DENGUE FEVER PROTECTION INSURANCE
ASURANSI PERLINDUNGAN DEMAM BERDARAH
PT ASURANSI TOKIO MARINE INDONESIA
Article 1
Agreement
The Insurer will provide the insurance as described in this
policy in return for the payment of the premium and
compliance with all applicable provisions of this policy.
(The schedule attached herein is incorporated to this
policy).
Article 2
Insurer’s Liability
If the Insured shall sustain bodily injury, caused by any
sudden, and external accident, the Insurer shall pay the
benefit in accordance with the terms and conditions of
this policy.
Article 3
Exclusion 1
(1) The Insurer will not in any case pay for the bodily
injury caused by:
a. Willful act of the policyholder (in case the
policyholder is a juridical person, this means its
trustee, its director or any other executive
organ) or the Insured;
b. Willful act of a person entitled to the benefits
under this contract;
c. While the Insured is acting in the capacity of or
under the direct orders of any branch of the
Armed Forces, or Police Authorities;
d. War, military action of foreign nations,
revolution, insurrection, armed rebellion or
PT Asuransi Tokio Marine Indonesia
Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270
T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim)
W tokiomarine.com
Contact Center 24/7 : 14006
Pasal 1
Perjanjian
Penanggung akan menyediakan asuransi sebagaimana
diuraikan dalam polis ini berdasarkan pembayaran
premi yang dilakukan dan dengan memenuhi semua
ketentuan polis ini. (Ikhtisar Pertanggungan yang
dilekatkan di sini merupakan kesatuan dari polis ini).
Pasal 2
Tanggung Jawab Penanggung
Apabila Tertanggung menderita cedera badan yang
disebabkan oleh kecelakaan dari luar dan terjadi secara
tiba-tiba, Penanggung akan membayar manfaat sesuai
dengan syarat-syarat dan ketentuan dalam polis ini.
Pasal 3
Pengecualian 1
(1) Dalam hal apapun Penanggung tidak akan
membayar ganti rugi atas cedera badan yang
diakibatkan oleh :
a. Tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh
pemegang polis (dalam hal pemegang polis
sebuah badan hukum, istilah ini meliputi pula
pemegang amanat, direktur ataupun badan
eksekutif lain) atau Tertanggung;
b. Tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh
orang yang berhak atas manfaat berdasarkan
kontrak ini;
c. Tertanggung sedang bertindak sebagai anggota
atau atas perintah dari salah satu angkatan
yang termasuk dalam Angkatan Bersenjata atau
Kepolisian;
d. Perang, tindakan militer negara asing, revolusi,
pembangkangan, pemberontakan bersenjata
atau gangguan serupa lainnya;
1/12
 other similar disturbance; e. Tindakan yang melanggar hukum dari
e. Criminal act of the Insured; Tertanggung;
f. Perkelahian oleh Tertanggung;
f. Act of fighting by the Insured; g. Bunuh diri atau upaya bunuh diri oleh
g. Suicide or attempt thereat by the Insured; Tertanggung;
h. Kecelakaan yang terjadi pada saat
h. Accident while the Insured is driving an Tertanggung mengemudikan kendaraan
automobile or motorcycle without a current bermotor atau sepeda motor tanpa memiliki
valid license or while under the influence of surat ijin mengemudi yang sah dan masih
alcohol and/or drugs; berlaku atau mengemudi dalam pengaruh
alkohol dan/atau narkoba;
i. Penyakit otak, penyakit atau kegilaan yang
i. Brain disease, sickness or insanity of the diderita Tertanggung;
Insured; j. Perawatan kedokteran atau pembedahan
j. Medical or surgical treatment except where kecuali dimana perawatan tersebut memang
such treatment is necessary solely by injuries diperlukan semata-mata karena cedera dimana
for which the Insurer is liable; Penanggung bertanggung jawab;
k. Kehamilan, persalinan, kelahiran prematur
atau keguguran yang dialami oleh
k. Pregnancy, childbirth, premature birth Tertanggung;
miscarriage of the Insured; l. Setiap kecelakaan yang ditimbulkan oleh
bahan-bahan nuklir atau oleh letusan
l. Any accident arising out of nuclear materials or radioaktif.
due to radioactive explosion;

Article 4 Pasal 4
Exclusion 2 Pengecualian 2

(1) The Insurer shall not be liable, unless additional
premium has been charged for the respective
hazards, for bodily injury sustained by the Insured
because of any accident occurring;
a. While the Insured is participating in any sports
competition, racing exhibition (including
practice for such activities) by means of
automobile, motorcycle, motorboat, jet sky, go-
cart or any other similar vehicle;
b. While the Insured is flying other than as a
passenger of regular commercial aircraft;
(1) Kecuali dengan premi tambahan yang telah
dikenakan untuk masing-masing risiko, Penanggung
tidak bertanggung jawab atas cedera badan yang
diderita Tertanggung sebagai akibat dari
kecelakaan yang terjadi:
a. Pada saat Tertanggung ikut serta dalam
pertandingan olahraga, balap mobil, sepeda
motor, perahu motor, jet ski, go-kart atau
kendaraan sejenisnya (termasuk latihan untuk
kegiatan tersebut);
b. Pada saat Tertanggung melakukan
penerbangan selain sebagai penumpang
pesawat terbang komersial yang berjadwal
tetap;

Article 5 Pasal 5
Death Benefit Manfaat Atas Kematian

(1) If the injury as stipulated in Article 2 directly results
in death of the Insured within 365 days commencing
from the date of the accident, The Insurer shall pay
the total sum Insured as the death benefit to the
beneficiary or, if the beneficiary has not been
designated, to the heir-at-law of the Insured.
PT Asuransi Tokio Marine Indonesia
Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270
T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim)
W tokiomarine.com
Contact Center 24/7 : 14006
(1) Apabila cedera yang diuraikan dalam Pasal 2
merupakan sebab langsung dari kematian
Tertanggung dalam jangka waktu 365 hari sejak
tanggal terjadinya kecelakaan, Penanggung akan
membayar sebesar jumlah harga pertanggungan
sebagai manfaat kematian kepada ahli waris
2/12

Article 6
Allowance for Dengue Fever.
(1) This insurance provides allowance to the Insured of
the stated in the Policy Schedule, if the Insured is
diagnosed dengue fever that occurred during the
validity of this policy. Dengue fever has to be
proven by laboratory results indicate a decrease in
platelets less than 100,000 permikroliter (Mel) and a
letter from the doctor who examined the Insured and
declared dengue fever disease.
The waiting period is 14 (fourteen) calendar days
from the beginning of the policy period. During the
waiting period, insurance coverage specified in this
policy does not apply. Allowance is given at once
(lump sum) as listed in the Policy Schedule and will
be paid to the Insured, Policyholder or the valid heir.
Allowance valid for 1 (one) time in a year.
Article 7
Disappearance Clause
When an aircraft or a vessel which the Insured is aboard
has disappeared or met a disaster and the Insured has not
been found within 30 days commencing from the date of
such disappearance or disaster, it shall be presumed that
the Insured suffered loss of life resulting from bodily
injury as stipulated in Article 2 as of the date such
disappearance or disaster.
Article 8
Pre-existing Physical Suffering or Disease
(1) If at the time of the injury, as stipulated in Article 2,
sustained by Insured, there has already existed
physical suffering or disease, or if the Insured
sustains another injury or disease causing the
original injury to be aggravated, then the Insurer
shall determine the amount of benefit that should
have been payable had there been no such
aggravation.
PT Asuransi Tokio Marine Indonesia
Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270
T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim)
W tokiomarine.com
Contact Center 24/7 : 14006
Tertanggung atau, dalam hal ahli waris belum
ditunjuk, kepada orang yang secara hukum menjadi
ahli waris Tertanggung.
Pasal 6
Santunan Penyakit Demam Berdarah
Pertanggungan ini memberikan santunan kepada
Tertanggung sebesar yang tertera dalam Ikhtisar
Pertanggungan, jika Tertanggung terdiagnosis
penyakit demam berdarah yang terjadi selama
berlakunya polis ini. Penyakit demam berdarah
tersebut harus dibuktikan dengan hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjukkan penurunan trombosit
Tertanggung kurang dari 100.000 permikroliter (Mel)
dan surat keterangan dari dokter yang memeriksa
Tertanggung serta menyatakan Tertanggung
menderita penyakit demam berdarah.
Masa tunggu adalah 14 (empat belas) hari kalender
sejak awal periode polis. Selama masa tunggu,
jaminan asuransi Santunan Penyakit Demam
Berdarah yang tercantum dalam Polis ini tidak
berlaku. Santunan diberikan secara sekaligus (lump
sum) sebesar nilai yang tercantum dalam Ikhtisar
Pertanggungan dan akan dibayarkan kepada
Tertanggung, Pemegang Polis atau Ahli Warisnya
yang sah. Santunan berlaku 1 (satu) kali dalam
setahun.
Pasal 7
Klausula Tentang Hilangnya Tertanggung
Apabila suatu pesawat terbang atau kendaraan yang
ditumpangi Tertanggung hilang atau mengalami
musibah dan Tertanggung tidak dapat ditemukan dalam
waktu 30 hari sejak tanggal terjadinya peristiwa hilang
atau musibah tersebut, akan disimpulkan bahwa
Tertanggung mengalami kematian yang diakibatkan oleh
cedera badan yang disebutkan dalam Pasal 2 sejak
tanggal terjadinya peristiwa tersebut.
Pasal 8
Penyakit atau Gangguan Fisik yang Sudah Ada
(1) Apabila pada saat terjadinya cedera pada
Tertanggung yang diuraikan dalam Pasal 2,
ternyata telah ada penyakit atau gangguan fisik
lain, atau apabila Tertanggung menderita cedera
lain atau penyakit yang memperburuk cedera
tersebut, Penanggung akan menentukan jumlah
manfaat yang seharusnya dibayarkan
seandainya cedera tersebut tidak diperburuk.
3/12
 (2) When the Insured fails to receive necessary medical
treatment without proper reason or when the policy
holder or the person entitled to the benefit shall
prevent the Insured from doing so, and the injury as
stipulated in Article 2 becomes aggravated thereby,
the payment shall be made in the manner similar to
the preceding paragraph.
Article 9
Notice of Claims
(1) When the Insured shall sustain a bodily injury as
stipulated in Article 2, the policy holder, the Insured
or the person entitled to the indemnity must give
written notice to the Insurer within 3 (three) days
from the date of accident.
(2) When an aircraft or a vessel on which the Insured is
aboard has disappeared or met a disaster, the policy
holder or the person entitled to the indemnity must
give written notice to the Insurer within 40 days
commencing from the date of the disappearance or
disaster.
Article 10
Medical Examination
(1) The Insurer has the right to make medical
examination to the Insured or autopsy at its cost
when and as often as it may reasonably require.
(2) If the Insured fails to comply with the request in the
preceding paragraph, the Insurer shall not pay the
benefits.
Article 11
Payment of Claims
Payment of claim will be made within 30 days after the
Insured or the person entitled to the benefit has
conformed with the claim notification requirements and
submitted all necessary documents. However, if the
Insurer is unable to complete necessary investigation
within this period due to special circumstances, such
payment shall be made as soon as practicable after its
completion.
PT Asuransi Tokio Marine Indonesia
Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270
T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim)
W tokiomarine.com
Contact Center 24/7 : 14006
(2) Dalam hal Tertanggung tidak berhasil memperoleh
perawatan yang semestinya tanpa alasan yang
dapat diterima atau apabila pemegang polis atau
orang yang berhak atas manfaat tersebut mencegah
Tertanggung memperoleh perawatan tersebut,
sehingga cedera yang disebutkan dalam Pasal 2
bertambah parah, pembayaran manfaat akan
dilakukan dengan cara yang serupa dengan
ketentuan dalam paragraf sebelumnya.
Pasal 9
Pemberitahuan Klaim
(1) Dalam hal Tertanggung mengalami cedera badan
sebagaimana disebutkan dalam Pasal 2, pemegang
polis, Tertanggung atau orang yang berhak atas
ganti rugi tersebut harus menyampaikan
pemberitahuan secara tertulis kepada Penanggung
dalam waktu 3 (tiga) hari sejak tanggal terjadinya
peristiwa kecelakaan.
(2) Apabila suatu pesawat terbang atau kendaraan
yang ditumpangi Tertanggung hilang atau
mengalami musibah, pemegang polis atau orang
yang berhak atas ganti rugi tersebut harus
menyampaikan pemberitahuan secara tertulis
kepada Penanggung dalam jangka waktu 40 hari
sejak tanggal terjadinya peristiwa hilang atau
musibah tersebut.
Pasal 10
Pemeriksaan Medis
(1) Penanggung, atas biaya sendiri, berhak melakukan
pemeriksaan badan Tertanggung atau melakukan
otopsi sesuai kebutuhan.
(2) Apabila Tertanggung tidak mentaati permintaan
tersebut dalam paragraf sebelumnya, Penanggung
tidak akan membayar manfaat yang tercantum
dalam polis ini.
Pasal 11
Pembayaran Klaim
Pembayaran klaim akan dilaksanakan dalam waktu 30
hari setelah Tertanggung atau orang yang berhak atas
manfaat dalam polis ini telah memenuhi syarat-syarat
pengajuan klaim dan menyampaikan semua dokumen
yang perlu. Akan tetapi, apabila Penanggung tidak
dapat menyelesaikan investigasi yang perlu dalam
jangka waktu tersebut karena keadaan khusus,
pembayaran tersebut akan dilakukan segera setelah
4/12

Article 12
Forfeiture of rights to indemnification
(1) The rights of the Insured to indemnification will be
automatically forfeited if the Insured:
a. fails to submit claim within 12 (twelve) months
from the date of accident.
b. fails to file an objection nor request for
settlement by arbitration or other legal
proceeding within 6 (six) months from the time
the Insurer declares in writing that the Insured
does not have any rights for indemnification;
c. fails to comply with obligations under this
Policy;
(2) The rights of the Insured to claim for an
indemnification which is greater than that has been
agreed by the Insurer will be forfeited if within 3
(three) months from the time the Insurer notifies in
writing, the Insured does not submit any written
objection or does not take settlement by arbitration or
other legal proceeding.
Article 13
Duty Disclose
(1) The Insured is obliged to :
a. disclose any material fact, being any
information, description, circumstances and fact
which may influence the Insurer’s decision in
accepting or declining an insurance proposal
and in charging a premium rate on it should the
proposal be accepted;
b. make true statements regarding the matters
relating to insurance contract;
declared whether at the time of entering into the
Insurance contract or during the insurance period.
(2)Should the Insured fail to fulfill his duties as described
in paragraph (1) above, the Insurer shall not be
liable to indemnify any loss and shall be entitled to
terminate this insurance and shall not be liable to
PT Asuransi Tokio Marine Indonesia
Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270
T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim)
W tokiomarine.com
Contact Center 24/7 : 14006
investigasi tersebut selesai.
Pasal 12
Hilangnya Hak Ganti Rugi
(1) Hak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan
Polis ini hilang dengan sendirinya apabila
tertanggung :
a. tidak mengajukan tuntutan ganti rugi dalam
waktu 12 (duabelas) bulan sejak tanggal
kecelakaan.
b. tidak mengajukan keberatan atau menempuh
upaya penyelesaian melalui arbitrase atau
upaya hukum lainnya dalam waktu 6 (enam)
bulan sejak Penanggung memberitahukan
secara tertulis bahwa Tertanggung tidak
berhak untuk mendapatkan ganti rugi;
c. tidak memenuhi kewajiban berdasarkan Polis
ini.
(2) Hak Tertanggung untuk menuntut ganti rugi dalam
jumlah yang lebih besar daripada yang telah
disetujui Penanggung akan hilang apabila dalam
waktu 3 (tiga) bulan sejak Penanggung
memberitahukan secara tertulis, Tertanggung
tidak mengajukan keberatan secara tertulis atau
tidak menempuh upaya penyelesaian melalui
arbitrase atau upaya hukum lainnya.
Pasal 13
Kewajiban Atas Keterbukaan
(1) Tertanggung wajib untuk :
a. mengungkapkan fakta material yaitu
informasi, keterangan, keadaan dan fakta
yang mempengaruhi pertimbangan
Penanggung dalam menerima atau menolak
suatu permohonan penutupan asuransi dan
dalam menetapkan suku premi apabila
permohonan dimaksud diterima;
b. membuat pernyataan yang benar tentang
hal-hal yang berkaitan dengan penutupan
asuransi;
yang disampaikan baik pada waktu pembuatan
perjanjian asuransi maupun selama jangka waktu
pertanggungan.
(2) Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajiban
sebagaimana diatur dalam ayat (1) diatas,
Penanggung tidak wajib membayar kerugian
yang terjadi dan berhak menghentikan
5/12
 refund the premium.
(3) Provisions under Paragraph (2) above shall not be
applied in regard to such material fact which is
undisclosed or untruly stated has already been
known by the Insurer, but the Insurer does not
exercise his rights to terminate the insurance within
30 (thirty) calendar days after the Insurer becomes
aware of such breach.
Article 14
Payment of the Premium
(1) Notwithstanding anything to the contrary in the
provision of Article 257 of the Commercial Code
(Kitab Undang-undang Hukum Dagang) and subject
to provisions as stipulated in item (2.3) below, it is a
condition precedent to liability under this Policy, that
any premium due must have been paid to and
actually received in full by the Insurer :
a. if the period of insurance is 30 (thirty) calendar
days or more, payment of premium must be
made within the grace period of 30 (thirty)
calendar days starting from the inception date of
the Policy ;
b. if the period of insurance is less than 30 (thirty)
calendar days, payment of premium must be
made within the period of insurance specified in
the Policy.
(2) Premium payment may be made by cash, cheque,
giro, transfer or other means as agreed between the
Insurer and the Insured.
The Insurer shall be deemed as having received the
premium payment at the time when :
a. cash payment is received, or
b. the said premium is credited into the bank
account of the Insurer; or
c. the Insurer has agreed in writing on the
settlement of the said premium.
(3) In the event of the premium is not paid in the manner
and within the time stipulated above, this Policy shall
PT Asuransi Tokio Marine Indonesia
Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270
T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim)
W tokiomarine.com
Contact Center 24/7 : 14006
pertanggungan serta tidak wajib mengembalikan
premi.
(3) Ketentuan pada ayat (2) diatas tidak berlaku
dalam hal fakta material yang tidak diungkapkan
atau yang dinyatakan dengan tidak benar
tersebut telah diketahui oleh Penanggung, namun
Penanggung tidak mempergunakan haknya untuk
menghentikan pertanggungan dalam waktu 30
(tiga puluh) hari setelah Penanggung mengetahui
pelanggaran tersebut.
Pasal 14
Pembayaran Premi
(1). Menyimpang dari Pasal 257 Kitab Undang-
Undang Hukum Dagang dan tanpa mengurangi
ketentuan yang diatur pada ayat (2.3.) di bawah
ini, maka merupakan prasyarat dari tanggung
jawab Penanggung atas jaminan asuransi
berdasarkan Polis ini, bahwa setiap premi
terhutang harus sudah dibayar lunas dan secara
nyata telah diterima seluruhnya oleh pihak
Penanggung :
a. jika jangka waktu pertanggungan tersebut 30
(tiga puluh) hari kalender atau lebih, maka
pelunasan pembayaran premi harus dilakukan
dalam tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender dihitung dari tanggal mulai
berlakunya Polis;
b. jika jangka waktu pertanggungan tersebut
kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender,
pelunasan pembayaran premi harus dilakukan
dalam tenggang waktu sesuai dengan jangka
waktu pertanggungan yang disebut dalam
Polis.
(2) Pembayaran premi dapat dilakukan dengan cara
tunai, cek, bilyet giro, transfer atau dengan cara
lain yang disepakati antara Penanggung dan
Tertanggung.
Penanggung dianggap telah menerima
pembayaran premi, pada saat :
a. diterimanya pembayaran tunai, atau
b. premi bersangkutan sudah masuk ke rekening
Bank Penanggung, atau
c. Penanggung telah menyepakati pelunasan
premi bersangkutan secara tertulis.
(3) Apabila premi dimaksud tidak dibayar sesuai
dengan ketentuan dan dalam jangka waktu yang
6/12
 be automatically terminated without issuing
cancellation endorsement starting from the expiry of
the grace period and the Insurer shall be discharged
from any liability there from. However the Insured
shall remain obliged to pay the time on risk premium
for the insurance period already lapsed amounting to
20% (twenty percent) of the annual premium.
(4) Should there be any loss covered by this Policy
during the grace period as stated in items (1).a. and
(1).b. above, the Insurer shall only be liable for such
loss if the Insured pays the premium within that grace
period.
Article 15
Currency
In case of premium and or claim under this Policy is
denominated in foreign currency but the payment will be
settled in Rupiah currency, such payment shall be
executed based on the selling rate of Bank Indonesia at
the time of payment.
Article 16
Termination of Insurance
(1) The Insurer and the Insured are respectively entitled
to terminate this Insurance at any time by giving the
reason.
Such notification of termination shall be made in
writing by registered letter by the party who wants
the termination to the other party at their latest
known address. The Insurer is released from all
liabilities under this Policy within 7 (seven) calendar
days from the dispatch date of the notification.
(2) Should there be any termination of insurance as
stated in paragraph (1) above, a refund premium
shall be made on pro rata basis for the unexpired
insurance period, after being deducted by the
Insurer’s acquisition cost. However, in case this
insurance terminated by the Insured whereas during
the insurance period already lapsed there be a claim
exceeding the premium stated in the Schedule, the
Insured shall not be entitled to any refund premium
for the unexpired insurance period.
PT Asuransi Tokio Marine Indonesia
Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270
T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim)
W tokiomarine.com
Contact Center 24/7 : 14006
ditetapkan, Polis ini batal dengan sendirinya
tanpa harus menerbitkan endosemen pembatalan
terhitung mulai tanggal berakhirnya tenggang
waktu tersebut dan Penanggung dibebaskan dari
semua tanggung jawab atas kerugian sejak
tanggal dimaksud. Namun demikian Tertanggung
tetap berkewajiban membayar premi untuk jangka
waktu pertanggungan yang sudah berjalan sebesar
20% (dua puluh per seratus) dari premi satu tahun
(4) Apabila terjadi kerugian yang dijamin oleh Polis
dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1).a. dan (1).b. di atas, Penanggung
hanya akan bertanggung jawab terhadap kerugian
tersebut apabila Tertanggung melunasi premi
dalam tengggang waktu bersangkutan.
Pasal 15
Mata Uang
Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini
ditetapkan dalam mata uang asing tetapi
pembayarannya dilakukan dengan mata uang rupiah,
maka pembayaran tersebut dilakukan dengan
menggunakan kurs jual Bank Indonesia pada saat
pembayaran.
Pasal 16
Penghentian Pertanggungan
(1). Penanggung dan Tertanggung masing-masing
berhak setiap waktu menghentikan pertanggungan
ini dengan memberitahukan alasannya.
Pemberitahuan penghentian dimaksud dilakukan
secara tertulis melalui surat tercatat oleh pihak
yang menghendaki penghentian pertanggungan
kepada pihak lainnya di alamat terakhir yang
diketahui. Penanggung bebas dari segala
kewajiban berdasarkan Polis ini, 7 (tujuh) hari
kalender terhitung sejak tanggal pengiriman surat
tercatat atas pemberitahuan tersebut.
(2) Apabila terjadi penghentian pertanggungan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas,
premi akan dikembalikan secara prorata untuk
jangka waktu pertanggungan yang belum dijalani,
setelah dikurangi biaya akuisisi Penanggung.
Namun demikian, dalam hal penghentian
pertanggungan dilakukan oleh Tertanggung di
mana selama jangka waktu pertanggungan yang
telah dijalani, telah terjadi klaim yang jumlahnya
melebihi jumlah premi yang tercantum dalam
Ikhtisar Pertanggungan, maka Tertanggung tidak
7/12

(3) Cover ends by itself after the expiry of the period of
coverage under this Policy.
(4) If the Insured dies.
(5) If the Insured reaches the age of 70 (seventy) years of
the term of the coverage.
Article 17
Disputes
1. In the event of any dispute arising between the
Insurer and the Insured as consequence of the
interpretation of liability or amount of indemnity of
this Policy, the dispute shall be settled amicably by
the complaint handling and resolution unit of the
Insurers within 60 (sixty) calendar days from the
dispute arose. The dispute arises since the Insured
has expressed disagreement in writing on the
subject matter of the dispute.
2. If the dispute could not be settled amicably as
provided in item 1 above, both the Insurer and the
Insured shall make statement of disagreement in
writing. Then the Insured shall choose to settle the
dispute through out of the court or court settlement by
selecting either one of the following dispute
settlement clauses as stated below.
A. ALTERNATIVE DISPUTE RESOLUTION
BODY
It is hereby declared and agreed that the Insured and the
Insurer shall settle the dispute through the Indonesian
Insurance Mediation and Arbitration Board (BMAI)
subject to the terms and procedures of BMAI or any other
alternative insurance dispute resolution body which is
registered in the Financial Services Authority.
B. COURT
It is hereby declared and agreed that the Insured and
the Insurer shall settle the dispute through the Court
(Pengadilan Negeri) within the territory of the
Republic of Indonesia.
PT Asuransi Tokio Marine Indonesia
Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270
T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim)
W tokiomarine.com
Contact Center 24/7 : 14006
berhak atas pengembalian premi untuk jangka
waktu pertanggungan yang belum dijalani.
(3)Pertanggungan berakhir dengan sendirinya sesudah
berakhirnya jangka waktu pertanggungan menurut
polis ini.
(4) Jika Tertanggung meninggal dunia.
(5) Jika Tertanggung mencapai umur 70 (tujuh puluh)
tahun dalam jangka waktu pertanggungan.
Pasal 17
Perselisihan
1. Dalam hal timbul perselisihan antara Penanggung
dan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas
tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis
ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan
melalui forum perdamaian atau musyawarah oleh
unit internal Penanggung yang menangani
Pelayanan dan Penyelesaian Pengaduan bagi
Konsumen. Perselisihan timbul sejak Tertanggung
menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal
yang diperselisihkan. Penyelesaian perselisihan
melalui perdamaian atau musyawarah dilakukan
dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari
kalender sejak timbulnya perselisihan.
2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui
perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur
pada ayat 1 tidak mencapai kesepakatan, maka
ketidaksepakatan tersebut harus dinyatakan secara
tertulis oleh Penanggung dan Tertanggung.
Selanjutnya Tertanggung dapat memilih
penyelesaian sengketa di luar pengadilan atau
melalui pengadilan dengan memilih salah satu
klausul penyelesaian sengketa sebagaimana diatur di
bawah ini.
A. LEMBAGA ALTERNATIF PENYELESAIAN
SENGKETA
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa
Tertanggung dan Penanggung akan melakukan
penyelesaian sengketa melalui Badan Mediasi dan
Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) sesuai dengan
Peraturan dan Prosedur BMAI atau melalui
Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Asuransi
lainnya yang terdaftar di Otoritas Jasa Keuangan
B. PENGADILAN
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa
Tertanggung dan Penanggung akan melakukan
penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri
8/12
 di wilayah Republik Indonesia

Table 1 Tabel 1

Percentage of the Sum Insured Persentase dari nilai pertanggungan:

1. Death…………………………………….. 100% 1. Kematian………………………...…… 100%

The total sum payable under this policy for death for an
Insured during the policy period shall not exceed the
sum insured irrespective of the number of accidents or
injuries.
Jumlah santunan yang terhutang berdasarkan polis ini
untuk kematian bagi seorang Tertanggung selama
berlakunya polis ini tidak boleh melebihi harga
pertanggungan tanpa memandang jumlah kecelakaan
atau luka-lukanya.

---------------------------------------

PT Asuransi Tokio Marine Indonesia 9/12

Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270
T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim)
W tokiomarine.com
Contact Center 24/7 : 14006
 Endorsement
1. Definition
Riots is an act of a group of at least 12 (twelve)
persons, who in the execution of their common
purpose cause public disturbance tumultuously with
violence and damage to the property of others, not
amounting to Civil Commotions.
Strikes is a deliberate act of damage, by a group of
workers of at least 12 (twelve) persons or one half of
the entire workforce (if the total number of workforce
is less than 24 persons), refusing to work as usual in
an attempt to force the employer to accept their
demands or to protest against any terms of
employment enforced by the employer.
Civil Commotions is an act of a large number of
people acting together disrupting public peace and
disturbance tumultuously with violence and a chain
of destruction of a large number of properties,
indicated by the cessation of more than one half of
the normal activity of commercial/shopping or
business areas or schools or public transportation in
one city for at least 24 (twenty-four ) hours
consecutively commencing immediately before,
during or after the event.
2. This policy extended to cover bodily injury to the
Insured caused by strike, riot, civil commotion, bomb
threat, hijack, Murder, Assault.
3. This policy extended to cover bodily injury to the
Insured caused by Earthquake, Volcanic Eruption and
Tsunami.
4. This policy extended to cover bodily injury to the
Insured caused by-the Insured driving or riding a
motorcycle.
5. This policy extended to cover bodily injury to the
Insured caused by the Insured sports activities, with
PT Asuransi Tokio Marine Indonesia
Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270
T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim)
W tokiomarine.com
Contact Center 24/7 : 14006
Endorsemen
1. Definisi
Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang
minimal sebanyak 12 (dua belas) orang yang dalam
melaksanakan suatu tujuan bersama menimbulkan
suasana gangguan ketertiban umum dengan
kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta
pengrusakan harta benda orang lain, yang belum
dianggap sebagai suatu Huru-hara.
Pemogokan adalah tindakan pengrusakan yang
disengaja oleh sekelompok pekerja, minimal
sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari
jumlah pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja
kurang dari dua puluh empat orang), yang menolak
bekerja sebagaimana biasanya dalam usaha untuk
memaksa majikan memenuhi tuntutan dari pekerja
atau dalam melakukan protes terhadap peraturan
atau persyaratan kerja yang diberlakukan oleh
majikan.
Huru-hara adalah keadaan di satu kota di mana
sejumlah besar massa secara bersama-sama atau
dalam kelompok-kelompok kecil menimbulkan
suasana gangguan ketertiban dan keamanan
masyarakat dengan kegaduhan dan menggunakan
kekerasan serta rentetan pengrusakan sejumlah besar
harta benda, sedemikian rupa sehingga timbul
ketakutan umum, yang ditandai dengan terhentinya
lebih dari separuh kegiatan normal pusat
perdagangan/pertokoan atau perkantoran atau
sekolah atau transportasi umum di kota tersebut
selama minimal 24 (duapuluh empat) jam secara
terus-menerus yang dimulai sebelum, selama atau
setelah kejadian tersebut.
2. Polis ini diperluas dengan jaminan cedera badan
pada Tertanggung yang diakibatkan oleh
Pemogokan, Kerusuhan, Huruhara, Ancaman Bom,
Pembajakan, Pembunuhan, Penyerangan
3.Polis ini diperluas dengan jaminan cedera badan
pada Tertanggung yang diakibatkan oleh Gempa
Bumi, Letusan Gunung Berapi dan Tsunami.
4. Polis ini diperluas dengan jaminan cedera badan
pada Tertanggung yang diakibatkan oleh
Tertanggung mengemudi-kan atau naik sepeda motor
5.Polis ini diperluas dengan jaminan cedera badan
10/12
 the exception of the Insured participating in
competitions of speed or professional competition.
6. Compliance Clause
This Policy has complied with prevailing laws and
regulations including regulations of Financial Service
Authority
7. The language used
In terms of this Policy is made or translated into
another language, the Indonesian language version of
this Policy will define and should take precedence over
other language versions.
8. Contestable Period.
Contestable period is a period of two (2) years from the
Effective Date of Insurance for the Insured as stated in
the Policy Schedule owned by Insurer, where the
Insurer has the right to question and / or investigate the
information provided by the Insured as well as the other
information in connection with this insurance.
9. Waiver clause (AAUI)
Hereby declared that in the event the Insured or Insurer
stop this insurance, both parties agree to waive Article
1266 and 1267 of the Indonesia Civil Law Act and
termination of insurance coverage is carried out without
the need for the State court approval in the territory of
the Republic of Indonesia.
10.Claim Documents
For Death benefit:
a. Claim Form for submission of claims including
accident chronology.
b. Original Policy or a copy.
c. Copy of Identity Card (KTP).
d. Copy of Family Card (KK)
e. The certificate of the results of the mortal remains
examination (Visum et Repertum) if any.
f. Copy of death certificate from a village chief or
local police.
g. Doctor certificate
h. Other relevant documents, are reasonable and
should be asked by the Insurer in connection with
the settlement of claims.
PT Asuransi Tokio Marine Indonesia
Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270
T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim)
W tokiomarine.com
Contact Center 24/7 : 14006
pada Tertanggung yang diakibatkan oleh
Tertanggung melakukan kegiatan olahraga, dengan
mengecualikan Tertanggung ikut serta dalam
kompetisi kecepatan atau kompetisi profesional.
6.Perjanjian Baku
Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan
peraturan Otoritas Jasa Keuangan.
7. Bahasa yang digunakan
Dalam hal Polis ini dibuat atau diterjemahkan dalam
bahasa yang lain, maka versi bahasa Indonesia dari
Polis ini yang akan menentukan dan harus
didahulukan daripada versi bahasa lainnya.
8. Masa Uji Keabsahan Polis (Contestable Period)
Masa uji adalah masa 2 (dua) tahun sejak Tanggal
Mulai Berlakunya Asuransi atas Tertanggung
sebagaimana tercantum dalam Ikhtisar
Pertanggungan yang dimiliki Penanggung, dimana
Penanggung memiliki hak untuk mempertanyakan
dan/atau menyelidiki informasi yang diberikan
Tertanggung serta keterangan lainnya sehubungan
dengan pertanggungan ini.
9.Klausula Pengesampingan (AAUI)
Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal Tertanggung
atau Penanggung menghentikan pertanggungan ini,
maka kedua belah pihak setuju untuk
mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia dan
penghentian pertanggungan tersebut dilakukan tanpa
memerlukan persetujuan pengadilan Negeri di
wilayah Republik Indonesia.
10. Dokumen Klaim
Untuk manfaat Kematian:
a. Formulir laporan pengajuan klaim berikut
kronologis kecelakaan yang terjadi.
b. Polis asli atau fotocopy.
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
d. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
e. Surat keterangan mengenai hasil pemeriksaan
jenazah (Visum et Repertum) bila ada.
f. Fotocopy surat keterangan meninggal dunia
dari Lurah atau kepolisian setempat.
g. Surat keterangan dokter
h. Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut
diminta oleh Penanggung sehubungan dengan
penyelesaian klaim.
11/12
 In the event that the Insured is missing:
a. a statement about the accident and search
termination of the authorities.
b. a written statement from the beneficiary will return
the compensation if the insured rediscovered
alive.
For Dengue Fever Allowance:
a. Claim Form for submission of claims.
b. Copy of Identity Card (KTP).
c. Original or copy letter from doctor stating that the
Insured suffering from dengue fever.
d. Original or a copy of the lab results that showed a
platelet of the Insured less than 100,000.
e. Original or copy of Policy.
PT Asuransi Tokio Marine Indonesia
Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270
T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim)
W tokiomarine.com
Contact Center 24/7 : 14006
Dalam hal Tertanggung hilang :
a. surat keterangan tentang kecelakaan dan
penghentian pencarian dari pihak yang
berwenang.
b. surat pernyataan dari ahli waris akan
mengembalikan santunan apabila Tertanggung
diketemukan kembali dalam keadaan hidup.
Untuk santunan Demam Berdarah:
a.Formulir laporan pengajuan klaim yang telah diisi
dengan lengkap.
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
c. Asli atau fotocopy surat keterangan dari Dokter
yang menyatakan bahwa Tertanggung menderita
Demam Berdarah.
d. Asli atau fotocopy hasil pemeriksaan laboratorium
yang menunjukkan jumlah trombosit Tertangung
kurang dari 100.000 permikroliter (Mel)
e. Fotocopy Polis.
12/12