SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………….
Pekerjaan :………………………………….
No. Hp/WA :………………………………….
Alamat : ………………………………….

Adalah orang tua/wali siswa dari :

Nama : ………………………………….
Kelas : ………………………………….
No. Hp/WA :………………………………….

Memberikan Izin/Tidak*) kepada anak saya untuk mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar
(KBM) Pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021 di SMK Negeri 2 Kota Jambi dan
siap mengikuti ketentuan yang diberlakukan di SMK Negeri 2 Kota Jambi, sebagai berikut :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi serta mengikuti protokol kesehatan
2. Hanya mengizinkan keluar rumah untuk mengikuti KBM sesuai jadwal yang ditentukan
3. Tidak keberatan menerima sanksi/dipulangkan jika melanggar Protokol Kesehatan
4. Apabila keluar rumah bukan tujuan untuk mengikuti KBM (diluar Jadwal) yang
ditentukan oleh SMK Negeri 2 Kota Jambi, maka ini bukan merupakan tanggaung jawab
sekolah.

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, tanpa ada paksa dari pihak manapun.

Jambi, 22 Desember 2020

Yang Membuat Surat Pernyataan/
Orang Tua,

( …………………………… )
*Coret yang tidak perlu