KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERANG

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KOPO
Jalan Raya Kopo Maja KM.01 Kode Pos 42178
Email : KUA.KOPO@Gmail.com

Nomor : Kd.28.01/II/OT.01.2/ 075 /2016 Serang, 05 Februari 2016

Kepada Yth.
Sdr.Kepala KUA Kec. Kopo
di,
Tempat

Harap diterima formulir NR sebagai berikut :

No Nama Formulir Model Jumlah Satuan Keterangan

1 Akta Nikah N 100 Lembar

2 Kutipan Akta Nikah NA 100 Pasang

3 Daftar Pemeriksaan Nikah NB 100 Lembar

4 Surat Keterangan Untuk Nikah N1 5 Buku

5 Surat Keterangan Asal Usul N2 5 Buku

6 Surat Persetujuan Mempelai N3 5 Buku

7 Surat Ket. Tentang Orang Tua N4 5 Buku

8 Surat Izin Orang Tua N5 - Buku

9 Surat Ket. Kematian Suami/Istri N6 - Buku

10 Pemberitahuan Kehendak Nikah N7 5 Buku

11 Buku Daftar Kehendak Nikah N10 - Buku

12 Duplikat Nikah DN 1 Pasang

13 Buku Stok Khusus BS1 Buku

14 Buku Stok BS2 Buku

Yang menerima Yang Menyerahkan

Kepala Kantor Urusan Agama Kepala Seksi Urusan Agama Islam
Kecamatan : Kopo

Drs.H.IMAM MUJAHID .SY Drs. H.KHASIFUL QUROB, M.Si

NIP. 196506121989031001 NIP. 19580501 199293 1 002

1. Lembar I untuk KUA Kecamatan yang bersangkutan

2. Lembar II untuk bidang Urusan Agama Islam/Bimas Islam dan Bimbag Islam
3. Lembar III untuk arsip
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERANG
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KOPO
Jalan Raya Kopo Maja KM.01 Kode Pos 42178
Email : KUA.KOPO@Gmail.com

Nomor : B- /Kua.28.04.10/PW.01/11/2016
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Blanko NR

Kepada Yth.
Kepala seksi Bimas Kantor Kemenag Kab. Serang
di,
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. IMAM MUJAHID SY.

NIP : 196506120988031001
Jabatan : KEPALA KUA Kecamatan Kopo

Pada hari ini Senin, 28 Nopember 2016 mengajukan permohonan blanko NR kepada Bapak
mengingat persediaan blanko NR di kantor kami tinggal sedikit.
Blanko-blanko tersebut adalah :

Model Jumlah Satuan

N 100 Lembar
NA 100 Pasang
NB 100 Lembar
N1 5 Buku
N2 5 Buku
N3 5 Buku
N4 5 Buku
N5 5 Buku
N6 5 Buku
N7 5 Buku
N10 - Buku
DN - Pasang
BS1 - Buku
BS2 - Buku

Demikianlah untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerja sama bapak kami sampaikan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Kopo, 28 Nopember 2016
Kepala,

Drs. H. IMAM MUJAHID SY.

NIP : 19650612198803 1 001