ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

I. Defenisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi
seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga disebabkan kontak
dengan suhu rendah (Frost bite ).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik
destruksi jaringan berhubungan dengan akibat koagulasi denaturasi protein dan
ionisasi sel.
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh api, dan oleh penyebab lain
dengan akibat serangan. Dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik, bahan
kimia dan radiasi.
Luka bakar adalah masalah yang serius di Amerika, seseorang pada suatu
keadaan sehat dapat tiba-tiba terkena luka bakar yang luas bersamaan dengan
perubahan psikologi yang dramatis adalah dampak emosional dari luka bakar
yang mempengaruhi baik korban luka maupun keluarganya.
Luka bakar merusak jaringan integritas kulit, mencetuskan individu pada
masalah-masalah berat, khususnya bila luka bakar luas, asosiasi luka bakar
Amerika menganjurkan pengobatan pasien rawat jalan untuk semua luka bakar
kecuali :

 Luka bakar superfisial

 Dewasa dengan luka bakar ketebalan parsial kurang dari 15 % keterlibatan
area permukaan tubuh CAPT
  Anak-anak dan lanjut usia dengan luka bakar ketebalan parsial < 5 %
keterlibatan APT
 Individu dengan ketebalan penuh < 2 % keterlibatan APT
 Luka bakar api terhadap kepala, leher, dan toraks, selalu diatasi dengan dasar
rawat jalan tanpa mengecualikan keterlibatan APT karena resiko cedera
inhalasi, dalamnya luka bakar tergantung pada suhu agen penyebab dan
lamanya kontak dengan agen penyebab tersebut.

II. Etiologi
Penyebab luka bakar :
 Api
 Air
 Listrik
 Kimia
 Radiasi
 Frost bite ( suhu rendah )

III.Patofisiologi
Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
sampai syok yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut, dan
disfungsi serebral. Kondisi ini dijumpai pada fase awal, akut, atau syok yang
biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama.
Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi sebagai barier, luka sangat
mudah terinfeksi. Selain itu terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan.
penguapan ini disertai pengeluaran protein dan energi, sehingga terjadi
gangguan metabolisme.
Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin ( burn toksin, suatu lipid protein
kompleks, yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang menyebabkan
 disfungsi dan kegagalan fungsi organ seperti hepar dan paru (ARDS) yang
berakhir dengan kematian.
Resiko inflamasi yang berkepanjangan akibat luka bakar menyebabkan
kerapuhan jaringan dan struktur fungsional, kondisi ini menimbulkan parut
yang tidak beraturan, kontraktur, deformitas sendi dan sebagainya.

IV. Respon
1. Respon sistemik
Perubahan patofisiologik oleh luka bakar berat mencakup hipoperfusi
jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah
jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Pasien
yang luka bakarnya tidak melampaui 20% dari luas total permukaan tubuh
akan memperlihatkan respon yang terutama bersifat lokal. Kejadian
sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan
hemodinamika akibat hilangnya integ ritas kapiler dan kemudian terjadinya
perpindahan cairan, natrium, serta protein dari ruang intravaskular ke dalam
ruang intertisial.
2. Respon kardiovaskular
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan
dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun
dan terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok
luka bakar. Sebagai respon sistem saraf simpatik akan melepaskan
katekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokonstriksi) dan
frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokonstriksi pembukuh darah perifer
menurunkan curah jantung. Pasien luka bakar yang lebih parah akan
mengalami edema sistemik yang masif. Edema akan bertambah pada luka
bakar yang melingkar, tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf
 pada ekstrimitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi
iskemia dinamakan sindrom kompartemen.
Efek pada cairan, elektrolit, dan volume darah
Kehilangan cairan akibat evaporasi lewat luka bakar dapat mencapai 3
hingga 5L atau lebih selama periode 24 jam sebelum permukaan kulit yang
terbakar ditutup. Hiponatremia, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat
dari destruksi sel yang masif,.hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan
berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Pada saat luka
bakar, sebagian sel darah merah dihancurkan dan sebagian lainnya
mengalami kerusakan sehingga terjadi anemia. Abnormalitas koagulasi
yang mencakup penurunan jumlah trobosit (trombositopenia) dan masa
pembekuan serta waktu protrombin yang memanjang juga ditemukan pada
luka bakar.
3. Respon pulmoner
Hipoksia (starvasi oksigen) dapat dijumpai pada luka bakar yang herat,
konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh pasien akan meningkat dua kali lipat
sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal
(White,1993). Cedera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada
korban-korban kebakaran. Cedera pulmonr diklasifikasikan menjadi
beberapa kategori antara lain cedera saluran nafas atas, cedera inhalasi
dibawah glotis, yang mencakup keracunan karbon monoksida dan efek
reskriftif. Cedera saluran nafas atas terjadi akibat panas langsung atau
edema. Cedera inhlasi dibawah glotis terjadi akibat menghirup produk
pemb akaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya, cedera ini
menyebabkan hilangnya fungsi silia, hipersekresi, edema, mukosa yang
berat, dan kemungkinan pula bronkospasme, zat aktif permukaan
(surfaktan) paru menurun sehingga timbul atelektasis (kolapsnya paru).
Ekspektorasi partikel-partikel karbon dalam sputum merupakan tanda
utama cedera inhalasi ini. Karbon monoksida merupakan gas yang paling
sering menyebabkan cedera inhalsai karena gas ini merupakan produk
sampingan pembakaran bahan-bahan organik dan dengan demikian akan
terdapat dalam asap. Efek patofisiologisnya ditimbulkan oleh hipoksia
janringan yang terjadi ketika karbon monoksida berikatan dengan
hemoglobin untuk membentuk oksihemoglobin. Substansi ini bersaing
dengan oksigen dalam memperebutkan tempat-tempat pengikatan
hemoglobin yang ada. Defek reskriftif akan terjadi kalau timbul edema
dibawah luka bakar full-thickness yang melingkar pada leher dan toraks.
Ekskursi (pengembangan) dada dapat sangat terhalang sehingga tidal
volume menurun.
Dalam keadaan ini, tindakan aekaratomi (insisi untuk melonggarkan
parut yang menimbulkan konstriksi) merupakan harusan. Abnormalitas
parut tidak selalu tampak dengan segera. Penurunan kelenturan paru,
penurunan kadar oksigen serum dan asidosis respiratorik dapat terjadi
secara berangsur-angsur dalam 5 hari pertama setelah luka bakar. Indikator
kemunkinan terjadinya kerusakan paru mencakup hal-hal berikut ini :
 Riwayat yang menunjukkan bahwa luka bakar terjadi dalam suatu
daerah yang tertutup
 Luka bakar pada wajah atau leher
 Rambut hidung yang gosong
 Suara yang menjadi parau, perubahan suara, batuk yang kering, stridor,
sputum yang penuh jelaga
 Sputum yang berdarah
 Pernafasan yang berat atau takipnea dan tanda-tanda penurunan kadar
oksigen yang lain
 Eritema dan pembentukan lepuh pada mukosa oral atau faring.
 Komplikasi pulmoner yang dapat tersekunder akibat cedera inhalasi
mencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (adult respiratory distres
sydrome). Intervensi yang harus segera dilakukan adalah intubasi dan
ventilasi mekanis (pemasangan respirator). Jika ventilasi independen
terganggu oleh ekskursi dada yang terhalang, askaurotomi harus segera
dikerjakan.
4. Respon sistemik lainnya
Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat berkurangnnya volume
darah. Destruksi sel-sel darah pada lokasi cedera akan menghasilkan
hemoglobin bebas dalam urin. Jika terjadi kerusakan otot (misalnya, akibat
luka bakar listrik) mioglobin akan dilepaskan dari sel-sel otot dieksresikan
oleh ginjal.
5. Respon lokal dan luas luka bakar
Dalam menentukan dalamnya luika bakar, kita harus
mempertimbangkan faktor-faktor berikut ini :
 Riwayat terjadinya luka bakar (bagaimana terjadinya)
 Penyebab luka bakar, seperti nyala api atau cairan yang mendidih
 Suhu agens yang menyebabkan luka bakar
 Lamanya kontak dengan agens
 Tebalnya kulit.
Luas permukaan tubuh yang terbakar
Rumus sembilan (Rule of Nines) menggunakan presentase dalam
kelipatan sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas. Metode Lund dan
Browder dengan membagi tubuh menjadi daerah-daerah yang sangat kecil
dan memberikan estimasi proporsi luas permukaan tubuh untuk bagian-
bagian tubuh tersebut.
Metode Telapak Tangan. Pada pasien dengan luka bakar yang
menyebar (palm method). Lebar telapak tangan pasien kurang lebih sebesar
 1% luas permukaan tubuhnya, lebar telapak dapat digunakan untuk menilai
luas luka bakar.

V. Kedalaman luka bakar

Dalam menentukan dalamnya, kita harus mempertimbangkan faktor-faktor
berikut ini :
 Riwayat terjadinya luka bakar (bagaimana terjadinya)
 Penyebab luka bakar, seperti nyala api atau cairan yang mendidih
 Suhu agens yang menyebabkan luka bakar
 Lamanya kontak dengan agens
 Tebalnya kulit

Kedalaman dan Bagian kulit Penampilan Perjalanan
Gejala
penyebab lukabakar yang terkena luka kesembuhan
Derajat – Satu Epidermis Kesemutan Memerah Kesembuhan
(Superfisial) Hiperestesia menjadi putih lengkap dalam
Tersengat matahari (supersensitivitas) ketika ditekan waktu satu
Terkena api dengan Rasa nyeri minimal atau minggu
intensitas rendah mereda jika tanpa edema pengelupasan
didinginkan kulit

Derajat-Dua Epidermis Nyeri Melepuh dasar Kesembuhan

(partial-Thickness) dan bagian Hiperestesia luka berbintik- dalam waktu 2
Tersiram air mendidih dermis Sensitif terhadap bintik merah, hingga 3
Terbakar oleh nyala udara yang epidermis minggu
api dingin retak ; pembentukan
permukaan parut dan
luka basah, depigmentasi
edema Infeksi dapat
 mengubahnya
menjadi
derajat-tiga
Derajat-Tiga Epidermis Tidak terasa Kering; luka Pembentukan
(Full–Thickness) Keseluruhan nyeri, syok bakar eskar
terbakar nyala api dermis dan hematuria berwarna putih diperlukan
terkena cairan kadang- (adanya darah seperti bahan pencangkokan
mendidih dalam kadang dalam urin) dan kulit atau pembentukan
waktu yang lama jaringan kemungkinan gosong kulit parut dan
tersengat arus listrik subkutan pula hemolisis retak dengan hilangnya
(destruksi sel bagian lemak kontour serta
darah merah ) yang tampak fungsi kulit
kemungkinan edema hilangnya jari
terdapat luka tangan atau
masuk dan ekstrimitas
keluar (pada dapat terjadi
luka bakar
listrik)

VI. Syok hipovolemik

Seseorang yang menderita luka bakar luas akan mengalami suatu bentuk syok
hipovolemik yang dikenal dengan syok luka bakar.

Bagan Perpindahan Cairan Dalam Syok Luka Bakar

 Cedera luka bakar

Peningkatan tekanan
hidrostatik pada cedera respon stres

Kerusakan kapiler

Peningkatan epinbefrin
dan norepinefrin

Peningkatan
permeabilitas
kapiler

Vasokonstriksi selektif

Kehilangan protein dan

cairan plasma kedalam
spasium intertisial

Peningkatan tahanan perifer

Peningkatan after load jantung

Edema luka Hemokonsentrasi penurunan tekanan

osmotik koloid kapiler

Penurunan volume darah Vaskular Hp

Yang bersirkulasi melebihi melebihi COP

Penurunan curah jantung Edema umum

VII. Klasifikasi
1. Berat / kritis, bila
  Derajat 2 dengan luas > 25 %
 Derajat 2 dengan luas > 10 % atau terdapat dimuka, kaki, dan tangan
 Luka bakar disertai trauma jalan nafas adalah jaringan lunak luas, atau
fraktur
 Luka bakar akibat listrik
2. Sedang, bila
 Derajat 2 dengan luas 15-25 %
 Derajat 2 dengan luas kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki
3. Ringan, bila
 Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %
 Derajat 2 dengan luas kurang dari 2 %

VIII. Komplikasi
Komplikasi Utama :
 Septikemia
 Kontraktur
 Jaringan parut hiperemik
 Defisit kalori-protein
 Kegagalan kardiopilmonal dan
 Ginjal

IX. Data penunjang

 JDL ; mengkaji hemokonsentrasi.
 Elektrolit serum.
Deteksi keseimbangan cairan dan biokimia terutama untuk memeriksa
kalium terhadap peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan
kalium dapat menyebabkan henti jantung.
  GDA dan sinar X untuk mengkaji fungsi pulmonal terutama cedera inhalasi
asap.
 BUN dan kreatinin untuk mengkaji fungsi ginjal.
 Urinalisis adalah mioglobin dan hemokromogen menampakkan kerusakan
otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
 Bronkoskopi untuk memastikan cedera inhalasi asap.
 Koagulasi untuk memeriksa faktor-faktor koagulasi yang dapat menurunkan
pada luka bakar masif.
 Kadar CO serum meningkatkan pada cedera inhalasi asap.

X. Prognosa
Prediksi keberhasilan hidup. Orang yang berusia sangat muda dan tua memiliki
resiko mortalitas yang tinggi sesudah mengalami luka bakar. Peluang untuk
bertahan hidup lebi besar pada anak-anak yang berusia di atas 5 tahun dan pada
dewasa yang berusai 40 tahun atau kurang. Cedera inhalasi yang mneyertai luka
bakar sendiri akan memperberat prognosis pasien. Hasil akhirnya bergantung
pada dalamnya dan luasnya luka bakar di samping pada status kesehatan
sebelum luka bakar usia pasien.

XI. Proses keperawatan fase darurat

1. Perawatan di tempat kejadian
Prioritas pertama adalah mencegah agar orang-orang yang menyelamatkan
korban tidak turut mengalami luka bakar.
 Mematikan api.
 Mendinginkan luka bakar, daerah yang terbakar dibasahi dengan air
yang sejuk untuk mendinginkan dan menghambat proses perjalanan
luka bakar, kompres dingin merupakan pertolongan pertama yang paling
tepat, kita tidak boleh sekali-kali mengompres luka bakar selama lebih
 dari beberap menit dengan air es atau dengan kasa yang direndam dalam
air es, karena dapat memperparah kerusakan jaringan dan menimbulkan
hipotermia pada pasien dengan luka bakar yang luas.
 Melepaskan benda penghalang.
 Menutup luka bakar untuk memperkecil kemungkinan kontaminasi
bakteri dan mengurangi rasa nyeri, salep dan balsem tidak boleh dipakai
kecuali kasa pemb alut yang steril. Obat atau bahan lain tidak boleh
digunakan pada luka bakar.
 Mengirigasi luka bakar kimia, luka bakar kimia akibat kontak dengan
bahan korosif harus segera dibilas dengan air mengalir.
 Airway, breathing and circulation (ABC).
 Terapi yang segera (immediate therapy) ditujukan kepada penciptaan
saluran nafas yang lapang dan pemberian oksigen 100% yang sudah
dilembabkan.
 Pencegahan syok, tidak boleh ada makanan atau cairan yang diberikan
lewat mulut, dan paien harus ditempatkan dalam posisi yang akan
mencegah terjadinya aspirasi muntahan karena mual dan vomitus secara
khas akan timbul akibat ileus paralitik yang disebabkan stres luka bakar.

2. Penatalaksanaan medis darurat

Prioritas pertama dalam ruang darurat tetap ABC (airway, breathing dan
circulation) untuk cedera paru yang ringan, udara pernafasan dilembabkan
dan pasien didorong supaya batuk sehingga sekret saluran nafas bisa
dikeluarkan dengan pengisapan. Untuk situasi yang lebih parah diperlukan
pengeluaran sekret dengan pengisapan bronkus dan pemberian preparat
bronkodilator serta mukolitik. Jika terjadi edema pada jalan nafas, intubasi
endotrakeal mungkin merupakan indikasi. Continuous positive airway
pressure dan ventilasi mekanis mungkin pula diperlukan untuk
 menghasilkan oksigenasi yang adekuat. Sesudah tercapai status respirasi
dan sirkulasi yang adekuat, perhatian harus diberikan kepada luka bakarnya
sendiri. Perhatian yang cermat harus diberikan pada teknik aseptik. Riwayat
penyakit, alergi, medikasi serta pemakaian obat, alkohol dan tembakau
ditanyakan untuk penyusunan rencana perawatan pasien kateter infus yang
berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) harus dipasang pada daerah yang
tidak terbakar apabila infus belum terpasang. Pada sebagian pasien mungkin
harus dipasang kateter vena sentral agar pemberian cairan infus dalam
jumlah yang besar dapat dilakukan dengan cepat sementara tekanan vena
sentral bisa dimonitor. Jika luas luka bakar melampaui 20 % atau bilamana
pasien merasa mual, selang nasogastrik dapat dipasang dan dihubungkan
dengan alat pengisap untuk mencegah ileus paralitik.
3. Pemindahan ke unit luka bakar
Sebelum pemindahan pasien selang infus harus terpasang dengan kecepatan
tetesan yang diperlukan untuk menghasilkan haluaran urin sedikitnya 30
ml/jam, saluran nafas yang paten (lapang) dipastikan; terapi yang adekuat
untuk meredakan nyeri dilakukan dan sirkulasi perifer yang memadai
dihasilkan pada setiap ekstrimitas yang terbatas. Luka ditutup dengan
balutan steril yang kering, dan kenyamanan serta kehangatan tubuh pasien
harus dijaga. Penilaian serta penanganan pasien dicatat, dan informasi ini
harus disampaikan kepada petugas unit luka bakar
4. Penatalaksanaan kehilangan cairan dan syok
Mencegah terjadinya syok irreversibel dengan menggantikan cairan dan
elektrolit yang hilang.

XII. Penggantian cairan tabel

Beberapa kombinasi kategori cairan dapat digunakan (1) koloid–whole
blood, plasma serta plasma expander, dan (2) kristaloid elektrolit, larutan
natrium klorida fisiologik atau larutan Ringer Laktat.
 Contoh penggantian cairan : Pasien berbobot 70 kg dengan luka bakar 50 %
1. Rumus konsensus: 2 hgingga 4 ml/kg % luas luka bakar
2. Hitung: 2 x 70 x 50 = 7000 ml/24 jam
3. Rencana pemberian infus: 8 jam pertama = 3500 ml atau 437 ml/jam ;
berikutnya 16 jam = 3500 ml atau 219 ml/jam
Catatan :
Rumus hanya merupakan panduan. Respon pasien yang dibuktikan berdasarkan
frekuensi jantung, tekanan darah dan haluaran urin merupakan determinan
primer terapi cairan yang aktual dan harus dinilai sedikitnya setiap jam sekali.
Hasil-hasil pasien diperbaiki oleh resusitasi cairan yang optimal.
Tujuan terapi penggantian cairan
Tujuan pemberian cairan atau penggantian cairan adalah tekanan sistolik yang
melebihi 100 mm Hg ; frekuensi nadi yang kurang dari 110/menit dan haluaran
urin sebanyak 30 hingga 50 ml/jam

XIII. Fase Akut atau Intermediat perawatan Luka Bakar

Fase akut atau intermediat pada perawatan luka bakar berlangsung sesudah
fase darurat/resusitasi dan dimulai 48 jam hingga 72 jam setelah terjadinya luka
bakar. Selama fase ini, perhatian ditujukan pada pengkajian dan pemeliharaan
yang berkesinambungan terhadap status respirasi dan sirkulasi, keseimbangan
cairan dan elektrolit, serta fungsi gastrointestinal. Perawatan luka bakar dan
pengendalian nyeri merupakan prioritas pada tahap ini.
Setelah pembuluh kapiler mendapatkan kembali kebutuhannya pada 48 jam
atau lebih pasca-luka bakar cairan akan mengalir dari kompartemen interstisial
ke dalam intravaskular, dan diuresis mulai terjadi. Jika fungsi jantung atau
ginjal tidak memadai, misalnya pada pasien yang berusia lanjut atau pada
pasien dengan penyakit jantung, overloading cairan akan terjadi dan gejala
dekompensasi jantung bisa timbul akibat keadaan ini. Deteksi tanda-tanda dini
memungkinkan intervensi dini dan penghitungan jumlah cairan yang cermat,
 obat-obat vasoaktif, diuretik dan pembatasan cairan ungkin diperlukan untuk
mendukung fungsi respirasi dan mencegah komplikasi dekompensasi kordis
serta edema pulmoner.
Demam umumnya terjadi sesudah keadaan syok teratasi pada pasien luka
bakar. Asetamonofen dan selimut, hipotermia mungkin diperlukan untuk
mempertahankan sehu tubuh dalam kisaran 37,20 C hingga 39,40 C guna
mengurangi stres metabolik dan kebutuhan oksigen jaringan.
 Luka Bakar
Luka bakar merupakan luka yang unik di antara bentuk-bentuk luka lainnya
karena luka tersebut meliputi sejumlah besar janringan mati
(escar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama.
 Ancaman Infeksi
Luka bakar merupakan media yang sangat baik bagi pertumbuhan dan
perbanyakan kuman. Ketika menjalani proses penyembuhan lewat
reepitelialisasi spontan atau dipersiapkan untuk menjalani pencangkokan kulit,
luka bakar harus dilindungi terhadap kemungkinan sepsis, sepsis pada luka
bakar memiliki karakteristik sebagai berikut :
 105 bakteri per gram janringan
 Inflamasi
 Pembentukan endapan (sludge) dan trombosis dalam pembuluh darah
Antibiotik jarang diberikan sebagai terpai, profilaksis karena berisisko
meninggikan strain bakteri yang resisten.

Perubahan Cairan dan Elektrolit pada Fase Akut Perawatan Luka Bakar
Hemodialisa (menurun konsentrasi) Konsentrasi sel darah menjadi encer ketika
cairan memasuki ruang intravaskular,
kehilangan sel-sel darah merah yang
 dihancurkan pada luka bakar

Peningkatan haluaran urin Perpindahan cairan kedalam ruang intravaskuler

meningkatkan aliran darah rena dan
menyebabkan pembentukan urin yang
meningkat.

Defisit natrium Dengan terjadinya diuresis, natrium hilang

bersama air dan natrium yang ada dalam serum
akan diencerkan dengan terjadinya aliran masuk
air.

Defisit kalium (kadang-kadang terjadi dalam Dimulai pada hari keempat atau kelima pasca
fase ini) asidosis metabolik luka bakar, kalium berpindah dari cairan
ekstrasel ke dalam sel. Kehilangan natrium
menimbulkan delesi basa yang terikat;
kandungan relatif karbo dioksida meningkat.

 Perawatan Luka Umum

Perawatan luka mencakup pembersihan luka dan debridemen, pengolesan
preparat antibiotik topikal serta pembalutan, kasa yang terbuat dari biologik,
biosintetik dan sintetik dapat digunakan.
 Pembersihan Luka
Hidroterapi dengan perendaman total
 Beaside bath (terapi rendaman di samping tempat tidur)
 Pasien digantung dengan sebuah ayunan vinil di atas bak dan kemudian
disiram
Bak mandi rendam atau whirpool dapat digunakan. Air ledeng yang steril,
larutan salin atau antiseptik, seperti larutan yodium atau rendaman diperthankan
pada 37,80C, dan suhu ruangan harus dijaga antara 26,60C. Hidroterafi harus
 dijaga antara 26,60C dan 29,40C. hidroterafi harus dibatasi dalam periode 20
hingga 30 menit untuk mencegah gejala menggigil dan stres metabolik
tambahan. Kulit di daerah yang terbakar dipangkas untuk mencegah
kontaminasi dari folikel rambut. Pembersihan luka biasanya dilakukan sehari
sekali pada daerah luka yang tidak menjalanai tindakan pembedahan, kalau
eskar sudah mulai memisahkan diri dari jaringan variabel di bawahnya yang
terjadi kurang lebih 1,5 hinga 2 minggu pasca luka bakar, tindakan pembersihan
dan dilakukan secara berturutan harus lebih sering dilaksanakan.
 Terapi Antibiotik topikal
Terapi antibiotik topikal tidak mensterilkan luka bakar tetapi hanya
mengurangi jumlah bakteri dapat dikendalikan oleh mekanisme pertahanan
tubuh pasien sendiri. Terapi topikal akan meningkatkan upaya untuik
mengubah luka yang terbuka dan kotor menjadi luka yang tertutup bersih.
Kriteria untuk pemilihan preparat topikal mencakup hal-hal berikut :
1. Preparat tersebut harus efektif terhadap mikroorganisme gram negatif,
pseudomonas, aeruginosa, staphylococcus aureus dan bahkan jamur.
2. Preparat tersebut harus efektif secara klinis.
3. Preparat tersebut harus dapat menembus eskar tetapi secara sistemik tidak
toksit.
4. Preparat tersebut tidak akan kehilangan kekefektifan agar infeksi lain tidak
terjadi.
5. Preparat tersebut cost-effective, mudah diperoleh serta dapat diterima oleh
pasien.
6. Preparat mudah dipakai
Ada tiga preparat topikal yang paling sering digunakan, yaitu silver
sulfadiazin (silvadene), silvernitrat dan mafenide asetata (sulfamylon). Banyak
preparat topikal lainnya yang juga tersedia seperti salep povidon-iodin (10%),
 gentamisin sulfat, nitrofurazon (furazin), larutan dakin, asam asetat,
mikonazol,dan klortrimazol.

 Penggantian Balutan
Balutan dapat diganti kurang lebih 20 menit sesudah pemberian analgetik.
Pambalut luar dapat digunting dengan gunting yang ujungnya tumpul (gunting
verban), sedangkan balutan yang kotor dilepas dan dibuang dengan mengikuti
prosedur untuk pembuangan bahan-bahan yang terkontaminasi.
Balutan atau kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa
menimbulkan sakit jika sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau
bilamana pasien dibiarkan berendam selama beberapa saat dalam bak
rendaman. Pembalut sisanya dapat dilepas dengan hati-hati dan perlahan-lahan
memakai forseps atau tangan yang mengenakan sarung tangan steril. Kemudian
luka dibersihkann dan dibebridemen untuk menghilangkan debris, setiap
preparat topikal yang tersisa, eksudat dan kulit yang mati.
Gunting serta forseps yang steril dapat digunakan untuk memangkas eskar
yang lepas dan mempermudah pemisahan kulit yang sudah mati. Setiap
perubahan dari penggantian pemabalut sebelumnya harus dicatat. Karena
prosedur perawatan luka, khususnya perendaman dalam bak, merupakan
tindakan yang menimbulkan stres metabolik, kondisi pasien harus diperiksa
untuk menilai tanda-tanda menggigil, kelelahan, perubahan status
hemodinamika dan rasa nyeri yang tidak berkurang dengan pemberian analgetik
atau pun teknik relaksasi. kalau lukanya bersih, daerah yang terbakar ditutul
sampai kering dan preparat topikal yang diresepkan dioleskan pada daerah
tersebut. Luka tersebut kemudian ditutup dengan beberapa lapis kasa pembalut.
 Metode Perawatan Terbuka vs Tertutup
Perawatan terbuka, Perawatan luka tetap dilangsungkan sesuai dengan cara
yang dijelaskan sebelumnya dan preparat topikal (yang paling sering dipakai,
 mafenid asetat) dioleskan pada luka kendati luka tidak dibalut. Keberhasilan
metode perawatan terbuka bergantung pada upaya untuk menjaga lingkungan
yang bebas kuman.
 Debridemen
Tindakan ini memiliki dua tujuan :
1. Untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda
asing, sehingga pasien dilindungi terhadap kemungkinan invasi bakteri.
2. Untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati atau eskar dalam persiapan
bagi graft dan kesembuhan luka.
Debridemen alami :
Jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan dari jaringan viabel yang
ada dibawahnya.
Debridemen mekanis :
Debridemen mekanis meliputi penggunaan gunting bedah dan forsep untuk
memisahkan dan mengangkat eskar. Biasanya debridemen mekanisme
dikerjakan setiap hari pada saat penggantian balutan serta pembersihan luka.
Debridemen Bedah :
Debridemen bedah merupakan tindakan operasi dengan melibatkan eksisi
primer seluruh tebal fasia (eksisi tangensial ) atau dengan mengupas lapisan
kulit yang terbakar secara bertahap hingga mengenai jaringan yang masih
viabel dan berdarah. Tindakan ini dimulai beberapa hari pasca-luka bakar atau
segera setela kondisi hemodinamika pasien stabil dan edemanya berkurang.
Kemudian lukanya segera ditutup dengan graft kulit atau balutan.
 Graft pada Luka Bakar
Jika lukanya dalam atau sangat luas, reepitelialisasi spontan tidak mungkin
terjadi. Karena itu diperlukan graft (pengcangkokan) kulit dari pasien itu sendiri
(autograft) daerah-daerah utama graft kulit mencakup daerah wajah dengan
 alasan kosmetik dan psikologik; tangan dan ba gian fungsional lainnya seperti
kaki; dan persendian.
 Autograft
Autograft berasal dari kulit pasien sendiri. Bentuk cangkokan ini bisa
berupa split-thickness, full-thickness, pedicle flaps atau epitelium yang dikultur.
Full thicknes dan pedicle flaps lebih sering digunakan untuk pembedahan
rekonstruksi dan dilaksanakan beberapa bulan atau tahun sesudah terjadinya
cedera pertama.
Split-thicknes autograft dapat dipasang dalam bentuk lembaran atau
potongan sebesar perangko selain dapat dilakukan dengan membentangkan
lembaran kulit yang akan dicangkokkan setelah sebelumnya dilakukan
pelubangan yang membuat kulit tersebut dapat menutup daerah yang luasnya
1,5 hingga 9 kali luas daerah kulit yang menjadi donor cangkokan.
Perawatan pasien dengan autograft :
Balutan oklusif umumnya digunakan pertama sesudah tindakan immobilisasi
cangkokan tersebut.
Perawatan lokasi donor
Lokasi donor dapat dirawat dengan beberapa cara, yaitu mulai dari kasa satu-
lapis yang dibubuhi dengan vaselin, scarlet red atau bismuth hingga balutan
biosintetik yang baru.
 Balutan Biologik (Homograft dan Heterograft)
Balutan biologik terdiri atas homograft (atau allograft) dan heterograft.
Homograft adalah kulit yang didapat dari manusia yang hidup atau yang ba ru
meninggal. Selaput ketuban (membran amnion) dari plasenta manusia dapat
pula dipakai sebagai balutan biologik, heterograft biasanya diambil dari kulit
binatang.
 Balutan Luka Biosintetik dan Sintetik
Akhir-akhir ini semakin banyak dipakai balutan sintetik biobrane yang
terbuat yang terbuat dari bahan nilon dan membran silastik yang digabungkan
dengan derivat kolagen. Bahan tersebut bersifat semitransfaran dan steril.
Beberapa ba lutan sintetik lainnya tersedia untuk perawatan luka bakar.
Op-Site yaitu selaput elastik poliuretan yang tipis dan transparan, dapat
digunakan untuk menutup luka partial-thicknes yang bersih dan lokasi donor.
Kulit artfisial sudah tersedia dengan nama dagang integra. Integra tersusun dari
dua lapisan utama. Lapisan epidermis yang terdiri atas bahan silastik bekerja
sebagai berier bakteri dan mencegah kehilangan air dari dermis, lapisan
epidermis tersusun dari kolagen binatang.
 Penatalaksanaan Nyeri
Ciri yang menonjol pada nyeri luka bakar adalah intensitasnya dan
durasinya yang lama. Karena rasa nyeri tidak bisa dihilangkan sesudah
pembiusan selesai, tujuan terapinya adalah untuk meminimalkan rasa nyeri
dengan pemberian analgetik sebelum pasien menghadapi berbagai prosedur
perawatan luka. Pemberian morfin atau meperidin (dumerol) secara bolus
kerapkali diperlukan.
Analgesia yang dikendalikan oleh pasien (PCA ; patient-controlled
analgesia), yaitu dengan pemberian infus morfin kontinu pada dosis 2 hingga 3
mg/jam dan pemberian preparat oral morfin yang sustained-release setiap 12
jam sekali dan dengan dosis tambahan sebelum perawatan luka dilaksanakan.
Tindakan eksisi bedah yang dini dengan pencangkokan kulit di bawah
pembiusan mungkin merupakan cara yang terbaik untuk mengurangi
keseluruhan rasa nyeri yang dialami oleh pasien-pasien luka bakar.
 Dukungan Nutrisi
Hipermetabolisme akan terus bertahan sesudah terjadinya luka bakar
sampai luka tersebut menutup; dengan demikian kebutuhan metabolik basal
 akan meningkat sampai sebesar 100%. Dukungan nutrisi yang diperlukan
ditentukan berdasarkan status pasien pra-luka bakar dan luas permukaan tubuh
yang terbakar. Segera setelah fungsi gstrointestinal pulih kembali sesudah
keadan pasien menjadi stabil, dukungan nutrisi harus dimulai.
Pada pasien dengan luka bakar yang berat, pemberian makan lewat selang,
dapat dimulai untuk memastikan asupan kalori dalam jumlah tertentu setiap
harinya. Indikasi untuk pemberian nutrisi parenteral total mencakup penurunan
BB yang melebihi 10 % dari BB yang normal, asupan nutrisi enteral yang tidak
adekuat karena status klinis pasien. Keterpajanan luka yang lama dan keadaan
malnutrisi atua keadaan umum yang sudah jelek sebelum pasien itu mengalami
luka bakar.
 Kelainan Pada Penyembuhan Luka
Parut (sikatriks) yang hipertrofik dan kontraktur luka lebih besar
kemungkinannya untuk terjadi jika luka bakar yang primer melampaui tingkat
lapisan dermis yang dalam. Jaringan parut berwarna sangat merah, menonjol
dan keras, penanganan parut terutama dilaksanakan dalam fase rehabilitasi
sesudah luka bakarnya menutup. Parut yang hipertrofik dapat menyebabkan
kontraktur yang hebat pada persendian yang terkena.
Keloid, massa jaringan parut yang besar dan bertumpuk akan terjadi dan
dapat meluas sampai di luar permukaan luka, massa ini dinamakan keloid.
Keloid cenderung ditemukan pada orang yang kulitnya berpigmen (berwarna
gelap), tumbuh di luar tepi luka dan lebih besar kemugkinannya untuk timbul
kembali sesudah dilakukan eksisi.
Kegagalan luka untuk sembuh disebabkan oleh banyak faktor yang
mencakup infeksi dan nutrisi yang tidak adekuat. Kontraktur merupakan
masalah lain yang dikhawatirkan terjadi ketika luka bakarnya sembuh.
A. Proses keperawatan (Perawatan luka bakar selama fase akut)
Pengkajian
 Pengkajian yang berkesinambungan berfokus pada berbagai perubahan
hemodinamika, proses kesembuhan luka, rasa nyeri dan respons psikososial
serta deteksi dini komplikasi. Pengkajian terhadap status respirasi dan cairan
tetap prioritas paling utama untuk mendeteksi komplikasi potensial.
Tanda-tanda vital harus diukur dengan sering, pengkajian denyut nadi
perifer merupakan pemeriksaan yang esensial, elektrokardiogram dapat
memberikan petunjuk adanya aritmia jantung. Pengkajian terhadap volume isi
lambung yang tersisa dan nilai Ph yang dipasang selang nasogastrik.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon
monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas.
Kriteria hasil :
- Tidak ada dipsnea
- Frekuensi respirasi antara 12 sampai 20 kali / menit
- Paru bersih pada auskultasi
- Saturasi oksigen arteri >96% dengan oksimetri nadi
- Kadar gas darah arteri dalam batas normal
Pemeliharaan oksigenasi jaringan yang adekuat
Intervensi :
- Kaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, irama, dalam dan simetrisnya
pernafasan, pantau adanya hipoksia
- Amati hal-hal berikut : eritema pada bibir dan pipi, lubang hidung yang
gosong , luka bakar pada muka, leher atau dada, bertambahnya keparauan
suara, adanya hangus dalam sputum atau jaringan trakea, dalam sekret
respirasi
- Pantau hasil gas darah, hasil pemeriksan oksimetri denyut nadi dan kadar
karboksi-hemoglobin
- Laporkan pernafasan yang berat
 - Bersiap membantu dokter dalam intubasi dan ekstrotomi
- Berikan oksigen lembab sesuai perintah
- Naikkan bagian kepala tempat tidur
- Ubah posisi tiap 2 jam
- Batuk, nafas dalam dan spirometri tiap 1 jam
- Suction tiap 1-2 jam

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan edema dan

efek inhalasi asap
Kriteria hasil :
- Jalan nafas paten
- Sekresi respirasi minimal, tidak berwarna dan encer
- Frekuensi respirasi, pola dan bunyi napas normal
Intervensi :
- Pertahankan kepatenan jalan napas melalui pemberian posisi pasien yang
tepat, pembuangan sekresi dan jalan napas artrifisial bila diperlukan
- Dorong pasien agar mau membalikkan tubuh batuk dan napas dalam
- Anjurkan pasien menggunakan spirometri insentif, tindakan penghisapan
jika diperlukan
3. Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar.
Kriteria hasil :
- Kadar elektrolit serum berada dalam batas normal
- Haluaran urin berkisar antara 0,5 dan 1,0 ml/kg/jam
- Tekanan darah lebih tinggi dari 90 / 60 Hg
- Frekuensi jantung kurang dari 120 denyut / menit
- Memperlihatkan sensorium yang jernih dan berwarna kuning dengan
berat jenis dalam batas normal dalam waktu 48 jam
- Hasila aspirasi lambung dan fese tidak mengandung darah
 - Mengeluarkan urin yang jernih dan berwarna kuning dengan berat jenis
dalam batas normal
- Filtrasi cairan IV untuk mempertahankan haluaran urin
- Pantau sensorium tiap 1 jam
Intervensi :
- Amati tanda – tanda vital
- Pantau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang BB
pasien sesuai dengan program medik
- Pertahankan pemberian infus dan mengatur tetesannya pada kecepatan
yang tepat sesuai dengan program medik
- Amati gejala defisiensi atau kelebihan kadar natrium, kalium, kalsium,
fosfor dan bikarbonat
- Naikkan ba gian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstrimitas
yang terbakar
- Beritahu dokter dengan segera jika terjadi penurunan haluaran urine,
CVP, tekanan arteri pulmonalis, tekanan baji kapiler pulmonalis atau
peningkatan frekuensi denyut nadi

4. Hipotermia berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka

yang terbuka
Kriteria hasil :
- Suhu tubuh tetap pada rentang 36,10 C
- Tidak ada menggigil atau gemetar
Intervensi :
- Berikan lingkungan yang hangat dengan penggunaan perisai pemanas,
selimut berongga, lampu atau selimut pemanas
- Bekerja dengan cepat kalau lukanya terpajan udar dingin
- Kaji suhu tubuh dengan sering
5. Nyeri yang berhubungan dengan cedera jaringan dan saraf serta dampak
emosional cedera
Kriteria hasil :
- Menyatakan tingkat nyeri menurun
- Tidak ada petunjuk nonverbal tentang nyeri
Intervensi :
- Gunakan skala nyeri untuk menilai tingkat rasa nyeri (yaitu, 1 / 10 )
bedakan dengan keadaan hipoksia
- Berikan preparat analgetik opioid menurut program medik kemudian
lakukan penilaian esponsif terhadap pemakaian analgetik
- Berikan dukungan emosional dan menentramkan kekhawatiran pasien
- Ajarkan pasien metode-metode alternatif, pengendalian nyeri (nafas
dalam, terapi musik, distraksi dll)

6. Resiko peningkatan terhadap cidera berhubungan dengan perfusi jaringan

respons stres, immobilitas, dan kehilangan integritas kulit
Kriteria hasil :
- Pasien akan mendapatkan perfusi atrial yang memadai pada semua
ekstrimitas yang mengalami luka bakar
- Pasien tidak akan mengalami perdarahan gastrointestinal
- Kulit dan jaringan pasien tidak cedera akan tetap utuh
Intervensi :
- Pantau ekstrimitas tiap jam terhadap tanda-tanda dan gejala penurunan
aliran darah : oksimeter nadi, detektor aliran ultrasonik, warna kulit dan
suhu tubuh, pengisian kapiler, adanya denyut perifer
- Naikkan ekstrimitas yang mengalami luka bakar di atas ketinggian
jantung
- Beri dorongan latihan terhadap ekstrimitas selama 5 menit tiap jam
 - Siapkan untuk eskaratomi adalah transfer ke kamar operasi untuk
banatomi
- Ukur hemates drainase NG, PH, laporkan PH < 5, berikan antasid sesuai
pesanan dokter
- Beri bantalan kaki dan sisi tempat tidur atau area yang tertekan
- Siapkan latihan ROM aktif dan pasif tiap jam
- Oleskan salep mata dan dan pelumas tiap jam

7. Resti terhadap infeksi berhubungan dengan cedera luka bakar, respon

kerusakan imun, prosedur invasif, immobilitas.
Kriteria hasil :
- Pasien terbebas dari infeksi luka bakar
Intervensi :
- Tutupi luka dengan kain steril selama pasien ditransfer
- Bersihkan luka berdasarkan protokol : bersihkan dengan lembut, cukur
rambut dari daerah yang berdekatan dengan luka
- Tutupi luka dengan antimikrobakterial topikal sesuai perintah
- Berikan profilaksis toksoid sesuai perintah
- Gunakan lampu penghangat untuk mempertahankan suhu tubuh
- Kaji aliran tempat insersi invasif 2x sehari
- Laporkan peningkatan yang tajam suhu tubuh atau peningkatan SDP (>
10.000)

8. Resti terhadap inefektif coping individu / keluarga berhubungan dengan

nyeri ansietas, ketakutan , dan kekurangan informasi
Kriteria hasil :
- Pasien dan keluarga menunjukkan koping yang efektif
Intervensi :
- Berikan informasi yang diperlukan pasien atau keluarga
 - Beri dorongan yang sesuai bagi langkah-langkah koping dan ikuti jadwal
yang teratur,hargai perilaku yang positif, biarkan kontrol pasien sebanyak
mungkin
- Siapkan keluarga untuk kunjungan yang pertama dan temani mereka
sampai kesisi tempat tidur

Masalah kolaboratif
9. Gagal respirasi akut
Kriteria hasil :
- Pasien memiliki saluran nafas paten dan respirasi yang normal
Intervensi :
- Kaji terhadap tanda-tanda cedera inhalasi, bertambahnya keparauan suara,
stridor, frekuensi dan dalamnya respirasi abnormal, perubahan mental
akibat hipoksia)
- Kaji hasil laboratorium dan sinar x
- Siapkan pelaksanaan intubasi dan eskaratomi jika diperlukan

XIV. Fase Rehabilitasi pada Perawatan Luka Bakar

Proses rehabilitasi harus dimulai segera sesudah terjadinya luka bakar sama
seperti periode darurat.
 Perawatan di Rumah dan Tindak Lanjut
Fokus intervensi rehabilitasi akan ditujukan kepada asuhan rawat jalan atau
asuhan keperawatan dalam sebuah pusat rehabilitasi. Dalam jangka waktu yang
panjang, sebagian besar dilaksanakan oleh pasien sendiri dan orang lain yang
tinggal serumah.
 Alat tekan elastik
Daerah luka yang sembuh dan cenderung mengalami pembentukan parut yang
hipertrofik mengharuskan pasien untuk mengenakan pakaian tekan.
Pemasangan pakaian tekan elastik akan melonggarkan berkas-be rkas kolagen
dan mendorong arah kolagen yang sejajar dengan permukaan kulit tanpa
terbentuknya nodul-nodul dermis. Setelah penekanan ini be rlangsung beberapa
lama, restrukturisasi kolagen dan penurunan vaskularitas serta selularitas akan
terjadi.
A. Proses keperawatan ( Perawatan luka bakar selama Fase Rehabilitasi )
 pengkajian
Informasi mengenai tingkat pendidikan pasien, pekerjaan, keiatan rekreasi,
latar belakang budaya, agama dan interaksi keluarga harus didapat secara dini.
Kaji konsepsi status mental, respons emosional terhadap luka serta perawatan di
rumah sakit, tingkat fungsi intelektual perawatan rumah sakit yang sebelumnya,
respons terhadap rasa nyeri serta tindakanuntuk meredakan nyeri dan pola tidur.
Pemeriksaan latihan rentang gerak pada persendian yang terkena luka
bakar, kemampuan fungsional dalam aktivitas hidup sehari-hari, tanda-tanda
dini ruptura kulit akibat bidai atau alat pengatur posisi, bukti adanya neuropati,
toleransi terhadap aktivitas dan kulitas atau kndisi kulit yang tengah sembuh.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan pemulihan kembali
integritas kapiler dan perpindahan cairan dari kompartemen intertisial ke
dalam kompartemen intravaskuler
Kriteria hasil ;
- Asupan, haluaran cairan dan BB memiliki korelasi dengan pola yang
diharapkan
- Tanda-tanda vital, CVP, PAP, PCWP tetap dalam batas yang ditentukan
 - Haluaran urin meningkatkan respons pada obat vasoaktif dan diuretic
Intervensi ;
- Pantau tanda-tanda vital, asupan, dan haluaran cairan, BB, kaji edema ,
distensi vena jugularis dan lrekeis
- Beritahu dokter jika haluaran urin < 30 ml / jam, BB menungkat, distensi
vena jugularis, ronki,. Peningkatan CVP, tekanan arteri pulmonalis,
tekanan baji
- Pertahankan cairan infus dengan pompa infus atau alat pengendali atau
kecepatan tetesan
- Berikan preparat diurteik atau dopamine seperti yagn diprogramkan,
menilai respons

2. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit

dan terganggunya respons imun
Kriteria hasil :
- Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimla
- Hansil kultur darah, uirn, dan sp[utum normal
- Tidak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukkan infeksi
dan sepsis
Intervensi :
- Gunakan tindakan asepsia dalam semua aspek Perawatan
pasien :
a. Mencuci tangan dengan teliti sebelum dan sesudah Perawatan pasien
b. Menggunakan sarung tangan yang bersih untuk Perawatan luka
c. Menggunakan gaun isolasi atau apron pelindung untuyk perawtan
pasien
d. Mengganti selang dan kateter yang infasive sebagaimana
derekomendasikan oleh CDC
 - Lakaukan scrining terhadap para pengunjung untuk mendeteksi maslah
respirasi, gastrointestinal atau integumen
- Singkirkan tanaman dan bunga dalam air dari kamar pasien
- Inspeksi luka pasien untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi, drainase yang
purulen atau perubahan warna
- Panta hitung leukosit, hasil kultur dan tes sensitivitas
- Berikan antibiotik sesuai dengan peskirpsi medik
- Lakukan penggantian linen dan membnatu pasien dalam memelihara
hygiene perorangan
- Berikan cairan dan preparat vasoaktif sesuai dnegna ketentuan medik, kaji
respons

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan keadaan

hipermetabolisme dan kesembuhan luka
Kriteria hasil :
- Pertambahan BB setiap hari setelah sebelumnya mengalami penurunan
BB
- Tidak ada defesiensi protein, vitamin, atau mineral
- Berpastisipasi dalam memilih makanan dengna kandungan nutrien
menurut ketentuan medik
- Kadar protein serum berada dalam kisaran normal
Intervensi :
- Beri diet tinggi - kalori dan tinggi – protein mencakup kesukaan pasien
dan makanan yang dibuat dirumah, berikan suplemen nutrisi sesuai
dengan ketentuan medik
- Pantau berat badan dan jumlah asupan kalorinya setiap hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai ketentuan medik
- Berikan nutrisi anteteral atau parenteral total melalui prototokal
penanganan jika kebutuhan diet terpenuhi lewat asupan per oral
 - Laporkan distensi abdomen, volume residu lambung yang besar atau diare
kepada dokter

4. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan dengan luka bakar

yang terbuka
Kriteria hasil :
- Kulit secara umum nampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi,
tekanan dan trauma
- Luka yang terbuka berwarna merah muda, memperlihatkan reepitilialisasi
dan bebas dari infeksi
- Lokasi donor tampak bersih dan memperlihatkan reepitelialisasi
- Luka yang baru sembuh terba lunak dan licin
- Kulit terlumasi dan elastis
Intervensi ;
- Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari
- Laksanakan perawtan luka sesuai dengan preskripsi medik
- Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograft
- Laksanakan Perawatan lokasi donor
- Berikan dukungan nutrisi yang memadai

5. Nyeri yang berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan

luka dan penangan luka
Kriteria hasil :
- Menurut prearat analgetik untuk prosedur Perawatan luka yang spesifik
atau aktivitas fisioterapi
- Menyatakan rasa nyeri yang minimal
- Tidak memberikan petunjuk fisiologik atau nonverbal bahwa rasa nyeri
sedang atau berat
 - Menggunakan tindakan pengendali nyeri seperti inhalasi gas nitrous
oksida, teknik relaksasi, imajinasi dan distraksi untuk membnatu koping
pasien terhadap nyeri yang dialaminya
- Dapat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri
- Melaporkan bahwa kulit terasa nyaman tanpa rasa gatal atau kencang
Intervensi :
- Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri, amati indicator nonverbal yang
menunjukkan rasa nyeri muka yang meringis, takikardia, tangan yang
mengepal
- Jelaskan pada pasien mengenai perjalanan nyeri yang lazim pada
kesembuhan luka bakar dan berbagai pilihan untuk pengendaliannya
- Tawarkan preparat analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah
- Berikan instruksi dan membantu pasien dalam melaksanakan teknik
relaksasi, imajinasi dan distraksi
- Berikan preparat antiansieas dan antipruritus jika diperlukan
- Lumasi luka bakar yang sedang sembuh dengan air atau losion berbahan
dasar silika

6. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan edema serta rasa nyeri
pada luka bakar dan kontraktur persendian
Kriteria hasil :
- BB meningkat setelah sebelumnya mengalami penurunan
- Tidak memperlihatkan tanda - tanda defisiensi protein, vitamin atau
mineral
- Memenuhi seluruh kebutuhan nutrisi yang diperlukan lewat asupan oral
sehari
- Turut berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari
Intervensi :
 - Atur posisi pasien dengan seksama untuk mencegah posisi yang terfiksasi
pada daerah tubuh luka yang terbakar
- Laksanakan latihan rentang gerak beberapa kali sehari
- Bnatu pasien untuk duduk dan ambulasi dini
- Gunakan bidai dan alat-alat latihan yang dianjurkan oleh spesialis terapi
oksupasi dan fisioterapi
- Dorong perawatan mandiri sampai taraf yang sesuai dengan kemampuan

7. Koping individual tidak efektif yang berhubungan dengan perasaan takut

dan aansietas cemas, berduka dan dependensi pada pemberi Perawatan
Kriteria hasil :
- Mengutarakan dengan kata-kata reaksi terhadap luka bakar, prosedur
teraupetik, kehilangan
- Mengidentifikasi strategi koping yang digunakan sebelumnya dalam
situasi stress
- Menerima ketergantungan pada pemberi perawatan selama sakit akut
- Mengatasi kesedihan atau akibat kehilangan yang terjadi akibat luka
bakar
- Turut berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan
dengan Perawatan
- Memiliki perilaku yang penuh harapan terhadap masa depan
Intervensi :
- Kaji kondisi pasien untuk mengetahui kemampuan koping dan strategi
koping yang dilaksanakan dengan berhasil dimasa lalu
- Tunjukkan penerimaan pada pasien, berikan dukungan dan umpan balik
yang positif
- Bantu pasien untuk menetapkan tujuan jangka pendek yang dapat
dicapainya guna meningkatkan independensi pada aktivitas hidup sehari-
hari
 - Gunakan pendekatan multidisiplin untuk mempercepat mobilitas dan
independensi
- Konsultasi dengan tim Perawatan pasien untuk membantunya dalam
mengatasi perilaku yang regresif atau maladaftif

8. Perubahan proses keluarga yang berhubugnan dengan luka bakar

Kriteria hasil :
- Pasien mengutarakan dengan kata-kata perasaannya yang berkenaan
dengan perubahan dalam interaksi keluarga
- Keluarga dapat memberikan dukungan emosional kepada pasien selama
perawatannya di rumah sakit
- Keluarga menyatakan bahwa kebutuhan mereka terpenuhi
Intervensi :
- Kaji persepsi klien dan keluarganya terhadap dampak luka bakar pada
fungsi keluarga
- Tunjukkan keinginan untuk mendengarkan, berikan yang realistic
- Rujuik keluarga pada pelayanan social dan sumber pendukung lainnya
juka diperlukan
- Jelaskan pola strategi koping pasien yang lazim dalam menghadapi luka
bakar kepada keluarga, bicarakan cara-cara yang dapat mereka gunakan
untuk mendukung pasien

9. Kurang pengetahuan mengenai prosedur penanganan luka bakar

Kriteria hasil :
- Menyatakan dasar pemikiran untuk berbagai aspek penangan yang
berbeda
- Menyatakan periode waktu yang realistic untuik mencapai kesembuhan
- Pasien damn keluarganya turut berpartisipasi dalam menyusun rencana
penatalaksanaan jika diperlukan
 Intervensi :
- Kaji kesiapan pasien dan keluarganya untuk belajar
- Jejaki pengalaman pasien dan keluarganya yang berhubungan dengan
Perawatan di rumah sakit dan penyakit
- Tinjau proses penanganan luka bakar bersama pasien dan keluarganya
- Jelaskan pentingnya pastisipasi pasien dalam Perawatan untuk
memperoleh hasil-hasil yang optimal
- Jelaskan lama waktu yang diperlukan untuk sembuh dari luka bakar

10. Gangguan percaya diri yang berhubungan dengan akibat cedera luka bakar
Kriteria hasil :
- Pasien akan mengintegrasikan perubahan citra tubuh dan
mengembangkan citra diri yang realistis
Intervensi :
- Kaji citra tubuh dan ansietas tentang keinginan untuk kembali ke rumah
- Rujukan kelompok-kelompok menolong dan sumber–sumber komunitas
- Catat tanda-tanda maladapsi dan rujuk untuk konseling bila diperlukan
 Tabel penatalaksanaan cairan 24 jam pertama

Timbang pasien Tambahkan

perkirakan luka Haluaran urine < koloid 5 %
bakar mulai 30 ml/jam kedalam cairan
pasang infus hingga 1 jam

Hitung cairan Tingkatkan

menggunakan 2 kecepatan cairan Haluaran urine
ml/kg/% luka sampai 10-20% Hp rendah
bakar tunggu 1 jam

Pasangkan
Pantau haluaran kateter swanganz
Haluara
urine dan tangani
n
parameter
urine <
tindakan
30
ml/jam

Tingkatkan
Haluaran urin> kecepatan cairan
30 m/jam sampai 10-20%
tunggu 1 jam

Kurangi Haluara
kecepatan cairan n urine
sampai 10-20 % tetap
tunggu sampai 1 rendah
jam