LAMPIRAN I

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN

NOMOR 13 /SEOJK.03/2017

TENTANG

PENERAPAN TATA KELOLA BAGI BANK UMUM

 -1-

SURAT PERNYATAAN INDEPENDEN

PT BANK ………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat domisili (fotokopi KTP/SIM terlampir) :
Nomor telepon rumah :
Jabatan :
Nama perusahaan :
Nomor telepon perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak memiliki hubungan keuangan, hubungan kepengurusan, hubungan

kepemilikan, dan/atau hubungan keluarga dengan anggota Direksi,
anggota Dewan Komisaris lain, dan/atau pemegang saham pengendali
atau hubungan dengan Bank, yang dapat mempengaruhi kemampuan
saya untuk bertindak independen sebagaimana diatur dalam ketentuan
Otoritas Jasa Keuangan yang mengatur mengenai Penerapan Tata Kelola
Bagi Bank Umum.
 -2-

2. Apabila kemudian hari ditemukan bahwa saya memiliki hubungan

sebagaimana dimaksud pada angka 1 maka saya bersedia melepaskan
jabatan Komisaris Independen saya dan bersedia untuk diganti.

Demikian pernyataan independensi saya, yang telah saya buat dengan

sebenar-benarnya.

Jakarta, ……………………….

Mengetahui : Materai

Nama Lengkap Nama Lengkap

Direktur Utama PT Bank………

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 17 Maret 2017

KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS PERBANKAN

OTORITAS JASA KEUANGAN,

ttd

NELSON TAMPUBOLON

Salinan ini sesuai dengan aslinya

Direktur Hukum 1
Departemen Hukum

ttd

Yuliana