A.

PENGKAJIAN

1. Data Dasar

a. Identitas pasien

Nama : Tn “I”

Umur : 28 tahun, 5 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Juminahan

Diagnosa medis : AIDS stadium IV suspek TB dengan infeksi

sekunder

28
b. Penanggung jawab

Nama : Ny “S”

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Juminahan

Hubungan dengan pasien : Ibu

c. Riwayat kesehatan pasien

1) Faktor presipitasi

Pasien melakukan hubungan seksual tidak aman.

2) Faktor predisposisi

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah merokok umur

19 tahun dan berhenti 1 tahun yang lalu, saat masih merokok

pasien dapat menghabiskan rokok 1 bungkus sehari. Keluarga

pasien mengatakan bahwa dalam keluarga ada yang menderita

penyakit paru yaitu adik dari pasien dan berobat jalan di RSUD

Prambanan, Sleman 1 tahun kemudian sembuh.

29
2. Data fokus

Pada saat pengkajian pada tanggal 20 Juni 2016 didapatkan data sebagai

berikut :

a. Alasan masuk rumah sakit

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sulit berbicara, sesak nafas,

lemas, kejang-kejang dan setelah kejang tidak sadarkan diri dan

kesulitan untuk menelan.

b. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien datang ke rumah sakit

dengan keluhan badan lemas yang sudah dirasakan sejak beberapa

minggu yang lalu. Badan lemas dirasakan di seluruh badan secara tiba-

tiba oleh pasien sampai mengganggu aktivitas dan diikuti dengan sesak

nafas dan kesulitan menelan makanan, sehingga pasien hanya terbaring

lemas di tempat tidur. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien

mengalami kejang – kejang 1-2 menit dan setelah kejang, pasien tidak

sadarkan diri. Berat badan turun hingga ± 15 kilogram.

c. Keluhan utama

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien lemas, sulit berkomunikasi,

berat badan turun, batuk, sesak, nafsu makan menurun dan posisi

istirahat tidak bisa miring.

30
d. Pemeriksaan fisik

1) Status kesehatan umum

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

2) Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 64 x/menit

RR : 24 x/menit
o
Suhu : 36,6 C

3) Status gizi

Berat badan sebelum sakit : 57 Kg

Berat badan sesudah sakit : 42 Kg

Tinggi badan : 164 Cm

IMT : BB (Kg) 42 15,6 (Underweight)

= =
2 2
TB (m) (1.64) (normal 20-25)

4) Pemeriksaan fisik

a) Integumen

Kulit kering dan teraba hangat. Terdapat bintik merah di bagian

dada

b) Kepala

Bentuk simetris, berwarna hitam, kulit kepala bersih dan tidak

ada nyeri tekan.

31
c) Mata

Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)

Konjunctiva : Pucat (+/+)

Sklera : Ikterik (-/-)

Pupil : Reflek cahaya (+/+)

d) Telinga

Fungsi pendengaran baik, bersih, Otore (-/-), deformitas (-/-),

nyeri tekan (-/-)

e) Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), rinore (-/-),

Terpasang NGT

f) Mulut dan Faring

Mukosa kering, gigi bersih, sianosis (-), tepi hiperemis (-),

sariawan (+), kandidiasis (+)

g) Leher

Trakea : Deviasi trakea (-), struma (-)

Kelenjar tiroid : Tidak membesar

Kelenjar limfa : Membesar (kiri), nyeri (+)

JVP : Tidak meningkat

h) Dada

(1) Paru-paru

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri

Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan dan

32
 kiri meningkat

Perkusi : sonor di paru-paru kiri dan kanan

Auskultasi : vesikuler kanan dan kiri, bronkial (di apex

paru)

Suara tambahan : Ronkhi Basah Kasar (RBK) pada paru

bagian parasternal kiri dan kanan

(2) Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 2 jari medial

LMC sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial

LMC sinistra, kuat angkat (-)

Perkusi : Batas jantung

Kanan atas : SIC II LPSD

Kanan bawah : SIV IV LPSD

Kiri atas : SIC II LPSS

Kiri bawah : SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1 > S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

i) Ekstremitas

Anggota gerak atas dan bawah lengkap, crt < 2 detik, terpasang

infus NaCl 0,9 % mikro & aminofluid, 02 3 lpm, DC dan NGT.

33
 Kekuatan otot

5 5
5 5
j) Pola eliminasi

BAK : Pasien terpasang kateter (DC)

BAB : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB tidak

lancar

k) Pola kebersihan diri

Keluarga pasien mengatakan pasien mandi, gosok gigi dan

keramas dilakukan dengan dibantu keluarga atau perawat.

l) Oksigenasi

Terpasang nasal kanul 3 lpm

m) Nutrisi

Kebiasaan makan utama : 2 -3 kali/hari

Kebiasaan selingan/ngemil : 1 – 2 kali/hari

Alergi terhadap makanan : Tidak ada

Makanan pantangan : Tidak ada

Bentuk makanan : Sonde entramix, extra putih

telur

Pemberian : 6 x 300 cl/l per NGT

34
e. Pemeriksaan penunjang

Dilakukan foto thorax dan pemeriksaan laboratorium pada tanggal

17 Juni 2016 didapatkan hasil : terdapat pneumonia lobus dextra,

B20 stadium IV drop out ARV dengan suspek ensephalitis B 20 dan

TB OAT kategori I.

Data laboratorium pada tanggal 17 Juni 2016

a) Analisa Gas Darah

Tabel 2.1 Hasil Laboratorium Analisa Gas Darah

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

pO2 81,6 80 - 100 mmHg
pCO2 37,0 35 - 45 mmHg
pH 7,4 4,5 - 8,0

b) Analisa Darah Lengkap

Tabel 2.2 Hasil Laboraturium Analisa Darah Lengkap

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Eritrosit 3,63 10^6/µl 4,60 – 6,00
Hemoglobin 10,0 g/dL 14,00 – 18,00
Hematokrit 29,5 % 40,00 – 54,0
Lekosit 9,71 10^3/µl 4,50 – 11,00
Netrofil # 8,99 10^3/µl 2,20 – 4,80
Limfosit # 0,48 10^3/µl 1,30 – 2,90
Monosit # 0,23 10^3/µl 0,30 – 0,80
Eosinofil # 0,00 10^3/µl 0,00 – 0,20
Basofil # 0,01 10^3/µl 0,00 – 0,10
Trombosit 370 x 10^3/µl 150 - 450

35
 MCV 81,3 fL 80,0 – 94,0
MCH 27,5 pg 26,0 – 32,0
MCHC 33,9 g/dL 32,0 -36,0
RDW-SD 39,6 fL 35,0 – 45,0
MPV 10,5 fL 7,2 – 10,4
3
CD4 26 sel/mm 500 – 1500

c) Analisa Kimia Darah dan Elektrolit

Tabel 2.3 Hasil Laboraturium Analisa Kimia Darah dan

Elektrolit

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Kalsium 1,94 mmol/L 2,15 – 2,55
Albumin 3,00 g/dL 3,4 – 5,00
Natrium 130 mmol/L 136 – 145
Kalium 4,00 mmol/L 3,50 – 5,10
Klorida 99 mmol/L 98 – 107
Magnesium 1,91 mg/dL 1,60 – 2,40

f. Terapi Pengobatan

Tabel 2.4 Terapi Pengobatan

Nama Obat Dosis Jalur Indikasi Kontraindikasi

NaCl 0,9 % 16 tpm 500 cc/8 jam IV Rehidrasi Hipernatremia
Aminofluid 500 ml/2 jam IV Rehidrasi Gangguan ginjal berat
Duviral 450 mg/2 x 1 PO Pengobatan HIV Hipersensitif terhadap
zidovudin
Efavirenz 600 mg/1 x 1 PO Pengobatan HIV Wanita menyusui
Metilprednisolon 125 mg/24 jam IV Gangguan kulit Infeksi jamur sistemik
Levofloxacin 750 mg/ 24 jam IV Pneumonia Epilepsi
36
Flukonazol 200 mg/24 jam IV Kandidiasis Hipersensitif flukonazol
Meropenem 1 g/8 jam IV Infeksi gram + / - Hipersensitif meropenem
Pirimetamin 50 mg/1 x 1 IV Malaria Gangguan fungsi hati
Rimstar 4-FDC 900 mg/3 x 1 PO TBC Riwayat hepatitis
Amikasin 750 mg/24 jam IV Infeksi pernafasan Hipersensitif amikasin
Kotrimoksazol 200 mg/24 jam PO Infeksi pernafasan Gangguan hati
Kapsul garam 500 mg/3 x 1 PO Terapi alkalosis Hipernatremia