- Nama :

- Umur :
- Alamat :
- Pekerjaan :
- Status : Menikah / Belum Menikah
- Tanggal Pemeriksaan :
- Status Pengobatan : BPJS / Umum

Anamnesis Khusus:
- Objektif :
- Subjektif :
- Predileksi :

Anamnesis Tambahan
Alinea 1
- Sejak kapan?
- Awal muncul dimana?
- Awal muncul karena apa? (Faktor pencetus)
- Setelah muncul perkembangannya bagaimana?
1. Semakin banyak?
2. Jenis lesinya sama atau tidak?
3. Menyebar kemana saja?
- Sampai saat ini (datang ke poli kulit). Membaik / Memburuk?
- Keadaan membaik jika bagaimana? (Faktor yang memperingan)
- Keadaan memburuk jika bagaimana? (Faktor yang memperburuk)
- Apakah ada gejala lain? (Kriteria diagnosis)

Alinea 2
- Higenis secara umum
1. 1 hari mandi berapa kali?
2. 1 hari mengganti pakaian dalam berapa kali?
3. Sering memakai handuk/pakaian bersamaan?
- Higenis spesifik (Tergantung arah diagnosis kemana)
c/ Scabies
1. Sepre dan selimut diganti berapa lama sekali?
2. Kasur, karpet, sofa sering dijemur tidak?
- Predisposisi:
 1. Kepadatan rumah
2. Memiliki penyakit lain seperti dermatitis atopic, diabetes, supresi imun?

Alinea 3
- Riawayat Pengobatan
1. Apakah sudah diobati?
2. Diobati kemana? (Bidan, Mantri, beli di apotek, Dokter, Klinik, Dokter
spesialis)
3. Diberikan obat apa?
4. Jika iya, obatnya diminum/dioles?
5. Dosisnya bagaimana?
6. Cara konsumsinya bagaimana?
7. Efek obatnya bagaimana?

Alinea 4
- Anamnesis DD
1. Infeksi fokal; ada gigi berlubang, sakit tenggorokan, nyeri telinga?
2. Memiliki hewan peliharaan?
3. Memiliki Riwayat alergi? (Waktu bayi/kecil pipi berwarna merah, rhinitis
alergi, asma?)
4. Dll yang mengarah ke DD