RESUME PASIEN DENGAN MASALAH FRAKTUR DISTAL RADIUS

DI RUANG MAHONI II
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO
Jl. Raya Jakarta-Bogor, Kramat Jati, Kec. Kramat Jati, Kota Jakarta Timur,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Dosen Pembimbing: Ns. Mareta Dea Rosaline, S. Kep. M.Kep

Disusun Oleh :
Nama : Davita Aprilia Pratiwi
NIM : 2010721046

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
2020/2021
 RESUME PASIEN

A. Gambaran Kasus
Tanggal 5 April 2021 pada pukul 17.00 WIB, Ny. S mengendarai sepeda
motornya dari Pasar Cikema menuju rumahnya di Jalan Raya Bogor. Ny. S
biasa belanja untuk kebutuhan warungnya di sore hari, tetapi pada sore itu Ny.
S saat dijalan ingin mendahului miniarta yang ada di depannya, Ny. S tidak
sadar bahwa di depannya ada trotoar pembatas jalur kanan dan kiri, Ny. S
menabrak trotoar tersebut dengan kecepatan tinggi dan terpental ke trotoar
pembatas kiri yang mengakibatkan ada luka di tangan sebeleha kirinya dan
kepalanya terbentur trotoar. Pertolongan pertama di lakukan pada klinik dekat
tempat kejadian. Ny. S di rujuk ke Rs Polri untuk dilakukan operasi pada
tangan kirinya karena ada pergeseran tulang. Saat ini Ny. S sudah dilakukan
operasi pada tangan kirinya dan sudah dilakukan perawat post operasi di ruang
Mahoni II. Ny. S masih mengeluh pusing dan nyeri pada bagian tangan
kirinya sehabis operasi. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital = TD : 150/80
mmHg, HR : 95 x / menit, S : 36,8℃, RR : 20 x/menit.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik d.d Mengeluh Nyeri, Bersikap
Protektif (SDKI, D.0077, Hal. 172)
C. Intervensi Keperawatan
No Hari/Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf dan
Dx /Waktu Nama Jelas
1 Rabu, 7 April Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
2021 keperwatan selama 2x24 jam SIKI, Kode : I.08238 ; Hal 201-202
didapatkan hasil kontrol 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Davita
nyeri meningkat (SLKI, intensitas nyeri Aprilia
L.08063, Hal.58) 2) Identifikasi skala nyeri Pratiwi
dengan kriteria hasil : 3) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
1) Kemampuan mengenali 4) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
penyebab nyeri (relaksasi nafas dalam)
meningkat
2) Kemampuan Terapi Relaksasi
menggunakan teknik SIKI, Kode : I.09326 ; Hal 436
non farmakologis 1) Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
meningkat relaksasi nafas dalam
3) Keluhan nyeri menurun 2) Jelaskan tujuan dan manfaat relaksasi nafas dalam
4) Penggunaan analgetik 3) Anjurkan mengambil posisi nyaman
menurun 4) Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5) Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
6) Demonstrasikan dan latih terapi relaksasi nafas dalam
 D. Implementasi
Tanggal No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf &
/Waktu Dx Nama
Jelas
Rabu, 7 1 Manajemen Nyeri Davita
April Kode : I.08238 ; 201-202 Aprilia
2021 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Pratiwi
15.00 H : P : Nyeri pada bagian yang di operasi, Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk, R : Nyeri di tangan sebelah kiri, T :
WIB Hilang-Timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri
H : Skala 6
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
H : Klien mengatakan nyeri saat setelah operasi pada bagian tangan kirinya tetapi nyeri hilang timbul
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi tarik nafas dalam)
H : Klien akan diajarkan menggunakan teknik terapi nafas dalam

Rabu, 7 1 Terapi Relaksasi Davita

April 1. Memberikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi Aprilia
2021 H : Klien diberikan informasi terkait nyeri yang dirasakan Pratiwi
17.00 2. Menjelaskan tujuan dan manfaat dari terapi tarik nafas dalam
WIB H : Klien tampak memahami tujuan dan manfaat terapi tarik nafas dalam yang akan dilakukan
3. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
H : Klien tampak mengambil posisi senyaman mungkin sebelum melakukan terapi tarik nafas dalam
4. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
H : Klien tampak rileks
5. Menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
H : Klien mengatakan akan mempraktekkan terapi tarik nafas dalam ketika merasakan nyeri
6. Mendemonstrasikan dan latih terapi tarik nafas dalam
H : Klien tampak fokus saat dilakukan demonstrasi tentang terapi tarik nafas dalam
 F. Evaluasi

No Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf &

Dx Waktu Nama Jelas
1 Rabu, 7 – S:
April – 2021 Klien mengatakan nyeri saat setelah operasi pada bagian tangan kirinya tetapi nyeri Davita
hilang timbul. Aprilia
21.00 WIB Pratiwi
O:
- Pengkajian Nyeri
P : Nyeri pada bagian yang di operasi
Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk
R : Nyeri di tangan sebelah kiri
S : Skala nyeri 6
T : Hilang-Timbul,
- Klien akan diajarkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan (anjurkan klien untuk menggunakan terapi nonfarmakologi
relaksasi nafas dalam setiap nyeri dirasakan)
1 Rabu, 7 – S:
April – 2021 Klien mengatakan akan mempraktekkan kompres air hangat dalam ketika merasakan Davita
nyeri Aprilia
21.00 WIB O: Pratiwi
- Klien diberikan informasi terkait nyeri yang dirasakan
- Klien tampak memahami tujuan dan manfaat relaksasi nafas dalam yang akan
dilakukan
- Klien tampak mengambil posisi senyaman mungkin sebelum melakukan terapi
relaksasi tarik nafas dalam
- Klien tampak rileks setelah melakukan tarik nafas dalam
- Klien mengatakan akan mempraktekkan tarik nafas dalam ketika merasakan nyeri
- Klien tampak fokus saat dilakukan demonstrasi tentang tarik nafas dalam
- Klien dapat menyebutkan kembali manfaat dan cara melakukan tarik nafas dalam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan (anjurkan klien untuk menggunakan terapi nonfarmakologi
relaksasi nafas dalam setiap nyeri dirasakan)