CASE REPORT

ULKUS KAKI DIABETIK PADA DIABETES MELITUS TIPE-2

Dana irnanda1, Muhammad Aulia Akmal2 , Suci Ammalia3,Jazil Karimi4
1
Penulis untuk korespondensi: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Riau,
Alamat: Jl. Diponegoro No.5, Pekanbaru, E-mail: suciammalia03@gmail.com
2
Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Riau/RSUD Arifin
Achmad Provinsi Riau

Abstrak
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu sindroma klinis dari suatu
kelainan metabolik yang ditandai dengan adanya kondisi hiperglikemia yang
disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin atau keduanya. Salah
satu komplikasi dari diabetes melitus yang paling sering adalah ulkus kaki
diabetik. Laporan kasus ini membahas pasien baru masuk (PBM) via Instalasi
Gawat Darurat RSUD Arifin Achmad pada tanggal 01 September2017,
perempuan 58 tahun dengan keluhan masuk penurunan kesadaran. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada borok dipunggung kaki kiri. Borok timbul dari luka
yang tidak sembuh sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan badan yang
terasa lemah. Pasien sebelumnya sudah terdiagnosis diabetes melitus 4 tahun
yang lalu namun pasien hanya kontrol ke bidan. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan 2 buah ulkus pada permukaan dorsal pedis dengan ukuran masing-
masing 15 cm x 7 cm dan 5 cm x 4 cm. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan kadar gula darah 65 gr/dL,hemoglobin 12,3 g/dL, hematokrit 37,3 %,
leukosit 35.720 /uL, trombosit 289.000/uL. Pasien didiagnosis sebagai diabetes
melitus tipe 2 dengan ulkus kaki diabetik terinfeksi. Penatalaksanaan pada pasien
dilakukan tindakan debridement dan kontrol terhadap penyakit metabolik yang
mendasari.

Key words : Diabetes melitus, ulkus kaki diabetik

PENDAHULUAN meningkat setiap tahun, terutama di

kelompok risiko tinggi. DM yang
Diabetes melitus (DM)
tidak terkendali dapat menyebabkan
merupakan suatu sindroma klinis dari
komplikasi metabolik ataupun
suatu kelainan metabolik yang
komplikasi vaskular jangka panjang,
ditandai dengan adanya kondisi
yaitu mikroangiopati dan
hiperglikemia yang disebabkan oleh
makroangiopati. Penderita DM juga
defek sekresi insulin, defek kerja
rentan terhadap infeksi kaki luka
insulin atau keduanya.1 Diabetes
yang kemudian dapat berkembang
melitus (DM) merupakan masalah
menjadi gangren, sehingga
kesehatan yang perlu ditangani
meningkatkan kasus amputasi.2
dengan seksama. Prevalensi DM

1
 CASE REPORT

Kaki diabetik merupakan sesegera mungkin untuk menurunkan

salah satu komplikasi kronik dari angka morbiditas dan mortalitas serta
DM yang paling ditakuti. Sering kali meningkatkan kualitas hidup pasien.
kasus kaki diabetes berakhir dengan Definisi
kecacatan dan kematian. Penelitian Diabetes melitus (DM)
di RSUPN dr Cipto Mangunkusumo, merupakan suatu sindroma klinis dari
angka kematian dan angka amputasi suatu kelainan metabolik yang
kasus kaki diabetik masih tinggi, ditandai dengan adanya kondisi
masing-masing sebesar 16% dan hiperglikemia yang disebabkan oleh
25%. Nasib para penyandang DM defek sekresi insulin, defek kerja
pasca amputasi juga sangat buruk. insulin atau keduanya. Kaki diabetik
Sebanyak 14,3% akan meninggal merupakan salah satu komplikasi
dalam tahun pertama dan 37% akan jangka panjang dari DM yang
meninggal 3 tahun pasca amputasi.1 mengakibatkan kerusakan pada kaki
Studi epidemiologi melaporkan lebih baik secara fungsional maupun
dari satu juta amputasi pada anatomi yang dapat berakhir pada
penyandang diabetes setiap tahun.3 amputasi.1
Sekitar 68% penderita gangren
diabetik adalah laki-laki dan 10% Etiologi
penderita gangren mengalami Proses terjadinya kaki
rekuren.2 diabetik diawali oleh angiopati,
Menurut The National neuropati dan infeksi. Neuropati
Institute of Diabetes and Digestive menyebabkan gangguan sensorik
and Kidney Disease, diperkirakan 16 yang menghilangkan atau
juta orang Amerika Serikat diketahui menurunkan sensasi nyeri kaki,
menderita diabetes. Dari keseluruhan sehingga ulkus dapat terjadi tanpa
penderita diabetes, 15% menderita terasa. Gangguan motorik
ulkus di kakidan 12-14% dari yang menyebabkan atrofi otot tungkai
menderita ulkus di kaki memerlukan sehingga mengubah titik tumpu yang
amputasi. menyebabkan ulserasi kaki.
Penatalaksaan kaki diabetik Angiopati akan mengganggu aliran
dengan ulkus harus dilakukan darah ke kaki penderita dapat merasa

2
 CASE REPORT

nyeri tungkai sesudah berjalan dalam Patogenesis Diabetes Melitus tipe-2

jarak tertentu. Infeksi sering Resistensi insulin pada otot
merupakan komplikasi akibat dan liver serta kegagalan sel beta
berkurangnya aliran darah atau pankreas telah dikenal sebagai
neuropati. Ulkus diabetik bisa patofisiologi kerusakan sentral dari
menjadi gangren kaki diabetik.4 DM tipe-2Belakangan diketahui
Penyebab gangren pada penderita bahwa kegagalan sel beta terjadi
DM adalah bakteri anaerob, yang lebih dini dan lebih berat daripada
tersering Clostridium. Bakteri ini yang diperkirakan sebelumnya.
akan menghasilkan gas yang disebut Selain otot, liver dan sel beta,
gas gangren.2 organ lain seperti jaringan lemak
Identifikasi faktor risiko (meningkatnya lipolisis),
penting, biasanya diabetes lebih dari gastrointestinal (defisiensi incretin),
10 tahun, laki-laki, kontrol gula sel alpha pancreas
darah buruk, ada komplikasi (hiperglukagonemia), ginjal
kardiovaskular, retina dan ginjal. (peningkatan absorpsi glukosa) dan
Hal-hal yang meningkatkan risiko otak (resistensi insulin), kesemuanya
antara lain neuropati perifer dengan ikut berperan dalam menimbulkan
hilangnya sensasi protektif, terjadinya gangguan toleransi
perubahan biomekanik, peningkatan glukosa pada DM tipe-2.3
tekanan pada kaki, penyakit vaskular
perifer (penurunan pulsasi arteri
dorsalis pedis), riwayat ulkus atau
amputasi serta kelainan kuku berat.3
Luka timbul spontan atau karena
trauma, misalnya kemasukan pasir,
tertusuk duri, lecet akibat sepatu atau
sandal sempit dan bahan yang keras.
Luka terbuka menimbulkan bau dari
gas gangren, dapat mengakibatkan
infeksi tulang (osteomielitis).2

3
 CASE REPORT

Gambar 1. Delapan organ yang pria, serta pruritus vulva pada

berperan dalam patogenesis wanita.3
hiperglikemia pada DM tipe-2.3
Kriteria diagnosis DM adalah:3

Pemeriksaan glukosa plasma puasa

≥126 mg/dl. Puasa
Atau adalah kondisi
Diagnosis tidak ada asupan kalori minimal 8
jam. plasma ≥200
Pemeriksaan glukosa
Diagnosis DM ditegakkan mg/dl 2 jam setelah Tes Toleransi
atas dasar pemeriksaan kadar glukosa Glukosa Oral (TTGO) dengan beban
glukosa 75 gram.
darah. Pemeriksaan glukosa darah
yang dianjurkan adalah pemeriksaan
Atau
glukosa secara enzimatik dengan
Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu
bahan plasma darah vena. ≥200 mg/dl dengan keluhan klasik
Pemantauan hasil pengobatan dapat
dilakukan dengan menggunakan
Atau
pemeriksaan glukosa darah kapiler
dengan glukometer. Diagnosis tidak Pemeriksaan HbA1c ≥6,5% dengan
menggunakan metode yang
dapat ditegakkan atas dasar adanya
terstandarisasi
glukosuria. Berbagai keluhan dapat
ditemukan pada penyandang DM. oleh National Glycohaemoglobin
Standarization Program (NGSP).
Kecurigaan adanya DM perlu
dipikirkan apabila terdapat keluhan
Tabel 2. Kriteria diagnosis DM.
seperti:
Hasil pemeriksaan yang tidak
- Keluhan klasik DM: poliuria,
memenuhi kriteria normal atau
polidipsia, polifagia dan
kriteria DM digolongkan ke dalam
penurunan berat badan yang
kelompok prediabetes yang meliputi:
tidak dapat dijelaskan
toleransi glukosa terganggu (TGT)
sebabnya.
dan glukosa darah puasa terganggu
- Keluhan lain: lemah badan,
(GDPT), yaitu:
kesemutan, gatal, mata kabur,
- Glukosa Darah Puasa
dan disfungsi ereksi pada
Terganggu (GDPT): Hasil

4
 CASE REPORT

pemeriksaan glukosa plasma 1. Tiga hari sebelum

puasa antara 100-125 mg/dl pemeriksaan, pasien tetap
dan pemeriksaan TTGO makan (dengan
glukosa plasma 2-jam <140 karbohidratyang cukup) dan
mg/dl; melakukan kegiatan jasmani
- Toleransi Glukosa Terganggu seperti kebiasaan sehari-hari.
(TGT): Hasil pemeriksaan Berpuasa paling sedikit 8 jam
glukosa plasma 2 jam setelah (mulai malam hari) sebelum
TTGO antara 140-199 mg/dl pemeriksaan,minum air putih
dan glukosa plasma puasa tanpa glukosa tetap
<100 mg/dl. diperbolehkan.
- Bersama-sama didapatkan 2. Dilakukan pemeriksaan kadar
GDPT dan TGT. glukosa darah puasa.
- Diagnosis prediabetes dapat 3. Diberikan glukosa 75 gram
juga ditegakkan berdasarkan (orang dewasa), atau 1,75
hasil pemeriksaan HbA1c gram/kgBB (anak-
yang menunjukkan angka anak),dilarutkan dalam air
5,7-6,4%.3 250 mL dan diminum dalam
waktu 5 menit.
4. Berpuasa kembali sampai
pengambilan sampel darah
untuk pemeriksaan 2jam
setelah minum larutan
glukosa selesai.
5. Dilakukan pemeriksaan kadar
Table 3.kadar tes laboratorium darah glukosa darah 2 (dua) jam
untuk diagnosis diabetes dan
sesudah bebanglukosa.
predibetes.3
6. Selama proses pemeriksaan,
Cara pelaksanaan TTGO menurut subjek yang diperiksa tetap
World Health Organization (WHO) istirahat dan tidak merokok.
tahun 1994 adalah sebagai berikut:3
Ulkus Diabetik

5
 CASE REPORT

Definisi digunakan secara luas untuk

Ulkus kaki diabetik adalah mengklasifikasi lesi pada kaki
luka kronik pada daerah di bawah diabetes.
pergelangan kaki, yang
meningkatkan morbiditas, mortalitas,
dan mengurangi kualitas hidup
pasien. Ulkus kaki diabetik
disebabkan oleh proses neuropati
perifer, penyakit arteri perifer, atau
kombinasi keduanya.1,3 Ulkus adalah
rusaknya barier kulit sampai ke
Klasifikasi Wagner-Meggit
seluruh lapisan (full thickness) dari
dianjurkan oleh International
dermis. Pengertian ulkus kaki
Working Group on Diabetic Foot
diabetik termasuk nekrosis atau
(IWGDF) dan dapat diterima semua
gangren. Gangren diabetikum adalah
pihak agar memudahkan
kematian jaringan yang disebabkan
perbandingan hasil-hasil penelitian.
oleh penyumbatan pembuluh darah
Dengan klasifikasi ini akan dapat
(ischemic necrosis) karena adanya
ditentukan kelainan yang dominan,
mikroemboli aterotrombosis akibat
vaskular, infeksi, atau neuropatik
penyakit vaskular perifir oklusi yang
dengan ankle brachial index (ABI),
menyertai penderita diabetes sebagai
filament test, nerve conduction study,
komplikasi menahun dari diabetes itu
electromyography (EMG),
sendiri. Ulkus kaki diabetik dapat
autonomic testing, sehingga
diikuti oleh invasi bakteri sehingga
pengelolaan lebih baik. Ulkus
terjadi infeksi dan pembusukan,
gangren dengan critical limb
dapat terjadi di setiap bagian tubuh
ischemia lebih memerlukan evaluasi
terutama di bagian distal tungkai
dan perbaikan keadaan vaskularnya.
bawah.5
Sebaliknya jika faktor infeksi
menonjol, antibiotik harus adekuat.
Klasifikasi5,6
Sekiranya faktor mekanik yang
Klasifikasi Wagner-Meggit
dikembangkan pada tahun 1970-an,

6
 CASE REPORT

dominan, harus diutamakan koreksi timbulnya ulkus kaki diabetik pada

untuk mengurangi tekanan plantar.2
Suatu klasifikasi lain yang
sangat praktis dan sangat erat dengan
pengelolaan kaki diabetic yaitu
klasifikasi Edmond 2004-2005 :
 Stage 1: Normal foot
pasien diabetes, dapat dibagai dalam
2 faktor besar yaitu :7,8
1. Faktor kausatif9
 Neuropati perifir (sensorik,
motorik, autonom)
Merupakan Faktor kausatif

 Stage 2: High risk foot utama dan terpenting.

 Stage 3: Ulcerated foot Neuropati sensorik biasanya

derajatnya cukup dalam
 Stage 4: Infected foot
(>50%) sebelum mengalami
 Stage 5: Necrotic foot
kehilangan sensasi proteksi
 Stage 6: Ulsalvable foot
yang berakibat pada
Pencegahan primer sangat
kerentanan terhadap trauma
diperlukan pada stage 1 dan 2,
fisik dan termal sehingga
semuanya dapat dikerjakan pada
meningkatkan resiko ulkus
pelayanan kesehatan primer. Untuk
kaki. Tidak hanya sensasi
stage 3 dan 4, kebanyakan sudah
nyeri dan tekanan yang
memerlukan perawatan di tingkat
hilang, tetapi juga
pelayanan kesehatan yang lebih
propriosepsi yaitu sensasi
memadai dan umumnya memerlukan
posisi kaki juga menghilang.
pelayanan spesialistik. Sedangkan
Neuropati motorik
stage 5 dan 6 merupakan kasus rawat
mempengaruhi semua otot-
inap dan memerlukan suatu
otot di kaki, mengakibatkan
kerjasama tim seperti ahli bedah atau
penonjolan tulang-tulang
ahli bedah vaskular.1
abnormal, arsitektur normal
kaki berubah, deformitas
yang khas seperti hammer toe
Patofisiologi ulkus diabetik
dan hallux rigidus.
Ada beberapa komponen Sedangkan neuropati
penyebab sebagai pencetus autonom atau

7
 CASE REPORT

autosimpatektomi, ditandai 4% selulitis akibat

dengan kulit kering, tidak komplikasi tinea pedis, dan
berkeringatdan peningkatan 4% karena kesalahan
pengisian kapiler sekunder memotong kuku jari kaki
akibat pintasan arteriovenous 2. Faktor kontributif
di kulit , hal ini mencetuskan  Aterosklerosis
timbulnya fisura, kerak kulit , Aterosklerosis karena
semuanya menjadikan kaki penyakit vaskuler perifir
rentan terhadap trauma yang terutama mengenai pembuluh
minimal darah femoropoplitea dan
 Tekanan plantar kaki yang pembuluh darah kecil
tinggi dibawah lutut, merupakan
Merupakan faktor kausatif faktor kontributif terpenting.
kedua terpenting. Keadaan ini Risiko ulkus, dua kali lebih
berkaitan dengan dua hal tinggi pada pasien diabetes
yaitu keterbatasan mobilitas dibanding dengan pasien non-
sendi ( ankle, subtalar, and diabetes.
first metatarsophalangeal  Diabetes
joints ) dan deformitas kaki. Diabetes menyebabkan
Pada pasien dengan neuropati gangguan penyembuhan luka
perifir, 28% dengan tekanan secara intrinsik, termasuk
plantar yang tinggi, dalam 2,5 diantaranya gangguan
tahun kemudian timbul ulkus collagen cross-linking,
di kaki dibanding dengan gangguan fungsi matrik
pasien tanpa tekanan plantar metalloproteinase, dan
tinggi. gangguan imunologi terutama
 Trauma gangguan fungsi PMN.
Terutama trauma yang Disamping itu penderita
berulang, 21% trauma akibat diabetes memiliki angka
gesekan dari alas kaki, 11% onikomikosis dan infeksi
karena cedera kaki tinea yang lebih tinggi,
(kebanyakan karena jatuh), sehingga kulit mudah

8
 CASE REPORT

mengelupas dan mengalami

infeksi. Pada DM, ditandai
dengan hiperglikemia
berkelanjutan serta
peningkatan mediator-
mediator inflamasi, memicu
respon inflamasi,
menyebabkan inflamasi Penatalaksanaan kaki diabetik
kronis, namun keadaan ini dengan ulkus harus dilakukan
dianggap sebagai inflamasi sesegera mungkin. Komponen
derajat rendah, karena penting dalam manajemen kaki
hiperglikemia sendiri diabetik dengan ulkus adalah :3
menimbulkan ganggguan
1. Kendali metabolik (metabolic
mekanisme pertahanan
control): pengendalian
seluler. Inflamasi dan
keadaan metabolik sebaik
neovaskularisasi penting
mungkin seperti pengendalian
dalam penyembuhan luka,
kadar glukosa darah, lipid,
tetapi harus sekuensial, self-
albumin, hemoglobin dan
limited, dan dikendalikan
sebagainya.
secara ketat oleh interaksi sel-
2. Kendali vaskular (vascular
molekul. Pada DM respon
control): perbaikan asupan
inflamasi akut dianggap
vaskular (dengan operasi atau
lemah dan angiogenesis
angioplasti), biasanya
terganggu sehingga terjadi
dibutuhkan pada keadaan
gangguan penyembuhan luka
ulkus iskemik.
seperti terlihat pada gambar
3. Kendali infeksi (infection
2.1
control): jika terlihat tanda-
tanda klinis infeksi harus
diberikan pengobatan infeksi
secara agresif (adanya
kolonisasi pertumbuhan

9
 CASE REPORT

organisme pada hasil usap sangat penting dilakukan

namun tidak terdapat tanda pada ulkus neuropatik.
klinis, bukan merupakan Pembuangan kalus dan
infeksi). memakai sepatu dengan
4. Kendali luka (wound ukuran yang sesuai
control): pembuangan diperlukan untuk mengurangi
jaringan terinfeksi dan tekanan.
nekrosis secara teratur. 6. Penyuluhan (education
Perawatan lokal pada luka, control): penyuluhan yang
termasuk kontrol infeksi, baik. Seluruh pasien dengan
dengan konsep TIME: diabetes perlu diberikan
a. Tissue debridement edukasi mengenai perawatan
(membersihkan luka kaki secara mandiri.
dari jaringan mati)
Edukasi perawatan kaki diberikan
b. Inflammation and
secara rinci pada semua orang
Infection Control
dengan ulkus maupun neuropati
(kontrol inflamasi dan
perifer atau peripheral arterial
infeksi)
disease (PAD)
c. Moisture Balance
(menjaga 1. Tidak boleh berjalan tanpa
kelembaban) alas kaki, termasuk di pasir
d. Epithelial edge dan di air.
advancement 2. Periksa kaki setiap hari, dan
(mendekatkan tepi dilaporkan pada dokter
epitel) apabila kulit terkelupas,
5. Kendali tekanan (pressure kemerahan, atau luka.
control): mengurangi tekanan 3. Periksa alas kaki dari benda
pada kaki, karena tekanan asing sebelum memakainya.
yang berulang dapat 4. Selalu menjaga kaki dalam
menyebabkan ulkus, sehingga keadaan bersih, tidak basah,
harus dihindari. Mengurangi dan mengoleskan krim
tekanan merupakan hal

10
 CASE REPORT

pelembab pada kulit kaki Alamat : Jl. Cipta Karya Gg

yang kering. Muhabbah No 59 Tampan
5. Potong kuku secara teratur. Pekanbaru
6. Keringkan kaki dan sela-sela Keluhan utama MRS:
jari kaki secara teratur setelah
- Tidak sadarkan diri sejak 1
dari kamar mandi.
jam SMRS
7. Gunakan kaos kaki dari
bahan katun yang tidak Riwayat penyakit sekarang
menyebabkan lipatan pada - Sekitar 4 tahun yang lalu,
ujung-ujung jari kaki. pasien mengeluhkan lemah
8. Kalau ada kalus atau mata pada tubuhnya dan mudah
ikan, tipiskan secara teratur. letih bila beraktivitas. Pasien
9. Jika sudah ada kelainan juga merasa frekuensi makan
bentuk kaki, gunakan alas dan minum yang lebih
kaki yang dibuat khusus. banyak dari biasanya, tetapi
10. Sepatu tidak boleh terlalu juga merasakan penurunan
sempit atau longgar, jangan berat badan dengan berat
gunakan hak tinggi. badan awal 82 kg. Selain itu
11. Hindari penggunaan bantal pasien sering buang air kecil
atau botol berisi air dan mudah haus. Pasien
panas/batu untuk memiliki postur tubuh yang
menghangatkan kaki. gemuk dan jarang olahraga.

LAPORAN KASUS Karena keluhan tersebut

pasien berobat ke klinik.
(Anamnesis dan pemeriksaan fisik
dilakukan pemeriksaan gula
dilakukan pada tanggal 01 September
darah didapatkan > 250 mg/dl
2017 pukul 14.00 WIB)
dan berdasarkan anamnesis
Nama : Ny. N
dan pemeriksaan penunjang
Umur : 58 tahun
pasien terdiagnosa DM tipe 2.
Pekerjaan : IRT
- Saat itu pasien juga
Masuk RS : 15 Agustus 2017
didiagnosa dengan hipertensi
Nomor RM :963084

11
 CASE REPORT

dengan tekanan darah tukak. Pasien tidak ada

sewaktu pemeriksaan membawa diri berobat.
150/100 mmHg. Sejak saat - 3 hari SMRS pasien tidak
itu pasien dianjurkan untuk mau makan, pasien
rutin memeriksa gula darah merasakan selera makan
dan minum obat gula dan berkurang. 1 jam SMRS
penurun tekanan darah secara pasien tidak sadarkan diri
rutin dan teratur namun setelah sebelumnya
pasien selama ini tidak mengalami keringat dingin
pernah kedokter, hanya ke dan berdebar-debar disertai
praktek bidan terdekat di menggigil pada tangan.
sekitar rumahnya. pasien kemudian langsung
- 1 tahun SMRS pasien dibawa ke IGD RSUD Arifin
mengeluhkan pada kedua Ahmad dan kemudian
kakinya sering mengalami dirawat. Beberapa hari saat
kesemutan, penglihatan mulai dirawat, pasien mengeluhkan
kabur, kulit terasa kering dan tukak dipunggung kaki
kadang terasa gatal. Keluhan kirinya meluas hingga ke
yang dirasakan sering buang pergelangan kaki.
air kecil, mudah haus tidak
Riwayat pengobatan
berkurang.
- 2 minggu SMRS pasien - Pasien mengkonsumsi
mengeluhkan adanya metformin 1 x 500 mg yang
bengkak pada punggung kaki didapatkan dari puskesmas
kiri sebesar kira-kira 4cm x ketika ada keluhan.
3cm. Kemudian bengkak - Pasien juga mendapat obat
semakin membesar dan terasa penurun tekanan darah yaitu
nyeri dan disertai demam. 1 Amlodipin yang dikonsumsi
minggu SMRS bengkak tsb 1 x 10 mg. Namun pasien
pecah mengeluarkan darah hanya memakan obat ketika
serta nanah dan menjadi ada keluhan.

12
 CASE REPORT

- Pasien hanya kontrol ke bidan dirumah terbiasa masak yang

didekat rumah pasien. manis-manis.
- Pasien tidak pernah - Merokok (-) Alkohol (-)
melakukan pemeriksaan lab
Pemeriksaan umum
darah sebelumnya
• Keadaan umum: Tampak
Riwayat penyakit dahulu
sakit berat
- Pasien tidak pernah • Kesadaran: Delirium.
mengalami keluhan seperti GCS: 12 (E2V3M5)
ini sebelumnya. • Tekanan darah:120/70 mmHg
- Pasien memiliki penyakit DM • Frekuensi nadi: 117x/menit,
tipe 2 dan hipertensi sejak 4 pengisian penuh, kuat angkat
tahun terakhir. dan reguler
- Riwayat penyakit jantung (-) • Frekuensi nafas: 23x/menit
- Riwayat sakit ginjal (-) • Suhu tubuh : 38,7oC
- Riwayat sakit kuning (-) • BB : 70 Kg
• TB : 160 cm
Riwayat penyakit keluarga
• IMT : 27,3 (obesitas 1)
- Ayah dan paman pasien
menderita sakit gula dan Pemeriksaan fisik
tekanan darah tinggi.
Kepala dan leher
- Riwayat penyakit jantung (-)
• Mata : konjungtiva anemis
Riwayat sosial, ekonomi, kebiasaan (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

- Pasien seorang ibu rumah isokor ukuran 2 mm, mata

tangga cekung (-)

- Pasien mengaku jarang • Telinga-Hidung : keluar

berolahraga. cairan dan darah (-)

- Konsumsi jamu (-) • Bibir-mulut : bibir pucat (-),

- Pasien suka mengkonsumsi sianosis (-),mukosa kering(-),

makanan yang manis dan stomatitis (-),

13
 CASE REPORT

• Leher : pembesaran KGB (-), Abdomen

pembesaran tiroid (-), JVP 5- • Inspeksi : Tampak cembung,
2 cmH2O, kaku kuduk (-) venektasi (-) scar (-)
Thoraks - Paru • Auskultasi : bising usus (+)
• Inspeksi 8x/menit
Bentuk : normochest • Palpasi: supel, nyeri tekan
Statis : dinding dada simetris epigastrium (-),hepar dan lien
Dinamis : tidak ada tidak teraba,ballotemant (-)
pergerakan dinding dada • Perkusi: timpani seluruh
yang tertinggal lapangan abdomen, nyeri
• Palpasi : vokal fremitus ketok CVA (-)
simetris normal kanan dan
kiri Ekstremitas
• Perkusi: sonor seluruh Kaki kiri
lapangan paru
- Ulkus 1 : Terdapat ulkus
• Auskultasi: vesikular (+/+),
sampai mengenai tulang pada
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
permukaan kulit punggung
Thoraks - Jantung
kaki kiri. Ulkus sebesar 15 x
• Inspeksi: ictus cordis tidak
7 cm. Kulit sekitar ulkus
terlihat
kemerahan dan kehitaman
• Palpasi : ictus cordis teraba
teraba dingin. Nyeri (+).
di linea midclavicula sinistra
Ulkus grade 3.
SIK V
- Ulkus 2 : Terdapat ulkus
• Perkusi
superfisial pada permukaan
Batas kanan jantung : linea
kulit mata kaki sisi dalam.
sternalis dextraSIK V
Ulkus sebesar 5 x 4 cm.
Batas kiri jantung : linea
Kulit sekitar ulkus kemerahan
midclavicula sinistra SIK VI
dan teraba hangat. Nyeri (+).
• Auskultasi: HR: 117x/menit
Ulkus grade 1.
bunyi jantung S1 dan S2
- Sensibilitas: Kasar (+) ,
normal regular cepat, gallop
Halus (-)
(-), murmur (-)

14
 CASE REPORT

- Refleks: Patella (-),  MCH : 26,9 pg

Achiles (-)  MCHC: 33 g/dL
- Kondisi pembuluh darah : Kimia darah
pulsasi dorsalis pedis sulit GDS :65 mg/dL
dinilai, pulsasi tibialis Elektrolit
posterior(-), pulsasi popliteal - Na+ : 134 mmol/L
(-), pulsasi femoralis (-) - K+ : 4,3 mmol/L
- Suhu kulit : Teraba hangat - Cl : 99 mmol/L
Faktor pembekuan darah (22/8/2017)
Tungkai kanan - PT : 19,6 sec
- Ulkus : Tidak ada - INR : 1,61
- Sensibilitas : Kasar (+), - APTT : 35,2 sec
Halus (-) Kultur (18/8/2017)
- Refleks : Patella (-), - Acinetobacter baumannii
Achiles (-) Kultur (22/8/2017)
- Kondisi pembuluh darah : - Staphylococcus sciuri
pulsasi dorsalis pedis teraba Pemilihan terapi pada semua bakteri
lemah, pulsasi tibialis adalah Ciprofloxacin.
posterior (-), pulsasi popliteal Faktor pembekuan darah (26/8/2017)
(-), pulsasi femoralis (-) - PT : 15,6 sec
- Suhu kulit : Teraba hangat - INR : 1,21
- APTT : 33,6 sec
Pemeriksaan Albumin (30/8/2017)
penunjang(15/08/2017) - 2,9 g/dl
Darah rutin
 Hemoglobin :12,3 mg/dl Resume
 Hematokrit :37,3 %
Ny. N, 58 tahun, terdapat nyeri pada
 Leukosit :35,72/Ul
borok di punggung kaki kiri sejak 1
 Trombosit :289.000/ul hari SMRS, nyeri dirasakan semakin
 Eritrosit : 4.580.000 /ul memberat.Borok timbul dari luka
 MCV : 81,4 fL yang tidak sembuh sejak 2 minggu.

15

SMRS. Borok basah dan berbau
disertai demam terus menerus.Badan
terasa semakin lemah.Keringat
dingin(+). Penurunan kesadaran (+).
Pasien menderita DM sejak 4tahun
yang lalu dan mengkonsumsi
metformin 1 x 500 mg bila ada
keluhan.
Pemeriksaan fisik :
- Ulkus 1 :Terdapat ulkus
sampai mengenai tulang pada
permukaan kulit punggung
kaki kiri. Ulkus sebesar 15 x
7 cm. Kulit sekitar ulkus
kemerahan dan kehitaman
teraba dingin. Nyeri
Ulkus grade 3.
- Ulkus 2 : Terdapat ulkus
superfisial pada permukaan
kulit mata kaki sisi dalam.
Ulkus sebesar 5 x 4 cm.
Kulit sekitar ulkus kemerahan
dan teraba hangat. Nyeri (+).
Ulkus grade 1.
Pemeriksaan penunjang:
- Leukositosis
- Hipoglikemia
Daftar masalah:
1. Penurunan kesadaran
ec hipoglikemi
CASE REPORT
2. Ulkus diabetik
terinfeksi
3. Diabetes Melitus tipe-
2
Rencana Pemeriksaan penunjang
1. Rontgen pedis AP- Lateral
2. Funduskopi
3. Cek GD serial
4. Foto Thorax AP
5. EKG
6. Cek fungsi ginjal
Tatalaksana awal (IGD):
 O2 nasal kanul 3L/menit
(+).  IVFD Dextrose 5% 20 tpm
 Inj. Dextrose 40 % 50 ml 2 x
pemberian
 Metronidazole 1 amp
 Ciprofloxacin 1 amp
 Pantau gula darah
Rencana tatalaksana di ruangan:
 IVFD NaCl 0,9% 20
tpm
 Inj Ciprofloxacin 1
amp
 Inj. Levemir 1x8 u
 Rencana transfusi
darah 4 kantong PRC
16
 CASE REPORT
 Diet 1600 kkal,
Berat Badan Ideal
(BBI) menggunakan
rumus Broca, yaitu:2
90% x (TB dalam cm – 100)
90% x (60) = 54 kg
x 1 kg
Follow up:
Hari ke-1
(04 Sep 17 jam 07.00 WIB)
S = nyeri pada ulkus punggung
kaki kiri, basah (-), bau (+).
Tangan kebas-kebas(+).
O= Tekanan Darah : 130/80
Nadi: 100x/menit
Napas: 20x/menit
Suhu: 36,9 oC
GDP: 153
A= Diabetes Melitus tipe-2 +
Ulkus kaki diabetik
P= inf Nacl 0,9 %
Inj. Metronidazol 3x1 gr
Inj. Levemir 1x 14 u
Inj. Ciprofloxacin 2 x 200 mg
Metformin 2 x 500 mg
Inj. Vit K 3 x 1 amp
Amlodipin 1 x 5 mg
Hari ke-2
(05 Sep 17 jam 07.00 WIB)
S = Badan terasa lemas, nyeri
pada ulkus punggung kaki kiri,
basah (-), bau (+).
O= Tekanan Darah : 130/80
Nadi: 98x/menit
Napas: 18x/menit
Suhu: 37,0 oC
GDP: 117
A= Diabetes Melitus tipe-2 +
Ulkus kaki diabetik
P= inf Nacl 0,9 %
Inj. Metronidajol 3x1 gr
Inj. Levemir 1x 14 u
Inj. Ciprofloxacin 2 x 200 mg
Metformin 2 x 500 mg
Amlodipin 1 x 5 mg
Inj. Vit K 3 x 1 amp
Diet 1900 kkal
Konsul anastesi pro
debridement
Hari ke-3
(06 Sep 17 jam 07.00 WIB)
S = nyeri pada bagian post op.
O= Tekanan Darah : 120/80
Nadi: 98x/menit
Napas: 18x/menit
Suhu: 36,8 oC
GDP: 139
A= Diabetes Melitus tipe-2 +
Ulkus kaki diabetik
P= inf Nacl 0,9 %
Inj. Metronidazol 3x1 gr
Inj. Levemir 1x 14 u
Inj. Ciprofloxacin 2 x 200 mg
17
 CASE REPORT
Metformin 2 x 500 mg
Amlodipin 1 x 5 mg
Inj. Vit K 3 x 1 amp
Debridement di ok COT
Gv hari sabtu
Hari ke-4
(07 Sep 17 jam 07.00 WIB)
S = nyeri pada bagian post op.
O= Tekanan Darah : 130/80
Nadi: 88x/menit
Napas: 20x/menit
Suhu: 37,5oC
GDP: 125
A= Diabetes Melitus tipe-2 +
Ulkus kaki diabetik
P= inf Nacl 0,9 %
Inj. Metronidajol 3x1 gr
Inj. Levemir 1x 14 u
Metformin 2 x 500 mg
Amlodipin 1 x 5 mg
Inj. Vit K 3 x 1 amp
Edukasi perawatan luka
Diet ML 1700 kkal
Hari ke-5
(08 Sep 17 jam 07.00 WIB)
S = nyeri sudah berkurang pada
bagian post op. demam (-)
O= Tekanan Darah : 150/90
Nadi: 90x/menit
Napas: 22x/menit
Suhu: 37,3oC
GDP: 250
A= Diabetes Melitus tipe-2 +
Ulkus kaki diabetik
P= inf Nacl 0,9 %
Inj. Levemir 1x 16 u
Metformin 2 x 500 mg
Inj. Vit K 3 x 1 amp
Inj ketorolac 3 x1 amp
Edukasi diet
Gv ikut bagian bedah
Hari ke-6
(09 Sep 17 jam 07.00 WIB)
S = pasien sudah tidak merasakan
nyeri pada luka pos op.
O= Tekanan Darah : 130/80
Nadi: 88x/menit
Napas: 20x/menit
Suhu: 37,5oC
GDP: 118
A= Diabetes Melitus tipe-2 +
Ulkus kaki diabetik
P= inf Nacl 0,9 %
Inj. Levemir 1x 16 u
Metformin 2 x 500 mg
Amlodipin 1 x 5 mg
Inj. Vit K 3 x 1 amp
Edukasi perawatan luka
Diet MB 1700 kkal
18
 CASE REPORT

Ulkus kaki diabetik

Hari ke7 P= inf Nacl 0,9 %
(10 Sep 17 jam 07.00 WIB) Inj. Levemir 1x 16 u
S = pasien sudah tidak merasakan Metformin 2 x 500 mg
nyeri pada luka pos op. Amlodipin 1 x 5 mg
O= Tekanan Darah : 150/100 Edukasi pola makan, obat dan
Nadi: 80x/menit perawatan luka
Napas: 20x/menit Pasien dibolehkan pulang
Suhu: 37,0oC
GDP: 78
PEMBAHASAN
A= Diabetes Melitus tipe-2 +
Ulkus kaki diabetik Diagnosis ulkus kaki

P= inf Nacl 0,9 % diabetikum pada pasien ini

Inj. Levemir 1x 16 u ditegakkan berdasarkan anamnesis

Metformin 2 x 500 mg yaitu ditemukan tukak pada

Amlodipin 1 x 5 mg punggung kaki kiri. Tukak timbul

Inj. Vit K 3 x 1 amp dari bengkak yang kemudian pecah

Edukasi perawatan luka dan mengeluarkan nanah serta darah.

Diet MB 1700 kkal Dari pemeriksaan fisik didapatkan

ulkus sampai ke tulang dengan

Hari ke7 jaringan nekrosis dan serta tanda-

(11 Sep 17 jam 07.00 WIB) tanda inflamasi.

S = pasien sudah tidak ada lagi Ulkus kaki diabetikum sering

keluhan dan nafsu makan menjadi komplikasi pada pasien
membaik,nyeri pada luka pos op dengan diabetes melitus.Ulkus kaki
juga sudah tidak dirasakan. diabetikum terjadi karena faktor
O= Tekanan Darah : 140/90 kausatif seperti neuropati perifer
Nadi: 80x/menit (sensorik, motorik dan autonom).
Napas: 20x/menit Pada neuropati sensorik terjadi
Suhu: 37,0oC kehilangan sensasi nyeri dan tekanan
GDP: 108 yang menyebabkan menurunnya
A= Diabetes Melitus tipe-2 + proteksi sehingga lebih rentan

19
 CASE REPORT

terhadap trauma fisik dan termal Pasien ini mengalami

yang dapat meningkatkan risiko hiperglikemia yang disebabkan oleh
ulkus kaki diabetikum. Sensasi diabetes melitus tipe 2 yang telah
propioseptif juga hilang, yaitu dialami sejak 4 tahun yang lalu.
sensasi merasakan posisi kaki. Pada Pasien mengaku hanya minum obat
neuropati motorik, terjadi penonjolan yang didapat dari puskesmas ketika
tulang-tulang yang abnormal dan ada keluhan. Pasien menggunakan
deformitas pada kaki. Neuropati metformin sebagai penurun gula
autonom menyebabkan kulit kering darah dengan dosis 1 x 500 mg.
dan tidak berkeringat yang Penatalaksanaan ulkus kaki
menjadikan kaki rentan terhadap diabetik meliputi penanganan
trauma yang minimal.4,5 Pada pasien iskemia dengan meningkatkan
ini dari anamnesis terdapat keluhan perfusi jaringan, debridement untuk
awal yaitu tungkai sering terasa mengeluarkan jaringan nekrotik,
kebas dan penurunan sensasi rasa. perawatan luka untuk menghasilkan
Karena kelainan tersebut, pasien moist wound healing, intervensi
rentan untuk mengalami trauma yang bedah, pananganan komorbiditas dan
minimal pada kaki karena infeksi, serta pencegahan rekurensi
menurunnya proteksi serta lambatnya luka.6,7
proses penyembuhan luka akibat gula Salah satu prinsip
darah yang tidak terkontrol. penatalaksanaan pada ulkus kaki
diabetikum adalah dengan kendali
Faktor kontributif penyebab
infeksi dan kendali luka.2 Kendali
ulkus kaki diabetikum adalah
infeksi berupa pengobatan infeksi
diabetes melitus. Pada diabetes
secara agresif, seperti penggunaan
melitus terjadi hiperglikemia yang
antibiotik. Kultur pada penanganan
menimbulkan gangguan mekanisme
ulkus kaki diabetik merupakan hal
pertahanan seluler. Respon terhadap
yang penting karena dengan kultur
inflamasi akut rendah dan
dapat diketahui jenis kuman yang
angiogenesis terganggu sehingga
menggambarkan pola sebaran kuman
terjadi gangguan dalam
di rumah sakit. Dengan mengetahui
penyembuhan luka.4
pola sebaran kuman dapat diketahui

20
 CASE REPORT

antibiotik yang sensitif untuk dilakukan tindakan debridement dan

mengatasi infeksi. Terapi antibiotik dikonsulkan ke bagian bedah.
harus didasarkan pada hasil kultur Kontrol metabolik merupakan
bakteri dan kemampuan toksistas salah satu komponen dalam
antibiotik tersebut. Pada infeksi berat tatalaksana ulkus kaki diabetik
yang dirawat di rumah sakit dapat terkait komplikasi dari diabetes
diberikan antibiotik yang mencakup melitus yang tidak terkontrol. Pada
aerobik dan anaerobik. Pada pasien penderita ulkus kaki diabetes, 50%
ini diberikan antibiotik akan mengalami infeksi akibat
ciprofloksasin setelah dilakukan adanya glukosa darah yang tinggi
kultur dari ulkus tsb. karena merupakan media
Kendali luka dilakukan pertumbuhan bakteri yang subur.
dengan pembuangan jaringan yang Pengendalian glukosa darah
terinfeksi dan nekrosis secara teratur. merupakan salah satu cara dalam
Luka dapat dibersihkan dengan pengelolaan diabetes melitus.6
saline setiap hari serta menggunakan Pengontrolan kadar gula darah yang
wound dreesing untuk menciptakan optimal tidak hanya sebagai
suasana luka yang bersih dan lembap penatalaksaan luka, namun juga
untuk optimalisasi penyembuhan untuk mencegah timbulnya
luka seperti mencegah dehidrasi rekurensi.
jaringan dan kematian sel, serta Pasien memerlukan regulasi
akselerasi angiogenesis. Selain itu glukosa darah yang optimal dan
dapat juga dilakukan debridement cepat. Sasaran kendali glikemik pada
pada jaringan mati dan terinfeksi dari pasien adalah 100-130 mg/dL
ulkus maupun membuang kalus. sebelum makan dan <180 mg/dL
Pada pasien ini, pengelolaan luka setelah makan dari pemeriksaan
dilakukan secara konvensional yaitu darah kapiler. Pada pasien ini, gula
dengan membersihkan luka setiap darah yang tinggi dikelola dengan
hari dengan larutan saline dan pemakaian obat hipoglikemik oral
menutup luka dengan kasa kering dan insulin kerja panjang, yaitu
untuk menyerap luka. Karena ulkus Metformin 1 x 500 mg, 0-0-16 unit
telah terinfeksi, pada pasien ini telah

21
 CASE REPORT

injeksi Levemir untuk mencapai kaki dan tidak boleh mengatasi

kadar gula darah yang optimal. sendiri bila ada masalah ada kaki
Pengelolaan diet pada pasien dengan menggunakan alat-alat benda
ini juga perlu diperhatikan sebagai tajam. Selain itu, pasien juga
aspek dalam pengelolaan diabetes diedukasi dengan meningkatkan
melitus dan komplikasi yang kegiatan jasmani dan latihan jasmani
menyertainya. Diet pada pasien ini yang teratur sebanyak 3-5 kali
disesuaikan dengan diet diabetik, perminggu selama sekitar 30-45
seperti mengikuti pola makan yang menit dengan total 150 menit
seimbang dan sesuai dengan perminggu.
kebutuhan kalori serta zat gizi.
Kesimpulan
Jumlah kebutuhan kalori pada pasien
ini adalah 1600 kkal. Diabetes melitus adalah
Edukasi juga menjadi bagian penyakit kronis yang memerlukan
penting dalam pengelolaan kaki perawatan medis berkelanjutan dan
diabetik. Edukasi yang dapat pendidikan pengelolaan diri pasien
diberikan pada pasien ini seperti secara terus-menerus serta dukungan
perawatan kaki yang baik yang dapat untuk mencegah komplikasi akut dan
dilakukan oleh petugas kesehatan untuk mengurangi risiko komplikasi
ataupun oleh diri sendiri secara tepat. jangka panjang.
Pada pasien ini, sebelum terjadi Ulkus diabetikum adalah salah
ulkus kaki diabetik pasien mengaku satu bentuk komplikasi kronik
kurang mendapatkan edukasi tentang Diabetes mellitus berupa luka
perawatan kaki pada pasien dengan terbuka pada permukaan kulit yang
diabetes. Selanjutnya, pasien perlu dapat disertai adanya kematian
diedukasi secara baik dan tepat untuk jaringan setempat. Untuk
mencegah berulangnya komplikasi mendiagnosis ulkus diabetes dapat
ulkus diabetik ini, seperti mengetahui dilakukan dengan pemeriksaan fisik
kelainan kaki secara dini seperti maupun pemeriksaan penunjang
penurunan sensibilitas, memotong tertentu yang mendukung.
kuku secara benar, pemakaian alas
kaki yang baik, menjaga kebersihan

22
 CASE REPORT

Evaluasi medis lengkap harus DAFTAR PUSTAKA

dilakukan untuk mengklasifikasikan
1. Purnamasari D. Diagnosis
diabetes, mendeteksi adanya
dan Klasifikasi Diabetes
komplikasi diabetes, meninjau
Melitus. Dalam: Buku Ajar
pengobatan sebelumnya dan
Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed.
pengendalian faktor risiko pada
Jakarta: Interna Publishing.
pasien dengan diabetes, membantu
2014. 2323-28.
dalam merumuskan rencana
2. Kartika RW. Pengelolaan
pengelolaan, dan memberikan dasar
Gangren Kaki Diabetik.
untuk perawatan yang berkelanjutan.
CKD-248. Vol 44(1). 2017.
Manajemen ulkus diabetik 18-22.
dilakukan secara komprehensif 3. Perkumpulan Endokrinologi
melalui upaya; mengatasi penyakit Indonesia Konsensus:
komorbid, menghilangkan dan Pengelolaan dan pencegahan
mengurangi tekanan beban diabetes melitus tipe 2 di
(offloading), menjaga luka agar Indonesia. Jakarta; 2015.
selalu lembab (moist), penanganan 4. Perkumpulan Endokrinologi
infeksi, debridemen, revaskularisasi Indonesia. Konsensus:
dan tindakan bedah elektif, Pengelolaan dan pencegahan
profilaktik, kuratif atau emergensi. diabetes melitus tipe 2 di
Penyakit DM melibatkan sistem Indonesia. Jakarta; 2011.
multi organ yang akan 5. HarianiL, Perdanakusuma D.
mempengaruhi penyembuhan luka. Perawatan Ulkus Diabetikum.
Hipertensi, hiperglikemia, Universitas Airlangga.2012
hiperkolesterolemia, gangguan 6. Langi, Yuanita A.
kardiovaskular (stroke, penyakit Penatalaksanaan ulkus kaki
jantung koroner), gangguan fungsi diabetik secara terpadu.
ginjal, dan sebagainya harus Jurnal Biomedik, Volume
dikendalikan. 3(2). 2011. 95-101
7. Gibbon, G.W, Marcaccio, E.J,
Habershaw, G.M (1995).
management of diabetic foot in :

23
 CASE REPORT

Callow, A,D. Ernst, C.B, 9. Yasa KP. Debridemen

Editor. Vascular surgery : theory dengan fasiotomi pada kaki
and practice. Connecticut : diabetik menurunkan Tumor
Appeton and Lange. p. 167-79.
Nekrosis Factor-α (TNF-α)
8. Singh, N. MD, David G,
dan meningkatkan Vascular
Armstrong et all. Preventing
Endothelial Growth Factor
foot ulcers in patiens with
(VEGF) disertai perbaikan
diabetes. American medical
klinis. Disertasi. Universitas
association. 2005
Udayana. 2012.

24