HA-UPK-1
KONSELING DAN TESTING SUKARELA (KTS/VCT)
UPK :
Kabupaten/Kota : Bulan : …………………..
Provinsi : Tahun : …………………..
14
Jumlah kondom yang didistribusikan
……….….……………….., …...…………..……………...…………………….…………….….....
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK :….…..…….....……..…………..
…..…………....………...………………….…...……..…………………….…………………………
NIP/NRPTT. ……………..…………..……………………..……..……………...………
KET 1 2
Jumlah orang yang HIV positif =
Jumlah orang yang HIV positif di var. no.3: Jumlah orang baru yang berkunjung bulan
skrining gejala TB ini yang dirujuk oleh LSM dalam satu semester satu
orang dihitung hanya satu kali
LAPORAN BULANAN
HA-UPK-2
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
…………....……………… , ...……………………………...
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK: ...…....…..….
Nama/tandatangan/cap:
……...….………………...……………..…………………….
NIP/NRPTT ………..…….……..…..…………………….
LAPORAN BULANAN
HA-UPK-8A
PERAWATAN HIV DAN ART
UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
Laki-laki Perempuan
No Variabel Total
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah
……………………., ………………………………………….
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK .………..
………………………………………….
NIP/NRPTT ………………………………….
LAPORAN KOHORT
mengenai dampak pengobatan ARV
HA-UPK-9
08. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN
Rejimen Dewasa Anak Rejimen lain Dewasa Anak UPK KABUPATEN
LINI I
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600)
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior 0
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200) 0
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
0 0 0 0
Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini 0
0
Keterangan Penggunaan FDC junior d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100) d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60)
Tablet yg Tablet yg
Tablet yg Tablet yg
Jumlah diperlukan/ bln Jumlah diperlukan/ bln
Berat badan (kg) pasien anak
diperlukan/
(b x c x pasien anak
diperlukan/
(b x c x
hari hari
30) 30)
a b c d b c d
3-5.9 1 0 1 0
6-9.9 1.5 0 1.5 0
10-13.9 2 0 2 0
14-19.9 2.5 0 2.5 0
20-24.9 3 0 3 0
>25 Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa
Jumlah tab yang diperlukan 0 0
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan 0 0
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:
Kepada Yth.:
1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan ……………… , ……………………………...
2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML Pimpinan/Kepala/Direktur UPK .………..
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………
………………………………………….
Nama Petugas Pembuat Laporan RR dan FARMASI: (Kosong) NIP/NRPTT ………………………………….
No. Telp / HP (Petugas RR dan FARMASI): (Kosong)
Email Petugas RR dan Farmasi : (Kosong)
UPK : ………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………. Bulan : .....................................................
Provinsi : …………………………………………. Tahun : ...........................................
A. REAGEN HIV
1
2
3
4
5
B. ALAT dan REAGEN CD4
1
2
3
4
5
C. ALAT dan REAGEN PCR DNA
1
2
3
4
5
D. ALAT dan REAGEN PCR RNA (VIRAL LOAD)
1
2
3
4
5
E. REAGEN IMS
1
2
3
4
5
F. OBAT IMS
1. Cefixime 400 mg + Azitromisin 1000mg
2. Ciprofloxacin 500 mg
3. Tiamfenikol 500 mg
4. Doksisiklin 100 mg
5. Metronidazol 500 mg
6. Klotrimazol vag tab 500 mg
7. Nystatin vag.tab 100.000 u
8. Benzatin penisilin 2,4 jt.u
9. Aciclovir 200 mg
10
11
12
13
14
15
Jumlah Jumlah Jumlah
Nama Tanggal Stock yang yang yang Jumlah
No Jenis Barang Merk Kadaluars Awal diterima dipakai rusak/ akhir
Dagang a bulan ini bulan ini bulan ini kadaluarsa bulan
……………….., …………………………...…………………………….
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK ……………………………..
………………………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………………
Dokumen Pendukung Untuk Pembayaran Jasa dan Operasional Layanan di Klinik PPPIA
UPK :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
Bulan :
Tahun :
Tanggal JUMLAH IBU HAMIL DENGAN HIV POSITIF MENERIMA ARV YANG BERKUNJUNG BULAN INI
(Baru& Lama)
Jumlah per hari
[1] [2]
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
……….….……………….., …...…….……………...……………….…………….
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK :….…..…….....……..…………..
…..…………....………...………………….…….…………………………
NIP/NRPTT. ……………..…………..……………..……………...………
UPK : :
KAB/KOTA : :
PROVINSI : :
Bulan :
Tahun :
Tanggal Jumlah klien metadon yang masih aktif mengikuti program metadon sampai dengan akhir bulan ini,
Jumlah per hari
[1] [2]
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
……….….……………….., …...…….……………...……………….…………….
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK :….…..…….....……..…………..
…..…………....………...………………….…….…………………………
NIP/NRPTT. ……………..…………..……………..……………...………
UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
Kelompok Umur (Perempuan) Kelompok Risiko
No Variabel
<15 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jml WPS IDU Lain2
Perempuan Laki-laki
No Bayi - Balita Total
<1 1-4 Jml <1 1-4 Jml
6 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu HIV positif
Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif diperiksa
7
HIV (PCR)
…..………….…...……..…………………….…………………………
NIP/NRPTT. ………...…...…..………..……..……………...………
LAPORAN BULANAN
HA-UPK-7
PENGGUNA NARKOBA SUNTIK (PENASUN) YANG MENGIKUTI LAYANAN METADON
UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
Laki-laki Perempuan
No Variabel <15 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <15 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah
Total
Nama/tandatangan/cap:
……...….………………...……………..…………………….
NIP/NRPTT ………..…….……..…..…………………….
SR DINKES PROVINSI……………...
PENJELASAN PROGRAMATIK CAPAIAN Kuartal ……. (bulan …...-bulan ……., tahun: 2013)
PENJELASAN,
No INDIKATOR Kode Target Capaian % mengapa target tercapai atau tidak tercapai, RTL
apakah ada pelaksanaan yg tak sesuai
dengan rencana awal,
apakah ada kaitannya dengan budget/
pendanaan, dll.
1 Jumlah dan persentase penasun (PWID) yang sedang mendapat
pengobatan rumatan metadon PTRM
2 Jumlah kondom yang didistribusi melalui fasilitas kesehatan Kondom
3 Jumlah dan persentase orang yang mendapat layanan di klinik IMS. IMS
Jumlah dan persentase orang pada kelompok kunci yang mendapat tes HIV dan
4 mengetahui hasilnya
KT
5 Jumlah dan persentase ODHA yang sedang mendapat pengobatan ARV ART
6 Jumlah dan persentase ibu hamil HIV positif yang mendapat pengobatan ARV.
PPIA
7 Jumlah dan persentase ODHA yang dirujuk ke LSM untuk mendapat dukungan
psikososial LSM
10
Jumlah dan persentase rumahsakit yang tidak mengalami stock out ARV TSO
11 Jumlah unit layanan HIV dan IMS yang di supervisi oleh petugas
kesehatan tingkat kabupaten/ kota. SPV
SR PUSAT ……….
PENJELASAN CAPAIAN KUARTAL …..(BULAN ….., BULAN …….., TAHUN 2013)
PENJELASAN,
TARGET/ HASIL mengapa kegiatan
No KEGIATAN RENCANA KEGIATAN terlaksana atau tidak, RTL KETERANGAN
apakah ada pelaksanaan
yg tak sesuai dengan
rencana awal,
apakah ada kaitannya
dengan budget/
pendanaan, dll.
1
2
3
4
5
6
7