) tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan pembayaran atau kerugian negara
tersebut ke Rekening Kas Negara.

Pekalongan, Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

…………………………………….