BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Di Indonesia pada bulan Juni s/d Agustus 2006 PERSI, KKPRS, KARS dan
Departemen Kesehatan, bekerja sama dengan Becton Dikinson melakukan sosialisasi
program keselamatan pasien di 12 kota dan 461 RS. Dimana RS menjadikan Keselamatan
Pasien sebagai prioritas di berbagai RS
Rumah sakit menjadikan berbagai program keselamatan pasien sebagai program RS
seperti program penfendalian infeksi di RS dengan program hand hygiene; juga upaua
penerapan 7 langkah keselamatan pasien, Standar Keselamatan Pasien. Disamping itu juga
upaya mendorong staf RS dalam pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan
pemahaman definisi kejadian serta risk grading matriks.
Program keselamatan pasien difokuskan untuk menurunkan insiden dan kejadian yang
mendukung meningkatnya keselamatan pasien. Dimana peningkatan keselamatan pasien akan
mengakibatkan menurunnya insiden, yang secara langsung juga akan berdampak selaras
dengan meningkatkan mutu pelayanan RS

B. TUJUAN
B.1. Tujuan Umum
a. Melakukan belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien
b. Mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan maupun
insidens lainnya
c. Mencegah terjadinya insidens yang sama
d. Meningkatkan Keselamatan Pasien.

B.2. TUJUAN KHUSUS

a. Internal
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
rumahsakit.
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien

b. Eksternal
a. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC)
b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi rumah sakit lain
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit.

C. DEFINISI
Pan/KMP/03/Rev.00 1
 1. Keselamatan adalah bebas dari bahaya atau risiko
2. Keselamatan pasien adalah suatu keadaan dimana pasien bebas dari harm/ cidera yang
seharusnya terjadi atau cidera yang potensial terkait dengan pelayanan kesehatan
3. Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asihan pasien lebih
aman. Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
4. Hazard atau bahaya adalah suatu keadaan atau perubahan/tindakan yang dapat
meningkatkan risiko pada paseian
5. Harm/Cidera adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penunan
fungsi tubuh dapat berupa fisik, psikologis dan sosial. Adapun yang termasuk harm/
cidera adalah penyakit, cidera fisik/ psikologis/sosial, penderitaan, cacat dan
kematian
6. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi cidera yang seharusnya tidak terjadi
7. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) : kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang tidak terjadi karena “pencegahan“ (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan)
Adapun KNC yang harus dilaporkan unit kerja meliputi :
- Keterlambatan pengambilan sample lab,
- Tidak mengambil sample lab,
- Lantai Licin,
- Salah penempelan label pada permohonan pemeriksaan atau resep,
- Salah pengambilan obat, Salah penyerahan obat,
- Salah intepretasi baca resep,
- Recaping jarum,
- Tertundanya pemeriksaan,
- Terlewatnya pemeriksaan,
- Kelalaian penyimpanan darah,
- Permintaan hasil pertelpon,
- Pasien tidak memakai gelang,
- Pasien melepas gelang,
- Tidak adanya penghalang selasar pada ruangan bertingkat,
- Salah identifikasi hasil pemeriksaan,
- Kabel listrik tidak terbungkus,
- Pemakaian alat diatermi tidak sesuai prosedur,
- Ketidaktelitian mengecek suhu incubator,
- Alat medis tidak dikalibrasi,
- Korsleting listrik,
- Ruangan lembab dan tumbuh jamur,
- Persediaan barang kosong,
- Spesimen rusak,
Pan/KMP/03/Rev.00 2
 - Kaca bening tanpa peringatan cidera,
- UPS alat medis tidak berfungsi,
- Banjir mengakibatkan air menggenang,
- Melakukan prosedur menyuntik tidak sesuai prosedur.
8. Kejadian Tidak Cidera : kesalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat menciderai
pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” (mis, pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat atau “peringanan“ (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).
9. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan
yang mengakibatkan Cidera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
Adapun KTD yang harus dilaporkan unit kerja meliputi :
- kelalaian penyimpanan darah,
- auto ekstubasi,
- salah obat,
- salah identifikasi obat,
- pasien cidera akibat jatuh,
- salah dosis pemberian injeksi,
- salah penyerahan hasil lab,
- combosio akibat alat medis,
- aspirasi akibat pemberian diet,
- phlebitis akibat pemasangan infuse
- Reaksi transfuse
- Reaksi obat
- Medication error
- Ketidak cocokan antara diagnose pra & pasca Operasi,
- Sedasi moderat / dalam dan anestesi dianalisis
10. Kejadian sentinel : Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “ sentinel “
terkait dengan keseriusan cidera yang terjadi (mis. amputasi pada kaki yang salah,
dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah
yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. Yang termasuk kejadian
sentinel : Kematian tidak terduga atau kehilangan fungsi utama secara permanen dan
tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakit; Salah
lokasi, salah prosedur , salah pasien operasi; penculikan bayi atau bayi dipulangkan
dengan bukan orang tuanya.

Pan/KMP/03/Rev.00 3
 11. Laporan insiden adalah pelaporan secara tertulis setiap kejadian yang menimpa pasien
dibagi menjadi internal untuk ke Direktur RS dan eksternal ke KKP-PERSI
12. Analisis penyebab masalah / RCA adalah metode evaluasi terukur untuk identifikasi
akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk
mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pan/KMP/03/Rev.00 4
 Ruang lingkup manajemen insiden klinis, meliputi
1. Pelaporan insiden
Identifikasi insidens yang akan diinvestigasi, dimana alasan suatu insidens harus
diinvestigasi secara detail adalah masalah serius, membahayakan pasien atau RS,
masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit. Metode identifikasi risiko yang
dikembangkan adalah sistem pelaporan insidens yang terstruktur.
2. Melakukan risk grading
Penilaian matriks grading risiko adalah suatu metode kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya
3. Melakukan analisa penyebab masalah / Root Cause Analysis (RCA)
RCA wajib dilakukan pada semua kematian yang tidak diharapkan dan semua insiden
yang diduga mengakibatkan cidera permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan
bagian tubuh.
4. Mengambil rencana tidak lanjut dari RCA
Merupakan upaya melakukan hasil rekomendasi dari proses RCA yang telah berjalan
5. Monitoring dan tindak lanjut RCA
Merupakan upaya memonitor hasil pelaksanaan rekomendasi dari RCA yang telah
dibahas dan dilakukan evaluasi ulang
6. Sosialisasi dari RCA
Merupakan upaya menginformasikan hasil RCA yang ada kepada seluruh unit kerja
sehingga meminimalkan kejadian yang sama terulang kembali.

BAB III
TATA LAKSANA

Pan/KMP/03/Rev.00 5
A. PELAPORAN INSIDEN
Identifikasi insidens yang akan diinvestigasi, dimana alasan suatu insidens harus
diinvestigasi secara detail adalah masalah serius, membahayakan pasien/RS, masalah
potensial untuk pembelajaran dalam unit. Metode identifikasi risiko yang dikembangkan
adalah sistem pelaporan insidens yang terstruktur. Hal ini membuat staf perduli akan bahaya /
potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan insiden penting karena
merupakan awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali
Sistem pelaporan insiden meliputi alur pelaporan dan prosedur pelaporan yang
disosialisasikan pada seluruh karyawan. Seluruh insidens harus dilaporkan termasuk yang
tidak menyebabkan Cidera pada pasien akibat ada yang menyadari dan mencegah terjadinya
insiden.
Adapun alur pelaporan insiden adalah sebagai berikut: Apabila terjadi insiden, maka
dalam 1x24 jam laporkan kepada Kepala Unit Kerja terkait. Kepala Unit kemudian mengisi
Laporan Insiden Keselamatan Pasien hingga ditentukan gradingnya. Laporan diserahkan ke
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan ditindak lanjuti dan dilaporkan ke Direktur
Utama. Setiap 1 tahun sekali, dilaporkan Ke KKP-PERSI.
Jenis Insiden yang dilaporkan antara lain :
1. KTD (Adverse Event)
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan cidera pada pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cidera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat
dicegah.
2. KTD
Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang
muktahir.
3. KNC (Kejadian Nyaris Cidera/ Near Miss)
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat menciderai
pasien, tetapi Cidera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” (misal : pasien
menerima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan).

4. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera serius, biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti operasi
pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan keseriusan

Pan/KMP/03/Rev.00 6
 cidera yang terjadi sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan atau prosedur yang berlaku.
5. Kejadian Potensial Cidera (KPC)
Suatu kejadian dimana akan menyebabkan cidera namun dapat dicegah sehingga tidak
terjadi cidera.

B. RISK GRADING
Penilaian matriks grading risiko adalah suatu metode kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya
1. Dampak dimana penilaiannya adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada Cidera sampai meninggal.

Tabel 1. Penilaian dampak klinis/ Severity

Level Dampak Deskripsi
1 Insignificant Tidak ada Cidera, kerugian keuangan kecil
2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Kerugian keuangan sedang
3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik,
psikologis atau intelektual secara semi
permanen/ reversible/ tidak berhubungan
dengan penyakit
Setiap kasus memperpanjang masa perawatan
4 Major Cidera luas
Kehilangan fungsi utama permanen (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) reversible/
tidak berhubungan dengan penyakit
Kerugian keuangan besar
5 Cathastrophic Kematian yang tidak berhubungan dengan
penyakit
Kerugian keuangan sangat besar

2. Probabilitas adalah seberapa sering insiden tersebut terjadi

Tabel2. Penilaian Probabilitas
Level Frekuensi Keterangan

Pan/KMP/03/Rev.00 7
 1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
terjadi
2 Jarang terjadi Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi dalam 1-2 tahun
terjadi
4 Sering/ sangat Dapat terjadi beberapa kali dalam
mungkin setahun
5 Hampir terjadi Terjadi dalam minggu/bulan

Skor risiko adalah Risiko = Dampak x Probability

Cara menghitung risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna gradingnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
Skala prioritas risiko :
 Biru: rendah/ low
 Hijau: sedang/ moderate
 Kuning: tinggi/ high
 Merah: sangat tinggi/ extreme.

Tabel 3. Risiko grading matriks

Dampak
Frekuensi/
Insignifikan Minor Moderate Major Catastrophic
Probabilitas
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
terjadi
Pan/KMP/03/Rev.00 8
 Tiap
minggu/bulan
5
Sering terjadi Moderate High Extreme Extreme
(beberapa x/th) Moderate
4
Mungkin terjadi Moderate High Extreme Extreme
( 1-2 tahun /x) Low
3
Jarang terjadi Low Moderate High Extreme
(2-5 tahun/x) Low
2
Sangat jarang
terjadi
Low Low Moderate High Extreme
(> 5 tahun/x)
1

Tabel 4. Tindakan sesuai Tingkat dan pita risiko

Level/Bands Tindakan
Extrem Dilakukan RCA, paling lama 45 hari, dengan kajian
mendalam dan membutuhkan tindakan segera oleh Dewan
Direksi
High Dilakukan RCA, paling lama Dilakukan RCA, paling
Pan/KMP/03/Rev.00 9
 lama 45 hari, dengan kajian mendalam dan
membutuhkan tindakan segera oleh Direksi terkait
Moderate Dilakukan investigasi sederhana, paling lama 2 minggu,
Kepala Bagian atau Dokter yang merawat melakukan
penilaian dampak ekonomi
Low Dilakukan investigasi sederhana, paling lama 1 minggu,
dapat diatasi dengan prosedur yang ada

Contoh :
pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS terjadi 2 tahun
yang lalu
Nilai dampak : 5 (cathastropic) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas: 3 (mungkin terjadi) 1-2 tahun/x
Skor risiko : merah (exteme)
Investigasi: RCA dengan fish bone analysis.

C. ANALISA PENYEBAB MASALAH / RCA

RCA wajib dilakukan pada semua :
a. Setelah terjadinya insiden (Kejadian Tidak Diharapkan , Kejadian Sentinel dan
semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanen, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh)
b. Setelah ditemukannya kegagalan, masalah atau hasil yang buruk, dan hal ini yang
tidak diharapkan terjadi lagi.
c. Setelah diterimanya komplain pelanggan (internal/eksternal) yang valid.
Langkah Pembuatan RCA :
1. Tentukan tim investigator
Perlu orang yang ahli dalam investigasi insiden. Idealnya terdiri dari 3-4 orang.
Anggota tim dengan ketrampilan berbeda dan komit terhadap waktu investigasi.
Tim idealnya terdiri dari: Ahli dalam investigasi insidens dan analisa, external expert,
senior manager expert/ Direktur medis dan keperawatan, Senior clinical expertise,
seseorang yang mengetahui unit atau departemen dengan baik, walau orang tersebut
tidak langsung terlibat dengan insiden.
2. Kumpulkan data baik dari observasi, dokumentasi maupun interview
Dapat dengan observasi langsung dengan kunjungan untuk mengetahui posisi atau hal-
hal yang berhubungan dengan insiden, Dokumentasi untuk mengetahui apa yang
terjadi sesuai dengan data observasi dan inspeksi, interview untuk mengetahui kejadian
secara langsung.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
a. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi
b. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
c. Mengorganisasi informasi
Pan/KMP/03/Rev.00 10
 d. Memberikan petunjuk pada tim investigasi
e. Semua bukti yang berhubungan dengan insiden dikumpulkan segera: rekam
medis, hasil pemeriksaan yang berhubungan, dokumetasi dan formulir pelaporan
insiden, Kebijakan dan prosedur, integrated pathway yang berhubungan,
pernyataan dan observasi, interview dengan yang terlibat insiden, bukti fisik,
daftar staf yang terlibat, informasi kondisi yang mempengaruhi insiden (contoh :
pergantian jaga, ada atau tidaknya staf yang terlatih).
3. Petakan kronologi kejadian melalui : timeline, Time person grid atau narasi
kronologis
Sangat membantu dengan memetakan dalam sebuah bagan.
a. Kronologi narasi : kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden.
Diceritakan berdasarkan tanggal dan waktu kejadian
Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi
Digunakan untuk kejadian sederhana, dimana masalah dan kontribusinya
sederhana
b. Timeline: metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan investigator menemukan bagian dalam proses dimana masalah
terjadi
Terdiri dari tanggal, waktu dan cerita kejadian asal, beserta masalah yang terjadi.
Berguna pada insidens yang berlangsung lama
c. Time person grids: memungkinkan untuk melacak gerak/ kehadiran orang sebelum
dan sesudah insiden
Dipakai jika dalam insidens melibatkan banyak orang, waktu dalam jangka waktu
pendek.
Cara: dengan membuat tabel, paling kiri daftar staf yang terlibat dan kolom berisi
waktu kejadian, baris dibawah diisi tempat kejadian.

4. Identifikasi masalah dengan brain storming

Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik melakukan tindakan atau tidak melakukan
tindakan. Prinsip dasar:
a. Pelayanan yang menyimpang dari prosedur yang ditetapkan
b. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada
adverse event.
5. Analisis informasi dengan : 5 “WHY”, analisis perubahan, analisis penghalang,
fish bone analysis

Pan/KMP/03/Rev.00 11
 a. 5” WHY”: tujuan untuk secara konstan bertanya mengapa melalui lapisan
penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang
teridentifikasi
Buat kolom efek dan tentukan penyebab dikolom sampingnya
b. Analisis perubahan : berguna untuk menganalisis proses yang tidak berjalan
sesuai dengan rencana, mencari dampak perubahan
Langkah : pelajari prosedur normal, petakan alur insiden yang terjadi
dibandingkan dengan yang normal dikolom1, bandingkan proses kolom1 dan 2
apakah ada perbedaan dan identifikasi apakah merupakan suatu masalah. Catat
akar masalah.
c. Analisis penghalang : untuk mengidentifikasi penghalang mana yang seharusnya
untuk mencegah insiden dan mengapa penghalang gagal, serta penghalang apa
yang efektif untuk mencegah insiden terulang kembali.
Type barier :
1. Barier fisik: misalnya bar code
2. Natural barier: misalnya : diagnosa MBO oleh 2 dokter dan tunggu 6 jam
3. Human action barier: pengecekan mark site
4. Administrative barrier: SOP supervisi dan training, pengecekan obat oleh 2
orang dan diberikan paraf
Langkah: kolom pertama diisi penghalang yang sudah ada, kolom kedua
dituliskan apakah penghalang berfungsi dan ketiga mengapa penghalang
terabaikan.
d. Fish bone analysis
Dilakukan pada yanag kompleks penyebabnya dicaari dari faktor pasien, individu,
komunikasi, team dan sosial, faktor organisasi dan strategi, kondisi kerja dll.

D. Mengambil rencana tidak lanjut dari RCA

Merupakan upaya melakukan hasil rekomendasi dari proses RCA yang telah berjalan
E. Monitoring dan tindak lanjut RCA
Merupakan upaya memonitor hasil pelaksanaan rekomendasi dari RCA yang telah
dibahas dan dilakukan evaluasi ulang.

F. Sosialisasi dari RCA

Merupakan upaya menginformasikan hasil RCA yang ada kepada seluruh unit kerja
sehingga meminimalkan kejadian yang sama terulang kembali. Hasil dari RCA akan
disosialisasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien ke Kepala Unit/Bagian
melalui hasil notulen, dan penyampaian kepada staf unit/bagian oleh Kepala Unit/bagian
melalui rapat bulanan dengan hasil ditulis di notulen rapat.
RCA akan ditindaklanjuti oleh Kepala Unit/Bagian.

Pan/KMP/03/Rev.00 12
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. DASAR KEBIJAKAN
1. Standar Akreditasi Nasional Rumah Sakit 2012
2. Kebijakan PMKP RS Mardi Rahayu.
3. Setiap insiden wajib dibuat laporan insiden dan dilaporkan ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien

Pan/KMP/03/Rev.00 13
B. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
1. SPO Pelaporan insiden
2. SPO Kejadian sentinel
3. SPO Near miss (KNC)
4. SPO Adverse event (KTD)
5. SPO Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Ke Staf
6. SPO Rekapitulasi Bulanan Unit kerja

C. FORMULIR YANG DIGUNAKAN

1. Formulir Pelaporan Insiden (internal dan eksternal)
a. Internal meliputi : Nomor Laporan, Dokter Penanggung-jawab Pasien, Lokasi
kejadian, Lokasi Tepat Kejadian, Status Pasien, Alasan Pasien dirawat, Tanggal
Masuk, Tanggal Insiden, Waktu Kejadian, Waktu Pelaporan, Kronologi Kejadian,
Usulan tindakan pencegana & perbaikan, Nama staf yang terlibat.
b. Eksternal meliputi : Kode RS, Data RS, Jenis RS, kelas RS, kapasitas tempat
tidur, propinsi, tanggal laporan insiden dikirim ke KKP RS, data pasien, rincian
kejadian sesuai di atas, analisa penyebab insiden
2. Formulir Judul RCA
Terlampir.

D. SISTEM PELAPORAN
1. Pencatatan dan pelaporan insiden mengacu pada Buku Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
– PERSI
2. Hal yang dilaporkan
a. Kejadian Nyaris Cidera
Adalah KNC yang terjadi 3x berurutan dalam 1 bulan, atau bulan berikutnya
wajib dibuat RCA.
Pan/KMP/03/Rev.00 14
 b. Kejadian Potensial Cidera
c. Kejadian Tidak Diharapkan
d. KTD yang Tidak Dapat Dicegah
e. Sentinel Events (Kejadian Sentinel)
f. Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)
3. Waktu pelaporan :
b. Setiap terjadi Kejadian dibuat laporan insiden serta rencana tindak lanjut
dilaporkan sesuai dengan alur pelaporan dengan jangka waktu yang telah
ditentukan (grading biru/ hijau 2x24 jam) ke kepala Bagian/ruang dan grading
kuning/merah maksimal 45 hari ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
c. Rekapitulasi tabel assesment resiko setiap bulan dilaporkan kepala Bagian/ruang
ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien .
d. Risk register satu tahun sekali

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

(Internal dan Eksternal)

Lampiran 1 : Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)
(RAHASIA)

Pan/KMP/03/Rev.00 15
 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat
anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab
dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-
RS).
KODE RS : ………………………………
1. DATA RUMAH SAKIT :
Kepemilikan Rumah Sakit :
 Pemerintah Pusat
 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
 TNI /POLRI
 Swasta
 BUMN / BUMD

Pan/KMP/03/Rev.00 16
 Jenis RS :
 RS Umum
 RS Khusus
 RSIA  RS Paru
 RS Mata  RS Orthopedi
 RS Jantung  RS Jiwa
 RS Kusta
 RS Khusus lainnya …………………………………………
Kelas RS
A B C D
Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya
setara dengan RS Kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur : ………..……………………………….....tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : .……………………………………………………….
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ……………...……………......
II. DATA PASIEN
Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ............................................. Jam : ..........................
III. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : ..........................
2. Insiden : ..………………………………………………….....
3. Kronologis Insiden
……………………………………………….………………………………….....
……………………………………………….…………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Pan/KMP/03/Rev.00 17
4. Jenis Insiden * :
 Kejadian Nyaris Cidera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
 Lain-lain ………………………………………………………………. (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab …………………….....……………………………… (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Pan/KMP/03/Rev.00 18
 Kematian
 Cidera Irreversibel / Cidera Berat
 Cidera Reversibel / Cidera Sedang
 Cidera Ringan  Tidak ada Cidera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
13. Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………………………………………………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : …………………………………………………………………...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden : ………………………………………………………………………
Sub Tipe Insiden : ………………………………………………………………………

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan
factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)
Pan/KMP/03/Rev.00 19
 ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
2. Akar penyebab masalah (underlying → root cause)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
3. Rekomendasi / solusi
No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi

NB * = Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Lampiran 2 : Alur pelaporan Insiden.

Pan/KMP/03/Rev.00 20
Lampiran 3 : Form RCA

IDENTIFIKASI INSIDEN & TENTUKAN TIM

INSIDEN : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Pan/KMP/03/Rev.00 21
 ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
TIM :
1. Ketua :......................................
2. Anggota : ...............................................
...............................................
...............................................
.................................................
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK
Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim
tersebut? YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ___________________

KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________
- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
3. …………………………………………………….
4. ……………………………………………………
5. ……………………………………………………
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. ………………………………………………………
5. ………………………………………………………

Lampiran 4 : FORM RCA

FORM TABULAR LINE

WAKTU /
KEJADIAN
Pan/KMP/03/Rev.00 22
KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

Lampiran 4 : FORM RCA

FORM TIME PERSON GRID

WAKTU/
STAF
YANG
TERLIBAT

Lampiran 4 : FORM RCA

IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen / Tools

1

3
Pan/KMP/03/Rev.00 23
4

ANALISIS INFORMASI
FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

LAMPIRAN 4 : FORM RCA

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG APAKAH
PROSEDUR YG
DILAKUKAN TERDAPAT BUKTI

PERUBAHAN DLM
NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN
PROSES

     

     

     

     

Pan/KMP/03/Rev.00 24
      

     

     

     

     

LAMPIRAN 4 : FORM RCA

FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ? PENGHALANG
GAGAL ? APA
DAMPAKNYA ?

Pan/KMP/03/Rev.00 25
Lampiran 4 : Form RCA

FISH BONE ANALYSIS (DIAGRAM TULANG IKAN)

MATERIAL /
MONEY MACHINE
MAN

JUDUL
RCA

Lingkungan METODE

Pan/KMP/03/Rev.00 26
 FORM TINDAK LANJUT

Pan/KMP/03/Rev.00 27
 Lampiran 5 :

LAPORAN INSIDEN
KLINIS
RS. MARDI RAHAYU
TEMPEL LABEL PASIEN DISINI
KUDUS
Nomor Laporan : ________________

DOKTER PENANGGUNG JAWAB LOKASI KEJADIAN: LOKASI TEPAT

PASIEN :

(NAMA & SPESIALISASI) (NAMA UNIT (MERUJUK KEPADA LOKASI

PERAWATAN/LOKASI LAIN) KHUSUS)

STATUS PASIEN:  Personal  Asuransi: ______________________________

 Perusahaan: ______________________________

Dokter Konsulen lain :  Tidak ada  Ya, dirawat bersama/dikonsulkan kepada :

1. ______________________________________Spesialisasi: _____________________________________________
2. ______________________________________Spesialisasi: _____________________________________________
3. ____________________________________ Spesialisasi: _____________________________________________
4. ____________________________________ Spesialisasi: _____________________________________________

Alasan Pasien Dirawat :

Pan/KMP/03/Rev.00 28
Tanggal Masuk RS: ……/……/..... Tanggal Insiden: ……/………/…... Waktu Kejadian: ……..
Tanggal Pelaporan: …………/.………/………..

Kronologi Kejadian (jika tidak cukup, dapat dilampirkan dalam form terpisah)

Tanggal Detail Kejadian Tindakan yang Dilakukan

&
Waktu

Pan/KMP/03/Rev.00 29
Usulan Tindakan Pencegahan dan Per baikan yang bersifat segera (usulan dari unit tempat kejadian terjadi):

Rujukan : Pasien Meninggal: Pemeriksaan Forensik:

Internal  Eksternal  Tidak Diperlukan  Ya  Tidak  Ya  Tidak 

NAMA STAF YANG TERLIBAT

Nama Lengkap & Gelar Jabatan Spesialisasi

DIISI BILA KEJADIAN PASIEN JATUH/TERPELESET

Dilakukan screening risiko
MENYEBABKAN JATUH : Mobilitas sebelum jatuh:
jatuh sebelumnya :
YA  TIDAK  Tirah baring  Mobilisasi mandiri 
Ya  Tidak 
Di bawah pengawasan  Dibantu 
Jenis Bantuan:
Dibantu oleh staf  Kruk
 Tongkat berjalan/ frame
Pengkajian Risiko mobilisasi & Alas kaki: Tidak menggunakan alas kaki 
 Kursi roda  Tidak
transfer: Sepatu  sandal 
memerlukan Bantuan 
Dilakuan  Tidak dilakukan  Kaus kaki / TED stockings 
Lain-lain  :
………………………………
…………………….
Pan/KMP/03/Rev.00 30
Lokasi jatuh:
Area parkir  Koridor  Ruang Makan 
Dari tempat tidur- (pagar bed terpasang)  Jatuh saat : berpakaian  menjalani terapi 
Dari tempat tidur- (pagar bed tidak terpasang)  Saksi yang bangun dari posisi tidur 
Dari kursi  Dari komode/toilet  Taman  melihat: Saat mobilisasi: sendiri  dibantu oleh staff 
Kamar Mandi  Fisioterapi  Ruang perawatan  Ada  perpindahan saat transfer  BAK/BAB 
Kamar operasi  Rumah Pasien  Kamar  Tidak ada  berjalan 
Tangga  Toilet 

STATUS SEBELUM INSIDEN JATUH

Gangguan pengelihatan: Gangguan Pendengaran:
Pusing berputar: Ya  Tidak 
Ya  Tidak  Ya  Tidak 
Disorientasi/kebingungan: Gangguan aktivitas:
Nyeri: Ya  Tidak 
Ya  Tidak  Ya  Tidak 
PENGKAJIAN RISIKO JATUH / FALLS RISK ASESSMENT TOOLS (FRAT)
Riwayat Jatuh Sebelumnya:
Tidak pernah jatuh 1 tahun terakhir  1 atau lebih dalam 3 dan 12 bulan sebelumnya 
1 atau lebih dalam 3 bulan terakhir  1 atau lebih dari tiga bulan terakhir saat dirawat 
Riwayat Penggunaan Obat (Sedatif, Antidepresan, Anti Parkinson, Diuretik, Anti Hipertensi, Hipnotik):
Tidak pernah menggunakan  Menggunakan 1 jenis obat 
Menggunakan 2 jenis obat  Menggunakan lebih dari 2 jenis obat 
Status Psikologis (kecemasan, depresi, penurunan kerja sama, gangguan persepsi, gangguan dalam pengambilan keputusan
untuk mobilisasi):
Tidak ada masalah  gangguan ringan dari 1 atau lebih hal di atas 
gangguan sedang dari 1 atau lebih hal di atas  gangguan berat dari 1 atau lebih hal di atas 
Status Kognitif: Tidak ada gangguan  Gangguan ringan  Gangguan sedang  Gangguan berat 
DIISI UNTUK JENIS INSIDEN OBSTETRI / NEONATAL :
Berat Badan Maternal:
Berat Badan Neonatus: ………………….gr
………………….kg
Gravida: …………………. Paritas: …………………. Usia Kehamilan: …………………. minggu
Apgar score (AS) @ 1 min:………… AS @ 5 min:……………. AS @ 10 min: ………………….

Nama Pelapor: …………………….………….…………… Tanda Tangan: …………….……………………… Tanggal:

………/………/……....…

********************************* DIISI OLEH KMKP-RS *******************************************

Jenis Insiden :  KPC  KPC / KNC  KTC  KTD  Sentinel Event

Frekuensi Insiden/Level :  1 2 3 4 5
Dampak Insiden :  Low  Moderate  KTC High  Extreme
Pita Risiko :  Biru  Hijau  Kuning Merah
Nomor Laporan Insiden :

Pan/KMP/03/Rev.00 31
 Dampak
Frekuensi/
Probabilitas Insignifikan Minor Moderate Major Catastrophic
1 2 3 4 5
Sangat sering
terjadi
Tiap Moderate Moderate High Extreme Extreme
minggu/bulan
5
Sering terjadi
(beberapa x/th) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Level Frekuensi Keterangan Mungkin terjadi
( 1-2 tahun /x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Jarang terjadi
terjadi (2-5 tahun/x) Low Low Moderate High Extreme
2 Jarang terjadi Dapat terjadi dalam 2-5 tahun 2
Sangat jarang
3 Mungkin Dapat terjadi dalam 1-2 tahun terjadi
terjadi Low Low Moderate High Extreme
(> 5 tahun/x)
1
4 Sering/ sangat Dapat terjadi beberapa kali dalam
mungkin setahun
5 Hampir terjadi Terjadi dalam minggu/bulan

KLASIFIKASI KELOMPOK INSIDEN

Level/Bands Tindakan
Extrem  Kecelakaan akibat tabrakan
Dilakukan  kekerasan
RCA, paling lama terhadap pasien dengan kajian
45 hari,
 Tuntutan hukum/ Kehilangan/ Pulang
 berkasmendalam
rekam medisdan membutuhkan
 identifikasitindakan
pasien segera oleh Dewan
paksa Direksi
 alat medis/drain  perilaku pasien yg melukai diri sendiri
 Asesmen High Dilakukan RCA, paling lama Dilakukan RCA, paling
 pemberian obat dengan
bunuh diri pasien
 Kredensial lama 45 hari, kajian mendalam dan
 efek samping obat
membutuhkan  kecelakaan
tindakan segerakarena
oleh benda
Direksi tajam
terkait
 Darah & produk darah
 persiapan/dispensing obat  kecelakaan karena jatuh, terpeleset
 Kerahasian/PrivasiModerate Dilakukan investigasi sederhana, paling lama 2 minggu,
 peresepan obat Bagian atau
Kepala  prosedur
Dokterdiagnostik, pemeriksaan
yang merawat penunjang
melakukan
 Ijin tindakan penilaian
 kualitas obat & dampak ekonomiatau hasil laporan yang salah
 Diagnosis Low Dilakukan investigasi sederhana, paling lama 1 minggu,
penyimpanan  proses perawatan/prosedur
 kecenderungan tindakan agresif pasien dapat diatasi dengan prosedur yang ada
 pelayanan & perawatan
 kecelakaan akibat pajanan tertentu
pasien yg sedang berjalan …………………………………………………
 Infeksi Nosokomial (HAIs)
………….
 Ketidaktepatan penanganan
pasien/kecelakaan akibat salah posisi

OUTCOME KLINIS PASCA INSIDEN

 gangguan fungsi/struktur kardiovaskuler,
hematologi & imunologi  kematian
 gangguan fungsi/struktur digestif, metabolik &  gangguan fungsi/struktur traktur urinarius
endokrin  gangguan fungsi/struktur sistem saraf
 Infeksi  gangguan fungsi/struktur muskuloskeletal & pergerakan
 gangguan mental & psikologi  gangguan kehamilan & kelahiran (antenatal)
 keganasan  gangguan kehamilan & kelahiran (postpartum)
 gangguan kehamilan & kelahiran (intrapartum)  gangguan fungsi/struktur sistem reproduksi
 gangguan kehamilan & kelahiran (neonatal)  gangguan fungsi/struktur sensoris & pendengaran
 gangguan fungsi respirasi  gangguan fungsi/struktur kulit & sistem pendukungnya
 gangguan sensoris & pengelihatan  tidak ada gangguan sama sekali
 ganguan suara & bicara

.………………………………………………………………………..................................................................................................................................

.………………………………………………………………………..................................................................................................................................

FAKTOR PENYERTA

Pan/KMP/03/Rev.00 32
 Clinical Care  Komunikasi/Masalah penerjemahan bahasa:
...............................................................................................................................................................

 lingkungan  Peralatan: ..
………………………………………………………………………......................................................

 Penanganan secara manual  Faktor Pasien: ..

………………………………………………………………………...............................................

 Faktor organisasi RS  Regulasi RS: ..

……………………………………………………………………….................................................

 Faktor Staf RS  lain-lain: ..

……………………………………………………………………….........................................................
Hasil Temuan Investigasi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Implementasi Kontrol:
1. Regulasi (Kebijakan, Pedoman/Panduan, Prosedur) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Kontrol Mekanik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. Kontrol Lingkungan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Pan/KMP/03/Rev.00 33
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Edukasi Staf/Pasien/Keluarga :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Berhubungan dengan Insiden Lain:

Berhubungan dengan Komplain
Ya  Tidak  (bila tidak, lanjutkan ke bagian berikut)
Pasien/Keluarga:
Ya 
Tidak  (bila tidak, lanjutkan ke bagian berikut)
Nomor Form Insiden: ___________________________
Nomor Komplain: _________________________

Catatan Khusus :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Insiden terkait pelayanan staf medis: Ya  tidak  (bila tidak, lanjutkan ke bagian berikut)
Staf Medis yang terlibat :
Anestesi  Bedah  Penyakit Dalam  Kesehatan Anak  Obsgyn  Intensivist  Spesialisasi Lain
 : ………………………. Umum 
Nama Staf Medis yang Terlibat :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Staf Medis memilliki penugasan klinis: Ya  tidak  (bila tidak, lanjutkan ke bagian berikut)
Sanksi atas penugasan klinis: Pembatasan penugasan klinis , Pembekuan penugasan klinis sementara 
Terminasi , Lain – lain  ....................................................................................

Kepala Unit : ………………………….………..……………………… Paraf : ………………………….…………

Tanggal:………/………/……….
Pan/KMP/03/Rev.00 34
KMKP-RS : ……………...…………..……...…………….………… Paraf : ………………………….…………

Tanggal:………/………/……….
Direksi : ……………...…………..……...…………….……………… Paraf : ………………………….…………

Tanggal:………/………/……….

Ditetapkan di Kudus
Pada Tanggal 24 Maret 2015
Plt. Direktur Utama

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

Pan/KMP/03/Rev.00 35