area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI FORMULIR 1721 - A1
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 1 - . - H.02 -

NPWP
PEMOTONG : H.03
- .
NAMA
PEMOTONG : H.04

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : - . 6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

A.01

2. NIK/NO. K/ TK / HB /
X
PASPOR : A.02 A.07 A.08 A.09

3. NAMA : A.03 SATRIA 7. NAMA JABATAN : A.10 KARYAWAN SWASTA

4. ALAMAT : 8. KARYAWAN ASING : YA

A.04 A.11

9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

5. JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT 10,000,000

 2. TUNJANGAN PPh

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 1,800,000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 454,000

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) 12,254,000

PENGURANGAN :

9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 500,000

10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT Rp300,000

11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10)

Rp800,000.00
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11) Rp11,454,000

13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp137,448,000

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp67,500,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp69,948,000

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp5,492,200

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp457,683

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 - . 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]
Perhitungan Pph 21 Pajak Terutang SATRIA

No Penghasilan Bruto Keterangan

1 Gaji Pokok Rp10,000,000
2 Tunjangan Lembur Rp1,000,000
3 Tunjangan Komunikasi Rp300,000
4 Tunjangan Transport Rp500,000
Total Penghasilan Bruto Rp11,800,000

Jaminan Yang dibayar Oleh Pemberi Kerja

5 Jaminan Kesehatan 4% Rp400,000
6 Jaminan Kecelakaan Kerja 0,24% Rp24,000
7 Jaminan Kematian 0,03% Rp30,000
Rp454,000
Penghasilan Bruto Per Bulan Rp12,254,000

Pengurang Persen
8 Biaya Jabatan 5%
9 Jaminan Hari Tua 2%
10 Jaminan Pensiun 1%
Total Pengurang

Penghasilan Neto Per Bulan Rp12,254,000

Penghasilan Neto Per Tahun Rp11,454,000

PTKP Keterangan
11 Wajib Pajak Rp54,000,000
12 Sudah Menikah Rp4,500,000
13 2 Anak Rp9,000,000
Total PTKP Rp67,500,000

PKP
Rp137,448,000 Rp67,500,000

PPH 21 TERUTANG
5% Rp50,000,000
15% Rp19,948,000
Total Pph 21 Terutang Setahun
Totap Pph 21 Terutang Sebulan Rp5,492,200
Keterangan Total
Rp10,000,000 Rp500,000
Rp10,000,000 Rp200,000
Rp10,000,000 Rp100,000
Rp800,000

Rp800,000 Rp11,454,000
12 Rp137,448,000

Rp69,948,000

Rp2,500,000
Rp2,992,200
Rp5,492,200
12 Rp457,683
kelompok 2

Pada Juni 2014 PT. Pertamina melakukan penyerahan hasil produksi sebagai berikut :
penyerahan bahan bakar minyak senilai Rp825.000.000 kepada SPBU Pertamina
penyerahan bahan bakar minyak senilai Rp577.500.000 kepada SPBU bukan pertamina
penyerahan bahan bakar gas senilai Rp192.500.000 kepada Blue Gas Distributor
penyerahan pelumas senilai Rp278.900.000 kepada PT. Oli

SETIAP HARGA TERSEBUT TERMASUK PPN

PPH PASAL 22 yang harus dipungut oleh PT. Pertamina atas penyerahan bahan bakar minyak pada SPBU pertmina adalah :
dasar pengenaan paja (DPP) 100 110
PPH PASAL 22 0.25% Rp750,000,000

PPH PASAL 22 yang harus dipungut oleh PT. Pertamina atas penyerahan bahan bakar minyak pada SPBU bukan Pertsmina ada
dasar pengenaan pajak (DPP) 100 110
PPH PASAL 22 0.30% Rp525,000,000

PPH PASAL 22 yang harus dipungut oleh PT.Pertamina atas penyerahan bahan bakar gas pada Blue Gas Distributor :
dasar pengenaan pajak (DPP) 100 110
PPH PASAL 22 0.30% Rp175,000,000

PPH PASAL 22 yang harus dipungut oleh PT. Pertamina atas penyerahan pelumas pada PT.Oli
dasar pengenaan pajak (DPP) 100 110
PPH PASAL 22 0.30% Rp253,545,455
kar minyak pada SPBU pertmina adalah :
Rp825,000,000 Rp750,000,000
Rp1,875,000

kar minyak pada SPBU bukan Pertsmina adalah :

Rp577,500,000 Rp525,000,000
Rp1,575,000

ar gas pada Blue Gas Distributor :

Rp192,500,000 Rp175,000,000
Rp525,000

Rp278,900,000 Rp253,545,455
Rp760,636.37
 DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA SPT Normal
KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 SPT Pembetulan Ke-

DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak

JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 22 /

BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : -
2. Nama :
3. Alamat :

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

Uraian KAP/KJS Nilai Objek Pajak PPh yang Dipungut

(Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4)
1. Badan Usaha Industri/Eksportir 411122/100
2. Penjualan Barang yang tergolong Sangat Mewah 411122/403
3. Pembelian Barang Oleh Bendaharawan/Badan
Tertentu Yang Ditunjuk 411122/100
4. Nilai Impor Bank Devisa/Ditjen Bea dan Cukai*)
a. API 411122/100
b. Non API 411122/100
5. Hasil Lelang (Ditjen Bea dan Cukai) 411122/100
6. Penjualan Migas Oleh Pertamina / Badan Usaha
Selain Pertamina
a. SPBU/Agen/Penyalur (Final) 411122/401 Rp1.275.000.000 Rp3.450.000
b. Pihak lain (Tidak Final) 411122/100 Rp428.545.455 Rp1.285.636,37
7. ………………………………………………………………………………
JUMLAH Rp1,703,545,455 Rp4,735,636.37
Terbilang …………………………….…………………...…………………………………………………………………………………………………………….………………………..………………
*) Coret yang tidak perlu
BAGIAN C. LAMPIRAN

1. Daftar Surat Setoran Pajak PPh Pasal 22 (Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan
Pertamina/Badan Usaha selain Pertamina).
2. Surat Setoran Pajak (SSP) yang disetor oleh importir atau Pembeli Barang sebanyak: 4 lembar
(Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan Pertamina/Badan Usaha Selain Pertamina).
3. SSP yang disetor oleh Pemungut Pajak sebanyak: lembar
(Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu, Ditjen Bea dan Cukai).
4. Daftar Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Importir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai).
5. Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai).
6. Daftar rincian penjualan dan retur penjualan (dalam hal ada penjualan retur).
7. Risalah lelang (dalam hal pelaksanaan lelang).
8. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan Diisi Oleh Petugas
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya SPT Masa Diterima:
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Langsung dari WP
PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos

Nama 2 0

Tanggal
NPWP - tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 0 Tanda Tangan

tanggal bulan tahun
F.1.1.32.02
 DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. DAFTAR BUKTI PEMUNGUTAN Masa Pajak
PPh PASAL 22 /
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK

Bukti Pemungutan Nilai Obyek Pajak PPh yang

No. NPWP Nama
Nomor Tanggal (Rp) Dipungut (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 PERTAMINA Juni 2014 Rp750,000,000 Rp1,875,000

2 BUKAN PERTAMINA Juni 2014 Rp525,000,000 Rp1,575,000
3 BLUE GAS DISTRIBUTOR Juni 2014 Rp175,000,000 Rp525,000
4 PT. OLI Juni 2014 Rp253,545,455 Rp760,636.37
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
dst.
JUMLAH 1703545455 4735636.365

2 0

Tanggal
PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK

Nama tanggal bulan tahun

NPWP - Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.04
a Pajak

PPh yang
Dipungut (Rp)
(7)

Rp1,875,000
Rp1,575,000
Rp525,000
Rp760,636.37
4735636.365

tahun
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………...……………………………………………….. (1)

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
Nomor : ……………………………………… (2)

NPWP : - - - - - (3)

Nama :
Alamat :

Tarif Lebih
Tinggi Tarif PPh yang Dipotong
No. Uraian Harga (Rp) 100% (Tdk (%) (Rp)
ber-NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jenis Industri : Penjualan Bruto :
1. Semen
2. Kertas
3. Baja
4. BBM Rp525,000,000 0.3% Rp1,575,000
0.3
 5. GAS Rp175,000,000 0.3% Rp525,000
6. PELUMAS Rp253,545,455 0.3% Rp760,636

Penjualan Barang yang Tergolong

Sangat Mewah : Harga Jual :
7. ……………………………..
Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :
8. Sektor ……………………….
9. Sektor ……………………….
Badan Tertentu Lainnya :
10. ……………………………..
11. ……………………………..
JUMLAH
Terbilang : …………………………………………………………………………………………….……………………

…………………., ……………………. 20 ……. (4)

Pemungut Pajak (5)

NPWP : - - - - -

Nama :

Perhatian
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Cap
merupakan pembayaran di muka atas PP
yang terutang untuk tahun pajak yang
 bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutan
ini baik-baik untuk diperhitungkan
sebagai
kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan
(SPT) Tahunan PPh. ......................................................... (6)
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04
Kelompok 2

PT. Perdana merupakan perusahaan penerbitan dan percetakan didirikan pada tahun 2000 di JL. Tentara Pelajar No.07 Yogya
pembayaran honorarium dan imbalan lain sehubungan dengan pph pasal 23 selama bulan oktober 2011 :

1. Tanggal 10 oktober 2011 membayar bunga pinjaman kepada bank Mandiri Yogyakarta sebesar Rp1.000.000. Bank mandiri
2. Tanggal 15 oktober 2011 membayar rotalti kepada beberapa penulis yaitu :
- Monalisa, Jl. Podang No.6 Yogyakarta, NPWP 04.111.333.1.541.000 jumlah royalti Rp
- Yogananta, Jl. Merdeka No.100 Yogyakarta, NPWP - , jumlah royalti Rp5.000.000
- Riskayanti, Jl. Kalimantan No.10 Yogyakarta, NPWP 04.222.555.1.541.000, jumlah ro
3. Tanggal 20 Oktober 2011 membayar jasa perbaikan mesin produksi yang telah rusak sebesar Rp15.000.000 kepada PT. Ma
4. Tanggal 22 oktober 2011 membayar fee Rp22.000.000 kepada Kantor Akuntan Dwiananda, Jl. Mrican No.200 Yogyakarta, N
5. Tanggal 29 oktober 2011, membayar sewa kendaraan untuk mendistribusikan hasil produksi ke beberapa kota, sewa dibay

PENYELESAIAN :
1. Pembayaran bunga ke Bank Mandiri tidak dipotong pajak karena penghasilan yang dibayarkan atau terutang kepada bank m
2. Atas pembayaran royalti kepada penulis dipotong pph pasal 23 :
Hasil Bukti Pemotongan Nomor Nama Penulis Persen % Pph yang dipotong
01/Ps-23/10/2011 Monalisa 15% Rp20,000,000
02/Ps-23/10/2009 Yogananta 15% Rp5,000,000
03/Ps-23/10/2011 Riskayanti 15% Rp10,000,000
Rp35,000,000

3. Atas pembayaran imbalan jasa teknik pada PT. Maju Jaya Rp15.000.000
Nomor bukti pemotongan Tarif Penghasilan Bruto Total
04/Ps-23/10/2011 2% Rp15,000,000 Rp300,000

4. Atas pembayaran fee pada kantor Akuntan Dwiananda & Co Rp22.000.000

Nomor bukti pemotongan Tarif Penghasilan Bruto Total
05/Ps-23/10/2011 2% Rp22,000,000 Rp440,000

5. Atas pembayaran sewa kendaraan kepada Andika Rental Rp6.000.000

Nomor bukti pemotong Tarif Penghasilan Bruto Total
06/Ps-23/10/2011 2% Rp6,000,000 Rp120,000

PENERIMA JUMLAH PPH DIPOTONG

Atas Royalti
1. Monalisa Rp3,000,000
2. Yogananta Rp1,500,000
3. Riskayanti Rp1,500,000
TOTAL ROYALTI Rp6,000,000
Atas Jasa
1. PT. Maju Jaya Rp300,000
2. Kantor Akuntan Dwiananda & Co Rp440,000
TOTAL JASA Rp740,000
Atas Sewa
1. Andika Rental Rp120,000
TOTAL PPH 23 Rp6,860,000
 tara Pelajar No.07 Yogyakarta dengan NPWP 01.555.444.1.541.000.

1.000.000. Bank mandiri beralamat di Jl. Diponegoro No. 133 Yogyakarta, NPWP 01.222.333.2.541.000

541.000 jumlah royalti Rp20.000.000

h royalti Rp5.000.000
555.1.541.000, jumlah royalti Rp10.000.000
5.000.000 kepada PT. Maju Jaya, yang beralamat di Jlm Godean No.26 Yogyakarta, NPWP 01.446.577.2.541.000
can No.200 Yogyakarta, NPWP 04.322.233.2.541.000
eberapa kota, sewa dibayarkan ke Andika Rental Rp6.000.000 di Jl. Adisucipto No. 38 yogyakarta, NPWP 01.111.333.1.541.000

u terutang kepada bank merupakan pengecualian dari pengenaan pph 23.

Tambahan pph (tidak ber NPWP) Total pph yang dipotong

0 0 Rp3,000,000
2 Rp1,500,000
0 0 Rp1,500,000
Rp6,000,000
WP 01.111.333.1.541.000
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………...……………………………………………….. (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

Nomor : ………………………………………. (2)

NPWP : - - - - - (3)

Nama :

Alamat :

Tarif Lebih Tinggi

Jumlah Penghasilan Tarif PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan 100% (Tdk ber-
Bruto (Rp) NPWP) (%) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Dividen *) 15%

2. Bunga **) 15%

3. Royalti Rp35,000,000 15% Rp6,000,000

4. Hadiah dan penghargaan 15%

5. Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) Rp6,000,000 2% Rp120,000
6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen,
Jasa Konsultansi dan Jasa Lain
 sesuai PMK-244/PMK.03/2008:
a. Jasa Teknik Rp15,000,000 2% Rp300,000

b. Jasa Manajemen 2%

c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain :
1) Jasa Akuntan Publik Rp22,000,000 2% Rp440,000

2) ………………………… 2%

3) ………………………… 2%

4) ………………………… 2%

5) ………………………… 2%

6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH Rp78,000,000 Rp6,860,000
Terbilang : Enam Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23 …………………., ……………………. 20 ……. (4)
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang Pemotong Pajak (5)

terutang untuk tahun pajak yang

bersangkutan. Simpanlah bukti NPWP : - - - - -
pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak Nama :
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah

apabila diisi dengan lengkap dan

benar. Tanda Tangan, Nama dan Cap
 *) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi
kepada anggota WP Orang Pribadi. ......................................................... (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
****) Apabila kurang harap diisi sendiri.

F.1.1.33.06 Lampiran IV.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
 DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. Masa Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN
DIREKTORAT PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 /
JENDERAL PAJAK

Bukti Pemotongan Nilai Obyek Pajak PPh yang

No. NPWP Nama
Nomor Tanggal (Rp) Dipotong (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. PPH PASAL 23

1 04.111.333.1.541.000 Monalisa 01/Ps-03/10/2011 15 oktober 2011 Rp20,000,000 Rp3,000,000

2 - Yogananta 02/Ps-23/10/2009 15 oktober 2011 Rp5,000,000 Rp1,500,000
3 04.222.555.1.541.000 Riskayanti 03/Ps-23/10/2011 15 oktober 2011 Rp10,000,000 Rp1,500,000
4 01.446.577.2.541.000 PT. Maju Jaya 04/Ps-23/10/2011 20 oktober 2011 Rp15,000,000 Rp300,000
5 04.322.233.2.541.000 Kantor Akuntan publik Dwinanda & Co 05/Ps-23/10/2011 22 oktober 2011 Rp22,000,000 Rp440,000
6 01.111.333.1.541.000 Andika Rental 06/Ps-23/10/2011 29 oktober 2011 Rp6,000,000 Rp120,000
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
JUMLAH Rp78,000,000 Rp6,860,000

B. PPH PASAL 26

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst.
JUMLAH
 PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 2

Nama tanggal bulan tahun

NPWP - Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.05 Lampiran IV.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
Masa Pajak

PPh yang
Dipotong (Rp)

(7)

Rp3,000,000
Rp1,500,000
Rp1,500,000
Rp300,000
Rp440,000
Rp120,000
Rp6,860,000
 0

tahun

omor PER- 53/PJ/2009

 DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA SPT Normal
KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 SPT Pembetulan Ke-
DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 /

BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0 1 5 5 5 4 4 4 1 5 4 1 0 0 0
2. Nama : P T P E R D A N A
3. Alamat : JL TENTARA PELAJAR NO.7 YOGYAKARTA

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong

Uraian KAP/KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4)
1. Dividen *) 411124/101
2. Bunga **) 411124/102
3. Royalti 411124/103 Rp35,000,000 Rp6,000,000
4. Hadiah dan penghargaan 411124/100
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta ***) 411124/100 Rp6,000,000 Rp120,000
6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik 411124/104 Rp15,000,000 Rp300,000
b. Jasa Manajemen 411124/104
c. Jasa Konsultan 411124/104
d. Jasa lain :****)
1) Jasa Akuntan Publik Rp22,000,000 Rp440,000
2) …………………………...………………………………………………………
3) …………………………...………………………………………………………
7. ….…………………………….……………….……….….………….………….……
 JUMLAH Rp78,000,000 Rp6,860,000
Terbilang …………………………………………………………….…………………………………………….………………………..…………………………

2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong

Jumlah Penghasilan Perkiraan

Uraian KAP/KJS Bruto Penghasilan PPh yang Dipotong (Rp)
(Rp) Neto (%)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Dividen 411127/101
2. Bunga 411127/102
3. Royalti 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan harta 411127/100
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan 411127/104
6. Hadiah dan penghargaan 411127/100
7. Pensiun dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100
12. Penghasilan dari pengalihan saham 411127/100
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak 411127/105
JUMLAH
Terbilang ……………..…………………………………………………………………………………………………………….………………………..…………………………
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri. ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP OP. ****) Apabila kurang harap dibuat lampiran tersendiri.

BAGIAN C. LAMPIRAN

1. Surat Setoran Pajak : lembar. 4. Surat Kuasa Khusus.

2. Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26. 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih
3. Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
dan/atau Pasal 26 : lembar. Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B).
BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima:
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Langsung dari WP
PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos

Tanggal
Nama 2 0
NPWP - tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 0 Tanda Tangan

tanggal bulan tahun

F.1.1.32.03 Lampiran IV.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
mbetulan Ke-
a Pajak

ang Dipotong (Rp)

(4)

Rp6,000,000

Rp120,000

Rp300,000

Rp440,000
Rp6,860,000
……

ang Dipotong (Rp)

(5)

………………………

asarkan tarif
eh Petugas

tahun

PER- 53/PJ/2009