BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

KETERANGAN
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI PELAKSANA JADWAL
Maksimal Ada Tidak
Ada
EP 1. 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan. √ Buatkan SK Ka PKM ttg dst

EP 2 5 10 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster. √ Buat Poster dan brosur

EP 3 5 10 Rekam kegiatan menjalin komunikasi (KAK, notulen, hasil rapat dan √
absensi)
EP 4 10 Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang
dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (hasil
survei kebutuhan masyarakat)

EP 5 10 RUK dan RPK Puskesmas yang disusun dengan mempertimbangkan

informasi kebutuhan masyarakat
Ep 6 10 Notulen Rapat yang berisi :
1. Penyusunan Rencana Puskesmas
2. Rencana Puskesmas selaras/berhubungan dengan
kebutuhan/harapan
masyarakat
3. Visi, misi dan tupoksi Puskesmas
Jumlah 10 60 16.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1. 10 Umpan balik pelayanan (tanggapan masyarakat terhadap
pelayanan/kepuasan) berupa dokumentasi secara tertulis, visual,
audio visual

EP 2 10 1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat

2. Dokumentasi tanggapan masyarakat
3. Dokumen hasil identifikasi kebutuhan masyarakat
4. Analisis kebutuhan masyarakat

EP 3 10 Dokumen kegiatan (rapat) terhadap respon kebutuhan masyarakat

(KAK, notulen, hasil rapat, absensi)
 Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 Hasil identifikasi perbaikan dan tindak lanjut analisis kebutuhan
masyarakat
EP 2 10 Bukti inovasi, perbaikan dan pengembangan program dan
pelayanan di puskesmas (dokumen tertulis dan visual)
EP 3 10 Hasil perbaikan mekanisme kerja (dokumen tertulis dan visual),
penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu (pencatatan secara
komputerise, on line dll)

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 RUK (Rencana Usulan Kerja) Puskesmas, SPM Kesehatan Kota Bogor

EP 2 10 RPK (Rencana Pelaksanaan Kerja) Puskesmas

EP 3 10 Bukti rapat penyusunan RUK, RPK (KAK, notulen, hasil rapat,
absensi)
EP 4 10 RUK dan RPK terintegrasi
EP 5 10 RUK dan RPK terintegrasi dengan rencana lima tahunan puskesmas,
dokumen Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 SOP Monitoring pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK, catatan
bukti bawa pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK
EP 2 10 SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Indikator Prioritas
Monitoring dan Penilaian pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK

EP 3 10 SOP Monitoring dan Penilaian pelayanan Puskesmas sesuai RUK,

RPK
EP 4 10 Dokumen revisi dan perbaikan dari hasil Monitoring dan Penilaian
pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK
Jumlah 0 40 0.00%
 Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 Ketetapan Kapus tentang jenis pelayanan yang disediakan
puskesmas berdasarkan RUK dan RPK
EP 2 10 Dokumen informasi jenis-jenis pelayanan yang tersedia di
Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 Dokumentasi kegiatan informasi (rapat) dengan lintas program dan
lintas sektor mengenai tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan
puskesmas

EP 2 10 Dokumentasi hasil evaluasi dan tindak lanjut (rapat) penyampaian

informasi kepada masyarakat, lintas program dan lintas sektor
mengenai tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas

Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 Dokumen hasil evaluasi terhadap masyarakat mengenai akses
puskesmas dan akses mendapat pelayanan dari petugas

EP 2 10 Dokumen hasil evaluasi terhadap masyarakat tentang kemudahan

mendapat pelayanan yang dibutuhkan
EP 3 10 Jadwal pelayanan dan dokumen bukti pelayanan (status pasien,
pencatatan pasien dll)
EP 4 10 Dokumen mekanisme penyelanggaraan pelayanan (alur, informasi
dll)
Ep 5 10 Dokumentasi bukti komunikasi dengan masyarakat (rapat,
penyuluhan dan lain-lain) untuk membahas dan mencari solusi
kemudahan akses

Ep 6 10 Media komunikasi dengan masyarakat (media informasi) dan

dokumentasi (dokumen tertulis, visual) mengenai komunikasi
dengan masyarakat

Jumlah 0 60 0.00%
 Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
EP 2 10 Rapat Penyusunan Jadwal (KAK, Absensi, Notulensi, Hasil Rapat)
EP 3 10 Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan puskesmas (indikatornya
apakah kegiatan sesuai jadwal atau tidak? Jika tidak sesuai dimana
kendalanya dan rekomendasi solusinya)

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan program dan
layanan, Pedoman Mini Lokakarya Puskesmas (Kemenkes RI)

EP 2 10 Dokumentasi prosedur penyelenggaraan program dan layanan

(pencatatan koordinasi dan integrasi)
EP 3 10 SOP Kajian Tindak lanjut mengenai masalah spesifik dan Hasil
kajian prosedur penyelenggaraan program dan layanan

EP 4 10 Dokumntasi rekomendasi (tindak lanjut) mengenai masalah spesifik

dan Hasil kajian prosedur penyelenggaraan program dan layanan

EP 5 10 Dokumentasi bukti kegiatan monitoring mengenai prosedur

penyelenggaraan program dan layanan (pencatatan koordinasi dan
integrasi) dan tindak lanjutnya

EP 6 10 Dokumentasi bukti pemberian informasi kepada masyarakat

mengenai prosedur penyelenggaraan program dan layanan dan
hasil evaluasinya

EP 7 10 Dokumentasi bukti perbaikan prosedur penyelenggaraan program

dan layanan (alur, prosedur dll)
EP 8 10 Dokumen konsultasi dalam prosedur penyelenggaraan program dan
layanan
EP 9 10 SOP Koordinasi dalam pelaksanaan Program Membuat SOP
EP 10 10 1. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko
dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas,
2. SOP tentang penyelenggaraan program,
3. SOP tentang penyelenggaraan pelayanan,
4. SOP tentang tertib admini- stratif, Pengembangan teknologi
untuk mempercepat proses pelayanan

EP 11 10 Dukungan Kapus dan Pimpinan Puskesmas mengenai kegiatan

program dan pelayanan (buat komitmen dan didokumentasikan)

Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 SOP Umpan Balik dari Masyarakat
EP 2 10 Hasil analisa dan rencana tindak lanjut Umpan Balik dari
Masyarakat
EP 3 10 Bukti tindak lanjut Umpan Balik dari Masyarakat
EP 4 10 Bukti evaluasi Umpan Balik dari Masyarakat
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 SOP Penilaian Kinerja oleh Kapus dan Penjanggungjawab Program

EP 2 10 Ketetapan Kepala Puskesmas dan penanggungjawab program untuk

melakukan penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja

EP 3 10 Ketetapan Kapus dan Penanggungjawab program mengenai

indikator penilaian Kinerja (apa saja indikatornya, buat dalam
prosentase capaian dan target)

EP 4 10 Ketetapan Kapus dan Penanggungjawab program mengenai

tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan (buat dalam
prosentasi dan jika dalam setahun, maka dibagi 12)

EP 5 10 Dokumentasi rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan

tindak lanjutnya
Jumlah 0 50 0.00%
 Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 Hasil penilaian kinerja Puskesmas (perbulan apakah kinerja sudah
mencapai target) dan distribusi terhadap pemegang program

EP 2 10 Dokumentasi analisis perbandingan capaian puskesmas dengan

puskesmas lain atau pembanding dari dinkes, menentukan apakah
kinerja tercapai atau tidak, jika tidak kendalanya dimana dan
dibandingkan dengan puskemas lain

EP 3 10 Dokumentasi hasil penilaian kinerja

EP 4 10 Data dan analisis penilaian kinerja ada di RUK
EP 5 10 Dokumen laporan ke dinas kesehatan mengenai penilaian kinerja
dan tindak lanjutnya
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 10
Total EP 590
CAPAIAN 1.69%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

KETERANGAN
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS Tidak REKOMENDASI PELAKSANA JADWAL
Ada
Ada
EP 1 0 10 Bukti analisis mendirikan puskesmas (alasan puskesmas didirikan dan apakah sesuai
dengan kebutuhan masyarakat? Buat telaah kondisi daerah dan kemungkinan penyakit
yang ada)

EP 2 0 10 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas.

Copian Sertivikat dari Pemda
Ijin Amdal
Dokumen Peta dari Dinkes Kesehatan
Surat Ijin Operasional Dari Bupati
EP 3 10 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan.
Data Demografi kependudukan dari Statistik
EP 4 10 Bukti izin operasional Puskesmas.
SK Ijin Operasional Puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 Bukti bangunan puskesmas permanen
EP 2 10 Bukti bangunan puskesmas tidak bergabung dengan bagunan/unit lain
EP 3 10 Bukti analisis bangunan puskesmas memenuhi syarat lingkungan sehat
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

EP 1 10 Ketersediaan pelayananan dan kemudahan akses (petunjuk ke arah rungan dan layanan)

EP 2 10 Kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan kenyamanan (denah puskesmas)

EP 3 10 Apakah mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut
(ada fasilitas kemudahan, pegangan untuk lansia, kemudahan antri dan lain-lain)

Denah,Foto Ruangan dengan Disabilitas

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR Maksimal

EP 1 10 Dokumentasi sarana dan prasarana puskesmas
Dokumen Evaluasi dan Tindak Lanjut
EP 2 10 Jadwal pemeliharaan
Kartu Pemeliharaan
EP 3 10 Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas
EP 4 10 Bukti pelaksanaan
EP 5 10 monitoring, hasil monitoring pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR Maksimal

EP 1 10 Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis
Kartu Inventaris
Daftar Ketersediaan peralanan Medis dan Non Medis
Bukti Evaluasi (Daftar ASPAK)
EP 2 10 Jadwal pemeliharaan dan bukti pemeliharaan peralatan medis dan nonmedis
Jadwal pemeliharaan dan pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 10 Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring pemeliharaan peralatan medis dan
nonmedis
EP 4 10 Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring fungsi peralatan medis dan nonmedis

EP 5 10 Bukti tindak lanjut monitoring fungsi peralatan medis dan nonmedis

EP 6 10 Daftar peralatan yang dikalibrasi, jadwal kalibrasi dan pelaksanaan kalibrasi
Daftar peralatan yang dikalibrasi
Jadwal Pelaksanaan Kalibrasi
Bukti pelaksanaan Kalibrasi
EP 7 10 Bukti ijin peralatan medis yang memerlukan ijin
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 Dokumen Profil kepegawaian kepala puskesmas
EP 2 10 Bukti kompetensi kepala puskesmas
EP 3 10 Uraian tugas kepala puskesmas
Permenkes 75 tahun 2014
EP 4 10 Dokumen persyaratan kepala puskesmas (lihat Permenkes 75)
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 Dokumen bukti analisis kebutuhan tenaga di puskesmas
Bukti Analisisis kebutuhan Nakes dengan Permenkes 75 Tahun 2014
EP 2 10 Dokumen kompetensi tenaga kesehatan sesuai dengan persyaratannya
SK (kapus tentang persyaratan tenaga di pkm)
EP 3 10 Hasil evaluasi pemenuhan tenaga kesehatan (syarat, rencana kebutuhan dan tindak lanjut)

Surat Usulan permintaan Tenaga Kesehatan di Puskesmas

EP 4 10 Uraian tugas tenaga kesehatan di Puskesmas
SK Uraian Tugas dari Kapus
EP 5 10 Bukti surat ijin tenaga kesehatan di puskesmas
File kepegawaian
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
SK kadinkes Tentang Struktur Orgaganisasi Puskesmas
EP 2 10 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas

EP 3 10 SOP komunikasi dan koordinasi.

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 Uraian tugas tenaga puskesmas (Kapus, pemegang program dan pelaksana)
SK Kapus
EP 2 10 Bukti bahwa tenaga puskesmas paham terhadap uraian tugasnya (buat komitmen atau
kesepakatan) Undangan,absensi dan notulen
EP 3 10 Bukti evaluasi pelaksanaan tugas tenaga puskesmas (apakah sudah melaksanakan tugas
sesuai uraian tugas, jika belum apa kendalanya dan apa rekomendasi solusinya)

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR Maksimal

EP 1 10 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas
Dokumentasi, Absensi, undangan dan notulen.
EP 2 10 Bukti tindak lanjut kajian terhadap struktur organisasi puskesmas
Jumlah 0 20 0.00% Surat usulan kepala puskesmas kepada Kadinkes tentang perubahan dan penambahn

KRITERIA 2.3.4. SKOR Maksimal

EP 1 10 Syarat kompetensi kapus dan tenaga kesehatan lainnya (ada buku/pedoman standar
kompetensi)
SK
EP 2 10 Pola Ketenagaan, Rencana pengembangan (ada jadwal pelatihan) dan peningkatan
Kompetensi Kapus dan Pemegang Program lainnya
Usulan Kegiatan pelatihan ke Dinkes
EP 3 10 Pemetaan kompetensi tenaga kesehatan
EP 4 10 Kelengkapan File kepegawaian yang terupdate dan ada pencatatannya (jika ada perubahan
ketenagaan, pelatihan dll)
EP 5 10 Bukti pelaksanaan rencana pengfembangan kompetensi (STTPL, Sertifikat, Tanda selesai
mengikuti pelatihan, dll)
Surat Tugas sesuai kompetensi
EP 6 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan (ada sosialisasi, kala karya, buat
hasil kegiatannya dan absensinya)
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR Maksimal

EP 1 10 SK Kapus mengenai kewajiban program orientasi bagi tenaga puskesmas
EP 2 10 KAK Program orientasi dan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi (notulensi, hasil kegiatan
dan absensi)
EP 3 10 SOP mengikuti, seminar, pelatihan dan pendidikan
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.3.6. SKOR Maksimal
EP 1 10 SK Kapus mengenai Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
EP 2 10 SOP mengenai Komunikasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
EP 3 10 SOP Tinjauan kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas dan hasil tinjauan

EP 4 10 SOP penilaian kinerja yang mencerminkan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP pengarahan Kapus terhadap tenaga puskesmas untuk menjalankan kegiatannya dan
dokumentasi bukti pengarahan
EP 2 10 SOP Penilaian kinerja tenaga puskesmas dan hasil kegiatan penilaian kinerja
Sk Penilaian kinerja tenaga puskesmas
EP 3 10 Struktur organisasi pemegang proogram
EP 4 10 SOP Pencatatan dan pelaporan dan dokumen-dokumennya
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.8 SKOR Maksimal

EP 1 10 Uraian tugas Kapus dan penanggungjawab program dalam memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
SK uraian Kapus
EP 2 10 SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program
puskesmas(3 SOP)
EP 3 10 SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan
program puskesmas
Kotak saran,
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR Maksimal

EP 1 10 KAK, SOP dan instrumen tentang penilaian akuntabilitas petugas puskesmas
SOP penilaian akuntabilitas para penanggung jawab
Penilaian kinerja
EP 2 10 SK Kapus dan SOP Pendelegasian wewenang

EP 3 10 SOP Pelaporan (umpan balik) dari pelaksana program kepada penanggungjawab program
dan Kapus untuk perbaikankn kinerja (ada temuan dan bagaimana solusinya)

Laporan Umpan balik

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR Maksimal

Hasil Lokmin linprog dan linsek mengenai penyelenggaraan program dan kegiatan
puskesmas
EP 1 10
daftar lintas program yang di undang adalah toga ,tomas,polsek,koramil ,kepala distrik .
 Uraian tugas (peran) dari masing-masing pihak terkait penyelenggaraan program dan
kegiatan puskesmas
EP 2 10
mendokumentasikan hasil Lokmin lintas sektor atas peran serta pihak terkait dan
membuat nota kesefahaman dan kerja sama
SOP Koordinasi dan Komunikasi dengan pihak terkait program dan kegiatan puskesmas
EP 3 10
Dokumentasi,absensi,undangan,dan notulen
SOP evaluasi peran pihak terkait penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas dan
hasil evaluasinya
EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR Maksimal

EP 1 10 Panduan manual mutu, Pedoman pelayanan Puskesmas,KAK Puskesmas
Pedoman/panduan kerja penyelenggaraan kegiatan puskesmas (masing-masing
programmer)
EP 2 10
EP 3 10 SOP Pelaksanaan kegiatan puskesmas (tiap program))
EP 4 10 SK, Pedoman dan SOP Pengendalian dokumen dan dokumentasi (rekaman)
EP 5 10 Panduan penyusunan SK, Pedoman dan SOP
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR Maksimal

EP 1 10 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
EP 2 10 SOP komunikasi internal
EP 3 10 Dokumen pelaksanaan komunikasi internal
Wa dan SMS sebagai bukti
EP 4 10 Bukti pendokumentasian komunikasi internal
Wa dan SMS sebagai bukti
EP 5 10 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
Amdal
SK Kapus terhadap penerapan manajeme,n resiko panduan manajemen,resiko hasil
pelaksanaan manajemen resiko identifikasi dan analisis faktor resiko dipuskesmas
pencegahannya
EP 2 10
Infeksi Nasokomial
Dokumen Hasil kajian tindak lanjut terhadap dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR Maksimal

EP 1 10 Dokumen Identifikasi jaringan dan jejaring fasyankes di wilayah puskesmas
Program pembinaan, jadwal dan penanggungjawab jejaring fasyankes di wilayah
puskesmas
EP 2 10
Sk Penanggung Jawab Jejaring
 Dokumentasi kegiatan pelaksanaan pembinaan jejaring fasyankes di wilayah puskesmas
EP 3 10
DAUN
Dokumentasi rekomendasi (tindak lanjut) pembinaan jejaring fasyankes di wilayah
puskesmas
EP 4 10
Dokumentasi kegiatan pembinaan jejaring fasyankes di wilayah puskesmas dan hasil
laporannya
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00% Hasil Jejaring ( Laporan kegiatan skolah,BKKBN)

KRITERIA 2.3.15. SKOR Maksimal

Bukti keterlibatan dalam penganggaran operasional puskesmas (kapus dan pemegang
program) buat kegiatannya dan absensinya
EP 1 10
EP 2 10 SK dan Uraian Tugas Penanggungjawab Keuangan
EP 3 10 Buku panduan penggunaan anggaran
EP 4 10 Buku panduan pembukuan anggaran
EP 5 10 SOP audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan
EP 6 10 Hasil audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR Maksimal

EP 1 10 SK pengelolaan keuangan
EP 2 10 Uraian tugas dan tanggung jawab pengelolaan keuangan
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen pengelolaan
keuangan
EP 3 10
LPJ keuangan,BOK,OPERASIONAL,dan BPJS
EP 4 10 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
EP 5 10 Dokumen bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR Maksimal

SK kepala puskesmas mengenai ketersediaan data dan informasi di puskesmas. SK
pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggungjawab
EP 1 10
EP 2 10 SOP pengumpulan, penyimpanan dan pencarian kembali data
EP 3 10 SOP analisis data
Pamplet,Brosur
EP 4 10 SOP pelaporan dan distribusi informasi
EP 5 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaporan dan distribusi informasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR Maksimal

SK Kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas.
EP 1 10
Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna
jasa Puskesmas
EP 2 10
EP 3 0 10 SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.4.2. SKOR Maksimal
SK Kapus dan komitmen tentang peraturan internal mengenai peraturan bagi karyawan
dalam upaya dan pelaksanaan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 1 10
Peraturan internal karyawan sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan (tata tertib karyawan
dalam melaksanakan tugasnya)
EP 2 10
DAUN
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR Maksimal

SK Kapus tentang perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga (CSR). SK Penetapan
pengelolaan kontrak kerja (MOU)
EP 1 10
EP 2 10 Aturan kerjasama dengan pihak ketiga (Perpres No. 70/2012)
EP 3 10 Dokumen perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 Indikator dan standar kinerja (kejelasan) pada dokumen kerjasama
EP 2 10 SOP monitoring kinerja pihak ketiga, evaluasi hasil monitoring
EP 3 10 Bukti tindak lanjut kerjasama
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
EP 2 10 Daftar inventaris
EP 3 10 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan barang inventaris
Pelaksanaaan Pemeliharaan Barang Medis dan Non Medis
EP 4 10 Program kerja pemeliharaan barang inventaris
Kartu Kontrol peralatan
EP 5 10 Peraturan pengelolaan barang dan bahan berbahaya
SOP pengelola barang berbahaya
EP 6 10 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
EP 7 10 Program kerjanya (jadwal, aturan dll) kebersihan lingkungan
EP 8 10 SK penanggungjawab kendaraan
EP 9 10 Program kerja perawatan kendaraan
EP 10 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

KETERANGAN
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS Tidak REKOMENDASI PELAKSANA JADAWAL
Ada
Ada
EP 1 10 SK penanggung jawab manajemen mutu
EP 2 10 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 10 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
Dokumentasi
Absensi
Undangan
Notulen
EP 4 10 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
Dokumentasi (bukti) adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan tertulis, ).
EP 5 10
Dokumentasi
Absensi
Undangan
Notulen
Foto
Pernyataan Komitmen bersama
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
Dokumentasi
Absensi
Undangan
Notulen
EP 2 10 Dokumen (Bukti-bukti) pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja (KAK, notulensi, absensi dan hasil kegiatan)

PDCA ADMEN
PDCA UKM
PDCA UKP
Dokumentasi
Absensi
Undangan
Notulen
EP 3 10 SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil pertemuan tinjauan manajemen
Dokumentasi
Absensi
Undangan
Notulen
 Hasil Identifikasi keluhan pelanggan
Hasil Audit
Hasil penilaian kinerja
Hasil Analisa
Rekomendasi
Dokumen rencana tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen dan hasil tindak lanjut tinjauan manajemen
EP 4 10
RTL
Tindak Lanjut
Evaluasi
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Komitmen memahami peran masing-masing petugas puskesmas dalam peningkatan mutu
SOP Sosialisasi
SK Kebijakan mutu dan Keselamatan pasien
Dokumentasi
Daftar hadir
EP 2 10 Dokumen identifikasi semua pihak terkait dalam peningkatan mutu puskesmas
Dokumentasi
Absensi
Undangan
Notulen
Hasil Identifikasi dan peran pihak terkait
Notulensi/ catatan rapat penjaringan aspirasi dan inovasi pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu.
Bukti pelaksanaan.
EP 3 10
Dokumentasi
Absensi
Undangan
Notulen
Hasil umpan balik pihak terkait
Rencana tindak lanjut umpan balik
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Laporan kinerja, Analisis data kinerja
Indikator
Capaian kinerja
Analisis
Tindak Lanjut

1.  SOP audit internal

2.  Tim audit internal
3.  Pelatihan tim audit internal
EP 2 10 4. Program kerja tim audit internal
SK Tim Audit Internal
SOP Audit internal
Rencana Kerja
 Instrumen Audit
EP 3 10 Laporan hasil audit internal
Laporan hasil audit
Analisis hasil audit
Rekomendasi hasil audit
EP 4 10 Laporan tindak lanjut temuan audit internal
Bukti pelaksanaan rekomendasi
Tindak Lanjut Hasil Rekomendasi
SOP rujukan audit internal jika tidak dapat menyelesaikan masalah. Hasil rekomendasi audit internal
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP masukan tentang kinerja puskesmas
SK Minilok
SOP Minilok
SOP Masukan pengguna tentang kinerja Puskesmas
Dokumentasi
Absensi
Undangan
Notulen
Hasil capaian kinerja
EP 2 10 Dokumen Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
Istrumen Survey
Dokumentasi
Hasil Identifikasi pelaksanaan Survei
EP 3 10 Dokumen analisis tindak lanjut terhadap survei masukan tentang kinerja puskesmas
Hasil analisis
Tindak Lanjut
Evaluasi
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

SK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja. Data hasil evaluasi indikator mutu dan kinerja
(dikumpulkan secara periodik).
EP 1 10
SK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
SK Kepala Dinas tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas
SK Kepala Dinas tentang SPM
Hasil Capaian Kinerja tiap Pokja
EP 2 10 Laporan pelaksanaan perbaikan mutu
Hasil analisis capaian kinerja
RTL
Tindak Lanjut
EP 3 10 SOP tindakan korektif
EP 4 10 SOP tindakan preventif
EP 5 10 Dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut sesuai temuan (hasil yang tidak sesuai)
Tindak Lanjut
Tindakan Preventif
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Kerangka acuan rencana kaji/studi banding mengenai pelaksanaan mutu dan kinerja
SK Kapus tentang kaji banding
SOP Kaji banding
Kerangka Acuan Kaji banding
Surat Permohonan ijin Kaji banding

EP 2 10 Instrumen Kaji Banding

Penyiapan data yang akan di kaji banding
EP 3 10 Dokumen pelaksanaan kaji banding (notulensi, hasil kegiatan, absensi)
Dokumentasi
absensi
Hasil kaji banding
EP 4 10 Analisis hasil kaji banding
EP 5 10 Rencana tindak lanjut kaji banding (kegiatan)
RTL Hasil kaji banding
EP 6 10 Dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
Tindak lanjut hasil kaji banding
Dokumentasi
EP 7 10 Dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
Evaluasi tindak lanjut hasil kaji banding
Jumlah 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN vmb 0.00%