LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BATU BULI

DI RUANG EDELWAYS RSUD RAA SOEWONDO PATI

DISUSUN OLEH:

ELSA AYU NUR FATIMA

P1337420118073

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BATU BULI PADA TN. S
DI RUANG EDELWAYS RSUD RAA SOEWONDO PATI

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2021
Waktu : 14.30 WIB
Ruang/ RS : Edelways/ RSUD RAA Soewondo Pati

A. Identitas Klien
1. Biodata Klien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 56 tahun
c. Alamat : Karangawen 8/2, Tambakromo, Pati
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Tanggal Masuk : 22 Maret 2021
h. Diagnosa Medis : Batu Buli

2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 25 tahun
c. Alamat : Karangawen 8/2, Tambakromo, Pati
d. Hubungan dengan Klien: Anak

B. Keluhan Utama
Saat dikaji klien mengeluh nyeri pada bagian luka post operasi
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien sudah 3 tahun mengalami penyakit yang diderita. Saat itu pasien
dianjurkan untuk operasi namun pasien tidak mau. Sebelumnya pasien berobat ke
faskes terdekat kemudian mendapat rujukan untuk melakukan pemeriksaan ke
poli urologi RSUD RAA SOEWONDO. Pada tanggal 22 Maret 2021 jam 10.00
pasien masuk rumah sakit, pasien datang ke RSUD RAA Soewondo Pati diantar
 oleh anaknya. Sebelum dipindahkan ke ruang Edelways pasien telah menjalani
pemeriksaan di poli urologi pada tanggal 22 Maret 2021 pukul 10.00 WIB
keadaan umum : composmentis tekanan darah : 130/80, mmHg suhu : 36,4 oC,
SPO2 : 99, Nadi : 88 x/menit, RR 20 x/menit.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien 3 tahun lalu pernah dirawat di RS.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada riwayat diabetes mellitus dan hipertensi.

D. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan
Keluarga klien mengatakan selama ini bila salah seorang anggota keluarga yang
sakit akan membeli obat di warung terlebih dahulu kemudian jika tidak ada
perubahan akan di bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit:
Sebelum sakit pola makan klien teratur 3 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk.
Klien tidak memiliki alergi makanan, dalam sehari minum 6-8 gelas.
Selama sakit:
Selama sakit sebelum klien menjalani operasi klien makan 3 kali sehari berupa
nasi, lauk dan sayur minum 6-8 gelas. Setelah operasi klien diberi diet cair.
3. Pola Eliminasi
BAB sebelum sakit
1. Frekuensi : sehari 1 x teratur setiap pagi
2. Konsistensi : lembek
3. Warna : kuning kecoklatan
4. Tidak pernah menggunakan pencahar
BAB selama sakit
Keluarga mengatakan klien BAB 2 hari sekali dengan konsistensi lunak, warna
kuning kecoklatan dan tidak menggunakan obat pencahar.
BAK sebelum sakit
Klien mengatakan BAK sehari ± 1 liter
BAK selama sakit
1. Terpasang kateter
 2. Jumlah : 1200 cc
4. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur sebelum sakit ±5-8 jam setiap hari. Tidak mengonsumsi obat tidur.
Lama tidur selama sakit : keluarga klien mengatakan selama dirawat di rumah
sakit klien tidur dari jam 22.00-05.00. klien juga tidur pada siang hari ± 2 jam.
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit aktivitas klien mandiri. Dalam memenuhi kebutuhan ADL klien
melakukannya sendiri.
Selama sakit aktivitas klien hanya bisa di tempat tidur. Dalam memenuhi
kebutuhan ADL klien memerlukan bantuan sebagian.
6. Pola peran dan hubungan
Klien bekerja sebagai wiraswasta. Klien tinggal di Karangawen. Dalam keluarga
kecinya klien berperan sebagai seoraang bapak. Hubungan klien dengan keluarga
baik.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Klien mengatakan nyeri dibagian luka post operasi.
P : Nyeri disebabkan karena terdapat batu di vesika urinaria
Q : Klien mengatakan Nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri pada bagian perut
S : Klien mengatakan skala nyeri pada 5
T : Nyeri yang dirasakan terus menerus

8. Pola persepsi dan konsep diri

a. Identitas diri: Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
b. Harga diri: Pasien bisa berinteraksi dengan keluarga.
c. Peran diri: Pasien adalah seorang suami
d. Ideal diri: Pasien berkeinginan mempunyai pekerjaan yang tetap
9. Pola seksual dan reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki.
10. Pola mekanisme koping
Pasien selalu meminta pendapat dengan keluarga bila ada masalah, termasuk
dengan kondisi yang dialami saat ini. Keluarganya selalu memberikan support,
motivasi, dan selalu menyemangati pasiennya agar pasien tidak terlalu stress dan
 tidak terlalu membebani hidupnya. Anak pasien tampak selalu mendampingi
pasien selama perawatan.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam, selama sakit klien tidak bisa menjalankan ibadahnya.
Klien hanya berdoa untuk kesembuhannya.

E. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 22 Maret 2021
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu tubuh : 36,40 C
Head to toe:
1. Kepala : Bentuk kepala mesosepal, kulit kepala tidak ada lesi, jika di tekan
kepala tidak terasa nyeri, rambut tidak rontok dan berwarna hitam.
2. Mata : Bola mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
gerakan bola mata normal, refleks pupil terhadap cahaya baik.
3. Hidung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping
hidung.
4. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih, klien
mengalami penurunan pendengaran.
5. Mulut : Gigi bersih, tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering.
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan ketika
menelan.
7. Dada :
 Jantung
I : Bentuk simetris
Pa : Teraba ictus cordis di inter costa ke-5 midklavikula sinistra
Pe : Terdengar pekak
A : Terdengar suara S1 dan S2
 Paru
 I : Bentuk simetris
Pa : Vokal fremitus merata di seluruh lapang dada
Pe : Sonor , tidak ada udem pulmo
A : Vesikuler
8. Abdomen :
A : Peristaltik usus 10x/mnt
I : Bentuk perut simetris, terdapat luka tertutup post operasi
Pa : Ada nyeri tekan
Pe : Timpani
9. Ekstermitas atas dan bawah :
Ekstremitas atas : tangan sebelah kiri klien terpasang infus.
Ekstremitas bawah : Tidak oedem, tidak ada nyeri tekan, tidak baal

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. X Foto Thorax
Kesan: cor dan pulmo dalam batas normal
2. Laboratorium (tanggal 9 Maret 2021)
a. Pemeriksaan hematologi :
 Hb : 12,5 g/dL
 Lekosit : 11,7 10^3/uL
 Eritrosit : 4,10 10^6/uL
 Ht : 35,5 %
 Trombosit : 501 10^3/uL
 PDW : 8,8 fL
 Limfosit : 17,70
 Eosinofil : 10,30
b. Pemeriksaan kimia klinik :
 GDS : 101 mg/dL
 Ureum : 66,2 mg/dL
 Creatinin : 2,45 mg/dL
G. Program Terapi
1. Infus Ringer Laktat 20 tpm
2. Injeksi
 a. Ceftriaxone 2 x 1 gr
b. Ketorolac 2 x 30 mg
c. Ezola 1 x 40 mg

DAFTAR MASALAH
Tanggal/Ja Masalah
No Data Fokus Etiologi
m Keperawatan
1. 22 Maret DS: pasien mengeluh Agen cidera Nyeri akut
2021 nyeri pada bagian luka fisik
14.30 post operasi
P : Nyeri disebabkan
terdapat batu di vesika
urinaria
Q : Klien mengatakan
Nyeri seperti ditusuk
tusuk
R : nyeri pada bagian
perut
S : Klien mengatakan
skala nyeri pada 5
T : Nyeri yang
dirasakan terus
menerus

DO:
-Terdapat luka post op
-Terpasang DC
-Pasien tampak
meringis
-Pasien memposisikan
diri senyaman mungkin
menghindari nyeri
-Pemeriksaan TTV
 Tekanan Darah :
130/80 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Pernafasan: 20x/ menit
Suhu tubuh : 36,40 C
2. DS : Efek prosedur Resiko infeksi
invasif
DO :
-terdapat luka post op
-TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 92 X/mnt
S : 36 oC
RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/Jam NO Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
22 Maret 2021 1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Anjurkan teknik non farmakologi
berhubungan selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu 2. Berikan informasi mengenai nyeri
15.00
dengan agen memenuhi kriteria hasil yaitu : 3. Awasi tingkat kesadaran
cedera fisik 4. Memposisikan klien senyaman mungkin
1.Keluhan nyeri menurun
5. Kolaborasi terapi obat
2.Pasien tidak sulit tidur

3.Pasien tidak meringis kesakitan

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
berhubungan selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu sistemik
dengan efek memenuhi kriteria hasil yaitu : 2. Perawatan luka dan DC
prosedur 3. Menganjurkan pasien mengkonsumsi makanan
1. Tidak demam
invasif yang mendukung penyembuhan luka
2. Tidak ada kemerahan disekitar luka
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien
3. Nyeri menurun
Tidak bengkak
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/Ja Tindakan Keperawatan Respon TTD

m Pera
wat
24 Maret 1. Anjurkan teknik non 1. DS :
2021 farmakologi Pasien mengatakan lebih
nyaman setelah dilakukan
09.00
relaksasi napas dalam dan
distraksi
DO :
-pasien tampak lebih rileks
-TD 97/73 mmHg, N
87x/mnt, RR 30x/mnt, S 36
C,

24 Maret 2. Berikan informasi mengenai DS : keluarga pasien

2021 10.00 nyeri mengatakan bersedia melatih
pasien melakukan relaksasi
napas dalam secara rutin
DO : keluarga pasien tampak
antusias dan bertanya
mengenai teknik relaksasi
napas dalam
24 Maret 3. Awasi tingkat keadaan umum DS : pasien mengatakan
2021 11.00 tubuhnya masih lemas
DO :
-KU lemah
-TD 97/73 mmHg, N
 87x/mnt, RR 30x/mnt, S 36
C,

24 Maret 4. Memposisikan klien senyaman DS : klien mengatakan lebih

2021 12.00 mungkin nyaman setelah diposisikan
semifowler
DO : klien tampak lebih rileks

24 Maret 5. Kolaborasi terapi obat DS : klien mengatakan

2021 17.00 Ketorolac bersedia diberikan terapi
Ketorolac 30 mg
DO : obat masuk melalui IV

25 Maret 1. Monitor tanda dan gejala 1. DS : pasien mengatakan

2021 infeksi lokal dan sistemik bersedia di TTV
DO :
12.00
-tidak ada kemerahan
-tidak ada peradangan
-tidak ada udem
25 Maret 2. Perawatan luka 2.DS : pasien mengatakan
2021 15.00 bersedia dilakukan perawatan
luka
DO:
-tidak ada kemerahan
-terdapat perdarahan
-tidak ada hematoma
25 Maret 3. Menganjurkan pasien 3.DS : klien mengatakan
2021 15.00 mengkonsumsi makanan bersedia dibeikan informasi
yang mendukung mengenai penyembuhan luka
penyembuhan luka DO :
-klien didampingi keluarga
-klien dan keluarga tampak
antusias
25 Maret 4. Kolaborasi terapi obat 5.DS : klien mengatakan
2021 17.00 Ceftriaxone bersedia diberikan terapi obat
Ceftriaxone 1 gr
DO : obat masuk melalui IV
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP) TTD

diagnosa Perawat
1 24 Maret S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang
2021 P : Nyeri disebabkan karena terdapat
batu di vesika urinaria
08.00
Q : Klien mengatakan Nyeri seperti
ditusuk tusuk
R : nyeri pada bagian perut
S : Klien mengatakan skala nyeri pada 4
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
O: Keadaan umum lemah, tampak rileks
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor teknik non farmakologi
- Gali bersama pasien faktor yang
dapat menurunkan dan
meningkatkan nyeri
2 25 Maret S: Pasien mengatakan tidak sakit
2021 O: Injeksi ceftriaxone 1 gr berhasil
disuntikkan melalui kateter infus pasien
09.00
ditangan kiri
A: Masalah teratasi (pasien pulang)
P: intervensi dihentikan