SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang mendaftar/mengikuti proses pendidikan di
tempat/program studi lain.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima sanksi akademik maupun sanksi
hukum apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pendaftaran di Program
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 18 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai 6000